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Cefalea de origen cervical

TÉCNICAS PARA CEFALEAS DE ORIGEN CERVICAL

Prueba de flexión-rotación cervical

AutoDANS* en C1/C2

DANS para cefaleas

AutoDANS para cefaleas

DANS inverso para cefaleas

AutoDANS inverso para cefaleas

Tracción cervical superior

Autotracción cervical superior

*Véase la tabla de abreviaturas en la página xvi.

INTRODUCCIÓN

Las cefaleas son tanto un síntoma como un trastorno en sí mismo, de ahí que su clasificación sea importante para garantizar que se administre el tratamiento correcto (Dodick, 2010). La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) ha clasificado en líneas generales las cefaleas como primarias, sin otro factor causante, y secundarias, producto de la estrecha relación temporal con otro trastorno al cual se atribuyen (Comité de Clasificación de la Cefalea de la International Headache Society, 2004). La cefalea de origen cervical (COC) es una forma de cefalea secundaria, cuyo origen es un trastorno de la columna cervical.

Según la medicina moderna, cada forma de cefalea tiene una base patológica diferente, y la mayoría de ellas no tienen un causa musculoesquelética (Dodick, 2010). Por tanto, es crítico que el paciente que busca tratamiento tenga su tipo de cefalea correctamente identificado. Esto es especialmente importante para el masoteraperuta que se plantea una intervención física para la cefalea, puesto que tal intervención es poco probable que sea eficaz para otros trastornos diferentes a los que afectan al sistema musculoesquelético (Hall, 2011).

Los mecanismos de la COC son los de la convergencia de impulsos aferentes de los tres segmentos cervicales superiores con entradas de los nervios aferentes del núcleo trigeminocervical (Bogduk y Govind, 2009). Por tanto, las entradas aferentes de los nervios sensitivos de la columna cervical se pueden percibir equivocadamente como dolor de cabeza (Bogduk y Govind, 2009). La clasificación de los trastornos cefalálgicos basada en la historia y en los síntomas referidos por los pacientes es problemática debido al solapamiento de características de la COC, la migraña y otras formas de cefalea. Por tanto, la clasificación de las cefaleas se basa en la exploración física. La prueba de flexión-rotación cervical (PFR) es útil para diferenciar las COC de las migrañas u otras formas de cefaleas mixtas (Hall, Briffa, Hopper y Robinson, 2010a). El punto de corte positivo es 32.o-33.o (Hall, Briffa, Hopper y Robinson, 2010b; Hall, Briffa, Hopper, 2010; Ogince, Hall, Robinson y Blackmore, 2007). Un estudio gammagráfico reveló que una prueba positiva es señal sobre todo de limitación del movimiento a nivel de C1/C2 (Takasaki y cols., 2010). El grado de limitación en esta prueba ha demostrado guardar correlación con la gravedad, la frecuencia y la duración de los síntomas de la cefalea (Hall y cols., 2010b), además de ser independiente de otros factores fisiológicos o del estilo de vida (Smith, Hall y Robinson, 2007). Por consiguiente, la prueba es de utilidad con independencia de la edad, el sexo o el estilo de vida de la persona. Se requieren nuevos estudios que identifiquen la sensibilidad de la PFR al cambio como medición del resultado.

En presencia de una PFR positiva, se puede aplicar una autoDANS en C1/C2 como técnica de tratamiento para restablecer la amplitud normal de movimiento (ROM) y mitigar los síntomas. Sin embargo, si un paciente se planta en la consulta con una COC en el momento de la consulta y la PFR es positiva, entonces el terapeuta probará primero con DANS para cefaleas, con DANS inverso para cefaleas o con tracción cervical superior. En visitas posteriores, si los síntomas se reducen pero la PFR sigue siendo positiva, entonces se considerará aplicar un autoDANS en C1/C2.

