Читать книгу El concepto Mulligan de terapia manual (Color) - Wayne Hing - Страница 14
ОглавлениеIntroducción
En la historia de la terapia manual encontramos muchas individualidades que han influido y contribuido con sus conocimientos originales e innovadores al desarrollo de técnicas y métodos de terapia manual, como por ejemplo Maitland, McKenzie, Kaltenborn, Elvery y, en último lugar pero no en importancia, Mulligan. Como rezaba la cita del primer libro de la técnica movilización con movimiento (MCM) (Vicenzino y cols., 2011):
Los arriba mencionados aplicaron sus habilidades a la observación, a la palpación y al razonamiento clínicos con el fin de abrir nuevos campos en la terapia manual y modificar eficazmente los paradigmas en la práctica, trascendiendo en dicha labor sus límites profesionales. De hecho, sus nombres se han convertido con el tiempo en sinónimos de la terapia manual en sí. Casi sin excepción, estos extraordinarios personajes del ámbito de la terapia manual dieron fe de su capacidad de autocrítica y de un esfuerzo ininterrumpido por divulgar sus ideas, técnicas y experiencias con otros practicantes.
El concepto excepcional de la MCM de Mulligan ha tenido un impacto significativo en la práctica de la terapia manual en todo el mundo durante las últimas dos décadas. La historia de la MCM quedó bien documentada en nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011). Mulligan comenzó su andadura laboral como fisioterapeuta tras graduarse en la Otago School of Physiotherapy de Dunedin en 1954. A finales de la década de 1950, después de acudir a seminarios basados en el método del doctor James Cyriax de aproximación a la medicina ortopédica, que comprendía técnicas de manipulación vertebral (manipulación de alta velocidad) y de movilización articular pasiva, desarrolló rápidamente su entusiasta interés por la terapia manual. El interés de Mulligan, Paris y McKenzie por la terapia manual llevó a Paris y McKenzie a visitar a Kalternborn en Europa. Luego retornaron a Nueva Zelanda y compartieron sus conocimientos con Mulligan y otros fisioterapeutas.
Por aquellos tiempos, las escuelas de fisioterapia no habían incorporado este método de formación en terapia manual cuyos elementos clave son el tratamiento con ejercicio y masajes, así como las modalidades de electroterapia.
Mulligan terminó ampliando sus conocimientos de terapia manual con un viaje a Helsinki para asistir a las clases de Kaltenborn sobre movilización articular periférica. A su vuelta a Nueva Zelanda, aplicó estas técnicas en su consulta, y como le resultaron muy útiles, comenzó a enseñar estas nuevas habilidades a practicantes privados locales. En 1970, durante los fines de semana, siguió dando su curso sobre las técnicas de movilización de Kaltenborn y luego impartió cursos parecidos en Australia.
Fue en 1985 cuando Mulligan tuvo su primer éxito con la MCM, que finalmente cambió todo su enfoque de la terapia manual. Después de aplicar con poco éxito una serie de técnicas de tratamiento de la época —consistentes en movilización articular pasiva y ultrasonidos—, a la inflamada y dolorosa articulación interfalángica proximal del II dedo de una paciente, y producto de la frustración, probó a aplicar un deslizamiento lateral sostenido e indoloro con flexión activa. La técnica tuvo éxito al instante y propició la resolución del edema tras esa única aplicación del tratamiento. Había nacido el concepto de la aplicación de deslizamientos sostenidos sobre las articulaciones manteniéndolos durante el movimiento activo; Mulligan empezó a aplicarlo a otros casos clínicos. Todas las MCM que han surgido desde entonces tuvieron su principio en la resolución de aquel caso de un problema clínico recalcitrante.
Mulligan había desarrollado el concepto de los defectos posicionales y de la MCM, y pasó a aplicar la misma idea a todos sus pacientes con problemas articulares en los dedos de la mano, y, más adelante, a otras articulaciones. Los deslizamientos y rotaciones mediales y laterales con movimiento se desarrollaron primero en los dedos de la mano, seguidos poco después por la muñeca. Enseguida se aplicaron deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) a la columna vertebral. Fue entonces cuando empezó a enseñar estas nuevas técnicas y otros conceptos a través de cursos impartidos por toda Nueva Zelanda y gracias a un grupo con especial interés en la terapia manual de la Asociación de Fisioterapeutas de Nueva Zelanda (New Zealand Society of Physiotherapists), la llamada Asociación de Terapeutas Manipulativos de Nueva Zelanda (New Zealand Manipulative Therapists Association).
El primer curso sobre el concepto Mulligan se impartió en 1986 y su manual titulado Manual Therapy: NAGs, SNAGs, MWMs, etc. al cual remplaza este libro, ha llegado a su 6.a edición (Mulligan, 2010), con más de 75.000 ejemplares vendidos por todo el mundo. El interés despertado por los cursos de Mulligan llevó finalmente a la creación de la Asociación Internacional de Profesores del Concepto Mulligan (MCTA, International Mulligan Concept Teachers Association), cuya asamblea inaugural se celebró en Stevenage, Reino Unido, en 1998. Se creó este grupo de profesores para estandarizar la enseñanza del concepto Mulligan a nivel global. En la actualidad lo integran 51 miembros que dan cursos a fisioterapeutas de todo el mundo (www.bmulligan.com). El impacto que el concepto Mulligan ha tenido sobre la práctica clínica se puso en evidencia cuando Mulligan fue nombrado una de «Las siete personas más influyentes en la Terapia Manual Ortopédica» como resultado de una encuesta realizada a miembros de la Asociación Norteamericana de Fisioterapia (American Physical Therapy Association).
