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POR mi parte puedo decir que mantengo en sus extremos esenciales las afirmaciones de nuestra «comunicación preliminar». He de hacer constar, sin embargo, que en los años transcurridos desde aquella fecha -años de constante labor sobre los problemas allí tratados- se me han impuesto nuevos punto de vista, los cuales han traído consigo una distinta agrupación del material de hechos que por entonces nos era conocido. Sería injusto echar sobre Breuer parte de la responsabilidad correspondiente a este último desarrollo de las ideas que, en colaboración, expusimos en el indicado trabajo. Así, pues, cúmpleme hablar ahora en mi solo nombre.

Al intentar aplicar a una amplia serie de pacientes el método iniciado por Breuer de curación de síntomas histéricos por investigación psíquica y derivación por reacción en la hipnosis, tropecé con dos dificultades, y mis esfuerzos para vencerlas me llevaron a una modificación de la técnica y de mi primitiva concepción de la materia. En primer lugar, no todas las personas que mostraban indudables síntomas histéricos, y en las que regía muy verosímilmente el mismo mecanismo psíquico, resultaban hipnotizables. En segundo, tenía que adoptar una actitud definida con respecto a la cuestión de qué es lo que caracteriza esencialmente la histeria y en qué se diferencia ésta de otras neurosis.

Más adelante detallaré cómo llegué a dominar la primera dificultad y qué es lo que aprendí en esta labor. Por el momento quiero exponer cuál fue mi conducta en la práctica profesional con respecto al segundo problema. Es muy difícil ver acertadamente un caso de neurosis antes de haberlo sometido a un minucioso análisis; a un análisis tal y como sólo puede conseguirse empleando el método de Breuer. Pero la decisión del diagnóstico y de la terapia adecuada al caso tiene que ser anterior a tal conocimiento. No quedaba, pues otro remedio que elegir para el método catártico aquellos casos que podíamos diagnosticar provisionalmente de histeria, por presentar uno o varios de los estigmas o síntomas característicos de esta enfermedad. Sucedía así algunas veces que los resultados terapéuticos eran pobrísimos, no obstante haber diagnosticado la histeria, y que ni siquiera el análisis extraía a la luz nada importante. Otras, en cambio, intenté tratar con el método de Breuer neurosis que nadie hubiera sospechado fueran casos de histeria, y hallé, para mi sorpresa, que el método lograba actuar sobre ellas y hasta curarlas. Así me pasó, por ejemplo, con las representaciones obsesivas en casos que no presentaban carácter alguno de histeria. Por tanto, el mecanismo psíquico que nuestra «comunicación preliminar» había revelado no podía ser exclusivo de la histeria. Mas tampoco podía decidirme a acumular a la histeria, en méritos de tal mecanismo, una serie indefinida de neurosis. De todas estas dudas me sacó, por fin, el propósito de tratar todas las neurosis que se me presentaran como si de histerias se tratase, investigando en todas la etiología y la naturaleza del mecanismo psíquico, y hacer depender del resultado de esta investigación la confirmación del diagnóstico de histeria previamente sentado.

