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Columna cervical

TÉCNICAS PARA LA COLUMNA CERVICAL

DANS* en C3-C7 para la restricción de la FLEXIÓN cervical

DANS en C3-C7 para la restricción de la ROTACIÓN cervical

DANS en C3-C7 para la restricción de la EXTENSIÓN cervical

DANS en C3-C7 para la restricción de la LATEROFLEXIÓN cervical

DANS en C5/6-C7 en el plano transverso para defecto posicional

TRACCIÓN CON EL PUÑO

DANS (central y unilateral)

DANS inverso (central y unilateral)

TRACCIÓN CERVICAL

Movilización vertebral con movimiento periférico del brazo (MVMB)

Extensión horizontal

Abducción del hombro

Movilización vertebral con movimiento periférico del brazo para disfunciones neurodinámicas

Nervio mediano, cubital o radial

*Véase la tabla de abreviaturas en la página xvi.

INTRODUCCIÓN

La aplicación de la movilización con movimiento (MCM) en la columna vertebral recibe el nombre de deslizamiento apofisario natural sostenido (DANS) y consiste en deslizamientos accesorios pasivos aplicados a segmentos móviles específicos a los que se suman movimientos periféricos activos. El nivel vertebral apropiado se determina mediante una entrevista y una exploración física exhaustivas. La fuerza del deslizamiento es paralela al plano percibido de la carilla articular, determinándose el grado de deslizamiento accesorio por la respuesta del movimiento activo del paciente. No lograr una buena respuesta tal vez indique la necesidad de una sutil variación en la dirección del deslizamiento o la necesidad de aplicar una fuerza mayor, pero solo si la técnica se mantiene indolora (recordemos que la fuerza será tanta como se requiera para lograr el cambio).

La elección de aplicar el DANS centralmente en la apófisis espinosa o unilateralmente sobre el pilar articular está determinada por un proceso de razonamiento clínico iterativo a través de los diversos pasos del proceso evaluativo. Se aportan dos ejemplos, pero no se supone que estén cerrados a otros posibles procesos de pensamiento clínico. Si la hipótesis del clínico es que la restricción del movimiento se debe a una pérdida de movilidad a derecha e izquierda de las carillas articulares de un segmento móvil dado, entonces se puede probar con un DANS central en la apófisis espinosa. Brian Mulligan sugiere que la aplicación inicial se realice en el lado en que se localizan los síntomas o el dolor. Si la rotación a la derecha genera dolor en un segmento móvil dado, entonces se aplicará un DANS unilateral derecho y el paciente se moverá a la derecha, siempre y cuando el deslizamiento accesorio pasivo y el movimiento activo a la derecha sean indoloros.

Tal y como sucede con todos los MCM, tal vez se requieran ajustes finales menores en la dirección y ángulo del deslizamiento con el fin de que este y el movimiento activo sean indoloros. Cuando consigas una mejoría inmediata del grado de movilidad (ROM) activa con un DANS, pide al paciente que colabore aplicando sobrepresión en la dirección de la restricción, asegurándote de que el movimiento sigue siendo indoloro. La reevaluación in situ del movimiento restringido sin DANS se emprende después de practicar varias repeticiones indoloras del DANS. Se enseñará al paciente a practicar autoDANS al inicio de la sesión de tratamiento para posibilitar el autotratamiento.

Las indicaciones para aplicar DANS cervicales pueden ser tan simples como mejorar el grado de movilidad activa (ROMA) indolora. Una presentación clínica típica podría ser un individuo con espondilosis cervical inferior que refiere dolor al mover el cuello en una dirección. Sin embargo, algunos pacientes tal vez presenten un cuadro más complejo de restricción del movimiento. Por ejemplo, el paciente puede referir dolor cervical en el rango final de rotación y extensión del cuello durante el acompañamiento del cuerpo en un swing de golf. El resultado tal vez solo se determine si se aplica el DANS durante una combinación de rotación y extensión del cuello.

DANS CERVICAL

DANS en C3-C7 para la restricción de la FLEXIÓN cervical

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.1A

Colocación central de los dedos en la columna cervical media a nivel de C3.

Figura 3.1B

Colocación central de los dedos en la columna cervical media a nivel de C3.

Figura 3.2

Primer plano del contacto de los dedos.

•El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

•La cabeza y la columna cervical adoptan una postura neutra.

•Se aplica un deslizamiento posteroanterior (PA) pasivo indoloro en el plano de las carillas de la apófisis espinosa o del pilar articular/lámina cervical.

•Mientras se mantiene el deslizamiento, el paciente mueve activamente el cuello en la dirección que previamente produjo los síntomas.

•Si resulta asintomático, el paciente aplica sobrepresión en el sentido del movimiento restringido.

•Se enseña la práctica de autoDANS cuando haya cambios clínicamente relevantes en el dolor y el movimiento.

•Véanse las figuras 3.1 a 3.4.

Figura 3.3

Postura en flexión vista de perfil.

Figura 3.4

DANS con sobrepresión para la flexión de las vértebras cervicales medias.

INDICACIONES

Pérdida del ROMA de flexión debido a dolor o rigidez.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla en una posición que permita una eficaz movilización del segmento cervical.
Terapeuta	En pie y detrás del paciente.
Manos/puntos de contacto	El borde medial del pulgar derecho (de contacto) se apoya sobre la cara posterior de la apófisis espinosa. El pulpejo del pulgar izquierdo (pulgar motriz) se coloca perpendicular a la uña del pulgar derecho (alineado con el plano de la articulación cigapofisaria).

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Primero asegúrate de que los síntomas se producen habitualmente con la flexión del cuello (signo comparable).

• Aplica un deslizamiento PA pasivo en el plano de las carillas sobre una apófisis espinosa para cualquiera de los segmentos móviles entre C3 y C7 con el pulgar izquierdo (pulgar motriz) sobre el pulgar derecho (pulgar de contacto). Interroga al paciente para asegurarte de que el deslizamiento sea asintomático antes de seguir ejerciendo movimiento activo.

• Mantén el deslizamiento PA mientras pides al paciente que flexione activamente el cuello en la dirección sintomática (flexión) hasta el rango final de movilidad activa.

• Si el paciente es asintomático, enséñale a aplicar sobrepresión en flexión usando la mano contra el occipucio.

• Pregunta de nuevo al paciente para asegurarte de que la sobrepresión es asintomática.

• Por lo general se aplican 3-6 repeticiones y a continuación se reevalúa el ROMA de la flexión del cuello.

– Se recomienda aplicar la regla de 3 (solo 3 repeticiones) en la primera sesión en caso de una posible presencia de trastornos más graves e irritables.

– En sesiones posteriores del tratamiento, si la flexión activa presenta una mejoría clínicamente significativa, tal vez puedas aplicar 3-5 series de 6-10 repeticiones.

COMENTARIOS

• Es importante que el terapeuta ajuste el ángulo del deslizamiento durante la aplicación de la técnica, ya que el plano de las articulaciones cigapofisarias disminuirá durante la flexión.