Nuestro primer libro, titulado Mobilisation with Movement: the Art and the Science, se publicó en 2011. Este manual define y describe el funcionamiento del concepto de MCM atendiendo a sus parámetros y a cómo se manipulan para obtener resultados clínicamente beneficiosos. Es importante que el terapeuta esté familiarizado con los principios del concepto de MCM antes de intentar usar las técnicas descritas en la obra. Aunque el concepto sea muy sencillo en su concepción, no seguir las siguientes pautas llevará, en el mejor de los casos, al fracaso del tratamiento y, en el peor, a exacerbar el cuadro del paciente.
En el libro se subraya la importancia de los conocimientos y habilidades de los terapeutas, de la colaboración entre pacientes y terapeutas, y de la cooperación del paciente. Mulligan creó el acrónimo CROCKS, que tanto le gusta (comunicación personal, 2009), que siempre imparte en sus clases y que se resume en la tabla 1.
TABLA 1 Resumen del acrónimo CROCKS
| C (contraindications) | Contraindicaciones |
| R (repetitions) | Repeticiones |
| O (over-pressure) | Sobrepresión |
| C (communication and cooperation) | Comunicación y cooperación |
| K (knowledge) | Conocimiento |
| S (sustain, skill, sense and subtle) | Sostenido, habilidad, sentido del tacto y sutil |
Contraindicaciones. La fuerza de naturaleza manual que el terapeuta aplica a un paciente se debería examinar a la luz del estado de los tejidos subyacentes, así como de cualquier patología inicial, tanto a nivel local (p. ej., infección, inflamación) como general (p. ej., artropatía seropositiva, artritis reumatoide, cáncer). Por ejemplo, hay que tener en cuenta la calidad ósea (p. ej., osteoporosis, fracturas), la integridad de la estructura articular (p. ej., una articulación inestable), la permeabilidad de los vasos sanguíneos (p. ej., de la arteria vertebral, de un aneurisma aórtico) y la integridad de la piel (p. ej., piel frágil en diabéticos y pacientes con enfermedad vascular periférica), que podrían verse comprometidas en pacientes con patologías dolorosas. Los masoterapeutas sin experiencia, también los inexpertos en MCM, se tendrán que familiarizar con las enfermedades que se consideran contraindicaciones para la terapia manual, y con aquellas en las que haya que actuar con cautela (Gay y Nelson, 2003). A pesar de esto, las técnicas de MCM se caracterizan por la seguridad implícita de su mecanismo, ya que se tienen que aplicar sin síntomas (p. ej., dolor, cesión de la articulación, hormigueo), y por la menor cantidad de fuerza requerida para lograr una mejora del movimiento afectado del paciente. Los aspectos técnicos y conceptuales requeridos para aplicar MCM seguras se encontrarán en este libro y en el previo (Vicenzino y cols., 2011).
Repeticiones. El número de repeticiones por serie y el número de series por sesión varían según la técnica, así como según el estadio de la intervención. Por lo general se aconseja que se usen menos repeticiones al tratar la columna vertebral en comparación con las articulaciones periféricas, en especial durante la aplicación inicial, y en articulaciones lesionadas más recientemente y en lesiones con presentación de dolor intenso (o síntomas neuronales o de inestabilidad articular). Se utilizan más repeticiones en los casos más prolongados (a menudo los recalcitrantes a tratamientos previos) y como una progresión cuando mejora la afección del paciente. La tabla 2 presenta una guía del número de repeticiones.
TABLA 2 Repeticiones: Una guía aproximada
Sobrepresión. Todas las articulaciones presentan un arco o grado de movilidad (ROM) activa y pasiva, siendo el arco de movilidad pasiva ligeramente mayor que el de la activa. El máximo arco de movilidad pasiva se consigue cuando el terapeuta aplica sobrepresión firme al final del grado de movilidad activa de la articulación. Si como consecuencia de una técnica de MCM se logra una sobrepresión indolora en la articulación sintomática, entonces existe la opinión de que garantiza una recuperación óptima. La imposibilidad de aplicar sobrepresión por culpa de respuestas dolorosas puede entorpecer la recuperación de la articulación específica bajo tratamiento.
Comunicación y cooperación. Son características esenciales de una aplicación segura y eficaz de MCM. Los practicantes deben informar a los pacientes de los efectos esperados y los pacientes deben comunicar al practicante la presencia de cualquier síntoma, molestia o dolor durante las sesiones de tratamiento.
Conocimiento. Los practicantes deben contar con conocimientos de medicina sobre el sistema musculoesquelético, patologías, biomecánica y anatomía. Esto permite una aplicación segura, eficaz y precisa de las técnicas.
Control. Las técnicas de MCM incorporan deslizamientos activos con movimientos activos. El control garantiza que el deslizamiento se mantenga durante todo el movimiento, incluso durante la vuelta a la postura inicial. También alude a la destreza, sensibilidad y sutilidad, como se describe más adelante.
Habilidad en la manipulación y aplicación física de la técnica. Las MCM son una destreza como cualquier otra forma de terapia manual. Cuanto más perfeccione un terapeuta su técnica, mejor será su aplicación.
Sensibilidad. Mediante la práctica, el terapeuta adquiere una mayor sensibilidad y percepción en las manos. Esto le dota de una mayor percepción sensorial del deslizamiento articular, del movimiento fisiológico y de los sutiles cambios en el tono muscular asociados con el dolor y la rigidez refleja de la musculatura.
Sutilidad.Se precisan cambios sutiles en la dirección del deslizamiento cuando una técnica no consigue los resultados deseados. Por ejemplo, un paciente puede sentir una mejoría en el movimiento con la aplicación de MCM, pero seguir sintiendo cierto dolor con el movimiento (es decir, una mejoría incompleta). Cambios sutiles en la dirección del deslizamiento tal vez eliminen el dolor por completo.
Por último, sentido común. La mayoría de los terapeutas deberían optar por un enfoque razonado (con sentido común) y racionalizar las indicaciones, las contraindicaciones, la comunicación, la cooperación, los conocimientos, las evidencias y destrezas para adaptar las técnicas de MCM al paciente tratado.