De este modo, y partiendo del método de Breuer, llegué a ocuparme de la etiología y del mecanismo de las neurosis en general. Por fortuna obtuve en un plazo relativamente breve resultados utilizables. En primer lugar hube de reconocer que dentro de la medida en que podía hablarse de una motivación mediante la cual se adquirieran las neurosis, habíamos de buscar la etiología en factores sexuales, y a esto se agregó luego el descubrimiento de que factores sexuales diferentes daban origen a diferentes enfermedades neuróticas. Por tanto, dentro de lo que esta relación permitía, podíamos atrevernos a utilizar la etiología para diferenciar las neurosis, estableciendo una precisa distinción de los cuadros patológicos de estas enfermedades. Si las características etiológicas coincidían constantemente con las clínicas, quedaría plenamente justificada nuestra conducta. Por este procedimiento hallé que a la neurastenia correspondía, en realidad, un cuadro patológico muy monótono, en el cual, como mostraban los análisis, no intervenía «mecanismo psíquico» alguno. De la neurastenia se diferenciaba en gran manera la neurosis obsesiva, con respecto a la cual se descubría un complicado mecanismo, una etiología análoga a la histérica y una amplia posibilidad de curación por medio de la psicoterapia. Por otro lado, me parecía necesario separar de la neurastenia un complejo de síntomas neuróticos, que dependía de una etiología muy diferente, e incluso, en el fondo, contraria, mientras que los síntomas de este complejo aparecían estrechamente unidos por un carácter común, ya reconocido por E. Hecker. Son, en efecto, síntomas o equivalentes y rudimentos de manifestaciones de angustia, razón por la cual he dado a este complejo, separable de la neurastenia, el nombre de neurosis de angustia, afirmando que nace por acumulación de estados de tensión física de origen sexual. Esta neurosis no tiene tampoco todavía un mecanismo psíquico, pero actúa regularmente sobre la vida psíquica, siendo sus manifestaciones peculiares la «expectación angustiosa», las fobias y las hiperestesias, con respecto a los dolores. Tal y como yo la defino la neurosis de angustia coincide ciertamente en parte con aquella neurosis que algunos autores agregan a la histeria y a la neurastenia, dándole el nombre de hipocondría; pero ninguno de ellos delimita exactamente, a mi ver, esta neurosis. Además, el empleo del nombre «hipocondria» queda siempre limitado por su estricta relación con el síntoma del «miedo a la enfermedad».

Después de haber fijado así los sencillos cuadros patológicos de la neurastenia, la neurosis de angustia y la neurosis obsesiva, me dediqué a concretar la concepción de aquellos corrientes casos de neurosis que comprendemos bajo el diagnóstico general de la histeria. Me parecía equivocado aplicar, como era uso habitual, el nombre de histeria a toda neurosis que presentara en su complejo de síntomas algún rasgo histérico, y aunque no extrañaba esta costumbre, por ser la histeria la más antigua y mejor conocida de las neurosis, me era preciso reconocer que había llegado a ser abusiva, habiendo acumulado injustificadamente a la histeria multitud de rasgos de perversión y degeneración. Siempre que en un complicado caso de degeneración psíquica se descubría un rasgo histérico, se daba a la totalidad el nombre de «histeria», pudiendo así resultar reunido bajo esta etiqueta lo más heterogéneo y contradictorio. Para huir de la inexactitud que este diagnóstico suponía habíamos de separar lo que correspondiera al sector neurótico, y conociendo ya, aisladas, la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., no debíamos prescindir de ellas cuando las encontrásemos como elementos de alguna combinación.

Así, pues, la concepción más justa parecía ser la siguiente: las neurosis más frecuentes son, en su gran mayoría, «mixtas». No son tampoco raras las formas puras de neurastenia y neurosis de angustia, sobre todo en personas jóvenes. En cambio, es difícil hallar formas puras de histeria y de neurosis obsesiva, pues estas dos neurosis aparecen combinadas, por lo general, con la de angustia. Esta frecuencia de las neurosis mixtas se debe a que sus factores etiológicos se mezclan con gran facilidad, casualmente unas veces, y otras a consecuencia de relaciones causales entre los procesos, de los que nacen los factores etiológicos de las neurosis. De estas circunstancias, fácilmente demostrables en cada caso, resulta, con respecto a la histeria, lo que sigue: 1º No es posible considerarla aisladamente, separándola del conjunto de las neurosis sexuales. 2º En realidad, no representa sino un solo aspecto del complicado caso neurótico. 3º Sólo en los casos límites llega a presentarse como una neurosis aislada, y puede ser tratada como tal. En toda una serie de casos podemos, pues, decir: A POTIORI FIT DENOMINATIO.