• El terapeuta mantiene un deslizamiento paralelo al plano de las articulaciones cigapofisarias durante la movilización con movimiento.

ANOTACIONES

sent C3 DANS F × 3sent C2 DANS F + SP × 6(2)

Alternativas/Ajustes

• Si el paciente se ha beneficiado del DANS para la flexión cervical, entonces tal vez se añada una automovilización mediante tracción con el puño (véase la técnica «Tracción con el puño» en la página 72). Se puede incorporar el primer día si la afección no es irritable o si lo exige el plan de tratamiento y la decisión clínica del terapeuta.

DANS en C3-C7 para la restricción de la ROTACIÓN cervical

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.5

Colocación de los dedos para DANS unilateral en la columna cervical media.

Figura 3.6

Colocación de los dedos para DANS unilateral.

Figura 3.7

DANS cervical con sobrepresión.

Figura 3.8

AutoDANS cervical usando una toalla.

•El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

•La cabeza y la columna cervical adoptan una postura neutra.

•Se aplica un deslizamiento PA pasivo indoloro en el plano de las carillas de la apófisis espinosa o del pilar articular/lámina cervical.

•Mientras se mantiene el deslizamiento, el paciente mueve activamente el cuello en la dirección en que previamente aparecieron los síntomas (en este caso, rotación).

•Si resulta asintomático, el paciente aplica sobrepresión en el sentido de la restricción del movimiento.

•Se enseña la práctica de autoDANS cuando haya cambios clínicamente relevantes en el dolor y el movimiento.

•Véanse las figuras 3.5 a 3.8.

INDICACIONES

Pérdida del ROMA de rotación del cuello debido a dolor o rigidez.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla en una posición neutra que permita una eficaz movilización del segmento cervical. El paciente mira hacia delante.
Terapeuta Manos/puntos de contacto	El borde medial del pulgar derecho (pulgar de contacto) se apoya sobre la cara posterior de la lámina cervical/pilar articular (la uña sigue la dirección del plano de la articulación cigapofisaria) debajo de la vértebra que se va a movilizar. Con frecuencia el terapeuta necesita eliminar la laxitud de los tejidos blandos para entrar en contacto con las vértebras que hay que mover. El pulpejo del pulgar izquierdo (pulgar motriz) se coloca perpendicular a la uña del pulgar derecho (alineado con el plano de la articulación cigapofisaria).

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Primero asegúrate de que los síntomas se producen habitualmente con la rotación del cuello (signo comparable).

• Aplica un deslizamiento PA pasivo en el plano de la articulación cigapofisaria sobre la lámina cervical/pilar articular con el pulgar izquierdo (pulgar motriz) sobre el pulgar derecho (pulgar de contacto). El deslizamiento tal vez se lleve hasta el punto final percibido del movimiento accesorio de la articulación cigapofisaria si es necesario, aunque durante la aplicación inicial solo se suele necesitar una fuerza suave. Continúa con el deslizamiento y pregunta al paciente para asegurarte de que el deslizamiento es asintomático antes de añadir rotación activa.

• Mantén el deslizamiento PA mientras pides al paciente que gire activamente el cuello en la dirección sintomática (flexión) hasta el rango final de rotación activa indolora.

• Si el paciente es asintomático, enséñale a aplicar sobrepresión en el rango final de rotación usando la mano derecha contra la cara. De este modo, el sujeto comienza la rotación a a derecha.

• Pregunta de nuevo al paciente para asegurarte de que la sobrepresión es asintomática.

• Por lo general se aplican 3-6 repeticiones y a continuación se reevalúa el ROMA de la rotación del cuello.

– Se recomienda aplicar la regla de 3 (solo 3 repeticiones) en la primera sesión en caso de presencia de trastornos más graves e irritables.

• En posteriores sesiones de tratamiento, si la rotación activa presenta una mejoría clínicamente significativa, tal vez puedas aplicar 3-5 series adicionales de 6-10 repeticiones.

COMENTARIOS

• Es importante que se mantenga el ángulo del deslizamiento durante la rotación activa y que el deslizamiento sea paralelo al plano de las articulaciones cigapofisarias durante la movilización con movimiento. El deslizamiento se debe mantener durante la rotación activa y hasta que el paciente recupere la postura neutra o inicial.

• Si un DANS para la rotación cervical se ha mostrado eficaz, entonces deberías enseñar al paciente una automovilización para rotaciones el primer día al comienzo de la sesión de tratamiento, si la afección no es irritable o si así lo indica el plan de tratamiento o la decisión clínica del terapeuta.

ANOTACIONES

sent D C5 DANS Rot D × 3sent D C5 DANS Rot D + SP × 6sent I C5 DANS Rot D × 6sent C5 auto toalla DANS Rot D × 6

Alternativas/Ajustes

• Por lo general se aplica un DANS unilateral en el lado doloroso. Si el contacto unilateral inicial es doloroso, el terapeuta tal vez use una almohadilla de espuma para reducir la sensibilidad de los tejidos blandos. Tal vez se necesiten ajustes adicionales para cambiar el ángulo del deslizamiento, como ligeramente lateral o alterando el grado de fuerza.

• Si la sensibilidad al tacto sobre el punto de contacto en la articulación cigapofisaria es excesiva (es decir, inaceptable para el paciente), el terapeuta intentará el DANS en la apófisis espinosa de la misma vértebra o en la lámina de la vértebra superior del lado contralateral al del dolor.

DANS en C3-C7 para la restricción de la EXTENSIÓN cervical

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.9

DANS cervical para la extensión del cuello.

Figura 3.10

AutoDANS cervical para la extensión del cuello usando una toalla.

• El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

• La cabeza y la columna cervical adoptan una postura neutra.

• Se aplica un deslizamiento PA pasivo indoloro en el plano de las carillas de la apófisis espinosa.

• Mientras mantienes el deslizamiento, el paciente mueve activamente el cuello en la dirección en que previamente aparecieron los síntomas (en este caso, extensión).

• Enseña la práctica de autoDANS cuando haya cambios clínicamente relevantes en el dolor y el movimiento.

• Véanse las figuras 3.9 y 3.10.

INDICACIONES

Pérdida de extensión del cuello debido a dolor o rigidez.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla en una posición neutra que permita una eficaz movilización del segmento cervical. El paciente mira hacia delante.
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Contacto de la mano	El borde medial de la falange terminal del pulgar derecho (pulgar de contacto) se apoya sobre la cara posterior de la apófisis espinosa o sobre la lámina cervical/pilar articular inmediatamente debajo de las vértebras que hay que movilizar. A veces el terapeuta necesita eliminar la laxitud de los tejidos blandos para entrar en contacto con las vértebras que hay que mover. El pulpejo del pulgar izquierdo (pulgar motriz) se coloca perpendicular a la uña del pulgar derecho.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Primero asegúrate de que los síntomas aparecen habitualmente con la extensión del cuello (signo comparable).