Otro acrónimo que emplea Mulligan en sus clases es PILL, el cual se define en la tabla 3. PILL guarda relación con la respuesta deseada a la aplicación de la técnica.
TABLA 3 Resumen del acrónimo PILL
| P (pain-free) | Movilizaciones libres de dolor |
| I (instant effect) | Efectos inmediatos |
| I (long) | Efectos de larga duración |
| L (lasting) | Resultados duraderos |
Por aplicación indolora nos referimos al deslizamiento/movilización y a los componentes del movimiento. Este es el principio más importante que siempre hay que cumplir. Si durante una técnica no es posible eliminar el dolor (u otros síntomas de presentación), entonces el terapeuta introducirá cambios en la técnica. Si el dolor se reduce durante la aplicación de una técnica pero no se elimina, habrá que probar con cambios sutiles en la dirección y fuerza del deslizamiento para eliminar por completo el dolor. Cuando este aumenta durante la aplicación inicial del deslizamiento, suele indicar que el deslizamiento correcto debe ser en dirección contraria. Cuando el dolor que genera el movimiento no cambia con la aplicación de un deslizamiento, lo habitual es que se requiera un deslizamiento en un plano diferente.
Inmediato significa que el efecto debe ser instantáneo en el momento de la aplicación. Esto significa una mejora al momento de la movilidad indolora o una mejora inmediata de la actividad funcional con la que el paciente tiene problemas.
Largos y duraderos se refiere a los resultados que se deben obtener después de la aplicación de la técnica. Si los efectos del tratamiento son de corta duración, ello es señal de que el terapeuta debe introducir cambios significativos durante las sesiones de tratamiento posteriores, por ejemplo, un mayor número de series o repeticiones, la adición de sobrepresión, ejercicios en casa, o la utilización de vendajes deportivos cuando sean aplicables.
El practicante puede ayudar a facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, en concreto la gestión, al mostrar al paciente que la aplicación de técnicas de MCM obtiene un cambio indoloro inmediato en el movimiento o en la actividad funcional con mayor restricción o más irritante. Tal respuesta cuenta potencialmente con capacidad para cambiar las creencias o expectativas negativas que el paciente haya podido preconcebir antes de la sesión clínica.
MOVILIZACIÓN CON MOVIMIENTO
Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un deslizamiento/fuerza accesoria pasiva sostenida sobre una articulación mientras el paciente practica activamente una tarea que previamente se identificó como problemática.
Un aspecto crítico de las técnicas de MCM es la identificación de tareas que el paciente tenga dificultad para realizar, habitualmente debido al dolor o la rigidez articular. En la mayoría de los casos, esta tarea es un movimiento o una contracción muscular practicada al inicio del dolor, o al final del arco de movilidad disponible o de una contracción muscular máxima. Esta tarea recibe el nombre de medición de la alteración específica del cliente (MAEC) (capítulo 2, Vicenzino y cols., 2011).
La fuerza accesoria pasiva suele ejercer un deslizamiento traslatorio o rotatorio de la articulación y, como tal, se debe aplicar cerca de la línea articular para evitar movimientos indeseables. Se aplica manualmente con las manos del terapeuta o del paciente, o mediante una cincha de tratamiento, o incluso con un vendaje neuromuscular aplicado sobre la piel. La dirección del movimiento accesorio es la que ejerce la máxima mejora en la MAEC. Es un tanto sorprendente que los deslizamientos laterales sean la técnica con éxito más citada en las articulaciones periféricas (Vicenzino y cols., 2011).
Quizá se requiera un enfoque iterativo para encontrar la dirección correcta del deslizamiento. Este se aplica paralelo al plano de tratamiento (figura 1) (Vicenzino y cols., 2011), que es una línea que cruza la superficie cóncava de la articulación. Por ejemplo, en la articulación femorotibial, la meseta tibial constituye el plano de tratamiento. Este plano varía de una persona a otra y cambia como resultado de la remodelación ósea tras el traumatismo, o por culpa de una enfermedad como una osteoartritis. El plano de tratamiento también varía de acuerdo con la postura inicial del paciente. Por ejemplo, con la rodilla extendida, el plano de tratamiento es horizontal en bipedestación, pero casi vertical en decúbito supino. En concreto, al aplicar DANS y MCM en la columna vertebral, la dirección del deslizamiento se produce siempre en el plano de la articulación cigapofisaria. La orientación de las articulaciones cigapofisarias varía de un nivel a otro y tiene que conocerse antes de intentar un DANS. Una revisión completa de las pruebas y una explicación de la aplicación, de las repeticiones y la progresión, se encuentran en el capítulo 2 de nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011).
Figura 1
Plano de tratamiento. (A) Plano de tratamiento definido respecto a un ejemplo de la articulación femorotibial. El plano de tratamiento es perpendicular a una línea que va desde el centro de rotación de los cóndilos del fémur (miembro convexo) hasta el centro de la meseta tibial (miembro cóncavo). Se cree que los deslizamientos y rotaciones en este plano son los más eficaces mecánicamente. (B) Se ajusta un deslizamiento lateral con una ligera inclinación posterior, donde el círculo representa el punto de contacto y la flecha, la dirección. El punto de contacto y la aplicación se modifican cuando se ajusta la dirección.
Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 16.
Las MCM se integran fácilmente en el examen de fisioterapia manual estándar para evaluar su potencial como intervención. Se procede con una integración estándar después de examinar los movimientos activos/funcionales apropiados, los músculos estáticos y los movimientos accesorios pasivos. Las pruebas se practican fácilmente durante la primera sesión de tratamiento. La reevaluación suele consistir en que el practicante retire las manos que están en contacto con el paciente y le pida que mueva la articulación (sin cambiar de postura) y evalúe el efecto de la MCM. Habitualmente, el tratamiento y su reevaluación se aplican en posturas en carga con las extremidades inferiores y en problemas de columna, ya que la mayoría de las MAEC se suelen tomar en posturas en carga funcional. Existe la noción de que el tratamiento en carga suele aportar la máxima mejoría del estado del paciente.