Examinaremos ahora, desde este punto de vista, los historiales clínicos antes detallados con el fin de comprobar si confirman o no nuestra concepción de la falta de independencia clínica de la histeria. Ana O., la paciente de Breuer, parece contradecir nuestro juicio y padecer una histeria pura. Pero este caso, que tan importante ha sido para el conocimiento de la histeria, no fue examinado por su observador desde el punto de vista de la neurosis sexual, y, por tanto, no puede sernos de ninguna utilidad para nuestros fines actuales. Al comenzar el análisis de Emmy de N. no abrigaba yo la menor sospecha de que la base de la histeria pudiera ser una neurosis sexual. Acababa de regresar de la clínica de Charcot y consideraba el enlace de la histeria con el tema de la sexualidad como una especie de insulto personal, conducta análoga a la observada, en general, por las pacientes. Pero cuando ahora reviso mis notas de entonces sobre esta enferma me veo obligado a reconocer que se trataba de un grave caso de neurosis de angustia, con expectación angustiosa y fobias, originado por la abstinencia sexual y combinado con una histeria.

El caso de miss Lucy R. es, quizá, el que con mayor justificación podemos considerar como un caso límite de histeria pura. Constituye una histeria breve, de curso episódico y etiología innegablemente sexual, tal y como correspondería a una neurosis de angustia. Trátase, en efecto de una mujer ya en los linderos de la madurez y soltera aún, cuya inclinación amorosa despierta con rapidez excesiva, impulsada por una mala interpretación. Por defecto del análisis o por otras causas no encontré aquí indicio ninguno de neurosis de angustia. El caso de Catalina puede considerarse como el prototipo de aquello que hemos denominado «angustia virginal», consistente en una combinación de neurosis de angustia e histeria. La primera crea los síntomas, y la segunda los repite y labora con ellos. Por otra parte, se trata de un caso típico de las frecuentes neurosis juveniles, calificadas de «histeria». El caso de Isabel de R. tampoco fue investigado desde el punto de vista de las neurosis sexuales. Mi sospecha de que se hallaba basado en una neurastenia espinal no llegó a tener confirmación. Pero he de añadir que desde esta fecha aún se me han presentado menos casos de histeria pura, y que si pude reunir como tales los cuatro que anteceden y prescindir en su solución de toda referencia a las neurosis sexuales, ello se debió tan sólo a tratarse de casos anteriores a la época en la que comencé a investigar intencionada y penetrantemente la subestructura neurótica sexual. Y si en lugar de cuatro casos no he comunicado doce o más, cuyo análisis confirma en todos sus puntos nuestra teoría del mecanismo de los fenómenos histéricos, ha sido por forzarme a silenciarlos la circunstancia de que el análisis los revela como neurosis sexuales, aunque ningún médico les hubiera negado el «nombre» de histeria. Pero la explicación de estas neurosis sexuales sobrepasa los límites que nos hemos impuesto en el presente trabajo.

Todo esto no quiere decir que yo niegue la histeria como afección neurótica independiente, considerándola tan sólo como manifestación psíquica de la neurosis de angustia, adscribiéndole únicamente síntomas «ideógenos», y transcribiendo los síntomas somáticos (puntos histerógenos, anestesias) a las neurosis de angustia. Nada de eso. A mi juicio, puede tratarse aisladamente de la histeria, libre de toda mezcla desde todos los puntos de vista, salvo desde el terapéutico, pues en la terapia se persigue un fin práctico: la supresión del estado patológico en su totalidad, y si la histeria aparece casi siempre como componente de una neurosis mixta, nos encontraremos en situación parecida a la que nos plantea una infección mixta, en la cual la salvación del enfermo no puede conseguirse combatiendo uno solo de los agentes de la enfermedad.

Por tanto, es de gran importancia para mí separar la parte de la histeria en los cuadros patológicos de las neurosis mixtas de la correspondiente a la neurastenia, la neurosis de angustia, etc., pues una vez realizada esta separación, me resulta ya posible dar expresión concreta y precisa al valor terapéutico del método catártico. Puedo, en efecto, arriesgar la afirmación de que en principio es susceptible de suprimir cualquier síntoma histérico, siendo, en cambio, impotente contra los fenómenos de la neurastenia, y no actuando sino muy raras veces y por largos rodeos sobre las consecuencias psíquicas de la neurosis de angustia. De este modo su eficacia terapéutica dependerá en cada caso de que el componente histérico del cuadro patológico ocupe en él o no un lugar más importante, desde el punto de vista práctico, que los otros componentes neuróticos.