• Aplica el deslizamiento en la apófisis espinosa o en la lámina cervical/pilar articular con el pulgar izquierdo (pulgar motriz) sobre el pulgar derecho (pulgar de contacto). El deslizamiento tal vez se lleve hasta el punto final percibido del movimiento accesorio de la articulación cigapofisaria si es necesario, aunque durante la aplicación inicial solo se suele necesitar una fuerza ligera. Continúa con el deslizamiento y pregunta al paciente para asegurarte de que el deslizamiento es asintomático antes de añadir extensión activa.

• El deslizamiento PA se mantiene a medida que el paciente extiende activamente el cuello hasta el final del rango de extensión activa sin que aparezca dolor.

• El movimiento se repite hasta que sea asintomático.

• En esta técnica, la sobrepresión responde solo al peso de la cabeza que se mueve más allá de la vertical, con lo cual la gravedad ayuda al movimiento. En algunos casos, restricciones en la columna cervical inferior limitan el ROM de la columna cervical superior, eliminando así la ventaja de la gravedad. En estos casos, el paciente puede aplicar suave presión bajo la barbilla para extenderla con el fin de lograr la sobrepresión.

• Por lo general se aplican 3-6 repeticiones y a continuación se reevalúa el ROMA de la extensión del cuello.

– Se recomienda aplicar la regla de 3 (solo 3 repeticiones) en la primera sesión en caso de presencia de trastornos más graves e irritables.

– En sesiones posteriores del tratamiento, si la extensión activa presenta una mejoría clínicamente significativa, entonces tal vez se puedan aplicar 3-5 series de 6-10 repeticiones.

COMENTARIOS

• Es importante que el terapeuta ajuste el ángulo del deslizamiento durante la técnica de DANS, dado que el plano de las articulaciones cigapofisarias aumentará o se volverá más vertical con la extensión activa.

• El terapeuta debe mantener siempre un deslizamiento paralelo al plano de las articulaciones cigapofisarias durante la movilización con movimiento.

ANOTACIONES

sent C4 DANS E × 3sent C4 auto toalla DANS E × 6(3)

Alternativas

• Si el paciente se ha beneficiado del DANS para la extensión cervical, entonces tal vez se incorpore el primer día una automovilización para la extensión cuando la afección no sea irritable o si lo exige el plan de tratamiento y la decisión clínica del terapeuta.

DANS en C3-C7 para la restricción de la LATEROFLEXIÓN cervical

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.11

Primer plano del contacto de los dedos.

Figura 3.12

Posición inicial para un DANS unilateral derecho.

• El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

• La cabeza y la columna cervical adoptan una postura neutra.

• Aplica un deslizamiento PA pasivo indoloro en el plano de las carillas de la apófisis espinosa o en el pilar articular/lámina cervical.

• Mientras mantienes el deslizamiento, el paciente mueve activamente el cuello en la dirección en que previamente se produjeron los síntomas (en este caso, lateroflexión).

• Si resulta asintomático, el paciente aplica sobrepresión en el sentido de la restricción del movimiento.

• Enseña la práctica de autoDANS cuando haya cambios clínicamente relevantes en el dolor y el movimiento.

• Véanse las figuras 3.11 a 3.14.

Figura 3.13A

DANS unilateral en las vértebras cervicales medias para la lateroflexión.

Figura 3.13B

DANS unilateral con sobrepresión en las vértebras cervicales medias, postura final.

Figura 3.14

AutoDANS unilateral con sobrepresión en las vértebras cervicales para la lateroflexión.

INDICACIONES

Síntoma de pérdida de flexión lateral del cuello debido a dolor o rigidez.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla en una posición neutra que permita una eficaz movilización del segmento cervical. El paciente mira hacia delante.
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Contacto de la mano	El borde medial de la falange terminal del pulgar derecho (pulgar de contacto) se apoya sobre la cara posterior de la apófisis espinosa o sobre la lámina cervical/pilar articular inmediatamente debajo de las vértebras que hay que movilizar. Con frecuencia el terapeuta necesita eliminar la laxitud de los tejidos blandos para entrar en contacto con las vértebras que hay que mover. El pulpejo del pulgar izquierdo (pulgar motriz) se coloca perpendicular a la uña del pulgar derecho.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Primero asegúrate de que los síntomas se producen habitualmente con la flexión lateral del cuello (signo comparable).

• Aplica un deslizamiento PA en la apófisis espinosa o en la lámina cervical/pilar articular con el pulgar izquierdo (pulgar motriz) sobre el pulgar derecho (pulgar de contacto). El deslizamiento se lleva hasta el punto final percibido del movimiento accesorio de la articulación cigapofisaria. Continúa con el deslizamiento y pregunta al paciente para asegurarte de que el deslizamiento es asintomático antes de añadir flexión lateral activa.

• Se mantiene el deslizamiento PA mientras el paciente flexiona el cuello activamente hacia el lado sintomático hasta llegar al grado final de lateroflexión con sobrepresión.

• Pregunta al paciente para asegurarte de que la sobrepresión es asintomática.

• Por lo general se aplican 3-6 repeticiones y a continuación se reevalúa el ROMA de la flexión lateral del cuello.

– Se recomienda aplicar la regla de 3 (solo 3 repeticiones) en la primera sesión en caso de que puedan aparecer trastornos más graves e irritables.

– En sesiones posteriores del tratamiento, si la lateroflexión activa presenta una mejoría clínicamente significativa, tal vez puedas aplicar 3-5 series adicionales de 6-10 repeticiones.

COMENTARIOS

• Es importante que el terapeuta ajuste el ángulo del deslizamiento ya que cambiará el ángulo del plano de las articulaciones cigapofisarias. El terapeuta mantiene un deslizamiento paralelo al plano de las articulaciones cigapofisarias durante la movilización con movimiento.

• La flexión lateral tal vez cause dolor con el movimiento ipsolateral o contralateral. Se recomienda que si, por ejemplo, la lateroflexión a la izquierda produce dolor en la zona izquierda, se aplique un DANS al nivel apropiado del lado izquierdo. Los DANS para la flexión lateral sobre la apófisis espinosa pueden ser igualmente beneficiosos.

• Si el paciente se ha beneficiado del DANS para la lateroflexión cervical, entonces tal vez se pueda incorporar una automovilización. Se puede realizar el primer día si la afección no es irritable o si lo exige el plan de tratamiento y la decisión clínica del terapeuta.

ANOTACIONES

sent C4 DANS FL D × 3sent D C4 DANS FL D × 6sent D C4 DANS FL D + SP × 6sent C4 auto toalla DANS FL D + SP (compañero) × 6sent I C4 DANS FL D × 3

DANS transverso (posicional) en C5-C6 o en C6-C7

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.15

Contacto y alineación de los pulgares para un DANS transverso en C5-C6.

