Читать книгу Psicoterapia Integrativa EIS - Roberto Opazo - Страница 74

En relación al cambio terapéutico alcanzado por vías cognitivas, el efecto placebo puede ser considerado como una importante fuente cognitiva de cambios. "Cualquier técnica puede ser efectiva si es presentada con una gran seguridad profesional y si se generan expectativas de mejoría" (Thoresen y Mahoney, 1974 p. 28). Así, el efecto placebo depende fundamentalmente de mecanismos cognitivos: la expectativa de cambio; y, para construirla, pasa a ser muy importante la confianza en la terapia y la confianza en el terapeuta.

En un sentido genérico, las evidencias en favor de la "fuerza" del efecto placebo han venido en aumento. En un amplio estudio realizado en Alemania (Scriba, 2011), se constató que este efecto se muestra como potente en ansiedad, en depresiones moderadas y en dolor. Al recibir un placebo – que puede ser una vitamina, hierbas, etc. – , el cerebro de la persona libera sus propios analgésicos opioides, lo cual puede causarle alivio, mejorar su respiración, mejorar su ritmo cardíaco, calmar los problemas digestivos, calmar el estrés, etc. Para que el efecto placebo funcione mejor, es muy importante la calidad de la relación entre el paciente y la persona que le administra el placebo.

Al revisar los efectos de los psicofármacos veíamos que, incluso en los psicofármacos más efectivos, el rol del efecto placebo tiende a ser muy alto. En el ámbito de la psicoterapia, el rol del efecto placebo tiende a ser alto también; solo que – en este caso – los mecanismos operativos se encuentran más cercanos a la psicoterapia misma. Así, no resulta tarea fácil el delimitar cuándo una expectativa y/o una creencia, es parte del mecanismo placebo; y cuando pasa a ser parte de la terapia misma.

Se ha constatado que los antidepresivos y el efecto placebo tienden a operar a través de las mismas vías cerebrales (Leuchner, 2001). Sin embargo, los efectos alcanzados por vía placebo no tienden a mantenerse por mucho tiempo. En un interesante estudio se comparó el índice de recaídas de pacientes con depresión mayor; un grupo fue tratado con terapia interpersonal más nortriptilina, el otro fue tratado con terapia interpersonal más placebo. El período de follow-up se extendió por 16 semanas después de los tratamientos. La tasa de recaídas fue de 20% para el primer grupo, y de 64% para el grupo terapia interpersonal más placebo (Reynolds et al., 1999). En esta investigación, el efecto placebo se alcanzó por la vía de una píldora inerte.

La calificación de placebo para una píldora no presenta grandes problemas; se trata de una sustancia inerte o no terapéutica. Por otra parte, una intervención psicológica placebo, requiere ser "teóricamente inerte" (Rosenthal y Frank, 1956). En años recientes Lambert (2005) realizó una exhaustiva revisión de la investigación que compara distintos tipos de efectos placebo, con el efecto de diferentes psicoterapias. Para el efecto placebo "solo", el porcentaje de éxito promedio fue de alrededor de 37%. Para el efecto promedio de la psicoterapia – el cual involucra inevitablemente una cuota de efecto placebo – el éxito alcanzó a un 70%. De interés resulta el dato que el promedio de "éxito" del no tratamiento – recuperación espontánea, efecto del apoyo social, etc. – , fue de un 13%.

Cabe destacar que el efecto placebo, no actúa de igual forma en los diferentes desórdenes psicológicos. Por ejemplo, en trastornos depresivos el efecto placebo se presenta con una fuerza muy superior, en comparación con su accionar en trastornos de ansiedad (Norcross, 2006). Se ha encontrado también que "cuando se inició la investigación en drogas a mediados de los ochenta, para tratar a obsesivo-compulsivos, la tasa de respuesta placebo fue casi cero" (Raz, 2007, p. 31).

Relacionadas con el efecto placebo están algunas conclusiones de la Fuerza de Tarea de la División 12 de la apa. Los investigadores concluyeron que las expectativas de éxito de los pacientes están más relacionadas con los resultados que con la credibilidad del tratamiento (Beutler et al., 2003).

