Читать книгу Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Rafa Guerrero - Страница 4

La temática de este libro es una de las más candentes de la medicina actual. Se trata de una enfermedad psiquiátrica de origen todavía incierto que afecta mayormente a niños en edad escolar y suele retardar profundamente su desarrollo intelectual y emocional. Se trata, por lo tanto, de una enfermedad que aflige a un sector vulnerable de la sociedad en las edades en que es más susceptible a un déficit psicológico con adversa repercusión pedagógica. Con razón el TDAH ha adquirido un impacto social extraordinario. Confieso que me cuesta todavía un poco usar la primera letra del acrónimo, pues aquí se trata más de un déficit de principio que de un trastorno estrictamente hablando, el cual implicaría una transición del orden al desorden. Pero ciertamente, para padres y maestros, se trata de un trastorno.

Estimado lector, tienes en tus manos el que a mi modo de ver es el mejor tratado sobre el TDAH que se ha escrito hasta ahora en lengua española. Cuatro hechos me llevan a esta conclusión: la amplitud del estudio en que se funda, el juicio crítico del autor, el balance equilibrado de opiniones distintas en la discusión científica del problema y la pulcritud del escrito. El tema es indudablemente complejo y tiene muchos aspectos, todos los cuales son objeto de cuidadoso análisis en estas páginas.

En el curso de la evolución de las distintas especies animales —“en la noche de los tiempos”— la corteza del lóbulo frontal se desarrolló mucho más, en volumen relativo, que las otras estructuras cerebrales. La última en desarrollarse con ventaja fue la corteza del polo frontal de ambos hemisferios, llamada corteza prefrontal, la cual en el cerebro humano constituye casi una tercera parte de la totalidad de la corteza evolutivamente “nueva” (neocórtex). De modo semejante, en el curso del desarrollo del individuo (ontogenia), la corteza prefrontal se desarrolla mucho y despacio. En el individuo normal no alcanza madurez completa, en términos de células y conexiones nerviosas, hasta la tercera década de la vida. Hoy sabemos que la causa inmediata del TDAH es precisamente un retraso o detención en la maduración de esta corteza.

También sabemos que las más importantes funciones de la corteza prefrontal son las llamadas funciones ejecutivas, las cuales tienen dos vertientes de expresión, una cognitiva y la otra emocional. Por consiguiente, estas funciones inciden marcadamente sobre el desarrollo de los conocimientos y sentimientos del niño y el adolescente. Entre ellas están, principalmente, la atención, la memoria operativa (o “de trabajo”), la planificación y el control inhibitorio de impulsos. En todas ellas desempeña la corteza prefrontal un papel crítico. Así es que, en el terreno educativo, la corteza prefrontal y sus funciones le permiten al niño, ante todo y sobre todo, aprender a aprender; es decir, le permiten conseguir la capacidad de desarrollar hábitos y estrategias para adquirir, almacenar y utilizar nueva información de todo género. De ello se colige, como nos explica Rafael Guerrero, que en el TDAH el retraso del desarrollo de la corteza prefrontal resulte en un déficit acusado del rendimiento escolar del niño y de su conducta tanto en casa como en el colegio. Por el mismo motivo sufren su autoestima y sus relaciones sociales con los demás.

En líneas muy generales, la corteza prefrontal es un eslabón esencial del Ciclo Percepción-Acción (CPA), a saber, del procesamiento circular de información que adapta el organismo a su entorno en el curso de cualquier tarea con objetivo. Es un ciclo cibernético que se gobierna a sí mismo a base de señales del exterior que lo corrigen y enderezan (κυβερνάω, origen de la palabra gobierno, se refiere a la acción del timonel, que rige y corrige la embarcación por sextante, viento y marea). El CPA funciona en todos los niveles del sistema nervioso, desde lo más bajo en la médula espinal hasta lo más alto en la corteza cerebral. En la última, el bucle cibernético pasa por las redes neuronales de memoria y conocimiento (cógnitos), las cuales analizan la información sensorial, que informa la acción a realizar, la cual producirá nuevos estímulos del entorno que realimentarán el ciclo para corrección y enderezamiento de sucesivas acciones hasta que éstas alcancen su objetivo.

En el CPA educativo del niño están, naturalmente, el maestro, los padres, el tutor, la computadora interactiva, los demás alumnos, el libro, el pizarrón y el boletín de notas. Estas fuentes de feedback o retroalimentación, positiva o negativa, cierran en el mundo externo el bucle cibernético que pasa por las cortezas sensorial y ejecutiva del alumno. Ambas están organizadas jerárquicamente al servicio del CPA. En lo alto de la corteza ejecutiva está la corteza prefrontal, la cual es esencial para que el niño, inmerso en aquel ciclo, alcance sus objetivos escolares con la debida previsión y confianza en sí mismo.