No es ésta la única limitación de la eficacia del método catártico. Existe aún otra, de la que ya tratamos en nuestra «comunicación preliminar». El método catártico no actúa, en efecto, sobre las condiciones causales de la histeria, y, por tanto, no puede evitar que surjan nuevos síntomas en el lugar de los suprimidos. En consecuencia, podemos atribuir a nuestro método terapéutico un lugar sobresaliente dentro del cuadro de la terapia de las neurosis, pero limitando estrictamente su alcance a este sector. No siéndome posible desarrollar aquí la exposición de una «terapia de las neurosis» tal y como sería necesaria para la práctica médica, agregaré únicamente a lo ya dicho algunas observaciones aclaratorias:

1ª No puedo afirmar haber logrado, en todos y cada uno de los casos tratados por el método catártico, la supresión de los síntomas histéricos correspondientes. Pero sí creo que tales resultados negativos han obedecido siempre a circunstancias personales del paciente y no deficiencias del método. A mi juicio, puede prescindirse de estos casos en la valoración del mismo, análogamente a como el cirujano que inicia una nueva técnica prescinde para enjuiciarla de los casos de muerte durante la narcosis o por hemorragia interna, infección casual, etc. Cuando más adelante nos ocupemos de las dificultades e inconvenientes de nuestro procedimiento, volveremos a tratar de los resultados negativos de este orden.

2ª El método catártico no pierde su valor por el hecho de ser un método sintomático y no causal pues una terapia causal no es, en realidad, más que profiláctica: suspende los efectos del mal, pero no suprime necesariamente los productos ya existentes del mismo, haciéndose precisa una segunda acción que lleve a cabo esta última labor. Esta segunda acción es ejercida insuperablemente en la histeria por el método catártico.

3ª Cuando se ha llegado a vencer un período de producción histérica o un paroxismo histérico agudo, y sólo quedan ya como fenómenos residuales los síntomas histéricos, se demuestra siempre eficaz y suficiente el método catártico, consiguiendo resultados completos y duraderos. Precisamente en el terreno de la vida sexual se nos ofrece con gran frecuencia una tal constelación, favorable a la terapia, a consecuencia de las grandes oscilaciones de la intensidad del apetito sexual y de la complicación de las condiciones del trauma sexual. En estos casos resuelve el método catártico todos los problemas que se planteen, pues el médico no puede proponerse modificar una constitución como la histeria, y ha de satisfacerse con suprimir la enfermedad que tal constitución puede hacer surgir con el auxilio de circunstancias exteriores. De este modo se dará por contento si logra devolver al enfermo su capacidad funcional. Por otro lado, puede considerar con cierta tranquilidad el futuro por lo que respecta a la posibilidad de una recaída. Sabe, en efecto, que el carácter principal de la etiología de las neurosis es la sobredeterminación de su génesis; o sea, que para dar nacimiento a una de estas afecciones es necesario que concurran varios factores, y, por tanto, puede abrigar la esperanza de que tal coincidencia tarde mucho en producirse, aunque algunos de los factores etiológicos hayan conservado toda su eficacia.

Podría objetarse que en tales casos, ya resueltos, de histeria van desapareciendo de todos modos por sí solos los síntomas residuales. Pero lo cierto es que tal curación espontánea no es casi nunca rápida ni completa; caracteres que puede darle la intervención terapéutica. La interrogación de si la terapia catártica cura tan sólo aquello que hubiera desaparecido por curación espontánea o también algo más que nunca se hubiese resuelto espontáneamente, habremos de dejarla por ahora sin respuesta.