Figura 3.16

Contacto de los pulgares para un DANS transverso en C5-C6 (vista ósea).

• El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

• La cabeza y la columna cervical adoptan una postura neutra.

• El terapeuta aplica un deslizamiento transverso con el pulgar izquierdo en el lado izquierdo de la apófisis espinosa (es decir, C5) de la vértebra superior y al mismo tiempo aplica un deslizamiento transverso con el pulgar derecho en el lado derecho de la apófisis espinosa de la vértebra inferior (C6).

• Mientras el terapeuta mantiene el deslizamiento, el paciente mueve activamente el cuello en la dirección en que previamente se produjeron los síntomas.

• Si resulta asintomático, el paciente aplica sobrepresión en el sentido de la restricción del movimiento.

• Véanse las figuras 3.15 a 3.17.

Figura 3.17

DANS transverso con sobrepresión en C5-C6.

INDICACIONES

La pérdida de la movilidad o dolor en C5-C6, C6-C7 y C7-T1 tal vez se beneficie de un tipo específico de DANS. El paciente refiere dolor o rigidez procedente de los segmentos móviles anteriores. Los pacientes suelen referir dolor y quizá presenten una pérdida combinada de movilidad, extensión, flexión lateral y rotación.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla en una posición neutra que permita una eficaz movilización del segmento cervical. El paciente mira hacia delante.
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Manos/puntos de contacto	La postura de la columna cervical debe ser neutra para permitir una eficaz movilización del segmento cervical. El pulgar izquierdo del terapeuta entra en contacto con el lado izquierdo de la apófisis espinosa de la vértebra superior y el pulgar derecho lo hace con el lado derecho de la apófisis espinosa de la vértebra inferior.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Se aplica un deslizamiento transverso en ambas apófisis espinosas.

• Primero asegúrate de que los síntomas se producen habitualmente con el movimiento alterado específico del paciente o con una pérdida de movilidad específica (signo comparable).

• Mantén el deslizamiento con los pulgares derecho e izquierdo.

• El terapeuta tal vez perciba que la vértebra superior se desplaza y aleja con la rotación o lateroflexión activas. Sigue el movimiento y continúa manteniendo el deslizamiento.

• Se mantiene el deslizamiento transverso al tiempo que se pide al paciente que mueva activamente el cuello en la dirección en que aparecen los síntomas hasta el rango final de la movilidad activa.

• Si el paciente es asintomático, se le enseña a aplicar sobrepresión en el movimiento en que se aprecia restricción.

• Con frecuencia se aprecia sensibilidad dolorosa con esta técnica y por ello es importante discernir entre la sensibilidad de los tejidos blandos y el dolor del paciente. Se aboga por el uso de una almohadilla de espuma sobre la piel cuando haya sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos.

COMENTARIOS

• Es importante que el terapeuta ajuste el ángulo del deslizamiento durante el movimiento activo. Los ajustes menores a menudo son críticos para el éxito de la técnica, y el terapeuta tal vez necesite ajustar los deslizamientos cuando el paciente refiera que el dolor o movimiento ha mejorado pero no es indoloro. Al igual que con todos los DANS, el ajuste del deslizamiento es siempre una variable de tratamiento que hay que considerar.

• Anteriormente se llamó DANS posicional o MCM cervical.

ANOTACIONES

sent D C5/I C6 DANS trans E × 3sent D C5/I C6 DANS trans F × 3sent D C5/I C6 DANS trans FL D × 3sent D C5/I C6 DANS trans Rot D + SP × 3

TRACCIÓN CON EL PUÑO

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.18

Postura inicial de la tracción con el puño.

Figura 3.19

Postura final de la tracción con el puño.

• El paciente se sienta en una postura erguida neutra.

• Cierra el puño y lo coloca debajo de la barbilla, con el pulgar hacia arriba.

• Flexiona el cuello hacia delante hasta que la barbilla entre en contacto con el puño.

• Si no hay dolor, el paciente lleva la otra mano a la parte posterior de la cabeza para ejercer sobrepresión durante la flexión.

• Mantiene la sobrepresión indolora durante 10 segundos.

• Véanse las figuras 3.18 a 3.19.

INDICACIONES

Pérdida de la flexión del cuello debido al dolor o la rigidez.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla alineada y neutra.
Posición de las manos	El paciente cierra el puño y lo coloca bajo la barbilla, con el pulgar hacia arriba.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Primero se comprueba la flexión cervical para confirmar la presencia de dolor constante o restricción de la movilidad (signo comparable).

• El paciente apoya sobre el pecho, debajo de la barbilla, el puño con el pulgar hacia arriba.

• A continuación flexiona el cuello hacia delante hasta que la barbilla entre en contacto con el puño.

• Si el paciente es asintomático, llevará la otra mano a la parte posterior de la cabeza para ejercer tracción hacia arriba sobre la cabeza y generar el movimiento de flexión y generar sobrepresión en la flexión.

• Si no aparecen síntomas, mantendrá durante 10 segundos la flexión con sobrepresión.

• Se repite el proceso 3 veces.

COMENTARIOS

Nota: Con esta técnica no se debería apreciar mareo ni dolor de cuello, cabeza, dientes o mandíbula.

ANOTACIONES

sent auto puño Tr × 10 seg(3)

Alternativas/Ajustes

• Si los síntomas no desaparecen cuando el paciente flexiona el cuello hacia delante sobre el puño, tal vez tenga que aumentar el tamaño en sí del puño añadiendo una toallita doblada entre el puño y el pecho, y luego reevaluar y ver si los síntomas han desaparecido. Se utiliza la toalla o libro en 1-2 repeticiones de 10 segundos y luego se intenta practicar la técnica sin toalla ni libro. De forma similar, si la flexión del cuello mejora, aunque se mantenga un pequeño grado de limitación, se reducirá el tamaño del puño del paciente retirando 1, 2 o 3 dedos del puño.

DESLIZAMIENTO APOFISARIO NATURAL (DAN) (CENTRAL Y UNILATERAL)

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.20

Deslizamiento apofisario natural, central.

Figura 3.21

Deslizamiento apofisario natural, unilateral.

• El paciente se sienta en una postura erguida neutra.

• El terapeuta se mantiene de pie de cara al paciente, con un pie más adelantado que el otro y estabilizando el hombro/tronco del paciente.

• Se aplica una movilización oscilatoria indolora de rango medio o final en el plano de las articulaciones cigapofisarias sobre la apófisis espinosa o el pilar articular.

• Esta técnica se aplica entre C2-C7.

• Véanse las figuras 3.20 y 3.21.

