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BREVE HISTORIA DEL TDAH

Aunque hoy en día el TDAH está en boca de todos y es muy frecuente oír hablar de él en los diferentes medios de comunicación, es un trastorno que tiene más historia de la que podamos imaginar. Como se verá a lo largo del presente capítulo, las alusiones a cuadros similares a lo que hoy se conoce como TDAH se remontan a hace, por lo menos, dos siglos. Claro está que no se referían a él con el nombre que utilizamos en la actualidad, aunque sí hacían descripciones de comportamientos de niños que tenían unos síntomas muy parecidos a lo que hoy conocemos como TDAH.

Históricamente hablando, encontramos los primeros escritos sobre el TDAH en la obra del médico escocés sir Alexander Crichton, que data de 1798. En dicha obra, que tenía por título Una investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental, Crichton describía los síntomas de lo que hoy conocemos como TDAH con presentación inatenta. A esta manifestación le dio el nombre de mental restlessness (inquietud mental) y ponía el acento en la dificultad de los niños que lo padecían para poder prestar atención de manera correcta.

En 1845, el alemán Heinrich Hoffmann, médico psiquiatra, escritor e ilustrador de cuentos, publica la obra Der Struwwelpeter (Pedrito el Mechudo), una recopilación de diez cuentos sobre diferentes problemas y patologías en la infancia. Uno de estos cuentos se titula “Felipe el nervioso”, y en él se describen los problemas de atención e hiperactividad de este niño. A continuación se extrae un párrafo de este cuento:

“Felipe, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para retorcerse.” Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, él hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la silla, “Phil, estos retortijones yo no los puedo aguantar”.

Hoffmann (1845)

Años más tarde, en 1902, el médico británico George Still publica un artículo en la prestigiosa revista The Lancet donde describe a un grupo de niños con una serie de síntomas muy parecidos a lo que hoy denominamos TDAH con presentación combinada, es decir, niños con inatención, muy activos, que no tenían en cuenta a sus compañeros, insensibles a las consecuencias de sus acciones, etcétera. Es la primera descripción científica sobre el TDAH. Este pediatra inglés ya vaticinaba que la etiología de estos síntomas no se debía a la educación que recibía el niño de sus padres, sino que era un trastorno neurológico en el que la herencia desempeñaba un papel muy importante. Según Still, estos niños poseían una dificultad para organizarse, realizar conductas que suponían un esfuerzo voluntario y tenían graves problemas para inhibir sus impulsos.

En 1937, el psiquiatra estadunidense Charles Bradley descubre por casualidad los efectos que tiene la administración de una anfetamina a un grupo de jóvenes indisciplinados de un internado. Estos chicos manifestaban problemas de conducta y obediencia. Pocos días después, Bradley pudo comprobar que la anfetamina administrada había mejorado la conducta de los jóvenes y su rendimiento académico también mejoró considerablemente.

En la década de 1940 se había comprobado que algunas sustancias y medicamentos presentaban en ocasiones reacciones paradójicas: por ejemplo, se había visto que los estimulantes tipo anfetamina, que en la población en general producían inquietud y activación, hacían que los niños con hiperactividad se relajaran. En cambio, los calmantes como el fenobarbital, que en la población en general provocan relajación y disminución de la ansiedad, en estos niños tenían un efecto estimulante. Con estos hallazgos, comenzó el uso de psicoestimulantes en los niños con TDAH. Es concretamente en 1945 cuando se sintetiza por primera vez el metilfenidato, el principio activo de estos psicoestimulantes.

