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ERIC LAURENT

El 15 de noviembre por la mañana, asistí a un coloquio, convocado desde hacía tiempo para esa fecha, que tenía como tema «La práctica de Lacan». Dicho coloquio reunió a excelentes colegas que reflexionaron sobre las enseñanzas que pueden extraerse de la práctica fuera de normas de Lacan. La evaluación que hacían después de todos estos años era muy favorable. Era también el momento para cada uno de inquietarse por las amenazas que presentaba la Enmienda Accoyer, emparejada con el informe CléryMélin, sobre todo lo que se presente como práctica standard.

En la pausa de la mañana, pregunté a una participante del coloquio, amiga de hace tiempo, si vendría a nuestro Forum de la tarde, y si lo haría con otros. Me confió que seguramente vendría pero que lo haría con pocos de los presentes. Hay algo en la identidad del psicoanalista que hace que no quiera ser confundido con un psicoterapeuta, me decía. El psicoanalista no desea ser tomado por un «psi». Sería algo visceral, anudado al cuerpo del analista, algo que se correspondería con su existencia misma.

Es verdad que el psicoanalista no está formado para ser psicoterapeuta. Lo es «por añadidura». No aplica ningún protocolo standard dirigido a definir un método psicoterapéutico. El psicoanalista, en el campo de lo «psi», puede ser considerado con todo el derecho como fuera de campo, aunque esté en él. Lacan, hacia finales de los años cincuenta, calificaba «de extraterritorialidad» el lugar del psicoanalista. Por tanto, en nombre de esta extraterritorialidad algunos colegas tenían dificultad para hacerse a la idea de participar en un Forum de los psi.

Me parece ésta una mala interpretación del término y del sentido de este atributo. Me parece que precisamente en nombre de esta extraterritorialidad el psicoanálisis debe interesarse por todo el campo de los «psi». La extraterritorialidad implica deberes, en particular el de interesarse por el conjunto del campo.

EXTRATERRITORIALIDADES

La extraterritorialidad del analista no tiene siempre el mismo sentido. Éste se decide según la topología del sujeto en juego. Es útil, con respecto a esto, recordar la distinción de Michel Foucault entre sociedad organizada por leyes y sociedad organizada por normas. En el mundo de la ley, hay una distinción clara entre el interior y el exterior. La figura de la ley está acompañada por la definición de lo que le es exterior: los márgenes y el fuera-dela-ley. La prohibición y la ley parecen solaparse.

En la sociedad de las normas, el interior y el exterior se conjugan de tal forma que el sujeto no está nunca del todo en las normas ni nunca del todo fuera de las mismas. Ya no hay márgenes y los representantes más eminentes de la ley son siempre sospechosos de haber infringido tal o cual prohibición. Este pasaje entre el interior y el exterior presenta una topología del tipo banda de Moebius. Pueden añadirse siempre nuevas normas para complicar el espacio de las reglas sin que su estatuto en relación a la ley de la prohibición esté claramente definido.

Esta distinción nos resulta útil para definir el espacio contemporáneo en el que se desplaza el sujeto. Las fronteras de su asignación de residencia, las fronteras de sus identificaciones están siempre remodeladas, son susceptibles de deslizamientos. El espacio del Otro de sujeto contemporáneo está a la vez regulado por una multitud de normas, embarullado por sus reversos y agujereado por zonas de no-derecho y de no-lugar.

El espacio político de la segunda mitad del siglo veinte presentaba alternativas, la civilización estaba dividida, un muro, como en Berlín, podía separar los mundos. Los había a favor y en contra, los partidarios del orden y los partidarios de otros orden, los a favor y los anti. Precisamente por ello los oponentes a la política de los mercados, tal como se ha manifestado después de la caída del muro de Berlín, cuando el espacio político se ha convertido en mundial, se han definido en primer lugar como anti-mundialización. Con el paso de siglo, han elegido atacar esta denominación. Algunos han hablado de «golpe de marketing» o «de operación de comunicación». Diría más bien que se trata de sensibilidad por la época. Elegir denominarse alter mundialistas es subrayar con fuerza que el espacio político está doblado por su otro como las dos caras de la banda de Moebius. Tal como ha observado Jacques-Alain Miller a propósito de la cumbre del G8, hay la cumbre y su alter, organizadas al mismo tiempo, en las dos orillas opuestas del lago. Es lo mismo que en los festivales artísticos, hay, cada vez más, el in y el off, o, como este verano, el festival y su comentario. Avignon ha decidido por esta tendencia, y se generaliza. Todo ello forma parte de los síntomas de la norma.