Las indicaciones para las MCM, tanto en la exploración física como en el tratamiento, son esencialmente las mismas que para otros métodos de terapia manual, al igual que las contraindicaciones, aspecto que se examinó más a fondo en nuestro primer libro. Por lo general, las técnicas de movilización, entre ellas las MCM, se han conceptualizado como indicadas para casos de dolor articular mecánicamente inducido y para casos de rigidez articular que limita el ROM. Sin embargo, Mulligan también propone que las MCM influyen favorablemente en lo que parecen ser afecciones de los tejidos blandos, como la epicondilalgia lateral del codo y la enfermedad de De Quervain, y existen estudios clínicos con distribución aleatoria (ECDA), series de casos y estudios de casos que respaldan su afirmación (Vicenzino y cols., 2011).
Aunque original en su naturaleza, el concepto de las MCM tiene paralelos con otros métodos de terapia manual que facilitan su inmediata adopción por los masoterapeutas. Por ejemplo, el concepto de la mecánica articular de algunas técnicas de las MCM es afín al método por el que aboga Kaltenborn (1980), y el énfasis en el autotratamiento con movimientos repetidos les resulta familiar a los practicantes del método McKenzie (McKenzie y May, 2003). Esto no es sorprendente dado que Mulligan fue mentor e influyó tempranamente en el enfoque laboral de estos practicantes. Coincide con los métodos de Maitland (2005) y de McKenzie en los que se emplea un cambio en la respuesta álgica como indicación de que se está aplicando la técnica correcta, aunque, en vez de provocar o localizar el dolor, el objetivo de las MCM sea su eliminación total e inmediata.
En contraste con los métodos de Maitland y Kaltenborn, no existe un sistema que gradúe la fuerza ni el grado de movimiento de las MCM, sino que, al aplicar estas técnicas, el practicante ejerce tanta fuerza en la movilización como se requiera para mejorar la MAEC pero sin causar dolor. En ocasiones, el dolor es provocado por la aplicación de excesiva fuerza de deslizamiento, o por un grado de movilización demasiado fuerte. Una ligera fuerza es a menudo todo cuanto se necesita para lograr una mejora indolora de la función. Si no se consigue esta mejora con fuerza ligera, entonces la fuerza (y, por tanto, el grado) debe aumentar hasta que sea eficaz o se muestre inadecuada y se descarte. Además de estas diferencias entre el concepto de MCM y otros métodos de terapia manual, las MCM combinan elementos activos y pasivos. Esto contrasta con centrarse en solo un aspecto (p. ej., el movimiento articular pasivo según Kaltenborn). Con respecto a esto último, hay cierta similitud con el método de movimientos combinados descrito por Edwards (1999), en el cual el posicionamiento articular indoloro sirve para permitir la movilización en los grados finales de movilidad pasiva.
Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un vector de fuerza específico en una articulación (la movilización o primera M de las siglas MCM), que se mantiene mientras el paciente practica una tarea física previamente alterada. La clave para aplicar con éxito las técnicas de MCM es la aplicación diestra y eficaz de esta fuerza de movilización para lograr de manera indolora un alivio inmediato y crónico del dolor (Vicenzino y cols., 2011).
La movilización de las técnicas de MCM (figura 2) se describe mediante parámetros como la cantidad, la dirección y el volumen de la fuerza aplicada, así como con la localización y el modo de aplicación de la fuerza (Vicenzino y cols., 2011). Además, un rasgo clave de la aplicación de MCM es el movimiento de la segunda M de la MCM, llamada MAEC, y que se abordó con anterioridad.
Figura 2
Elemento de movilización de las técnicas de MCM. Los parámetros de la «movilización» de las MCM se enumeran en la columna izquierda. El umbral del dolor se refiere a la medición de la tarea con patrones distintos del dolor, como el ROM o la fuerza generada cuando el paciente experimenta por vez primera el inicio del dolor. Es decir, el dolor no es la variable, sino que son el ROM y la generación de fuerza los criterios de producto primordiales. Cuando el dolor no es el principal rasgo limitador del problema del paciente, entonces las mediciones del dolor, del ROM y de la fuerza generada se convierten en los posibles criterios de producto. A partir de estos criterios, se toman decisiones para modular los parámetros de entrada (localización y fuerza en la columna izquierda, volumen en la fila del medio, encima de las notas a pie de página) de la movilización (primera M de las MCM). En el diagrama de flujo está implícita la naturaleza iterativa de las aplicaciones de las MCM.
Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 14.
Solo se debería aplicar una técnica de MCM cuando haya una medición clínica significativa de una tarea física problemática, similar a un signo comparable de Maitland. Es decir, el rasgo clave de una MAEC es que refleje la principal inquietud(es) del paciente. La medición se debe centrar en el paciente y ser significativa para dicha persona, y por eso la denominamos MAEC. La MAEC evaluada en la consulta puede ser la tarea en sí; por ejemplo, llevarse la mano a la espalda para remeterse la camiseta en el pantalón por un problema de hombro, o bajar escalones por un problema de rodilla.