La misma División 12 concluyó que los pacientes con bajas atribuciones internas de control y con altas autoatribuciones negativas, tienden a tener un pronóstico terapéutico más pobre que los pacientes con atribuciones positivas internas y/o con altas atribuciones internas de control. Adicionalmente, estos investigadores establecieron que los tratamientos efectivos identifican y desafían pensamientos disfuncionales específicos y creencias esenciales negativas (estructuras). Agregan que un tratamiento se beneficia cuando el terapeuta se dirige a las discrepancias que existen entre la visión de sí mismo del paciente y su visión de las otras personas, y las discrepancias que existen entre los resultados esperados y los reales resultados de sus conductas. Según estos investigadores, la terapia se enriquece cuando se ayuda al paciente a precisar sus predicciones acerca de las futuras consecuencias de su conducta y a hacer evaluaciones precisas de las reales consecuencias (Beutler et al., 2003). Estas conclusiones de la División 12 parecen lógicas y coherentes y tienen evidencias de respaldo. Sin embargo, este respaldo empírico pareciera ser aún insuficiente. Las evidencias apuntan en diferentes direcciones, y el real aporte terapéutico – del hecho de abordar directamente las cogniciones – se mantiene como un punto de controversia hoy en día.

El aporte terapéutico de la imaginería ha venido generando respaldo empírico. En un estudio realizado en la Clínica Mayo (Asbún, 2014), se trabajó con estudiantes de medicina aprendices de cirugía. En el proceso de entrenamiento se utilizaron instrucciones, videos y… el imaginar previo de los pasos a seguir en la próxima cirugía. Los investigadores pidieron a los alumnos imaginar paso a paso la operación que iban a realizar; sin saltarse nada, y poniéndose en los diferentes escenarios que se podrían producir. Debido al éxito de este programa piloto, este se está comenzando a aplicar en otros centros quirúrgicos de los Estados Unidos y de otros países.

A la hora de las evidencias de cambio, es necesario considerar también el aporte de la meditación. La meditación involucra una modificación del estado de consciencia, con el objeto de alcanzar ciertos niveles de relajación, de tranquilidad, de autocontacto, de autoconocimiento, de bienestar emocional y/o de plenitud. Para lograr este estado, se manejan intencionalmente diversas variables. Dependiendo de los objetivos a alcanzar, se van administrando variables tales como el control de la respiración, de la postura corporal, reducción de la estimulación externa, cambios en los procesos de atención y concentración, libre fluir de sentimientos, pensamientos e imágenes, activación de procesos de autorreflexión, repetición de un mantra, etc. Por estas vías, puede lograrse una disminución del consumo de oxígeno, cambios en el ritmo cardíaco, una baja de la presión arterial, cambios en los patrones de ondas cerebrales, etc. En el ámbito psicológico, la persona puede lograr una profunda relajación, ensanchar su autoconocimiento, y alterar sustancialmente su estado de consciencia. En la meditación trascendental, por ejemplo, "el objetivo es un mayor sentimiento de bienestar, relaciones interpersonales más armoniosas y un estado de total plenitud" (Corsini, 2002, p. 1015).

En un estudio realizado por Schneider et al. (2012), se trabajó con 201 voluntarios con problemas cardíacos; las personas tenían una edad promedio de 59 años, y todos presentaban sobrepeso. La mitad de estas personas fue asignada a trabajo con relajación, y la otra mitad recibió educación en estilo de vida saludable que incluían dieta y ejercicios. El grupo de meditación trabajó con una práctica de 20 minutos de relajación diarios y obtuvo los mejores resultados; este grupo logró reducir en un 48% el riesgo de morir, de sufrir un infarto al corazón o de sufrir un ataque cerebral.

La meditación "que es una práctica espiritual para algunas personas, también está asociada a un mayor bienestar personal" (Carr, 2007, p. 50). Y resulta consistente el sostener que la meditación está fuertemente relacionada con eventos, estructuras y procesos cognitivos: propósitos, atención, concentración, pensamientos, recuerdos, sentimientos, imágenes, reflexiones, fantasías, etc.

Hace más de 20 años, Richard Davidson y su equipo del Laboratorio de Neurociencia de la Universidad de Wisconsin vienen estudiando las relaciones felicidad-cerebro y las relaciones meditación-felicidad-cerebro. Las relaciones "felicidad-cerebro" se pueden establecer a través de electrodos de registro. Davidson y su equipo han constatado que, cuando en una persona predomina la energía, el optimismo, la alegría, el altruismo, el interés y el entusiasmo, presenta una importante actividad cerebral en el lóbulo frontal izquierdo; cuando predominan el pesimismo, la depresión, o la ansiedad, se activa preferentemente el lóbulo frontal derecho. En reposo, cada persona muestra su perfil idiosincrásico de predominio frontal, el cual coincide con su ánimo predominante; de gran relevancia clínica es que este perfil "crucero" lo muestra desde su temprana infancia.