Hay que añadir otros. Al mismo tiempo que el alter, hay el no-derecho y el no-lugar. Las zonas de no-derecho no se producen en los actos jurídicos, se producen justo en el medio de reglas inaplicables, contradictorias, en los contornos mal definidos. Nuestras fronteras están llenas de reglamentos, nadie descubre en ellas vacíos jurídicos. Sin embargo, las zonas de noderecho prosperan por todas partes.

También a medida que el espacio se urbaniza, la arquitectura se extiende sobre el planeta, la mayoría de la población vive en las ciudades, el campo desaparece, prosperan las zonas de no-lugar. Espacios indiscernibles, residuos de espacios multifuncionales, dejados de lado por la cuadrícula de las normas. Rem Kolhaas lo ha demostrado brillantemente.

Es también en nuestro mundo donde se añaden normas nuevas de identificación sexuada, estilos de vida alternativos. No están sometidos al régimen de la prohibición sino a las normas de la tecnología del goce. Toman sus raíces en una regulación consumista del «empuje-al-gozar», del imperativo de gozar. Es también en este mundo donde se producen las zonas de no-deseo y el inmenso cansancio de la preocupación por uno mismo.

Cuando Yves-Charles Zarka señala la patología de la democracia en juego en la delegación por la ley a procedimientos de gestión por expertos, nos hace palpar, in statu nascendi, un síntoma de la extensión de la norma y su producción de las zonas de no-derecho.

En el mundo de las normas, el psicoanalista es el que sabe que es la norma misma quien crea la alter-norma y el no-lugar. Lo sabe en la misma medida que su nombre, «psicoanalista», no se identifica con los significantes amos que quieren hacernos creer en nuestra asignación de residencia.

La extraterritorialidad del psicoanalista no define un espacio de repliegue, un lugar de retirada. Es lo que le permite desplazarse por toda la extensión del campo que el equívoco de la norma de lo «psi» compone. La dificultad de definición de su lugar le permite sentirse responsable de las remodelaciones que se producen en el conjunto del campo cada vez que las normas vuelven a ponerse sobre el tapete. Así pues, el psicoanalista está autorizado, en nombre de su fuera de lugar, a una ingerencia en el campo «psi». En otro dominio, para luchar contra las zonas de no-derecho que permiten las normas standard producidas por los grandes principios de los Derechos del Hombre, Mario Bettati¹ y Bernard Kouchner han podido hablar del derecho de ingerencia e inventar su teoría jurídica y su práctica.

En nuestro campo, que es su reverso, sin embargo podemos hablar de un «derecho de ingerencia psicoanalítica» sobre el conjunto del campo «psi». Esta ingerencia no se hace en nombre de un significante amo. El psicoanálisis no es la ciencia completa que vendría a ordenar el campo. El psicoanalista está más bien en el lugar de un facilitador que permite a cada uno situarse en los efectos de remodelación de las normas. Es también el que puede ayudar a decir no.

Tenemos que hacer uso de este derecho de ingerencia en el momento en que aquellos que se ocupan de nosotros están dispuestos a formatear el campo «psi» según una disposición a las normas médicas. El médico psiquiatra sería, según la Enmienda Accoyer, aquel cuyo derecho de ingerencia estaría dado por supuesto. Con las contradicciones profundas señaladas por muchos, el psiquiatra está definido en posición de exterioridad. Es el que no está forzosamente formado en el campo «psi». Sabría evaluarlo tanto mejor en la medida en que se siente extraño a él. Más exactamente, ser psiquiatra no da otro derecho que un derecho a las prestaciones (performance). La competencia está, de hecho, restringida solamente a los universitarios. Éstos, lejos de las miasmas de la demanda, serían los únicos que podrían evaluar correctamente la necesidad de terapia y dispensar la formación que convenga. Se desconfía de los practicantes, culpables de responder demasiado a la demanda. No saben rechazar ni los antibióticos, ni los psicótropos, ni las bajas por enfermedad. El pobre practicante se encuentra así ataviado con un superyó universitario que por una parte, lo apremia a recetar cada vez más y, por otra, le reprocha que lo hace inoportunamente. El practicante a quien se confían todas las misiones imposibles cae, como el Hombre de las Ratas, paralizado bajo los imperativos contradictorios.