Es decir, una actividad física o una tarea que sea fácilmente reproducible en la consulta es probable que se incorpore directamente a la MCM, mientras que la que no sea fácilmente reproducible en la consulta tendrá que abordarse de una forma un poco distinta. Un ejemplo de tarea reproducible en la consulta, pero no susceptible de inmediato a la aplicación de una MCM, es cuando un paciente siente dolor en cuclillas, pero tal vez no sea deseable reproducir demasiadas veces la postura en cuclillas, por lo que, como alternativa, el practicante divide estas tareas en sus componentes menos estresantes y, presumiblemente, menos dolorosos, como la flexión de rodilla en descarga, que se convertiría en el punto inicial para el tratamiento. Si el tratamiento fuese solo levemente doloroso, entonces el punto de partida apropiado podría ser ponerse a gatas o en carga parcial con un pie sobre una silla. En resumen, la selección de una MAEC, además de reflejar el principal problema del paciente, también permite aplicar una MCM segura sin riesgo de exacerbar un problema grave de dolor en articulaciones en carga total.
Clave por su importancia es que la evaluación inicial del paciente no solo identifique el signo comparable de la MAEC o la tarea/actividad física problemática (por lo general, dolorosa) para el paciente, sino que también determine el grado en que la actividad física interfiere con las funciones cotidianas del paciente, así como la gravedad e irritabilidad de la afección (Vicenzino y cols., 2011). La exploración física cuantificará la MAEC. Esta cuantificación será un tanto variable dependiendo del problema de presentación; es decir, será diferente a la de una afección dolorosa y a la de un problema de rigidez o debilidad.
En el caso de alguien que presente una MAEC en una afección álgica (figura 3) el problema físico es el movimiento doloroso (Vicenzino y cols., 2011). El paciente señala cuándo fue la primera vez que sintió el dolor durante el movimiento y se medirá con un goniómetro, inclinómetro, cinta métrica u otro punto de referencia (p. ej., un punto en una pared). En caso de que la MAEC sea una contracción muscular dolorosa, se puede medir con un dinamómetro (p. ej., una prueba de prensión en un caso de codo de tenista).
En el caso de que haya dolor al final de la movilidad o durante una contracción de fuerza máxima tras la aplicación de una MCM, el paciente determinará su percepción del dolor usando la escala analógica visual (EAV) o la escala de valoración numérica del dolor (EVND), y la MCM reducirá sustancialmente el dolor, lo suprimirá o lo limitará mucho, para que sea de utilidad en la tabla 4 de tratamiento.
Todas estas mediciones son estándar y rutinarias en la atención médica de lesiones musculoesqueléticas. En el capítulo 2 del primer libro sobre técnicas de MCM se hallan otros ejemplos de aplicación de MCM a problemas de rigidez o debilidad, o a una combinación de estos problemas.
Otro aspecto importante de las técnicas de MCM es la aplicación de sobrepresión a la MAEC en el punto final del movimiento, pero solo si es indolora. Mulligan (2010) subraya encarecidamente la necesidad de usar sobrepresión con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento. Dependiendo de la técnica, será el paciente o el terapeuta quien aplique la sobrepresión. Por lo demás, las técnicas que ya contienen un componente de sobrepresión (es decir, peso en carga) o un efecto gravitatorio, no requieren aplicación manual de sobrepresión y a menudo son técnicas valiosas para que los pacientes las practiquen como autoMCM.
La segunda M de la MCM (fuerza vectorial) se incluye en estas categorías: la dirección de aplicación de la fuerza, la cantidad de fuerza aplicada, la posible interrelación entre dirección y cantidad de fuerza, la localización de la aplicación de fuerza, la manera en que se aplica la fuerza (p. ej., manualmente, con vendaje neuromuscular, con cincha de tratamiento) y el volumen general. Estos factores mencionados se consideran parámetros de entrada/variables de la movilización (o de la primera «M») de la MCM (figura 2). La figura se refiere a dos puntos de referencia para estos parámetros. El primero es la descripción de los parámetros de entrada, como la cantidad (N) y la dirección (grados) de la fuerza. El segundo punto de referencia es la MAEC y, en particular, el modo en que los parámetros influyen en la MAEC (figura 4).
Figura 3
Cincha de tratamiento para MCM; deslizamiento lateral con prensión manual.
TABLA 4 Punto final del dolor, medición y objetivos de las técnicas de MCM
La dirección de aplicación de la fuerza/del deslizamiento accesorio que el practicante ejerce sobre una articulación puede ser medial, lateral, anterior, posterior o rotacional. El deslizamiento aplicado pasivamente se aguanta y mantiene tanto durante como después de que el paciente obtenga su MAEC. Las técnicas descritas en este libro tienen su origen en las observaciones clínicas hechas por Mulligan en el curso de su práctica clínica. Aportan a los practicantes la opinión de un experto (del innovador de la técnica) sobre un punto de partida para sus aplicaciones de MCM, sobre todo porque no parece haber ninguna otra pauta de base científica sobre la dirección de aplicación de fuerza en las técnicas de MCM.
El grado de MCM se conceptualiza en forma de volumen, que se define como la suma de todas las aplicaciones de MCM que experimenta un paciente. El volumen de MCM consta de la MCM que ejerce el practicante, así como de la que aplica el paciente mediante autotratamiento. Esto es razonablemente sencillo de cuantificar multiplicando el número de repeticiones por serie por el número de series de una MCM específica completada durante un período dado. La aplicación de vendajes también es otro método para ampliar la cantidad/volumen de MCM experimentados por el paciente, aunque sea relativamente menos cuantificable y en la mayoría de los casos solo se lleve puesto un día o dos por aplicación.
Un componente importante de la aplicación de MCM es el autotratamiento que requieren la mayoría de los pacientes (es decir, los que no se recuperan completamente después de una sesión o dos con el practicante (figura 4). El volumen de MCM experimentado por el paciente probablemente sea un gran conductor de la sostenibilidad de los efectos de la MCM y, como tal, la repetición de la MCM requerirá con frecuencia que el paciente se trate a sí mismo (Vicenzino y cols., 2011).