Hasta los años cincuenta, se concebía que estos síntomas eran producto de un claro daño cerebral. Aun así, se vio que había niños que manifestaban esos mismos síntomas pero no habían sufrido ningún daño cerebral evidente. Por esta razón, se pensó que los síntomas de falta de atención, impulsividad, inquietud motora y problemas de memoria eran consecuencia de un daño cerebral ligero, difícilmente perceptible o de una disfunción general. A este conjunto de síntomas de causas aún desconocidas se le denominó daño cerebral mínimo, para posteriormente llamarse disfunción cerebral mínima. Con este concepto, pretendían señalar que la causa de los síntomas tenía que ver con un daño cerebral pero difícilmente perceptible. La comercialización del metilfenidato se produce por primera vez en 1954 con el nombre comercial de Ritalin®.

EL TDAH EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES

A partir de la década de 1950, se le da a este conjunto de síntomas el nombre de síndrome hipercinético. En esta época aún dominan las concepciones conductistas, lo que implica que todos los trastornos y dificultades son concebidos como un problema exclusivamente de conducta y, por tanto, no se atienden los aspectos cognitivos del niño (distracción, nerviosismo, falta de atención, problemas en la memoria, etcétera). En 1952 se publica la primera edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, traducido al español como Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). En esta primera edición no se hace mención de este trastorno.

En 1968 aparece por primera vez recogido el TDAH en el DSM-II con el nombre de trastorno hipercinético impulsivo (hyperkinetic impulse disorder). El psiquiatra Leon Eisenberg fue clave para que en este año se incluyera el trastorno en el DSM-II y colaboró activamente para que el metilfenidato se administrara a los pacientes que presentaban estos síntomas.

Es a partir de la década de 1970 cuando los aspectos cognitivos y no observables comienzan a adquirir relevancia en la concepción de esta patología. En estos años, hay un creciente interés por los aspectos cognitivos, en contraposición a la etapa conductista que dominó la primera mitad del siglo XX. Gracias al predominio de la escuela cognitiva, se pone el acento en este trastorno en los procesos básicos y superiores afectados: dificultad para mantener la atención, pobre memoria operativa, baja motivación, déficit en el control de impulsos, etcétera. La corriente cognitiva hace hincapié en los procesos no observables (atención, memoria, razonamiento, emociones, etcétera), aspectos que no fueron tomados en cuenta en la etapa conductista.

Virginia Douglas encontró en 1972 que la presentación del síndrome inatento podía ir acompañada o no de hiperactividad. Sus trabajos tuvieron gran influencia en el DSM-III (1980), que permitía distinguir entre estos dos subtipos del síndrome y ponía el foco en las dificultades de atención del niño como la parte definitoria del trastorno, siendo el problema de conducta algo accesorio o secundario. Tanto fue así, que en el DSM-III, la categoría diagnóstica que aparece es el trastorno por déficit de atención (TDA). El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) era una subcategoría del TDA.

Sin embargo, la aparición del DSM-III-R en 1987 elimina esta distinción, quedando recogido el cuadro como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En la década de 1980, además, se desarrolla una mayor conciencia del trastorno en la población en general y surgen las primeras asociaciones de padres y madres de niños afectados con TDAH.

En España el metilfenidato comienza a comercializarse en el año 1981 con el nombre comercial de Rubifen®. Uno de los aspectos positivos de este medicamento es su liberación inmediata, lo que implica que sus beneficios se aprecian en el niño al poco tiempo de haberlo tomado.

En 1992 la OMS (Organización Mundial de la Salud) publica la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en su décima versión, CIE-10, donde se recoge el TDAH como una entidad diagnóstica y con el nombre de trastorno hipercinético.

En 1994, la APA (Asociación Estadunidense de Psiquiatría) publica el DSM-IV, donde aparece el TDAH como categoría diagnóstica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. También, junto al TDAH, se encuentran el trastorno disocial y trastorno negativista desafiante. Además del diagnóstico de TDAH, el clínico debe especificar cuál de los tres subtipos predomina en el paciente: inatento, hiperactivo-impulsivo o combinado.