La ingerencia psicoanalítica no es de este orden superyoico. Se dirige a permitir a cada uno definir mejor su lugar y sus responsabilidades, sin sustituir a nadie: ni a los poderes públicos, ni a los psicoterapeutas, ni a los psiquiatras, ni a los psicólogos clínicos ni a otras profesiones. La ingerencia psicoanalítica no es una voluntad de confiscar el campo psi. Se guarda de inventar nuevos imperativos. El psicoanálisis es facilitador, es el instrumento necesario para hacer aparecer las consecuencias funestas de la evaluación generalizada y de la protocolización del mundo.

LOS MODOS DE EXTENSIÓN DEL CAMPO «PSI»

El 17 de diciembre de 2003, en una reunión pública organizada en París, Mme. Marilia Aisenstein, antigua presidenta de la SPP², me preguntaba cómo podía la École de la Cause freudienne sostener la tesis de la existencia de un campo «psi». La apuesta de la pregunta giraba aparentemente alrededor de la existencia de la psicoterapia analítica. Mme. Aisenstein afirmaba su rechazo de un híbrido semejante. Existe el psicoanálisis, que puede ser modulado para aplicarlo a casos difíciles, y existe la psicoterapia, que es otra cosa. No puede haber entonces ninguna relación entre el psicoanálisis y la psicoterapia, que era lo que había que demostrar. En nombre de la no relación, se rebela entonces contra cualquier concepción de un campo común, incluso articulado. Philippe Grauer, en su análisis del término psicoterapia psicoanalítica³, nos hace percibir las preguntas que se abren si nos planteamos la hipótesis inversa: existe una psicoterapia analítica que no se reduce a una «técnica». La posición de Mme. Aisenstein da testimonio de una sensibilidad que se extiende más allá de la SPP.

Ese 17 de diciembre, fue el mundo al revés. La representante de la asociación más conocida por su gusto por los standards, los marcos, las curas tipo, los procedimientos, declaraba sin rodeos que todo eso no era lo importante. Eso es algo que existía, es cierto, pero en un dominio reservado. Hay que aplicar el psicoanálisis para lo esencial del resto de los casos. La conclusión fuerte de este razonamiento inesperado no tiene nada de equívoca: ni existe psicoterapia psicoanalítica, ni debe existir.

Esta flexibilidad, este cuestionamiento de la «cura tipo», puesto el acento en las «variantes», van seguramente en el buen sentido. Queda por comprender por qué, a partir de una misma preferencia, la de no llamar psicoterapia psicoanalítica sino psicoanálisis aplicado a lo que surge de la extensión del psicoanálisis puro, llegamos a conclusiones tan opuestas sobre la existencia del campo «psi». Yo le hice observar que algo debe cojear en su razonamiento porque no llega a hacerlo compartir por todos en el campo «psi», incluidos aquellos que le son más cercanos, los miembros de la SPP y de las otras sociedades psicoanalíticas surgidas de la IPA⁴.

Con el título Psychanalyse et psychothérapies⁵, todo un volumen, editado por Daniel Widlöcher y Alain Braconnier, se empeña en probar que la psicoterapia psicoanalítica existe, bajo todas sus formas: breve, larga, abierta, individual, de grupo, solo o en familia; para todas las edades de la vida: niños y adolescentes; y para todas las patologías. En suma, el volumen llega a la conclusión de J.-A. Miller a propósito de la indicación de psicoanálisis: «No hay contraindicaciones para el encuentro con [un] psicoanalista»⁶.

