Читать книгу GUÍA PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD Y LA SEGURIDAD LABORAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD: Versión global aplicable a todo sistema de salud - Rolando M. Morgensterin - Страница 14

Unidad 5.

Indicadores e instrumentos para evaluar gestión de la calidad

5.1. El indicador como forma de evaluar calidad

Hemos considerado que una evaluación es tener una visión crítica de cualquier intervención sanitaria que se somete a un juicio de valor.

En calidad existe la comparación entre valores, por ejemplo: comparar una norma de calidad adoptada con lo realizado en determinado procedimiento clínico.

Para ello se definen algunas características observables del proceso a valorar: los indicadores de calidad.

¿Que son los Indicadores?

Los indicadores son parámetros que sirven como referencia tanto para evaluar la calidad de la gestión administrativa como el desempeño clínico y están relacionados con los medios (estructura), con los procesos (clínicos y administrativos) y los resultados (producto).

Los indicadores son una herramienta para mejorar la calidad, que nos señalan hasta qué punto se están satisfaciendo las necesidades y expectativas razonables de los clientes o usuario”. Los indicadores pueden ser una expresión válida para:

•Medir la realidad de un establecimiento o un conjunto de actividades.

•Definir metas de proyectos y/o programas.

•Construir referencias comparativas respecto de las realidades observadas.

Relación entre la salud y los indicadores de procesos asistenciales

Los requisitos generales que debe cumplir un indicador son:

•Relevancia: porque permite conocer el fenómeno y lo representa.

•Precisión: medida de la dispersión o desviación del valor real.

•Sensibilidad: en relación a las variaciones producidas en el estudio.

•Especificidad: poco afectado por la acción de otras variables.

5.2. Operatividad de un Indicador

Los indicadores son cocientes entre dos valores y pueden adoptar la forma de:

•Razones: cuando los hechos incluidos en los dos términos del cociente son de diferente naturaleza. Ejemplo: consulta/ egresos.

•Proporciones: cuando el numerador está incluido en el denominador. Ejemplo: número de radiografías con signos patológicos/ total de radiografías tomadas.

•Tasas: Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte, enfermedad, accidentes, etc.) en relación a un denominador conformado por la población expuesta a ese riesgo durante un período especificado (generalmente un año).

5.3. Aplicación de indicadores

•De Estructura: superficie/ cama, nro. de enfermeras/ paciente, nro. de análisis/ médico, número de enfermeras/ médico, etc.

•De Procesos: tasas de uso (costo eficiencia), porcentaje de cesáreas, tasa de infecciones, índice de mortalidad de un servicio, razón de prácticas complementarias por consulta, etc.

•De Resultados: control externo de calidad, encuestas internas y externas de satisfacción.

Los indicadores básicos para establecimientos de salud que no pueden faltar en un programa de calidad son:

•Razón de prácticas ambulatorias por consulta.

•Razón de ecografías ambulatoria por 1000 consultas.

•Porcentaje de consultas de guardia o urgencias.

•Promedios días estadas de los egresos.

•Porcentaje de cesáreas.

•Tasa mortalidad neonatal ajustada por peso.

•Indicador de mortalidad/ mortalidad esperada en U.T.I.

•Porcentaje de historias clínicas sin epicrisis a las 72 horas de alta.

•Porcentajes de cirugías suspendidas/ postergadas por más de 24 horas.

•Tasa anual de accidentes de trabajo del personal.

•Porcentaje de egresos voluntarios y por fugas.

•Porcentaje de reingresos no programados por la misma patología dentro de las 72 horas de alta.

Ejemplo de indicadores para evaluar un modelo de Servicio para Laboratorio.

•De Estructura: número (nro.) de extraccionistas/ total de pacientes, nro. de análisis/ médico, nro. de muestras por equipamiento, etc.

•De Procesos: tasas de uso (costo eficiencia), tasa de ausentismo y accidentabilidad, razón de prácticas complementarias por consulta, proporción de capacitaciones X /total de personal, etc.

•De Resultados: control externo de calidad, encuestas internas y externas de satisfacción.

