Читать книгу Celiakia – autodiagnoza i samodzielne leczenie. Najnowsze badania i najskuteczniejsze terapie na nietolerancję glutenu - Rory Jones - Страница 24

Jeśli przewód pokarmowy działa prawidłowo, nie myślimy o trawieniu. Podobnie, nie myślimy, że krew krąży w tętnicach i żyłach lub że skóra oddycha, dopóki coś złego nie dzieje się z tymi procesami. Jeśli trawienie jest zmienione lub zaburzone, gdy prawidłowa fizjologia ulega zmianom, zazwyczaj o tym wiemy. Niestety, objawy mogą nie występować, aby wskazać problem.

Celiakia

Celiakia, choroba wielonarządowa, podczas której głównym miejscem objętym chorobą jest przewód pokarmowy, jest jedną z najczęściej niediagnozowanych dziedzicznych chorób autoimmunologicznych.

Przy chorobie autoimmunologicznej organizm sam siebie atakuje. W przypadku celiakii organizm niszczy kosmki (zob. rys. 4., strona 47), ważne elementy jelita cienkiego, umożliwiające nam wchłanianie substancji odżywczych, których potrzebujemy, aby przeżyć. I tak jak w przypadku domina, choroba obejmuje inne elementy organizmu i postępuje.

Czynnikiem uruchamiającym destrukcyjną reakcję jest gluten, grupa białek znajdujących się głównie w pszenicy, życie i jęczmieniu. W przypadku osób z celiakią układ odpornościowy traktuje gluten jako ciało obce, a stan zapalny obejmuje kosmki jelita cienkiego, aby chronić organizm przed agresorem. Kosmki, które umożliwiają organizmowi trawienie i wchłanianie, słabną, a nawet zanikają. To prowadzi do poważnych niedoborów substancji odżywczych. W niektórych przypadkach choroba postępuje stopniowo, w innych – szybko i agresywnie.

Chociaż wiemy, co uruchamia reakcję immunologiczną (gluten), to powody, dla których taka reakcja występuje tylko u niektórych osób posiadających genetyczne predyspozycje oraz dlaczego występuje w niektórych okresach w życiu, pozostają niejasne.

Czym jest gluten?

To zadziwiające, jak coś tak małego jak gluten może siać tak ogromne spustoszenie w organizmie. (Larry, 62)

Gluten jest białkiem magazynującym pszenicy. Pszenica składa się w około 10–15% z białka, pozostała część to skrobia. Gluten pozostaje po tym, jak z mąki pszennej wydzieli się cząsteczki skrobi. Najczęściej badana frakcja w celiakii nazywa się gliadyna, ale istnieją inne białka, które ją przypominają (w życie sekaliny, a w jęczmieniu hordeiny). Białka to nie tylko gluten, ale generalnie opisuje się je tym terminem i są one toksyczne dla osób z celiakią. W większości badań poświęconych celiakii mówi się o gliadynie, ale jest jasne, że gluten to też inne białka, na które pacjenci mogą być nadwrażliwi.

Jeśli patrzysz na schemat przedstawiający zboża, widzisz, że rodzina zbóż ma liczne gałęzie. Pszenica, żyto i jęczmień, które zawierają gliadynę, sekalinę i hordeinę, są stosunkowo mocno powiązane genetycznie. Mówi się, że podobne są także orkisz, kamut i pszenżyto. Owies to coś innego, jako że jest bliski ryżowi i dlatego jest bezpieczny dla większości osób (ponad 98%) chorujących na celiakię. Ryż, kukurydza, proso, sorgo i kilka innych zbóż także są bezpieczne (aby dowiedzieć się więcej, zob. część IV).

Zazwyczaj, gdy trawimy białko, jest ono rozkładane w żołądku i jelicie cienkim na niewielkie aminokwasy lub dipeptydy (podwójne cząsteczki), które są szybko wchłaniane przez jelito cienkie. Cząsteczka glutenu jest odporna na enzymy, które rozkładają białko (peptydazy). Po prostu nie jest dobrze trawiona przez człowieka. W wyniku tego pozostaje długi łańcuch peptydowy, złożony z 33 aminokwasów, które określa się mianem toksycznej frakcji gliadyny. Toksyczny fragment dostaje się do wyściółki jelita, pod komórki nabłonkowe wyścielające kosmki (zob. rys. 2., strona 44).

Rys. 7. Rodzina zbóż

U niektórych osób pojawia się reakcja immunologiczna na frakcję gliadyny oraz rozpoczyna się stan zapalny i proces wyniszczania kosmków.