El volumen francés mezcla las mejores mentes del psicoanálisis francés y francófono, miembros de la SPP, de la APF⁷, o también de la Association suisse de psychanalyse, aunque esta pertenencia no sea precisada en el volumen. Si se abre con un texto de los editores, se cierra con una contribución de Jean-François Allilaire y Adama Boulanger-Dufour. De nuevo aquí, D. Widlöcher transmite a J.-F. Allilaire. Se autorizan ampliamente en el modelo de extensión de la terapia psicoanalítica puesta a punto en la posguerra por la Menninger Foundation, situada en otros tiempos en Topeka y que se ha trasladado recientemente a una gran ciudad, Kansas City. Esta escuela de formación muy importante en los Estados Unidos ha dado a la IPA diversos presidentes: Robert Wallerstein, Otto Kernberg… Realmente no se puede decir que esta concepción de los autores, por lo que respecta a la psicoterapia psicoanalítica, sea marginal en la IPA.

El modelo de la Foundation Menninger ha dado lugar a muchas producciones. Entre ellas, hay que subrayar la puesta a punto del capítulo «Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica de los trastornos de personalidad»⁸ por Otto Kernberg. Mencionemos también un manual técnico, como solamente los americanos saben hacerlo, traducido en Francia con el título de Principes de psychothérapie analytique⁹ en 1996 (el mismo año que el libro de D. Widlöcher y A. Braconnier), publicado en 1984 en los Estados Unidos con el expresivo subtítulo: «Un manual para los tratamientos de expresión y de sostenimiento». El autor, Lester Luborsky, se autoriza en la Foundation Menninger, del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Pennsylvania y de la Universidad de Harvard. Se trata, pues, de la flor y nata universitaria americana, emparejada con la Escuela alemana y suizo-alemana por una referencia al visado de Horst Kächele.

La primera frase es una constatación: «La denominación de psicoterapia psicoanalítica, o psicoterapia analítica, designa una forma muy extendida de psicoterapia»¹⁰. La diferencia entre el psicoanálisis y esta psicoterapia está bien situada por la duración —«Hoy […] el número máximo de sesiones en las terapias de corta duración es de veinticinco, y al menos la mitad de los clínicos recomiendan una duración de unas seis sesiones mejor que de diez a veinticinco»— y por la extensión —«La psicoterapia analítica puede ser muy conveniente para un amplio abanico de pacientes, incluidos aquello cuya salud psicológica es demasiado precaria para que puedan soportar la estructura de tratamiento del psicoanálisis tradicional»¹¹.

Constatemos que está perfectamente admitida la evidencia de un campo de aplicación «psi». Constatemos también que son siempre los eminentes representantes de la psiquiatría universitaria —Widlöcher, Allilaire, Kernberg, Luborsky, etc.— quienes buscan: 1) establecer manuales; 2) reducir esta aplicación del psicoanálisis a una simple técnica; 3) considerar que esta técnica puede enseñarse sin dificultad. La experiencia de un psicoanálisis puede ser deseable nunca es considerada como necesaria. Concluyamos entonces en la existencia de dos posiciones opuestas en el campo psicoanalítico ipeísta. Los didactas están en contra de la existencia del campo psi para preservar la importancia crucial del psicoanálisis didáctico y su posición. Los universitarios están a favor ya que se sienten del mismo modo enseñando urbi et orbe lo que han reducido a una técnica y de empequeñecer la posición de los didactas.

He aquí una dialéctica y un conflicto. La paradoja es que tenemos que convencer a nuestros colegas de la IPA psicoanalistas no universitarios, vinculados al primado de la experiencia de la cura psicoanalítica, que reconozcan el hecho de que existe un campo «psi». Es preciso este preliminar para poder desbaratar la maniobra que la psiquiatría universitaria ha previsto para engullir todo el campo «psi» y formatearlo, prepararlo para el mercado.