Figura 4
Matriz de decisiones propuesta para las técnicas de MCM. Respecto a las decisiones tomadas en una sesión sobre la aplicación y progresión, el proceso de razonamiento clínico depende en gran medida de la respuesta durante e inmediatamente después de la aplicación de una MCM en comparación con la MAEC previa a la aplicación, mientras que en las sesiones siguientes la MAEC previa a la aplicación se compara con la MAEC inicial de la primera sesión. El que la MAEC mejore o no sustancialmente determina que se introduzcan cambios en los parámetros de la MCM y en la naturaleza exacta de esos cambios. Parámetros como la localización, el nivel y la dirección de la fuerza se modulan para establecer cambios durante la aplicación, mientras que, por regla general, una sesión exitosa de MCM suele requerir entre 1 y 3 series de 10 repeticiones, aunque el volumen exacto para cada persona solo se pueda determinar con certeza usando la respuesta de la MAEC tras la aplicación.
Fuente: Vicenzino y cols., 2011; p. 15.
La aplicación de cinta adhesiva elástica, dispuesta en la misma dirección que la movilización, a fin de replicar la MCM aplicada manualmente, es otra estrategia para prolongar el efecto terapéutico de las MCM. De forma parecida a las MCM autoadministradas, la cinta debe tener un efecto demostrable sobre la MAEC para que se emplee como parte del plan de tratamiento. Para la aplicación de cinta, el terapeuta debe estar familiarizado con los procedimientos estándar de seguridad respeto a la aplicación de cinta adhesiva sobre la piel, sobre todo cuando se use una cinta rígida bajo tensión, lo cual incluye averiguar la existencia de alergias cutáneas antes de la aplicación, avisar al paciente sobre una posible irritación de la piel y, de extrema importancia, retirar la cinta si se manifiesta alguna alergia (picor, quemazón u otras sensaciones). También es importante que la cinta se retire con precaución, incluso si no ha habido ninguna reacción, para prevenir la pérdida de piel.
EL RAZONAMIENTO CLÍNICO Y EL CONCEPTO MULLIGAN
El concepto Mulligan, y las técnicas de MCM en particular, son totalmente coherentes con la práctica clínica de la terapia manual autónoma y contemporánea. El eficaz empleo de MCM y otras técnicas de tratamiento originales de Mulligan requiere la aplicación de un razonamiento clínico experto, además de las destrezas técnicas puramente manuales necesarias para los procedimientos. De hecho, las MCM y el razonamiento clínico experto contemporáneo son interdependientes para que se materialicen los beneficios máximos del método Mulligan y para que continúe el desarrollo ininterrumpido de las destrezas clínicas del practicante. Varios principios claves del razonamiento clínico experto son evidentes en la aplicación de MCM y a continuación se explicarán brevemente.
Método clínico centrado en el paciente
Las técnicas del concepto Mulligan son totalmente coherentes con el razonamiento clínico centrado en el paciente y con la asistencia sanitaria moderna. El concepto de medicina basada en hechos probados, promocionado por Sackett y cols. (1996, 2000), y el modelo de razonamiento clínico centrado en el paciente, propuesto en la terapia manual por Jones y Rivett (2004), consideran al paciente el interés primario de la interacción clínica y del proceso acorde de razonamiento clínico. El paciente se considera, sin ambigüedad alguna, de importancia crítica, un colaborador activo en el proceso para resolver su problema. Además, la presentación clínica del paciente y su respuesta individual al tratamiento son únicas y están conformadas en parte por las creencias, conocimientos, expectativas y experiencias que aporta al encuentro clínico en evolución, además de por sus circunstancias contextuales actuales (Gifford, 1998). De forma similar, en el concepto Mulligan es básico considerar a cada paciente como un individuo y su presentación clínica como única, aunque tal vez comparta rasgos con otros. Esto significa que la aplicación de las técnicas Mulligan necesita el uso de destrezas de razonamiento clínico de alto nivel y no es un método apto para todos.
En coherencia con el enfoque biopsicosocial de la asistencia sanitaria, la aplicación de técnicas de MCM requiere que el paciente participe activamente en su tratamiento y también favorece de diversas formas un razonamiento clínico en colaboración y centrado en el paciente.
• El paciente debe asumir que la aplicación exitosa de la técnica se produce sin dolor ni síntomas, y que tendrá que informar de inmediato al terapeuta de cualquier dolor.
• Se suele exigir al paciente, como parte de la aplicación del tratamiento y también para propósitos de reevaluación, que practique la tarea funcional o el movimiento activo más dolorosos o limitados en la vida diaria (la MAEC). El uso de la MAEC respecto a la MCM reconoce la presentación clínica única del paciente individual.
• Muchas MCM y otras técnicas Mulligan implican que el paciente aplique sobrepresión al final del arco de movimiento en un esfuerzo por optimizar la respuesta clínica (Mulligan, 2010).
• Por último, como parte de las estrategias de autotratamiento del paciente, algunas técnicas de MCM y otros procedimientos se pueden adaptar a los ejercicios prescritos para casa (p. ej., autoMCM) o usar vendajes para respaldar el movimiento accesorio (o movilización) de la técnica.
Está claro que todos los componentes anteriores de las técnicas de MCM requieren que el paciente conozca los principios básicos de la MCM y esté decidido a contribuir activamente en su propio tratamiento. En consecuencia, el paciente es un factor central y crítico en el éxito del tratamiento con MCM. Una comunicación eficaz es básica para que el paciente participe y, por tanto, para obtener una eficaz aplicación de MCM, además de ser crítica para un razonamiento clínico positivo y en colaboración. Es importante que el paciente refiera de inmediato la aparición de cualquier dolor con un componente de «movilización» y «movimiento», o la técnica no será beneficiosa. La otra cara de la moneda es que el practicante debe expresar con claridad lo que espera del paciente en cada uno de los distintos estadios de la aplicación de MCM.