INDICACIONES

Paciente con pérdida de la movilidad en múltiples direcciones y a múltiples niveles debido al dolor o rigidez de C2-C7.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla ligeramente flexionada, sin rotación ni flexión lateral de la cabeza apoyada contra el tronco del terapeuta.
Terapeuta	En pie de cara al hombro izquierdo del paciente (con un pie adelantado); la cadera del terapeuta bloquea el hombro del paciente.
Manos/puntos de contacto	Coloca la falange media del meñique debajo de la apófisis espinosa o sobre el pilar articular de la vértebra superior del segmento movilizado. Con los otros dedos de esa mano, rodea el occipucio para estabilizar la cabeza. El borde lateral de la eminencia tenar de la mano derecha cubre parcialmente el meñique de la mano izquierda. Con frecuencia el terapeuta tiene que tensar los tejidos blandos para entrar en contacto con las vértebras que hay que mover.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Los deslizamientos de amplitud media a final se practican a lo largo del plano de las articulaciones cigapofisarias de la columna cervical mediante el dedo meñique de la mano izquierda, que el terapeuta empuja hacia arriba y adelante con la mano derecha hacia los ojos del paciente.

• Antes de proceder a la movilización, se ha de eliminar la laxitud de la piel para garantizar un buen contacto con el hueso.

• La movilización se aplica en la apófisis espinosa en casos de dolor bilateral o central, o unilateralmente en el lado doloroso.

• Asegúrate de que tu dedo meñique esté relajado para que sea el único movido por tu otra mano durante la movilización.

• Mantén la cabeza quieta durante la movilización.

• Asegúrate de que la movilización sea asintomática. Si aparecen los síntomas, prueba a aplicar tracción junto con la movilización. En bipedestación con un pie adelantado y otro retrasado, carga el peso del cuerpo sobre la pierna retrasada, lo que provoca una ligera distracción en la columna cervical del paciente.

• Moviliza todos los niveles vertebrales que provoquen los síntomas.

• Los deslizamientos deben ser rítmicos y con un ritmo de 1-2 por segundo.

• Las movilizaciones se deben repetir 6 a 10 veces (es decir, oscilación de 5-10 segundos) en cada nivel, actuando desde los niveles de las vértebras inferiores hacia los de las superiores.

• Repite la movilización 3 a 5 veces por cada nivel vertebral si la reevaluación detecta una respuesta positiva.

COMENTARIOS

• Es importante que el deslizamiento se aplique a lo largo del plano de las articulaciones cigapofisarias. Este plano puede variar según la persona de un nivel a otro. Por tanto, si provoca el dolor, intenta alterar la dirección del deslizamiento.

• Si el paciente presenta una lordosis cervical profunda, prueba a flexionar más el cuello para reducir la lordosis y separar la apófisis espinosa con el fin de facilitar el contacto para la movilización.

ANOTACIONES

sent C2-C7 DAN × 5 seg(3)sent I C2-C7 DAN × 5 seg(3)sent D C2-C7 DAN × 10 seg(5)

Alternativas/Ajustes

• Se aplicará un deslizamiento suave si el dolor es agudo, y un deslizamiento más fuerte en el caso de trastornos asociados con rigidez más crónica. Si se aprecia dolor, prueba con un deslizamiento más suave, amortiguándolo con una almohadilla de espuma o aplicando tracción combinada con movilización.

• También se puede usar una almohadilla de espuma para evitar un deslizamiento excesivo sobre la piel.

DAN INVERSO (CENTRAL Y UNILATERAL)

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.22

DAN inverso.

• El paciente se sienta bien apoyado en una silla.

• El terapeuta se mantiene de pie de cara al paciente, con un pie más adelantado que el otro y estabilizando el hombro/tronco del paciente

• Se aplica una movilización oscilatoria indolora de amplitud media a final en el plano de las articulaciones cigapofisarias sobre la apófisis espinosa o el pilar articular.

• Esta técnica se puede aplicar entre C6 y la columna torácica superior.

• Véase la figura 3.22.

INDICACIONES

Pérdida de la amplitud final del movimiento del cuello, habitualmente asociada con una postura adelantada de la cabeza. También se presenta como degeneración de la columna cervical inferior y de la columna torácica superior.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado y bien apoyado en una silla.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical se halla ligeramente flexionada, sin rotación ni flexión lateral.
Terapeuta	En pie de cara al hombro izquierdo del paciente (con un pie adelantado), acunando la cabeza de aquel.
Manos/puntos de contacto	Mano izquierda (estabilizadora). La articulación interfalángica distal del V dedo rodea la apófisis espinosa de la vértebra superior.Mano derecha (de la movilización). Se flexionan las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos III, IV y V; se flexionan las articulaciones IF del dedo índice y se extienden las articulaciones MCF del pulgar y el índice.Nota. Al separar el índice y el pulgar, el terapeuta establece contacto con las apófisis transversas.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• La movilización se aplica sobre la apófisis espinosa, o bilateralmente sobre los pilares articulares del segmento inferior. En el caso de una técnica unilateral, se aplica más presión con el índice o el pulgar.

• Los deslizamientos de amplitud media a final se practican a lo largo del plano de las articulaciones cigapofisarias.

• Antes de la movilización, elimina la laxitud de la piel para garantizar un buen contacto con el hueso.

• Los deslizamientos son rítmicos.

• Desliza la vértebra inferior bajo la vértebra superior.

• Mantén la cabeza y el tronco del paciente quietos durante la movilización.

• Asegúrate de que la movilización sea asintomática. Si aparecen los síntomas, prueba a aplicar tracción junto con la movilización. En bipedestación con un pie adelantado y otro atrasado, el terapeuta carga el peso del cuerpo sobre la pierna retrasada, lo que induce una ligera distracción en la columna cervical.

• Moviliza todos los niveles vertebrales que provoquen los síntomas.

• Los deslizamientos son rítmicos y con un ritmo de 1-2 por segundo.

• Las movilizaciones se deben repetir 6 a 10 veces (o 5-10 segundos) en cada nivel, actuando desde los niveles de las vértebras inferiores hacia los de las superiores.

• Repite la movilización 3 a 5 veces por nivel vertebral si la reevaluación detecta una respuesta positiva.

COMENTARIOS

• Es importante que el deslizamiento se aplique a lo largo del plano de las articulaciones cigapofisarias. Este plano puede variar según la persona de un nivel a otro. Por tanto, si se provoca dolor, intenta alterar la dirección del deslizamiento.

• Si el paciente presenta una lordosis cervical profunda, prueba a flexionar más el cuello para reducir la lordosis y separar la apófisis espinosa.

• Evita comprimir la columna cervical asegurándote de que la frente del paciente se apoye en el brazo del terapeuta.

• Para quienes tengan las manos pequeñas, los DAN inversos aplicados bilateralmente pueden ser complicados. Con el pulgar o la primera articulación interfalángica flexionada del dedo índice resulta posible aplicar un DAN inverso en el lado doloroso, o, si el dolor es bilateral, un DAN inverso en ambos lados por separado.