LA REORGANIZACIÓN DEL CAMPO «PSI» PARA EL MERCADO

En efecto, el campo en su conjunto está también organizado por el mercado. Mme. de Avila Seidl y François Ansermet, miembros de la Association Suisse-Romande de Psychanalyse describen muy bien el proceso en su país: «En Suiza, el psicoanálisis está asimilado a la psicoterapia y la cuestión del derecho de su práctica a la del pago por mutua. Todo ha ocurrido de manera insidiosa, de cantón en cantón, sin que nadie intervenga realmente, ya que el psicoanálisis no era citado, sólo se hablaba de psicoterapia, y sólo se trataba de definir la relación con los sistemas de las mutuas. Pero, poco a poco, cada vez más psicoanalistas han tomado el sistema del pago por mutua, de manera más o menos parcial. Y a fin de cuentas, todo corre el peligro de estar determinado por el acceso al pago por mutua». Este acceso al pago por mutua ha sido conquistado por los psicólogos. «Una vez que han tenido su derecho de práctica en el bolsillo, los psicólogos-psicoterapeutas han empezado a trabajar de una manera más o menos oficiosa bajo el régimen de la psicoterapia delegada, reconocida por algunas mutuas, con indicación médica, a veces en la forma de bonos para un número definido de sesiones. Este año una nueva convención de tarifas oficializará y generalizará esta práctica, con las cuatro condiciones siguientes: que el psicólogopsicoterapeuta esté contratado por un médico, que trabaje en el despacho de éste, que el médico quede como responsable del tratamiento y que vigile su buena evolución. A fin de cuentas, el psicólogo debe facturar por un tercio menos que su patrón médico».

Aparece así una dialéctica, la de las brasas por el fuego. El sector pagado por la mutua estará ligado a la penuria y sus convenios siempre negociados a la baja. El mercado contribuye así al establecimiento de una clínica neohigiénica en veinte sesiones y enseñada por la psiquiatría universitaria, como lo muestra J.-A. Miller¹².

Para la psiquiatría universitaria, el campo «psi» es un todo y no puede conocer ningún régimen de excepción. Algunos psicoanalistas piensan que la antigua extraterritorialidad les protege. Norbert Hacquard da de esta ilusión la versión siguiente: «Al estar en ejercicio liberal, algunos psicoanalistas se creen así fuera del problema ya que analizan la organización del dispositivo de salud a partir de la separación actual entre el sistema de salud mental público y el sistema liberal. La mayor parte, […] todavía no ha medido las consecuencias de las medidas tomadas —en la ley designada de manera truncada “derechos de los enfermos”— que entrecruzan lo público, lo privado y lo liberal para la reestructuración en redes de la salud mental, disposiciones que se apresura a concretar M. Mattei para el “plan hospital 2007”. Sin embargo, es esta luz la que permite comprender la resolución de hacer entrar todos los psis en las profesiones de salud: jurídicamente es simple, basta con mencionarlos en un mismo artículo de la ley. Incluso con toda la vestimenta seductora que puedan ponerle, este artículo estará en el Código de salud pública»¹³. La ilusión liberal está mantenida por el sistema de pago por mutua. Es la vía de entrada en el sistema administrado. Es la apuesta por la privatización del mercado de la salud, primera industria de los países desarrollados.

Esta privatización ha tenido un nombre: en francés RSC, Réseaux de santé coordonnés («Redes de salud coordinadas»), en inglés HMO. En 1977, en un número de Mental, escrito después del fracaso de los planes Juppé, por una parte, y de la administración Clinton, por otra, ya podíamos establecer un primer balance crítico¹⁴: Las consecuencias del «establecimiento de Redes de atención coordinadas, ya sean gestionadas de manera capitalista (for profit), mutualista (non profit) o estatal, [son perceptibles ahora]. Tenemos ya cierto tiempo de funcionamiento y de los efectos après coup que dan lugar a descontentos variados y a discusiones. ¿Se opera el control en beneficio o en detrimento de los no enfermos (los que pagan por los enfermos), de los enfermos en general, de algunos de ellos, de los médicos en general, de los médicos de hospital, de los médicos de ciudad, del sector privado, del sector público? Las opiniones divergen muy ampliamente». La figura del futuro del ejercicio de la medicina fue trazado por un especialista, Victor G. Rodwin, profesor de economía y gestión de los servicios de salud en la «Wagner School of public service», New York University, en Le Monde del 19 de noviembre de 1996¹⁵. Así veía a los profesionales de la salud que ejercen «en el interior de tales redes (RCS), financiadas a base de un pago a priori per capita, […] motivados para practicar una medicina del siglo XXI, para trabajar en equipo, minimizar el derroche, rellenar y releer los cartillas de salud, informatizarse, seguir las RMO [Referencias Médicas Obligatorias], hacerse acreditar…».