Debido al retraso en el desarrollo de la corteza prefrontal, se retarda la habilidad del niño enfermo para atender a sus tareas y al razonamiento que requieren. Su memoria operativa se entorpece, y al mismo tiempo se entorpece su capacidad para planear su conducta tanto a corto como a largo plazo. Es más, cada dos por tres el niño cae presa de las más mínimas distracciones, las cuales lo apartan de lo que tiene que hacer en cada momento. Todo ello suele acompañarse de impulsividad y actividad incontroladas, por las que se resiente no sólo su progreso académico sino el ambiente escolar y familiar en que vive. Como consecuencia, en algunos casos, el enfermo desatendido se encuentra obligado a abandonar su escuela para entrar en un periplo de colegios o incluso, si cae en la delincuencia, instituciones disciplinarias.

Sin tratamiento, el curso de la enfermedad varía considerablemente. En muchos casos, con el tiempo, disminuyen espontáneamente la impulsividad y la hiperactividad, por lo cual el adolescente o adulto con TDAH, aun sin haber tenido una educación primaria completa, puede encontrar alguna manera de adaptarse a la sociedad; puede lograr una ocupación productiva y tal vez incluso creativa, aun cuando persista su déficit de atención. Esta evolución relativamente favorable de la enfermedad implica un mayor o menor aprovechamiento de escasas reservas cognitivas y sociales subsistentes. En cualquier caso, no puede hablarse de una curación espontánea de la enfermedad sino, a lo más, de un reajuste de reservas cerebrales.

Hoy día no existe un remedio definitivo para el TDAH. Lo que sí existe es un mayor reconocimiento de la enfermedad por parte de la profesión médica y de la sociedad en general. Indudablemente este libro, con su ecléctico pragmatismo, contribuirá a ello en buena medida. El autor plantea con claridad los procedimientos actualmente más prácticos y consensuales para llegar al diagnóstico de la condición y para formular su tratamiento. Su estudio de los aspectos sociales y emocionales del TDAH se acompaña de una docta exposición de los factores neurobiológicos más notables detrás de la anormalidad del síndrome. En particular, expone con lucidez la literatura que trata de las funciones cognitivas y afectivas que más deficientes se encuentran en los pacientes con TDAH. En este contexto, la atención, la memoria, la motivación, la autoestima y la afinidad social son objeto de estudio detenido.

A falta de un marcador genético y de signos clínicos de orden físico, el diagnóstico de TDAH se basa en métodos psicológicos, incluyendo la evaluación de las manifestaciones conductuales del enfermo. Entre las últimas tienen cardinal importancia su vida social y sus expresiones emocionales en reacción a los eventos significativos de familia y escuela. Son especialmente relevantes sus relaciones con otros alumnos. Al tener cada caso características distintas, cobra especial interés, para la evaluación, un amplio inventario de datos clínicos y conductuales acompañado de la justa atribución de peso a cada uno de ellos.

Basándose en la singularidad de cada enfermo y la ponderación de todos los hechos pertinentes, Guerrero adopta en todos los casos una continua intervención terapéutica de equipo, en la que participan padres, maestros, médicos y psicólogos. Aquí conviene realzar una riquísima casuística que pone de relieve el mérito de la terapia individualizada. Sin desdeñar el tratamiento farmacológico, el cual en algunos casos tiene un lugar prominente a su debido tiempo, en todos los casos el autor enfatiza el valor coadyuvante, si cabe decisivo, de la psicoterapia. Entre las diversas formas de la misma, destaca la psicoterapia cognitivo-conductual, que utiliza incentivos y refuerzos bien escogidos para modificar la conducta del niño. La intervención terapéutica incluye además una serie de ingeniosos métodos, entre ellos juegos, para adiestrar al sujeto en el uso de funciones ejecutivas, como por ejemplo la memoria operativa. En algunos países, como los Países Bajos, se utilizan tales métodos en estudiantes de escuela secundaria para favorecer el razonamiento. Todo ello tiene por objeto facilitar el ciclo educativo y armonizar la conducta del educando con la sociedad en la que vive y vivirá.

JOAQUÍN FUSTER

Profesor de Psiquiatría y Neurociencia Cognitiva

Universidad de California en Los Ángeles

7 de febrero de 2016