Russell Barkley, uno de los científicos y estudiosos del TDAH de mayor prestigio a nivel mundial, señala que dicha patología no se limita a los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. Los niños con diagnóstico de TDAH tienen una dificultad importante en las funciones ejecutivas, localizadas en el lóbulo frontal. Como desarrollaremos más adelante, las funciones ejecutivas son las habilidades de tipo cognitivo que nos permiten alcanzar una determinada meta. Barkley propone otra denominación alternativa al TDAH y es la de trastorno por déficit de autorregulación (Self-Regulation Deficit Disorder, SRDD).

En mayo de 2013 aparece el DSM-5 en su versión inglesa y un año después se traduce al español. Las diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV no son muy significativas en cuanto al TDAH se refiere, pero se explican de una manera detallada en el capítulo dedicado al diagnóstico de este trastorno.

MITOS SOBRE EL TDAH

Como ya se ha comentado en este capítulo, el TDAH es un trastorno del cual todo el mundo habla. Parece como si estuviera de moda. Educadores, médicos, psicólogos, psiquiatras, periodistas y hasta los políticos hablan del TDAH en los últimos años.

El hecho de que sea una patología que no tiene un marcador biológico ni que se reconozca visualmente ha provocado que exista una serie de mitos en relación con ella. A continuación comentamos algunos de los mitos más frecuentes:

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Los niños con TDAH son inmaduros y vagos. Respecto a la sintomatología, éstos son dos de los adjetivos que reciben los niños con TDAH. Es verdad que los niños con TDAH son inmaduros, ya que se trata de un trastorno en la maduración de su cerebro. De hecho, en el DSM-5, el TDAH está encuadrado dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Además, en la etapa adolescente, los comportamientos relativos a su esfuerzo han sido castigados por las sucesivas experiencias de fracaso y esto hace, que a los chicos con TDAH les cueste más estudiar.

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“Mi hijo no tiene déficit de atención porque puede estar horas jugando a los videojuegos.” Como todas las personas, los niños con TDAH pueden estar mucho tiempo haciendo una tarea siempre y cuando sea realmente motivante. Además, también es importante que la tarea tenga un refuerzo inmediato para el niño. En caso de que sea una actividad monótona y aburrida dejan de prestar atención. Lo mismo nos ocurre a los que no tenemos TDAH, con la diferencia de que contamos con una mayor capacidad de perseverancia.

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Juegan más tiempo a los videojuegos que el resto de los niños. Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón (Madrid), ha demostrado científicamente que las actividades y el tiempo que dedican a ellas los niños con TDAH en su tiempo de ocio es muy similar al del resto de los niños. Por tanto, no juegan más tiempo a los videojuegos que los demás niños, como comúnmente se piensa.

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El TDAH con la presentación combinada es el más frecuente. El tipo de TDAH más frecuente no es el combinado, como se piensa habitualmente, sino el inatento. El problema es que el subtipo combinado suele acudir más frecuentemente a consulta, al tener síntomas conductuales y conllevar más problemas de comportamiento, mientras que el inatento es más difícil de detectar, ya que suelen ser niñas que se distraen pero que son muy trabajadoras y empeñosas en los estudios. La proporción de casos de TDAH con presentación inatenta es casi dos veces más frecuente que la presentación combinada.

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El TDAH no existe. Hay mucha controversia en relación con la posible invención del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según algunos autores, entre los que podemos destacar al catedrático de la Universidad de Oviedo, Marino Pérez Álvarez, esta patología no existe como entidad diagnóstica. Más adelante se comentará de manera más detallada esta posición y los argumentos en los que se basa.

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El TDAH desaparece en la adolescencia. El TDAH es un trastorno crónico que persiste en la edad adulta y durante toda la vida. Otra cosa es que los síntomas de esta patología vayan cambiando en función de la edad de la persona que lo padece. Sabemos por los estudios longitudinales que los síntomas a partir de la adolescencia son más cognitivos y menos externalizantes o hiperactivos, como suelen ser en la etapa preescolar y primaria.