Otros indicadores de calidad empleados en laboratorio:

•Nro. de muestras rechazadas para procesar/ Nro. de muestras totales (proporción)

•Nro. de solicitudes incorrectas de laboratorio/ Total de solicitudes. (proporción)

•Facturación mensual del Análisis X / Gasto de reactivos por análisis X. (razón)

•Porcentaje de pinchazos mensuales / Total de extraccionistas. (tasa)

•Tiempo de demora promedio / Total de pacientes diarios. (razón)

A través de agencias públicas y/o privadas, se realizan evaluaciones que son integrales y pueden emplear viarios indicadores como ser en la “Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias” (ETS) mediante el análisis de costo/efectividad y/o el costo/utilidad. (costo - consecuencias de la praxis – calidad de vida)

Ejemplo: realizada la ETS para evaluar el análisis de la “Proteína C reactiva” como marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular, resulta que no hay evidencia estadística que demuestre su efectividad o utilidad, para justificar su uso.

Modelo para evaluar calidad en forma mesurable de un servicio de guardia médica, que permita la mejora del desempeño o un esquema alerta de errores.

Preguntas a responder en calidad para el servicio de guardia de un establecimiento:

•¿Tengo la estructura de servicio adecuado para realizar correctamente las urgencias solicitadas?

•¿Se están haciendo bien los actos clínicos y administrativos respecto a las normas de funcionamiento recomendadas y según resultados de otros establecimientos con estructuras y actividades similares?

•¿Se logran los resultados propuestos en las urgencias atendidas?

•¿Los insumos exigidos responden a los controles realizados?

•¿Cuántos accidentes por cortopunzantes se produjeron en el servicio al año?

•¿Cuántas enfermedades profesionales se produjeron por accidentes?

•¿Quedan satisfechos el personal del servicio de guardia? ¿los pacientes?

Estas preguntas pasan a indicadores que permiten medir y evaluar, por ejemplo:

•razón de guantes descartables por personal de atención clínica.

•tasa de consultas infectológicas por consultas totales en guardia.

•razón de prácticas complementarias por paciente o patología.

•porcentajes de pacientes derivados a UTI/UCO por consultas totales en guardia.

•tasa de siniestralidad por total de personal de guardia.

Y cualquier otro indicador clínico, administrativo, de seguridad, etc. que requiera el servicio.

Si se está evaluando un Servicio de Imágenes como el de mamografías, pueden emplearse valoraciones de recursos y actividades por indicadores clínicos y/o de calidad, según la necesidad y expectativa del Servicio. Algunos ejemplos:

•Cantidad de mamografías solicitadas/ total de mamógrafos.

•Proporción mensual de mamografías rechazadas/ total de mamografías realizadas por mes.

•Nro. de solicitudes incorrectas de mamografías/ total de mamografías.

•Gasto mensual por mamografía/ cantidad de mamografías producidos por mes

•Mamografías con valor patológico/ mamografías totales por mes.

•Tasa de personal con exposición a radiaciones ionizantes/ Total de personal.

•Tiempo de demora promedio de atención al paciente/ cantidad de pacientes diarios.

•Etc.

Respecto a la gestión de la Seguridad Laboral, se pueden disponer de otros indicadores específicos para el personal empleado en un servicio de salud:

•Tasa anual de siniestralidad del total de personal o por área de trabajo.

•Tasa mensual de ausentismo por área de trabajo.

•Tasa anual de accidentes de trabajo del personal expuesto.

•Porcentajes de accidentes por pinchazos.

•Proporción de elementos de protección personal por área de trabajo.

•Tasa de incidencia de enfermedades profesionales y/o accidentes de trabajo por total de trabajadores.

•Tasa de prevalencia de enfermedades profesionales y/o accidentes de trabajo.

•Tasa de satisfacción del personal.

•Tasa de mortalidad por trabajadores expuestos en área de trabajo.

5.4. Experiencia Internacional con uso de Indicadores. Esquema del Depto. de Salud Británico. Plan 2013 – 2016

Esta experiencia británica representa una propuesta de modelo en el uso de indicadores para responder a problemas de salud pública de la población, que ya han superado las necesidades básicas. ¿Qué indicadores se empleó?

1.Que indiquen mejoras en los determinantes de salud en la sociedad (disminuir factores que afecten el bienestar e inequidades).

•Niños en estado de pobreza.

•Estado de escolaridad.

•Ausencia estudiantil.

•Jóvenes que ingresan al sistema judicial por primera vez.

•Niños de 16-18 años sin educación, empleo o capacitación.