Promoción de la organización de los conocimientos
Una base de conocimientos bien organizados facilita la aplicación de destrezas avanzadas de razonamiento clínico. El proceso de razonamiento relativamente eficaz y preciso para el reconocimiento de patrones (e identificar de inmediato varias claves clínicas), que suelen emplear los expertos cuando tratan problemas con los que están familiarizados, depende mucho de una base de conocimientos bien organizada; específicamente, los estudios de investigación han demostrado que es más exacto en el diagnóstico con terapia manual (Gifford, 1998) que en el proceso de razonamiento hipotético-deductivo más lineal y típico de los novatos. Obviamente, los terapeutas sin experiencia adquieren conocimientos sustanciales mediante su reciente formación, pero no es solo el volumen de conocimientos lo que es importante en el razonamiento clínico, sino que también lo es el modo en que esas destrezas y conocimientos adquiridos se almacenan y organizan en la memoria usando patrones clínicos adquiridos (Jones y Rivett, 2004). Este patrón de adquisición requiere experiencias reflexivas significativas a la hora de aplicar conocimientos a problemas clínicos del mundo real.
La MCM proporciona un medio con el que evaluar algunas de las categorías hipotéticas de razonamiento clínico en la terapia manual identificadas por Jones y Rivett (2004), así como para adquirir patrones clínicos. Está claro que las hipótesis relacionadas con decisiones de gestión y tratamiento se pueden confirmar o refutar inmediatamente, ya que cualquier cambio clínico debe ser observable al instante (véase el acrónimo PILL al inicio de este capítulo). Se puede argüir que la respuesta a la MCM (o a otro procedimiento de Mulligan) ayuda al practicante a implicar a la fuente estructural de los síntomas del paciente, aunque se requiere cautela a este respecto debido a las complejidades anatomopatológicas y fisiopatológicas. Por último, la extensión y duración de la respuesta de la MCM facilita y refina potencialmente las decisiones asociadas con el pronóstico clínico.
Se puede argüir que el concepto Mulligan favorece la organización de los conocimientos:
• Estimulando la investigación y la creciente base de hechos probados que son útiles para guiar y conformar el razonamiento clínico (Sackett y cols., 1996, 2000). Tal y como revelan capítulos posteriores, existe una base en expansión de hechos probados, tanto biológicos como empíricos, sobre las técnicas de MCM y otros procedimientos.
• Identificando y relacionando hallazgos clave de la exploración física, en concreto los hallazgos sobre movimientos accesorios pasivos (la «movilización»), para la aplicación de técnicas de MCM.
• Facilitando la adquisición de patrones clínicos (y, por tanto, la organización de los conocimientos) por la inmediatez de la respuesta a la aplicación de la MCM o de otro procedimiento. Esta inmediatez de la respuesta proporciona retroalimentación en tiempo real al practicante sobre la exactitud de las decisiones clínicas afines y, por tanto, ayuda a reforzar la(s) asociación(es) de los hallazgos clínicos clave con acciones clínicas correctas.
• Favoreciendo el desarrollo de destrezas metacognitivas mediante el requerimiento de modificar constantemente la aplicación de la técnica sobre la base de la respuesta inicial y las respuestas variables del paciente. Las destrezas metacognitivas son habilidades de pensamiento de orden superior para la monitorización de uno mismo y para la valoración reflexiva del propio razonamiento, y son un requisito para la adquisición de patrones clínicos avanzados (Jones y Rivett, 2004).
Aunque el concepto Mulligan, en particular su relación con las técnicas de MCM, tal vez facilite la adquisición de destrezas para el razonamiento clínico, existe el riesgo de que el practicante irreflexivo se limite a seguir ciegamente las recomendaciones o protocolos del tratamiento (Jones y Rivett, 2004). No es el propósito de los autores que este manual se emplee como un libro de recetas para el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos. Los practicantes no se deben limitar a las técnicas abordadas en este libro, sino que han de adaptar, modificar y desarrollar nuevos procedimientos exigidos por los cuadros clínicos de los pacientes individuales, siempre y cuando se sigan los principios mencionados del concepto Mulligan dentro del marco del razonamiento clínico contemporáneo.
POSIBLES MECANISMOS DEL ÉXITO DE LAS TÉCNICAS DE MCM
Cuando se tiene en cuenta la intervención clínica, así como sus niveles de eficacia, los terapeutas suelen tener en cuenta el mecanismo de acción subyacente. Las MCM no difieren en este sentido. Al reflexionar sobre su descubrimiento de que un deslizamiento manual específico aplicado a la articulación de un dedo restableció con éxito el movimiento indoloro en el caso de un problema resistente al tratamiento, Mulligan propuso que había corregido un defecto posicional o una incongruencia ósea menor que fue el origen del problema del paciente. Su razonamiento se basó en la observación de que el deslizamiento aplicado se tenía que administrar en una dirección específica con el fin de conseguir cambios sustanciales en el movimiento del dedo. Este mecanismo se consideró la hipótesis del defecto posicional. Se basa en el supuesto de que existen incongruencias menores en la alineación ósea de las articulaciones. El problema que contradice esta hipótesis es que estos defectos óseos menores son difíciles de medir clínicamente y se asume que siguieron presentes después de que una técnica de MCM eliminó con éxito el dolor de la paciente. Ha quedado documentada la presencia de defectos posicionales mediante estudios gammagráficos de las articulaciones tibioperonea inferior, femororrotuliana y glenohumeral (Vicenzino y cols., 2011, capítulo 4), aunque ninguno evaluó la reparación de estos defectos tras la técnica de MCM.