Nie wiadomo, jak frakcja gliadyny przenika przez ścianę śluzówki, ale może to być związane z ubytkiem w śluzówce spowodowanym infekcją. Nie jest też jasne, jak gliadyna rozpoczyna reakcję immunologiczną i zmiany w jelitach, które prowadzą do celiakii. Są to obszary, które obecnie są przedmiotem badań nad celiakią (zob. rozdział 27.). Wiadomo za to, że frakcja gliadyny jest głównym czynnikiem wyzwalającym chorobę i jej sprawcą. Zasadniczo celiakia jest nieprawidłową reakcją na substancję powszechnie występującą w pożywieniu.

Dlatego dla niektórych pszenica to niezbędny element życia, ale dla innych je kończy.

Co idzie źle: rola stanu zapalnego

Jak opisano w rozdziale 1., układ pokarmowy cały czas ma kontakt z bakteriami, toksynami i ciałami obcymi obecnymi w pożywieniu i płynach, które dostarczamy do organizmu. Pierwsza linia naszej obrony to zdrowa błona śluzowa, która wyściela cały przewód pokarmowy. Druga linia obrony to kwas żołądkowy, który usuwa wiele niechcianych substancji, które mogliśmy spożyć. Trzecia bariera układu trawiennego to ograniczony, ale stały poziom stanu zapalnego w jelicie, który ma zaradzić potencjalnie toksycznemu środowisku. Kontrolowany stan zapalny to jedna z pierwszych reakcji immunologicznych organizmu, która służy do uszczelnienia chorego obszaru.

Stan zapalny jest powodowany przez grupę białych krwinek, których przeznaczeniem jest ochrona organizmu przed wszystkimi rodzajami toksyn.

Białe krwinki wytwarzają przeciwciała (immunoglobuliny, Ig), których celem są drobnoustroje. Przeciwciała natomiast odgrywają istotną rolę przy wsparciu organizmu w zapobieganiu infekcjom lub zwalczaniu ich. Szczególne znaczenie dla układu pokarmowego ma IgA (immunoglobulina A), która jest wytwarzana w nadmiarze przez układ immunologiczny oraz wydzielana wewnątrz jelita i do krwiobiegu. Płód otrzymuje przeciwciała IgG z krwią matki, przenikającą przez łożysko, a dzieci karmione piersią otrzymują przeciwciała IgA dzięki mleku matki. Te dwa źródła przeciwciał to ważne sposoby ochrony małych dzieci, zanim rozwinie się ich własny układ immunologiczny.

Jeśli mechanizmy zapalne działają prawidłowo, nasze immunologiczne środki obrony umożliwiają nam przyjmowanie substancji odżywczych oraz usuwanie niepożądanych toksyn, pasożytów i bakterii. Jednak jeśli organizm wykrywa jakiekolwiek zagrożenie, reaguje, aby rozwiązać problem. Prawidłowy poziom zapalenia wzrasta wraz z napływem do obszaru objętego atakiem komórek zapalnych. Każda komórka ma konkretne zadanie. Wiele z nich działa jak posłańcy, wzywając do wzmocnienia. Gdy w danej tkance znajduje się więcej „żołnierzy”, uszkodzenie ogranicza się do chronionego obszaru.

Środki ochronne organizmu to różne białe krwinki i posłańcy zapalenia, którzy uwalniają substancje chemiczne, aby unicestwić bakterie i niepożądane elementy oraz przyciągają więcej komórek zapalenia, co wpływa na kontynuację reakcji immunologicznej. Makrofagi, komórki sprzątające układu immunologicznego, mają posprzątać po problemie. Pochłaniają i rozrywają ciała obce, oraz uwalniają więcej enzymów, co powoduje uszkodzenie tkanki.

To jakby scena po ugaszeniu pożaru, gdy woda i środki chemiczne ugasiły ogień, jednak spowodowały też inne straty. Jeśli wytwarzanie tych toksycznych produktów przebiega dalej bez kontroli, nie tylko obce antygeny zostają zniszczone, ale także zdrowe tkanki, a prawidłowy rozwój i rekonwalescencja są niemożliwe.

Substancje, które powodują uszkodzenia, to cytokiny, szczególnie cytokina o nazwie interferon gamma. Ci białkowi posłańcy wytwarzają substancje chemiczne, które powodują stan zapalny i spłaszczenie kosmków (zanik kosmków). Zanik kosmków występuje nie tylko przy celiakii, to najczęstszy sposób, w jaki jelito cienkie reaguje na problemy. (Aby dowiedzieć więcej o badaniach w zakresie leczenia celiakii za pomocą blokowania cytokin, zob. rozdział 27.).

W końcu w reakcji na zapalenie i atak komórki plazmatyczne w chorej tkance uwalniają przeciwciała.

Te przeciwciała są specyficzne dla patogenu lub toksyny, z którymi walczą. Poprzez identyfikację tych konkretnych przeciwciał za pomocą morfologii, lekarze mogą określić powód (powody), a potem sposób leczenia choroby lub infekcji.

Czym jest transglutaminaza tkankowa (tTG)?