•Muertos o lesionados en vialidad.

•Abuso doméstico.

•Violencia criminal.

•Espacios verdes para ejercicios físicos.

•Porcentajes de personas afectadas por ruidos.

•Percepción de seguridad en personas ancianas.

2.Indicadores para la mejora de la salud (hábitos de vida saludable)

•Bajo peso al nacer.

•Período de lactancia.

•Concepción antes de los 18 años.

•Exceso de peso a los 4-5 años y 10-11 años.

•Admisión hospitalaria por lesiones intencionales antes de los 18 años.

•Prevalencia de fumadores antes de los 15 años y después de los 18 años.

•Diagnóstico del cáncer en estadio 1 y 2.

•Acceso a programas preventivos de cáncer.

•Registro de diabéticos y admisiones hospitalarias por alcohol.

•Caídas y lesiones en personas mayores a 65 años.

3.Protección de la salud (amparo a la morbimortalidad).

•Polución del aire.

•Diagnóstico de chlamidias entre los 15-24 años.

•Cobertura de vacunación poblacional.

•Población con HIV en proceso tardío de I.F.

•Tratamientos completos para TBC.

•Organismos sanitarios con planes para el desarrollo, que sean sustentables y con el acuerdo de planes interagencias para responder a problemas de salud pública.

4.Cuidado de la salud y prevención prematura de la mortalidad (reducción de afectados a estados de morbimortalidad prevenible).

•Mortalidad Infantil.

•Dientes caídos en niños de 5 años.

•Mortalidad por causas prevenibles.

•Mortalidad en enfermedades cardiovasculares, cáncer, hepáticas y transmisibles.

•Suicidios.

•Pérdida de visión prevenible.

•Fractura de cadera en personas mayores de 65 años.

•Demencia y sus impactos.

•Readmisión hospitalaria dentro de los 30 días.

5.5. Señales de alarma del servicio al paciente: Indicadores de Satisfacción

•Quejas y reclamos oral. Se debe contestar toda queja, citando al paciente si es necesario.

•Queja generalizada: es el reclamo no expresado, reclamo evitable y el fallo trivial.

•Hay mala comparación de los estándares usados.

•Se observa pérdida de pacientes y migración a otros centros asistenciales.

•Se detectan servicios claves improductivos.

5.5.1. Indicadores de alarma

En Consultas Médicas:

•demora de turnos programados y espontáneos

•No demanda por mucha espera.

En Servicios de Diagnóstico y Tratamiento:

•demora en los turnos

•demora en la atención

•demora en la entrega de resultados

5.6. Uso de encuestas para valorar satisfacción. Características

•Información descriptiva de los servicios prestados.

•Magnitud en una circunstancia espacio tiempo determinado y con un alcance temporal de tipo seccional

•Conocimiento de las necesidades internas y externas.

•Posibles mejoras en áreas problemas.

•Permiten mejorar los indicadores de calidad.

•Comparación con referentes.

5.6.1. Encuesta de Satisfacción. Metodología

•Encuesta por diferentes soportes sin encuestador.

•Por encuestador.

Toma de muestras en el servicio por Encuestador.

•Investigación de base cualitativa

•Requiere uso de recursos específicos para su implementación (encuestador capacitado, tiempo, elección de áreas problemas, etc.)

•No expandibles en términos probabilísticos

•Utilidad a mediano plazo

•Dependen del juicio del encuestador

Modelo de formato estructurado por relevancia de variables.

En cualquieras de las formas, se tiende a que las encuestas permitan respuestas de tipo abierta para que el usuario pueda completarlas según su parecer.

A partir de las variables: demora, trato empleado, trato profesional, trámite de inscripción, concepto del lugar o sala de espera, tiempo de espera y satisfacción con la atención entre otros, se obtienen los valores de la media, desviación estándar y coeficiente de variación de cada variable para su relación comparativa.

Si tomamos a base 100 los valores de “satisfacción con la atención” como principal valor de la calidad del servicio y realizamos los porcentuales de cada variable medida con ésta, podemos establecer quién queda por abajo y por arriba de la satisfacción de la atención.

Luego se puede obtener datos de calidad por las características o el segmento poblacional, cruzando las variables entre sí, según lugar de residencia, edad, educación, sexo, tipo de consulta, etc.