ANOTACIONES

sent C6-T4 DAN inv × 5 seg(3)sent I C6-T4 DAN inv × 5 seg(3)sent D C6-T4 DAN inv × 10 seg(5)

Alternativas/Ajustes

• Se aplicará un deslizamiento suave si el dolor es agudo, y un deslizamiento más fuerte en el caso de trastornos asociados con rigidez más crónica. Si se aprecia dolor, prueba con un deslizamiento más suave, amortiguándolo con una alfombrilla de espuma o aplicando tracción combinada con movilización.

• También se puede usar una alfombrilla de espuma para evitar un deslizamiento excesivo sobre la piel.

TRACCIÓN CERVICAL: DOLOR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.23

Tracción con una cincha para aliviar el dolor de brazo, tracción cervical.

Figuras 3.24

Tracción con una cincha para aliviar el dolor de brazo o el dolor cervical; disposición de las manos.

• El paciente se tumba en decúbito supino mientras el terapeuta permanece de pie a la cabecera del paciente.

• La tracción se consigue mediante una cincha para movilizaciones aplicada en un segmento vertebral específico y localizado con las manos del terapeuta.

• La dirección de la tracción es longitudinal.

• La tracción se mantiene mientras el paciente yace en una postura indolora, o bien el paciente mueve el brazo con el movimiento que previamente generó el dolor.

• Véanse las figuras 3.23 y 3.24.

INDICACIONES

Dolor cervical, radiculopatía cervical o dolor en una extremidad superior del que se sospecha que puede tener su origen en la columna cervical.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	En decúbito supino.
Parte del cuerpo tratada	La columna cervical adopta la postura que más indolora resulte.
Terapeuta	En pie a la cabecera del paciente, con la cincha de tratamiento alrededor de los hombros o de la porción superior de la espalda del terapeuta.
Manos/puntos de contacto	Los dedos corazón del terapeuta se disponen por dentro de la cincha, con los dedos bien separados para acomodar la apófisis espinosa.Las manos del terapeuta se colocan bajo el cuello del paciente con los dedos corazón a lo largo del pilar articular cervical. La apófisis espinosa se encuentra entre ambos dedos corazón. Al inclinarse el terapeuta hacia atrás, la tensión de la cincha se transmite a los dedos y a la vértebra cervical, generando tracción.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• El terapeuta se inclina hacia atrás contra la cincha. La cincha se tensa alrededor de las manos, por lo que es innecesario sujetar el cuello con las manos.

• Aplica tracción suave, suficiente para aliviar el dolor del paciente.

• Debe haber una reducción significativa e inmediata del dolor del paciente.

• Aguanta inicialmente 30 segundos. Es posible mantener la tracción durante más tiempo, hasta 2 minutos, dependiendo de la respuesta del paciente.

• Practica 3-5 repeticiones.

• Muévete lentamente aplicando o deshaciendo la tracción para evitar un movimiento repentino en el nivel sintomático, ya que podría provocar el dolor.

COMENTARIOS

• Es mejor pasarse por defecto que por exceso en el tratamiento del primer día, sobre todo con una afección más dolorosa e irritable que afecte a la columna vertebral.

• El terapeuta se esforzará por mantener una postura erguida y equilibrada para garantizar una tensión constante en la cincha.

• Mantener las manos relajadas permitirá una tracción más consistente durante la aplicación de la técnica.

ANOTACIONES

de sup C4 cincha Tr × 30 segde sup C4 cincha Tr × 2 minde sup en Cx Rot I/I Ho Ab 90° C4 cincha Tr × 30 seg

Alternativas/Ajustes

• El terapeuta puede aplicar tracción a distintos niveles vertebrales según sea necesario para lograr un efecto óptimo.

• El terapeuta influye en la dirección del deslizamiento cambiando el ángulo de la cincha desde la mano hasta el hombro, o flexionando o extendiendo la columna cervical. En algunos casos, la abducción del hombro mitiga los síntomas del brazo (figura 3.25).

• A la hora de aumentar el tamaño del agujero intervertebral, quizá se consiga un mayor efecto girando, flexionando lateralmente y flexionando la columna cervical del paciente hacia el lado contralateral del brazo sintomático.

Figura 3.25

Tracción del cinturón con abducción del hombro.

MOVILIZACIÓN VERTEBRAL CON MOVIMIENTO DEL BRAZO (MVMB)

Abducción del hombro

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.26A

MVMB, colocación de las manos.

Figura 3.26B

MVMB, colocación alternativa de las manos para aplicar un deslizamiento transverso.

• El paciente permanece sentado.

• El terapeuta entra en contacto con toda la apófisis espinosa mediante la cara interna del pulgar.

• La dirección del deslizamiento es hacia el lado contralateral al del dolor.

• Mientras mantienes la movilización, el paciente mueve el brazo en todo el arco de abducción indolora.

• Véanse las figuras 3.26 y 3.27.

Figura 3.27

MVMB, deslizamiento transverso con abducción del hombro.

INDICACIONES

Dolor con la abducción del hombro del que se sospecha que puede tener su origen en la columna cervical o en la columna torácica superior.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con el hombro relajado.
Parte del cuerpo tratada	El brazo está relajado junto al costado o descansando sobre el regazo.
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Manos/puntos de contacto	Mano de contacto. El borde interno del pulgar se coloca sobre la apófisis espinosa del nivel vertebral sintomático. Se aprovecha el tejido blando del paciente (músculos extensores del cuello) para ablandar el punto de contacto y reducir el dolor. Los otros dedos se relajan alrededor de la base del cuello.Mano del deslizamiento. El dedo índice empuja transversalmente a través del pulgar de contacto, alejándose del lado doloroso. El pulgar de la mano que practica la movilización descansa sobre el dorso de la mano mientras los dedos III a V se apoyan en la palma de la mano de contacto.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Antes de aplicar el deslizamiento (con abducción del hombro en este caso), asegúrate de que la actividad agravante genera consistentemente los síntomas. Aplica transversalmente un deslizamiento de la apófisis espinosa superior en el segmento cervical implicado, alejándote del lado doloroso. Se cree que esto provoca la apertura de la articulación cigapofisaria del segmento vertebral movilizado en el lado doloroso.

• Mientras mantienes el deslizamiento transverso, haz que el paciente repita la abducción del hombro, que ahora debería mostrar un mayor arco de movilidad indolora.

• Mantén el deslizamiento durante todo el movimiento de abducción activa, y también durante la vuelta a una posición neutra.

• Practica solo 3 repeticiones el primer día, aunque en las siguientes sesiones de tratamiento tal vez se puedan practicar 3-5 series de 6-10 repeticiones, pero únicamente si ha habido una respuesta positiva a la primera sesión de tratamiento y no hay respuestas de dolor latente.

• Tal vez se aplique sobrepresión en el rango final, pero solo si es indoloro. Como alternativa, la carga se puede conseguir aplicando resistencia a la abducción con una banda elástica o pesas pequeñas.

• Es importante que la cabeza del paciente se mantenga erguida, de modo que las articulaciones cigapofisarias se mantengan en una posición neutra.