4ª En los casos de histeria aguda, esto es, en el período de más intensa producción de síntomas histéricos y de dominio consecutivo del yo por los productos patológicos (psicosis histérica), el método catártico no consigue modificar visiblemente el estado del sujeto. El neurólogo se encuentra entonces en una situación análoga a la del internista ante una infección aguda. Los factores etiológicos han actuado con máxima intensidad en una época pretérita, cerrada ya a toda acción terapéutica, y se hacen ahora manifiestos, después del período de incubación. No hay ya posibilidad de interrumpir la dolencia, y el médico tiene que limitarse a esperar que la misma termine su curso, creando mientras tanto las circunstancias más favorables al paciente. Si durante tal período agudo suprimimos los productos patológicos, esto es, los síntomas histéricos recién surgidos, veremos aparecer en seguida otros en sustitución suya. La desalentadora impresión de realizar una labor tan vana como la de las Danaides, el constante y penoso esfuerzo de todos los momentos y el descontento de los familiares del enfermo hacen dificilísima al médico, en estos casos agudos, la aplicación del método catártico. Pero contra estas dificultades ha de tenerse en cuenta que también en tales casos puede ejercer una benéfica influencia la continuada supresión de los productos patológicos, auxiliando al yo del enfermo en su defensa y preservándole, quizá, de caer en la psicosis o en la demencia definitiva.

Esta actuación del método catártico en los casos de histeria agua, e incluso su capacidad de restringir visiblemente la producción de nuevos síntomas patológicos, se nos muestran con claridad suficiente en el historial clínico de Ana O., la paciente en la que Breuer aprendió a ejercer por vez primera tal procedimiento psicoterápico.

5ª En los casos de histeria crónica con producción mesurada, pero continua, de síntomas histéricos, se nos hace sentir más que nunca la falta de una terapia de eficacia causal; pero también aprendemos a estimar más que nunca el valor del método catártico como terapia sintomática. Nos hallamos en estos casos ante una perturbación dependiente de una etiología de actuación crónica y continua. Todo depende de robustecer la capacidad de resistencia del sistema nervioso del enfermo, teniendo en cuenta que la existencia de un síntoma histérico significa para este sistema nervioso una debilitación de su resistencia, y representa un factor favorable a la histeria. Como por el mecanismo de la histeria monosintomática podemos deducir, los nuevos síntomas histéricos se forman con máxima facilidad, apoyándose en los ya existentes y tomándolos por modelo. El camino seguido por un síntoma en su emergencia permanece abierto para otros y el grupo psíquico separado se convierte en núcleo de cristalización, sin cuya existencia nada hubiera cristalizado. Suprimir los síntomas existentes y las modificaciones psíquicas, dadas en su base, equivale a devolver por completo al enfermo toda su capacidad de resistencia, con la cual podrá vencer la acción de su padecimiento. Una larga y constante vigilancia y un periódico chimney sweeping puede hacer mucho bien a estos enfermos.

6ª Hemos afirmado que no todos los síntomas histéricos son psicógenos, y luego, que todos pueden ser suprimidos por un procedimiento psicoterápico. Esto parece contradecirse. La solución está en que una parte de estos síntomas no psicógenos constituye un signo de enfermedad, pero no puede considerarse como un padecimiento por sí misma (por ejemplo, los estigmas), resultando así carente de toda importancia práctica su subsistencia ulterior a la solución terapéutica del caso. Otros de estos síntomas parecen ser arrastrados por los psicógenos en una forma indirecta, siendo así de suponer que dependen también indirectamente de una causa psíquica.