Las relaciones "meditación-cerebro" y las relaciones "meditación-felicidad-cerebro", ameritan una especial atención. Davidson y su equipo han dedicado un tiempo no menor al estudio de la meditación. En una de las investigaciones trabajaron con voluntarios; organizados en un grupo con meditación y otro sin meditación. El grupo meditación usó los pasos de la aproximación "mindfulness ", que fueron enseñados por el propio Jon Rabat-Zinn. Al comenzar el estudio, todos los sujetos fueron vacunados contra la influenza. Todos los sujetos fueron evaluados a través de cambios electroencefalográficos y de exámenes de sangre. "Los sujetos del grupo meditación mostraron un significativo mayor incremento en la activación anterior del lado izquierdo, en comparación con el grupo control. Adicionalmente, los sujetos del grupo meditación evidenciaron un alza significativamente mayor de defensas contra la vacuna de la influenza. Más aún, la magnitud del cambio en la activación cortical anterior izquierda, correlacionó positivamente con la magnitud del alza de las defensas" (Davidson, 2002, p. 123; las cursivas son nuestras). De este modo, en las relaciones "meditación-cerebro", se verifica que la meditación puede tener un impacto significativo y constatable en los territorios de la salud física.

Las relaciones "meditación-felicidad-cerebro" nos conducen a una pregunta central: ¿Es posible que la meditación nos ayude a doblarle la mano a las ya explicitadas predisposiciones biológicas hacia la "felicidad"? La respuesta es de la mayor importancia existencial y clínica.

En abril de 2007, Davidson y su equipo concluyeron que Matthieu Ricard es un hombre excepcionalmente "feliz". Posteriormente, la prensa mundial lo ha calificado como "el hombre más feliz de la tierra". De inmediato, tan loable distinción, mueve al escepticismo: ¿Quién puede calificar algo así?, ¿con qué metodología? ¿Quiénes fueron los "competidores" de Ricard? ¿Qué intereses hay tras todo esto? ¿Quién y cómo es Matthieu Ricard?

Paradójicamente, todo es menos absurdo de lo que parece.

Comenzaremos identificando al "héroe" de esta historia. Mathieu Ricard es un biólogo francés de 61 años de edad; hace 30 años se convirtió en monje budista y en la actualidad es un cercano asesor del Dalai Lama. Vive en un monasterio de los Himalaya, y su tiempo lo dedica a meditar y a escribir libros: "El infinito en la palma de la mano", "El monje y el filósofo", "En defensa de la felicidad", "Felicidad, una guía para desarrollar la habilidad más importante de la vida".

Pero Matthieu no se limita a meditar; valora el optimismo, el pensar positivo, la serenidad y el luchar por la felicidad de otros. De hecho, este "altruismo" lo ha llevado a donar – a obras de caridad – la totalidad de los millonarios ingresos alcanzados con sus libros.

En las investigaciones en meditación, Matthieu Ricard logró puntajes sobresalientes: "Medimos la actividad eléctrica cerebral durante el estado de reposo de este monje y encontramos que exhibía la activación prefrontal izquierda muy extrema" (Davidson, 2002, p. 123). Posteriormente, Ricard fue evaluado por el equipo de Davidson en una escala de felicidad que iba de 0.3 (muy infeliz) a -0.3 (muy feliz). Resultado: desbordó los límites de la escala llegando a -0.45, lo que llevó a calificarlo como "el hombre más feliz de la tierra". En las palabras de Martín Seligman: "Cuando Ricard entra en estados de "paz" muy elevados, se producen notables cambios en el frontal izquierdo" (2003, p. 365).

En una palabra, Matthieu Ricard arrasó con todos los puntajes. Como ha sido señalado, sin dinero y sin tener actividad sexual, ha encontrado un bienestar emocional que casi nadie alcanza.

¿Significa esto que es "el hombre más feliz de la tierra"? Probablemente no. ¿Significa que es un buen candidato para el cargo? Probablemente sí. ¿Era tan "feliz" antes de hacerse budista y de iniciar sus meditaciones? Probablemente no.

En las palabras del propio Ricard: "De pequeño y de adolescente, era un buen chico, me esforzaba en estudiar, me gustaba la naturaleza, tocaba un instrumento, practicaba esquí y vela, era aficionado a la ornitología y a la fotografía. Quería a mi familia y a mis amigos. Pero nunca se me habría ocurrido decir que era feliz. La felicidad que siento ahora, en cada instante de la existencia podría decirse que, sean cuales sean las circunstancias, se ha construido con el tiempo en unas condiciones favorables a la comprensión de las causas de la felicidad y del sufrimiento" (Matthieu Ricard, 2005, p. 319).

La enseñanza de las investigaciones de Davidson no es menor. Vía comprensión, meditación y altruismo, cada persona podría vencerse a sí misma; por lo pronto, vencer sus propias limitaciones biológicas, en ámbitos del sistema inmunológico y de felicidad. La tarea no parece ser fácil; pero sí parece posible. En este contexto, el paradigma cognitivo – entre otros factores – parece abrir caminos para derrotar fatalismos biológicos.