En este sistema, se podía prever desde 1997 que «es preciso decir no sólo que la reorganización del sistema de salud tiende a poner al psicoanálisis en competencia con otras formas de psicoterapia, sino […] que la pendiente de las reformas en curso tiende a controlar estrictamente, a restringir, o a eliminar los abordajes psicoterapéuticos individuales. Un director de HMO resumía brutalmente la lógica del abordaje al observar: ‘Es preciso reconocer que el medicamento es la forma menos onerosa de atención.’ […] Así la psicoterapia vuelve a ser el privilegio de las clases medias»¹⁶.

Desde ese momento, siete años después, las cosas se han desplazado. Philippe La Sagna, en un boletín reciente de la Agence Lacanienne de Presse¹⁷, ha dado las líneas de fuerza del desplazamiento. Examinemos las realizaciones recientes de los dos modelos opuestos, el americano y el europeo, de la transformación del sistema de salud en redes. De entrada, el año 2004 da lugar al establecimiento de un sistema, que se quiere innovador, del proyecto Tarmed de la Confederación helvética, sobre el que nuestra colega suiza Daisy Seidl y Philippe Michel, de Annemasse, han llamado mi atención. El jefe del proyecto Tarmed en los Hospitales universitarios de Ginebra, el Dr. André Assimacopoulos, declara firmemente en la revista de los hospitales universitarios de Ginebra, que acaba de aparecer, que un sistema semejante «sólo podría inventarse en el país de la relojería»¹⁸. El sistema detalla en 4600 «gestos», el conjunto de las prestaciones médicas efectuadas de forma ambulatoria. Cada una de estas prestaciones vale cierta cantidad de puntos que permiten calcular su coste. Hasta aquí, no hay nada innovador, es simplemente el sistema más exhaustivo nunca visto. Pero el sistema integra factores individualizadores. El valor de un punto depende del acto «objetivo», de la formación del médico que lo cumple, y del grado de tecnicidad de la estructura médica en la que se cumple el acto.

Lo que es particularmente innovador, muy europeo en el sentido que Jean-Claude Milner da al término, es que el sistema quiere cifrar el aspecto relacional, no técnico, de la medicina. Quiere reequilibrar así los ingresos entre generalistas y especialistas. La consulta generalista gana en valor, mientras que los gestos técnicos lo pierden. «Así, los psiquiatras están mejor remunerados, mientras que los radiólogos, cirujanos y ginecólogos, por ejemplo, pierden una parte de sus ingresos». Las tensiones entre los diferentes componentes de la corporación médica son, por lo tanto, muy fuertes. Lo importante, para nosotros, es que el sistema da una traducción informática cifrada de la relación de la Académie de Médécine, firmada en julio de 2003 por MM. Allilaire y Pichot, y que distinguía tres modalidades de la psicoterapia: la psicoterapia codificada, que puede ser delegada a los psicólogos. Se encuentra en el sistema Tarmed, explícitamente facturada, una «consulta psicoterapéutica o psicosocial» que reporta cierta cantidad de puntos al generalista. La factura, presentada al paciente, lo menciona. Por otra parte el Dr. Assimacopoulos se inquieta: «Leyendo ‘consulta psicoterapéutica o psicosocial’, que designa la parte de la consulta dedicada al impacto de una enfermedad en la vida, ¿creerá el paciente que su médico generalista lo toma por un loco?»¹⁹.

El acto psiquiátrico psicoterapéutico está en sí mismo definido de forma muy precisa. Distingue, por ejemplo, la psicoterapia analítica, a razón de dos sesiones por semana: «Duración de las sesiones: 45 minutos. La psicoterapia se desarrolla 40 semanas por año, con una duración indeterminada, que puede ir hasta tres años o más. En cada sesión, se dedican 15 minutos (un tercio de la duración de la sesión), en ausencia del paciente, a la lectura y la redacción de las notas, a la reflexión y la elaboración del tratamiento». La primera sesión está separada de las otras. Se distingue también «la entrevista con los padres, sin el paciente de referencia» y las «consultas psiquiátricas con los cercanos y con personas significativas»²⁰.