Pasamos ahora a tratar de las dificultades e inconvenientes de nuestro procedimiento terapéutico, tema del cual ya hemos expuesto mucho en los historiales clínicos detallados y en las observaciones sobre la técnica del método. Nos limitaremos, pues, aquí a una simple enumeración. El procedimiento es muy penoso para el médico y le exige gran cantidad de su tiempo, aparte de una intensa afición a las cuestiones psicológicas y cierto interés personal hacia el enfermo. No creo que me fuera posible adentrarme en la investigación del mecanismo de la histeria de un sujeto que me pareciera vulgar o repulsivo, y cuyo trato no consiguiera despertar en mí alguna simpatía; en cambio, para el tratamiento de un tabético o un reumático no son necesarios tales requisitos personales. Por parte del enfermo son precisas también determinadas condiciones. El método resulta inaplicable a sujetos cuyo nivel intelectual no alcanza cierto grado, y toda inferioridad mental lo dificulta grandemente. Es, además, necesario un pleno consentimiento del enfermo y toda su atención; pero, sobre todo, su confianza en el médico, pues el análisis conduce siempre a los procesos psíquicos más íntimos y secretos. Gran parte de los enfermos a los que se podría aplicar tal tratamiento se sustraen al médico en cuanto sospechan el sentido en el que va a orientarse la investigación. Estos enfermos no han cesado de ver en el médico a un extraño. En aquellos otros que se deciden a poner en el médico toda su confianza, con plena voluntad y sin exigencia ninguna por parte del mismo, no puede evitarse que su relación personal con él ocupe debidamente por algún tiempo un primer término, pareciendo incluso que una tal influencia del médico es condición indispensable para la solución del problema.

Esta circunstancia no tiene relación alguna con el hecho de que el sujeto sea o no hipnotizable. Ahora bien: la imparcialidad nos exige hacer constar que estos inconvenientes, aunque inseparables de nuestro procedimiento, no pueden serle atribuidos, pues resulta evidente que tiene su base en las condiciones previas de las neurosis que se trata de curar, y habrán de presentarse en toda actividad médica que exija una estrecha relación con el enfermo y tienda a una modificación de su estado psíquico. No obstante haber hecho en algunos casos muy amplio uso de la hipnosis, nunca he tenido que atribuir a este medio terapéutico daño ni peligro alguno. Si alguna vez no ha sido provechosa mi intervención médica, ello se ha debido a causas distintas y más hondas. Revisando mi labor terapéutica de estos últimos años, a partir del momento en que la confianza de mi maestro y amigo el doctor Breuer me permitió aplicar el método catártico, encuentro muchos más resultados positivos que negativos, habiendo conseguido en numerosas ocasiones más de lo que con ningún otro medio terapéutico hubiera alcanzado. He de confirmar, pues, lo que ya dijimos en nuestra «comunicación preliminar»: el método catártico constituye un importantísimo progreso.

He de añadir aún otra ventaja del empleo de este procedimiento. El mejor medio de llegar a la inteligencia de un caso grave de neurosis complicada con más o menos mezcla de histeria, es también, para mí, su análisis por el método de Breuer. En primer lugar, conseguimos así hacer desaparecer todo aquello que muestra un mecanismo histérico, y en segundo, logramos interpretar los demás fenómenos y descubrir su etiología, adquiriendo con ello puntos de apoyo para la aplicación de la terapia correspondiente. Cuando pienso en la diferencia existente entre los juicios que sobre un caso de neurosis formo antes y después del análisis me inclino a considerar indispensable tal análisis para el conocimiento de todo caso de neurosis. Además, me he acostumbrado a enlazar la aplicación de la psicoterapia catártica con una cura de reposo, que en caso necesario puede intensificarse hasta el extremo de la cura de Weir-Mitchell. Este procedimiento combinado tiene la doble ventaja de evitar, por una parte, la intervención perturbadora de nuevas impresiones durante el tratamiento psicoterapéutico, excluyendo, por otra, el hastío de la cura de reposo, que da ocasión a los enfermos para ensoñaciones nada favorables. Podría suponerse que la labor psíquica, a veces muy considerable, impuesta al enfermo durante una cura catártica, y la excitación consiguiente a la reproducción de sucesos traumáticos, han de actuar en sentido contrario al de la cura de reposo de Weir-Mitchell e impedir su éxito. Pero en realidad sucede todo lo contrario, pues por medio de la combinación de la terapia de Breuer con la de Weir-Mitchell se consigue toda la mejora física que esperamos de esta última y un resultado psíquico más amplio del que jamás se obtiene por medio de la sola cura de reposo sin tratamiento psicoterápico simultáneo.