COMENTARIOS

• Asegúrate de que se usan tejidos blandos como el grupo de músculos extensores del cuello para ablandar el contacto entre la apófisis espinosa y el pulgar de contacto. Esto aumenta la comodidad del paciente y ayuda a alinear el pulgar a lo largo de la apófisis espinosa.

• No es el pulgar de contacto el que genera el deslizamiento, sino el índice de la mano motriz aplicando presión a través del pulgar.

• Mantener las manos relajadas permitirá una tracción más consistente durante la aplicación de la técnica.

ANOTACIONES

sent D C3 MVMB D Ho Ab × 3sent D C3 MVMB D Ho Ab + SP × 6sent D C3 MVMB res D Ho Ab × 10(3)sent D C3 auto MVMB D Ho Ab × 6

Alternativas/Ajustes

• La movilización también se puede aplicar con el pulgar de la mano contralateral (mano motriz). La posición del dedo de contacto sobre la apófisis espinosa se mantiene sin cambios (figura 3.26B).

• Este método tal vez resulte útil cuando se necesita más fuerza en el deslizamiento para obtener el resultado deseado de un movimiento completo e indoloro del brazo por parte del paciente.

• Esta técnica se puede adaptar y convertirse en un ejercicio para hacer en casa. El paciente coloca el índice de la mano contralateral sobre la apófisis espinosa superior del segmento vertebral afectado, ejerciendo tracción en dirección contraria al lado doloroso. Mientras mantiene el deslizamiento, el paciente abduce el hombro a lo largo de todo el arco de movilidad indolora (figura 3.28).

Figura 3.28

MVMB, autodeslizamiento transverso con abducción del hombro.

MVMB: EXTENSIÓN HORIZONTAL

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

• El paciente permanece sentado.

• El terapeuta entra en contacto con la apófisis espinosa mediante la cara interna del pulgar.

• Se aplica un deslizamiento transverso con el índice del terapeuta a través del pulgar.

• La dirección del deslizamiento es alejándose del lado doloroso.

• Mientras mantienes la movilización, el paciente mueve el brazo en todo el arco de extensión horizontal indolora.

• Véase la figura 3.29.

MVMB: Extensión horizontal del hombro

Figura 3.29

MVMB, movilización vertebral transversa con extensión horizontal del hombro.

INDICACIONES

Dolor durante la extensión horizontal del hombro del que se sospecha que puede tener su origen en la columna cervical o en la columna torácica superior.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con el hombro relajado.
Parte del cuerpo tratada	El brazo relajado junto al costado o descansando sobre el regazo.
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Manos/puntos de contacto	Mano de contacto. El borde interno del pulgar se sitúa sobre la apófisis espinosa del nivel vertebral sintomático. Se aprovecha el tejido blando del paciente (músculos extensores del cuello) para ablandar el punto de contacto y reducir el dolor. Los otros dedos se relajan alrededor de la base del cuello.Mano del deslizamiento. El dedo índice empuja transversalmente a través del pulgar de contacto, alejándose del lado doloroso. El pulgar de la mano de la movilización descansa sobre el dorso de la mano mientras los dedos III a V se apoyan en la palma de la mano de contacto.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Antes de aplicar el deslizamiento (con extensión horizontal del hombro en este caso), asegúrate de que la actividad agravante genera consistentemente los síntomas.

• Aplica transversalmente un deslizamiento de la apófisis espinosa superior del segmento cervical implicado, alejándote del lado doloroso. Se cree que esto provoca en el lado doloroso la apertura de la articulación cigapofisaria del segmento vertebral movilizado.

• Mientras mantienes el deslizamiento transverso, haz que el paciente repita la extensión horizontal del hombro, que ahora debería mostrar un mayor arco de movilidad indolora.

• Mantén el deslizamiento durante todo el movimiento de extensión horizontal activa, así como durante la vuelta a una posición neutra.

• Se puede aplicar sobrepresión en la amplitud final, pero solo si es indolora. Como alternativa, la carga quizá se consiga aplicando resistencia a la abducción con una banda elástica o pesas pequeñas.

COMENTARIOS

• Asegúrate de usar tejidos blandos como el grupo de músculos extensores del cuello para ablandar el contacto entre la apófisis espinosa y el pulgar de contacto. Esto aumenta la comodidad del paciente y permite alinear el pulgar a lo largo de la apófisis espinosa.

• No es el pulgar de contacto el que genera el deslizamiento, sino el índice de la mano motriz aplicando presión a través del pulgar.

• Mantener las manos relajadas permitirá una aplicación más consistente del deslizamiento durante la aplicación de la técnica.

ANOTACIONES

sent I C3 MVMB I Ho EH × 3sent I C3 MVMB I Ho EH + SP × 6sent I C3 MVMB res I Ho EH × 10(3)sent I C3 auto MVMB I Ho EH × 6

Alternativas/Ajustes

MVMB PARA DISFUNCIONES NEURODINÁMICAS

Nota. Este procedimiento se aplica siguiendo el recorrido de los nervios mediano, cubital o radial.

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 3.30

MVMB guiándose por el nervio cubital.

• El paciente se sienta dando la espalda al terapeuta.

• El terapeuta utiliza la cara interna de su pulgar para entrar en contacto con la apófisis espinosa. Aplica un deslizamiento transverso con el pulgar contra la apófisis espinosa de la vértebra superior e inferior del segmento afectado.

• La dirección del deslizamiento es contralateral, alejándose del dolor, en la vértebra superior, e ipsolateral en la vértebra inferior.

• Mientras mantienes la movilización, el paciente mueve el brazo en todo el arco de movilidad neurodinámica guiándose por los nervios mediano, radial y cubital.

• Véanse las figuras 3.30 a 3.32.

Figura 3.31A

MVMB guiándose por el nervio radial, visión lateral

Figura 3.31B

MVMB guiándose por el nervio radial.

Figura 3.32A

MVMB guiándose por el nervio mediano, visisón lateral.

Figura 3.32B

MVMB guiándose por el nervio mediano.

INDICACIONES

Dolor en la extremidad superior asociado con la prueba neurodinámica de los nervios mediano, radial o cubital.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con el hombro relajado.
Parte del cuerpo tratada	El brazo está relajado junto al costado o descansando sobre el regazo, con la columna vertebral en una postura neutra
Terapeuta	En pie detrás del paciente.
Manos/puntos de contacto	Mano de contacto. El borde interno del pulgar se coloca sobre la apófisis espinosa del nivel vertebral sintomático. Se aprovecha el tejido blando del paciente (músculos extensores del cuello) para ablandar el punto de contacto y reducir el dolor. Mantén relajados los otros dedos alrededor de la base del cuello..Mano del deslizamiento. El dedo índice empuja transversalmente a través del pulgar de contacto, alejándose del lado doloroso. El pulgar de la mano que practica la movilización descansa sobre el dorso de la mano mientras los dedos III a V se apoyan en la palma de la mano de contacto.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Antes de aplicar el deslizamiento (con extensión horizontal del hombro en este caso), asegúrate de que la actividad agravante genera consistentemente los síntomas.