Podría argumentarse que, así como una golondrina no hace verano, un monje no hace la felicidad. Sin embargo, son muchas las golondrinas, y muchos los monjes. Davidson y su equipo han trabajado con amplias y diferentes muestras; y el conjunto de los datos – en el tema de la meditación, de su impacto biológico, de sus relaciones con la "felicidad" – apuntan en la misma dirección. Han publicado estudios en la revista Science (2000), y en el Psychological Bulletin (2000); y han publicado diversos libros, incluso con participación del propio Dalai Lama. En suma, se trata de investigadores serios y de prestigio.

Para un psicoterapeuta, el tema de la "felicidad" es de la mayor significación. En el tema se juega una parte sustancial de los alcances y limitaciones de la psicoterapia. Y, para la vida de los seres humanos, es de máxima relevancia también. "Mi enfoque está basado en dos premisas: la primera es que la vida es preciosa y la segunda es que en la esencia de la naturaleza humana está la necesidad de buscar felicidad" (Dalai Lama, 2002, p. 218).

El estudio de las evidencias de cambio, nos conduce finalmente a preguntarnos acerca del impacto de la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de los diversos desórdenes psicológicos. ¿Cuán impactante es el accionar cognitivo en la modificación de los desajustes?

La terapia cognitiva de Beck y la terapia conductual dialéctica de Linehan, han sido más investigadas que otras terapias cognitivas y cognitivo-conductuales. La terapia cognitiva de Beck muestra resultados positivos en bulimia (Agras, 2000), en fobia social y en ansiedad generalizada (Roth y Fonagy, 2005), en desorden de pánico (Heuzenroeder et al., 2004), y en depresión de adolescentes (Michael y Crowley, 2002).

En lo relativo a resultados de la terapia cognitiva en depresión adulta, una recopilación de datos sistematizados por Dobson (2007) concluye que la tasa de abandonos es de un 10%, la tasa de recaídas es de un 25%, la tasa de éxito terapéutico es de un 67%, y un 47% de los pacientes siguen bien después de un año de finalizada la terapia. La terapia cognitiva sería al menos tan efectiva como la medicación antidepresiva, y las tasas de recaída tenderían a ser menores. El tema, sin embargo, es más bien controvertido; según algunos, los resultados tienden a ser positivos (Roth y Fonagy, 2005); o bien tienden a ser equivalentes a los alcanzados por terapias no cognitivas (Wampold et al., 2002). El propio Dobson (2007), se abre a la posibilidad de que la terapia conductual logre – en depresión – resultados equivalentes a la terapia cognitiva. De verificarse esto, involucraría que el abordaje de las cogniciones aportaría poco a la terapia de los trastornos depresivos; y que el éxito de la terapia "cognitiva" sería función de sus componentes conductuales.

La terapia conductual dialéctica de Linehan, entrega resultados claramente positivos en el tratamiento de desórdenes de personalidad borderline (Leichsenring y Leibing, 2003). Este enfoque, sin embargo, constituye también una combinación de múltiples elementos, siendo la cognición tan solo uno de ellos.

Por su parte el "Delphi Poll" (2008) también asume postura en estos territorios. Conformado por 62 expertos de diferentes orientaciones, el grupo realiza periódicas predicciones acerca del futuro de los enfoques y de las estrategias clínicas. Se trata de predicciones realizadas sobre la base de las evidencias existentes. Al evaluar un total de 29 enfoques, el grupo ubica a la terapia cognitivo-conductual en el número 1, es decir, predice que será la de mayor crecimiento en el futuro. Y, en el lugar 3, ubica a la terapia cognitiva de Beck. En el ámbito de las estrategias clínicas, ubica el uso de la realidad virtual en el lugar 3, a las técnicas de resolución de problemas en el lugar 4, y a la reestructuración cognitiva en el lugar 6 (Norcross, 2008).

No obstante lo anterior, es necesario explicitar que este cúmulo de consideraciones y de evidencias en muchas ocasiones no acredita directamente el rol de las cogniciones; las técnicas usadas por estos enfoques, combinan permanentemente elementos cognitivos, conductuales y otros, y se hace difícil precisar qué produce qué.

Con respecto al rol específico de las estructuras cognitivas en el cambio terapéutico, el tema se mantiene en compás de espera. "La hipótesis de que el único mecanismo de acción en terapia cognitiva involucra cambios en cogniciones o esquemas subyacentes, no ha sido apoyada por estudios empíricos" (Prochaska y Norcross, 2007, p. 344). Es incluso posible que la activación conductual sea el componente terapéutico más efectivo; y no la re-estructuración cognitiva. Dada su importancia, este punto será retomado en la discusión.