Hay otros posibles mecanismos de acción de las MCM. En el primer libro ya describimos en profundidad los posibles mecanismos de acción (Vicenzino y cols., 2011, capítulos 4 a 7). La observación clínica de que una MCM exitosa depende de la fuerza manual específicamente aplicada (p. ej., dirección, grado de fuerza, punto de aplicación) también podría implicar la existencia de mecanismos neurofisiológicos. Por ejemplo, el contacto manual indoloro y las fuerzas aplicadas con una técnica de MCM es probable que estimulen el crecimiento de fibras aferentes de mayor diámetro (A beta). Resulta tentador especular con que esta característica de las técnicas de MCM va en la misma línea que la estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (ENTE), para la cual Melzack y Wall propusieron la teoría de la puerta de entrada bajo control (Dickensen, 2002; Melzack y Wall, 1965; Vicenzino y cols., 2011, capítulos 5 y 6). Es decir, las fibras aferentes de gran diámetro controlan las fibras aferentes de diámetro pequeño. Propusimos otro modelo que empleó hallazgos de los estudios de neurociencia que implicaban la participación de sistemas inhibitorios nociceptores descendentes no mediados por receptores opiáceos (Vicenzino y cols., 2011, capítulos 5 y 6). Ese modelo solo consideró el mecanismo subyacente a una sola aplicación de una técnica de MCM, pero en la práctica en el mundo real se suelen requerir muchas repeticiones de la técnica de MCM para tratar con éxito los problemas de los pacientes. Zusman (2004) propuso que los terapeutas con recursos repitieran la técnica que tuvo éxito en la primera aplicación con el fin de facilitar el reaprendizaje de recuerdos motores indoloros previos. Esto quizás ocurra mediante mecanismos fisiológicos y conductuales que extingan recuerdos incómodos (Myes y Davis, 2002). La MCM tiene por objeto la tarea física específica del paciente y lo hace de forma indolora, por lo que se presta bien a ser considerada una estrategia o herramienta de reeducación (Vicenzino y cols., 2011, capítulo 5).
Un rasgo de las técnicas de MCM es que el paciente necesita prestar atención a la técnica y a la duplicación indolora de la MAEC. La atención focalizada puede ser en sí misma un mecanismo de acción, porque ha demostrado en otra parte que el tratamiento eficaz con ENTE lo es más cuando el paciente se centra en el tratamiento y no en un dolor concomitante (Longe y cols., 2001). El requisito de que el paciente sea un participante activo en el tratamiento con MCM, tanto en la consulta como en casa, podría contribuir en cierto grado al mecanismo de acción subyacente.
En resumen, los mecanismos de acción subyacentes de la MCM probablemente sean múltiples e impliquen mecanismos locales (articulares y óseos) y centrales (conductuales y neurofisiológicos), y estos dependen plausiblemente de muchos factores (p. ej., la enfermedad de presentación del paciente y la técnica de MCM aplicada).
OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DEL LIBRO
El objetivo principal de nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011) fue presentar un discurso dilatado y contemporáneo sobre el método Mulligan de tratamiento con técnicas de MCM para el dolor, las lesiones y discapacidades musculoesqueléticas. En concreto, trató de integrar en la práctica clínica la base de datos probados sobre las MCM, haciendo hincapié en explicar el razonamiento clínico subyacente.
Este nuevo libro es un volumen complementario del primero porque aborda cada técnica con más detalle. Los capítulos de que consta cubren diferentes áreas del cuerpo y explican cuidadosamente la posición del cuerpo y las manos del practicante respecto al paciente y la porción tratada del cuerpo.
Se han documentado los capítulos con muchas fotografías desde distintas perspectivas, además de un texto detallado para explicar la técnica con precisión. Se exploran otras técnicas alternativas cuando las hay disponibles. Además de las técnicas del practicante, también hay ejercicios para trabajar en casa y técnicas de vendaje, así como bibliografía sobre los estudios relevantes.
Bibliografía
Dickensen A (2002). Editorial I: Gate Control Theory of pain stands test of time. Br J Anaesth 88(6):755-757.
Edwards BC (1999). Manual of Combined Movements: Their Use in the Examination and Treatment of Mechanical Vertebral Column Disorders. Butterworth-Heinemann, Edinburgh; Nueva York.
Gay RE y Nelson CF (2003). Contraindications to Spinal Manipulative Therapy. Alternative Medicine and Rehabilitation: A guide to Practitioners. Demos Medical, Nueva York.
Gifford L (1998). Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy 84:27-36.
Jones M y Rivett D (2004). Introduction to clinical reasoning. En: Jones M y Rivett D (eds) Clinical Reasoning for Manual Therapists. Butterworth-Heinemann, Edinburgh; Nueva York; pp. 3-24.
Kaltenborn FM (1980). Mobilisation of the Extremity Joints. Olaf Norlis Bokhandel, Noruega.
Maitland GD (2005, 4.a ed). Maitland ‘s Peripheral Manipulation. Butterworth Heinemann; Elsevier, Sídney.
McKenzie RA y May S (2003). The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Spinal Publications, Waikanae, Nueva Zelanda.
Melzack R y Wall PD (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science 150(699):971-979.
Mulligan B (2010, 4.a ed). Manual Therapy. NAGS, SNAGS, MWMS, etc. Plane View Services, Wellington, Nueva Zelanda.
Myers KM y Davis M (2002). Behavioral and neural analysis of extinction. Neuron 36(4):567-584.
Longe SE, Wise R, Bantick S, Lloyd D, Johansen-Berg H, McGlone F, et al. (2001). Counter-stimulatory effects on pain perception and processing are significantly altered by attention: an MRI study. Neuroreport 12(9):2021-2025.
Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W y Haynes R (2000, 2.a ed). Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone, Edinburgh y Nueva York.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB y Richardson WS (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J 312:71-72.
Vicenzino B, Hing WA, Rivett D y Hall T (2011). Mobilisation with Movement: the Art and the Science. Elsevier, Sídney.
Zusman M (2004). Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Phys Ther Rev 29(9):39-49.
