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Der Anspruch der Versicherten beinhaltet nach § 31 Abs. 1 SGB V grundsätzlich nur die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht durch Richtlinien des G-BA ausgeschlossen sind. Ausgeschlossen sind nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V auch mit einigen vom G-BA festzulegenden Ausnahmen, die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, sog. OTC-Produkte.[44] Die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln legt das Arzneimittelrecht fest.[45] Der Apotheker ist nach § 129 Abs. 1 SGB V nach Maßgabe des Rahmenvertrags nach § 129 Abs. 2 SGB V zur Abgabe des verordneten Arzneimittels verpflichtet. Diese Verordnungsmöglichkeiten sind durch die Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 SGB V in Bezug auf bestimmte Arzneimittelgruppen, Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen, wie auch einzelner Präparate weiter eingeschränkt.[46] Auch Lifestyle-Arzneimittel sind von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen. Für die Verordnung von Betäubungsmitteln gelten weitere Besonderheiten, vgl. § 13 BtMG.

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Die Apotheker sind über den Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V zur Abgabe der preisgünstigsten Arzneimittel oder sogar zur Ersetzung (Substitution) durch ein preisgünstigeres, aber hinsichtlich Wirkstärke und Packungsgröße identisches, wirkstoffgleiches Präparat des gleichen Anwendungsgebietes verpflichtet, wenn der Arzt dies nicht auf seiner Verordnung ausgeschlossen hat (sog. „Aut-idem-Verordnung“).[47] Besteht zwischen Krankenkasse und Pharmaunternehmen eine Rabattvereinbarung nach § 130a Abs. 8 SGB V, hat der Apotheker das dort vorgesehene Präparat abzugeben, § 129 Abs. 1 S. 3 SGB V. Durch die Rabattverträge und die Möglichkeit der Substitution kommt es regelmäßig vor, dass der Vertragsarzt nicht weiß, welches Präparat sein Patient wirklich erhält. Das schafft die Gefahr unerwünschter Arzneimittelinteraktionen bei Polypharmazie[48] und konterkariert Sinn und Zweck eines Medikationsplanes, auf den Versicherte, die wenigstens drei Arzneimittel gleichzeitig anwenden, nach § 31a SGB V einen Anspruch haben.

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Das Ausgabenvolumen für die von den Vertragsärzten nach § 31 SGB V veranlassten Leistungen, Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, wie auch Kriterien für Sofortmaßnahmen vereinbaren die Krankenkassen mit den KV jährlich auf Landesebene (§ 84 SGB V). Flankierend dazu sollen die KV und Krankenkassen nach § 73 Abs. 8 SGB V die Vertragsärzte über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen informieren und Hinweise zu Indikation und therapeutischem Nutzen geben. Die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Vertragsarztes wird nachträglich auf Basis von Rahmenvereinbarungen der BMV-Partner geprüft (§§ 106 Abs. 2 Nr. 1, 106b SGB V). nach welchen Kriterien die Prüfungen durchgeführt werden, ist den Vertragspartnern auf Landesebene überlassen. In der Regel werden sie bestrebt sein, die Einhaltung der nach § 84 SGB V vereinbarten Ausgabenvolumen über die Prüfungen abzusichern.