Aby zrozumieć, co uważa się za jeden z kluczowych mechanizmów powodujących celiakię, ważne jest zrozumienie roli transglutaminazy tkankowej, czyli tTG. To ważny enzym, który znajduje się w każdej tkance organizmu, i działa poprzez łączenie ze sobą białek, co jest kluczowym elementem procesu leczenia ran i rozwoju kości. tTG służy nam do ochrony, leczenia ran, pozbywania się uszkodzonych tkanek, ale także wpływa na gliadynę, zmieniając ją w cząsteczkę, która jest jeszcze bardziej toksyczna dla osób chorych na celiakię.

Uważa się, że tTG zmienia cząsteczkę gliadyny w postać, która oddziałuje na specyficzne komórki immunologiczne oraz aktywuje je. To wywołuje immunologiczny „czynnik rozpoznania” u niektórych genetycznie podatnych osób, co uruchamia proces zapalny, którego skutkiem jest zniszczenie kosmków. To dlatego, aby zachorować na celiakię, potrzebna jest gliadyna, transglutaminaza tkankowa i określone geny.

Jako część swojej interakcji z gliadyną, tTG zostaje włączona do białych krwinek, które tworzą przeciwciała do walki ze stanem zapalnym. W wyniku tego komórki wytwarzają przeciwciała przeciw tTG. Nie uważa się, żeby te przeciwciała były odpowiedzialne za uszkodzenia, ale jest to zjawisko, które współistnieje z tym procesem. Dlatego badanie przeciwciał przeciw tTG jest bardzo dokładnym sposobem diagnostyki celiakii.

Pole bitwy w jelicie

Gdy układ immunologiczny wykrywa poważną infekcję czy obcego agresora, prawidłowo sterowany proces zapalny przyspiesza. Po powtarzanych atakach zapalenie powoduje zanik kosmków (kurczenie), a nawet ich spłaszczenie, przez co tracą swoją zdolność do wchłaniania. Utrata kosmków zmniejsza powierzchnię zdolną do wchłaniania i niszczy enzymy w mikrokosmkach odpowiedzialne za trawienie i transport substancji odżywczych (bez bariery złożonej z komórek nabłonkowych układ odpornościowy zaczyna wytwarzać więcej przeciwciał przeciwko białkom zawartym w pożywieniu).

Reakcja immunologiczna przypomina pole bitwy z różnymi oddziałami, które walczą ze sobą, wyposażone w swoją chemiczną broń oraz pozostawiają po sobie zniszczenie i gruzy. Jak w przypadku większości konfliktów, jeśli pojawiają się sporadyczne potyczki, szkody nie są poważne, a organizm umie sobie z nimi poradzić. Tak dzieje się, jeśli zjemy coś niestrawnego, mamy problemy z żołądkiem, pijemy wodę z nieznaną bakterią i tak dalej. Zapalenie to sposób rozwiązania problemu, a organizm radzi sobie.

W przewodzie trawiennym osób chorujących na celiakię cząsteczka gliadyny dostaje się do wyściółki jelita oraz nieustannie stymuluje reakcję immunologiczną. Zapalenie staje się coraz poważniejsze i powoduje niewielkie uszkodzenia kosmków do momentu usunięcia toksyny, która jest przyczyną.

Przewód pokarmowy w ogniu

W przewodzie pokarmowym osób chorujących na celiakię pojawia się wiele nieprawidłowości:

● zanik kosmków (spłaszczenie);

● hiperplazja krypt (krypty, gdzie wytwarzane są komórki nabłonkowe, które pokrywają kosmki, pracują ponad miarę, ale nieskutecznie, tworząc komórki, które nie mogą zostać wykorzystane);

● poważna reakcja zapalna.

Zasadniczo organizm nie dostrzega, że atakuje sam siebie, tylko „obce” białko w jedzeniu. A reakcja immunologiczna niszczy to, co ma chronić.

Problemy z jelitem nie miną, dopóki nie przerwiesz błędnego koła poprzez rezygnację z glutenu. To pozwoli zapaleniu na powrót do prawidłowego stanu. Przy powrocie do spożywania glutenu nieprawidłowości mogą także występować ponownie. Do tego momentu układ trawienny daje objawy, które odzwierciedlają poziom zniszczenia organizmu, czyli prosi lub wręcz krzyczy o pomoc.

Rys. 8. Wyniki biopsji przy całkowitym zaniku kosmków

Wyniki biopsji kobiety w wieku 21 lat, bez objawów, u której na podstawie morfologii zdiagnozowano celiakię. Badania wykonano, ponieważ na celiakię chorowała matka pacjentki.

Rys. 9. Wyniki biopsji zdrowych kosmków

Oto wyniki biopsji dwunastnicy u zdrowego pacjenta z kosmkami o długości palców z małymi, płytkimi kryptami. (Biopsje dzięki uprzejmości Petera H. R. Greena, lek. med.)