Lejos de este sistema muy europeo, en los Estados Unidos, las promesas de productividad, afirmadas en un estilo más autoritario, anuncian descontentos futuros todavía más ruidosos que los que animan ya la campaña electoral del Senador Kerry. Un libro reciente, La nueva economía despiadada²¹, de Simon Head, nos da una idea detallada e inquietante sobre ellas. El libro muestra cómo se aplican programas cuidadosamente cifrados para tratar la palabra y reducirla, hacer funcionar centros de llamada y gestionar el diálogo médico-enfermo.

El tratamiento de la palabra en los centros de llamada reduce el intercambio de los guiones que dictan las palabras exactas que los agentes deben utilizar cuando respondan a las preguntas de los clientes. No hay lugar para explicaciones suplementarias o para tratar problemas especiales. Se alerta a los empleados de una red privada muy grande de salud que no sobrepasen los 225 segundos en su comunicación con los clientes. Se conceden bonificaciones a los empleados que logren disuadir a los que llamen de que pidan una cita con un médico. Una de las razones es que los médicos del sistema deben ver a setenta pacientes por día, es decir, deben dedicar ocho minutos por paciente. Los sistemas de manager care han dispuesto algoritmos decisionales que dictan la duración de la estancia hospitalaria y el tratamiento. Es menos conocido el recurso a sistemas expertos diagnósticos que sustituyen al médico para acelerar la identificación de la enfermedad. Su finalidad es sustituir al viejo estilo de la entrevista médica o al médico que conduce la entrevista, plantea preguntas, o decide pruebas. El diagnóstico depende entonces, en gran parte, del saber hacer del médico, y el resultado sólo aparece después de una larga investigación. Iliad, un «programa médico experto», en su edición actual, reúne 900 enfermedades específicas, 1.500 síndromes y 14.000 «manifestaciones de la enfermedad», desde el silbido en el oído hasta la insensibilidad del dedo gordo del pie. Un ayudante del médico puede introducir en el ordenador el relato del paciente y recoger la opinión del experto. Por supuesto, la opinión puede que no sea unívoca. Por ello el programa asigna una probabilidad a los diferentes diagnósticos propuestos.

La utilización masiva del sistema anuncia un desarrollo del reengineering. Antes de encontrarse con un médico, la red pedirá que los pacientes pasen por un «centro de diagnósticos». Un técnico recogerá los elementos de su dossier médico y sus síntomas, e introducirá los datos en un ordenador. La transcripción y los resultados obtenidos por el programa acompañarán al paciente. La finalidad es reducir todavía más el tiempo de encuentro efectivo con el médico.

El sistema lleva de modo imparable al crecimiento de administrativos o managers. En 1980, había un gestor por cada cuatro médicos. En 2001, la proporción es de uno por cada uno. La mayor parte de los médicos tiene, pues, ahora asignado un coach personal que no receta pero que limita y decide lo que debe hacerse. El informe, uno por uno, no incluye, precisa el autor, ni los empleados que responden al teléfono, ni los abogados.

La situación actual inspira a Andrew Jacker²², quien comenta la obra de Simon Head, en el último número de la New York Review of Books, una cita de Tocqueville: «A la vez que la ciencia industrial rebaja sin cesar la clase de los obreros, eleva la de los amos. Mientras que el obrero dirige cada vez más su inteligencia hacia el estudio de un único detalle, el amo pasea cada día su mirada sobre más vastos conjuntos y su mente se extiende en la misma proporción que se estrecha la del otro. Muy pronto al segundo sólo le hará falta la fuerza física sin la inteligencia; el primero tiene necesidad de la ciencia y poco del genio para tener éxito. Uno se parece cada vez más al administrador de un vasto imperio y el otro a una bestia»²³. A. Hacker refuerza sus palabras con un párrafo de un libro reciente²⁴ editado por una fundación «liberal», en el sentido americano del término. «El Downsizing [la disminución por despido económico de la fuerza de trabajo] es provechoso, al menos parcialmente, porque es una manera eficaz de mantener los salarios bajos. Podríamos decir que es el secretito sucio del downsizing». El secreto se extiende entonces a cielo abierto en la remodelación de las redes. Los secretos de los pacientes están en ellas, por el contrario, muy poco protegidos.