• Aplica transversalmente un deslizamiento de la apófisis espinosa superior en el segmento cervical implicado, alejándote del lado doloroso. Se cree que esto provoca en el lado doloroso la apertura de la articulación cigapofisaria del segmento vertebral movilizado.

• Mientras mantienes el deslizamiento transverso, haz que el paciente repita el movimiento neurodinámico sintomático dentro del arco indoloro de movilidad.

• Mantén el deslizamiento durante todo el movimiento activo, así como durante la vuelta a una posición neutra.

• Practica solo 3 repeticiones el primer día, aunque en las siguientes sesiones de tratamiento tal vez se puedan practicar 3-5 series de 6-10 repeticiones, pero solo si no hay respuestas de dolor latente.

• Es frecuente detectar sensibilidad dolorosa al tacto en los tejidos blandos al aplicar esta técnica, y es importante discernir entre este tipo de sensibilidad dolorosa y el síntoma álgico del paciente. Se aconseja el uso de una almohadilla de espuma sobre la piel para aliviar la sensibilidad dolorosa al tacto en los tejidos blandos.

COMENTARIOS

• Asegúrate de que se incorporen tejidos blandos (el grupo de músculos extensores del cuello) en la prensión manual entre las apófisis espinosas y el pulgar de contacto. Esto aumenta la comodidad del paciente y permite alinear el pulgar a lo largo de la apófisis espinosa.

• Mantener las manos relajadas pero firmes permitirá una aplicación más consistente del deslizamiento durante la aplicación de la técnica.

ANOTACIONES

sent D C5 MVMB D dsl N mediano × 3sent D C5 MVMB D dsl N radial × 6(3)sent D C7 MVMB D dsl N cubital × 10(5)sent D C7 MVMB D dsl N cubital × 6

Alternativas/Ajustes

• El movimiento activo podría empezar con movimientos de la columna vertebral (flexión lateral, rotación o flexión) con el brazo en una posición que levemente cause los síntomas neurodinámicos. Después, se progresa adoptando arcos de movilidad braquial más extremos.

• Esta técnica se puede convertir en un ejercicio para practicar en casa. El paciente apoya el índice de la mano contralateral en la apófisis espinosa superior del segmento vertebral implicado ejerciendo tracción en dirección opuesta al lado doloroso. Mientras mantiene el deslizamiento, el paciente practica el movimiento neurodinámico dentro de un arco de movilidad indolora.

PERLAS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO

La tracción aplicada con el puño junto con flexión del cuello es el autotratamiento de elección en casa para pacientes que presenten un patrón clínico que incluya un grado significativo de dolor durante las actividades de flexión cervical y una medición de la alteración específica del cliente (MAEC) de dicho dolor y/o una restricción de la flexión activa del cuello. La experiencia clínica sugiere que su valor tal vez sea más evidente en casos de disfunción de las articulaciones cigapofisarias de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, lo cual conlleva la alteración de los movimientos fisiológicos y dolor asociado. Sin embargo, en casos de afectación aguda o inestable de un disco cervical inferior, tal vez siga siendo beneficioso. Se supone que ocurre al mejorar bilateralmente la función de las articulaciones cigapofisarias a múltiples niveles, posiblemente permitiendo un mayor movimiento de las articulaciones intervertebrales y, por tanto, normalizando la presión discal durante la flexión. En tales casos, el clínico prescribirá inicialmente que este ejercicio se practique con más suavidad y con una dosis menor (p. ej., con menos vigor, aplicando sobrepresión y con menos repeticiones) para confirmar el grado de irritabilidad que presenta el paciente y determinar su tolerancia al ejercicio..

Pruebas e indicios

Nivel 1b. En un estudio clínico con distribución aleatoria (ECDA), Kumar (2013) informó sobre el efecto de DAN en 100 pacientes con dolor de cuello sin radiculopatía. Se trató a todos los pacientes a lo largo de 12 días con una compresa caliente durante 12 minutos y con una serie de ejercicios activos por sesión. Los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a 3 grupos, recibiendo todos ellos tratamiento con DAN (DAN administrado a diario durante los 12 días, solo los primeros 6 días o solo los últimos 6 días), y a un grupo de controles (compresas calientes y ejercicios con movimiento activo). Basándose en el dolor, en el ROM y en el índice de discapacidad del cuello, todos los grupos que recibieron DAN fueron estadísticamente superiores al grupo de controles cuando se obtuvieron los resultados finales (42 días). Los DAN aplicados durante los 6 primeros días fueron tan beneficiosos como los de 12 días de aplicación, y mejores que el tratamiento con DAN los últimos 6 días. Además de este estudio clínico, hay dos estudios de laboratorio que exploraron los mecanismos subyacentes de los tratamientos cervicales de Mulligan. Un análisis biomecánico del DANS en la columna cervical determinó que era muy improbable que sus efectos se debieran a una acción biomecánica (Hearn y Rivett, 2002). Un estudio neurofisiológico documentó que se producía excitación simpática durante la aplicación del DANS (Moulson y Watson, 2006), y planteó que este efecto era similar al documentado con la terapia manual vertebral (Vicenzino, Collins, Benson y Wright, 1998) y con la MCM con deslizamiento lateral del codo (Paungmali, O’Leary, Souvlis y Vicenzino, 2003), que se han empleado para desarrollar un modelo mecánico de las MCM que implica un sistema inhibidor endógeno coordinado de la sustancia gris periacueductal (Vicenzino, Hall, Hing y Rivett, 2011). Hay una necesidad obvia de racionalizar la contradicción aparente entre los hipotéticos mecanismos, que suelen relacionarse con un efecto mecánico sobre la articulación, y los datos probados, que no parecen respaldar esta hipótesis. Se necesitan nuevos estudios para aclarar este tema.

Bibliografía

Hearn A y Rivett DA (2002). Cervical SNAGs: a biomechanical analysis. Man Ther 7(2):71-79.

Kumar D (2013). A study on the efficacy of Mulligan concept in cervical spine pain and stiffness (tesis doctoral). Guru Nanak Dev University.

Moulson A y Watson T (2006). A preliminary investigation into the relationship between cervical SNAGs and sympathetic nervous system activity in the upper limbs of an asymptomatic population. Man Ther 11(3):214-224.

Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T y Vicenzino B (2003). Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilisation with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther 83(4):374-383.

Vicenzino B, Collins D, Benson H y Wright A (1998). An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. J Manipulative Physiol Ther 21(7):448-453.

Vicenzino B, Hall T, Hing W y Rivett D (2011). A new proposed model of the mechanisms of action of Mobilisation with Movement. En : Vicenzino B, Hing W, Rivett D y Hall T( eds) Mobilisation with Movement: the Art and the Science. Churchill Livingstone, Londres; pp. 75-85.

El concepto Mulligan de terapia manual (Color)

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