EL RÉGIMEN LEGAL DEL CAMPO «PSI»

En Italia, acaba de salir una ley que obliga a cada profesional de la salud a denunciar a las autoridades cualquier uso de drogas ilegales que llegara a conocer en el marco de su práctica. Una ley semejante hace que cada psicoanalista que reciba confidencias de un uso de este tipo se encuentre atrapado en el marco de la ley. La primera consecuencia, si esa ley se aplica automáticamente, es no poder tratar más sujetos toxicómanos fuera de instituciones especializadas²⁵. Un artículo del psicoanalista Christopher Bollas²⁶, miembro de la Sociedad Británica de Psicoanálisis y de la Sociedad de Estudios Psicoanalíticos de Los Angeles da cuenta de un fallo emitido en el 2000 por un jurado californiano. Se trataba de un conflicto que oponía una asociación de psicoanálisis a la Comisión de Psicología del Estado de California. El fallo estipula que el psicoanálisis es un tratamiento del sufrimiento emocional, y no una experiencia de palabra. Es cierto, el psicoanálisis utiliza la palabra, pero ello no la autoriza para nada a ampararse en una primera enmienda que le daría un derecho a la protección de la libertad de expresión. Se trata para la Administración de someter a los psicoanalistas a la obligación de denunciar ante la justicia las palabras de un paciente, en la medida que éstas podrían anunciar un comportamiento condenable a los ojos de la Ley. Tal extensión de la delación parece imposible de poner en marcha, pero traduce muy bien un estado de ideas.

Los casos italianos y californianos son amenazas si estos textos de ley fueran aplicados a ciegas, sin discernimiento. No es el caso en nuestras sociedades democráticas pero la amenaza de la conexión entre el campo «psi» y el poder, en la reorganización del mercado de la salud, nos hace comprender esa frase de Lacan según la cual «la psicoterapia […] conduce a lo peor»²⁷. Tenemos aquí una comprensión de ello en extensión. En este sentido, esta frase de Lacan es un indicio de su foucaltismo.

El régimen legal de nuestras sociedades es diferente del régimen antiguo, no es sólo el resurgimiento de las normas sino un régimen de contrato, en el sentido de J.-C. Milner. En este nuevo régimen, no debemos equivocarnos con respecto a la proliferación de las «reglas de la buena práctica». La consecuencia, tal como observa J.-C. Milner en Élucidation es que «no existe un Derecho sino varios, y potencialmente una infinidad. El conflicto entre las reglas es permanente y no excepcional; a veces será regulado por los tribunales, según la ley de la regla más fuerte. Puede suceder también que el conflicto sea regulado por la ley del más fuerte, en el sentido más banal, en un ruedo indefinidamente variable —la calle, los periódicos, la televisión, etc. Poder jurídico y violencia urbana son las dos caras de un mismo fenómeno. En realidad, el estado de derecho está en el régimen del estado de naturaleza»²⁸. Por ello algunos han llegado a soñar con ser los más fuertes y con marcar el paso al conjunto del campo. Por ello también debemos tomar conciencia de la nueva exigencia del campo «psi». Y, en el conjunto de éste, es preciso que podamos hacernos escuchar.

Es admisible otra consecuencia en el no todo de las reglas contemporáneas. Las minorías son uno de los nombres de la excepción. Tienen un poder: «La protesta al mínimo, al máximo la voluntad de crear reglas nuevas»²⁹. Actualmente hacemos escuchar el mínimo y el máximo del poder que tenemos de rechazar los falsos significantes amos que se nos proponen. Tenemos también que esperarnos la continuación. No habrá ya retorno al antiguo régimen de la extraterritorialidad que nos dejaba el tiempo para no ocuparnos de todo el campo. Se acabó. Será pronto un campo extendido ya que todas las actividades humanas serán susceptibles de entrar en él, si debemos creer a J.-C. Milner. Y no parará. Participaremos en el nuevo régimen del campo «psi» para ponerlo de nuevo sobre sus pies.