La aplicación de un autoDANS en personas con COC crónica y con una PFR positiva demostró ser superior a un tratamiento placebo en un estudio clínico con distribución aleatoria (ECDA) (Hall y cols., 2007). También Hall y cols. (2007) demostraron que, comparado con el placebo, el autoDANS mejoró un 10% la amplitud registrada durante la PFR (95% CI: 4,7 a 15,3°) inmediatamente después de la aplicación, y que a los 12 meses el grupo tratado se mostró 22 puntos (de 13 a 31) por encima en el índice de gravedad de las cefaleas (índice de gravedad inicial de las cefaleas, aproximadamente 54/100).

PRUEBA DE FLEXIÓN-ROTACIÓN CERVICAL

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.1

Prueba de flexión-rotación cervical.

• El paciente yace en decúbito supino con los hombros alineados con el borde de la camilla de fisioterapia.

• La cabeza del paciente se apoya en el abdomen del terapeuta.

• El terapeuta flexiona el cuello del paciente mediante una movilización pasiva de rango final.

• Se mantiene flexionada la cabeza del paciente y luego se gira pasivamente a derecha e izquierda y se anota el grado de movimiento.

• Véase la figura 1.1.

INDICACIONES

Cefalea de posible origen en la columna cervical o con síntomas en las vértebras cervicales superiores.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Decúbito supino, hombros a nivel del borde de la camilla de tratamiento.
Parte del cuerpo tratada	Flexión relajada de rango final de la columna cervical y de las vértebras torácicas superiores.
Terapeuta	En bipedestación a la cabecera del paciente mirando sus pies, con la cabeza del paciente apoyada en el abdomen del terapeuta.
Manos/puntos de contacto	El terapeuta mantiene una flexión de rango final de la columna cervical mediante contacto manual a ambos lados de la mandíbula, además de presión anterior aplicada con el abdomen del terapeuta.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• La flexión de rango final es esencial para la aplicación de la prueba.

• En la flexión de rango final de la columna cervical, la cabeza gira a derecha e izquierda, y se anota el grado de movilidad. Hay que asegurarse de que la rotación de la cabeza sea lo más pura posible y no se produzca flexión lateral.

• La percepción final de la movilidad es de resistencia o dolor, sea cual sea el que se manifieste primero.

• El grado de movilidad presenta una media de 44° hacia ambos lados (Hall y Robinson, 2004).

• La estimación de una pérdida de movilidad de más de 10° confirma que la prueba es positiva (Hall y Robinson, 2004).

• Cuando uses un goniómetro, el punto de corte positivo es 32° con una media de valor predictivo positivo del 86% (Ogince y cols., 2007)

• El grado de limitación guarda correlación con la gravedad de los síntomas de la cefalea (Hall, Briffa y Hopper, 2010).

• Por lo general, la movilidad está limitada hacia el lado en que se localiza la cefalea. Sin embargo, en aproximadamente el 20% de los casos, la limitación se manifiesta en el lado contralateral al de la cefalea.

• El grado de movimiento puede estar limitado en ambos lados.

COMENTARIOS

• Asegúrate de que no haya fuerza de compresión axial aplicada en la cabeza/cuello del paciente. Mantén la cabeza/cuello echados hacia delante, pero no te inclines generando presión descendente sobre la cabeza. El propósito de mantener el cuello flexionado es restringir el movimiento a solo el nivel vertebral de C1/C2. La incapacidad de mantener la posición flexionada en rango final tal vez sea un hallazgo falso-negativo, dado que el movimiento se puede producir en otros niveles cervicales.

• El ROM es mucho mayor en los niños. En general, en los niños de entre 6 y 12 años el grado de movilidad es como media 9° mayor por ambos lados (Budelmann, von Piekartz y Hall, 2014). Sin embargo, la PFR sigue sirviendo para identificar asimetrías en aquellos niños que sufren COC (Budelmann, von Piekartz y Hall, 2013).

• En presencia de un sistema neuromeníngeo sensibilizado, se aconseja practicar la PFR con las rodillas del paciente flexionadas 90°.

Alternativas/Ajustes

• La PFR se puede practicar en sedestación. Sin embargo, se prefiere la postura en decúbito supino por la facilidad para medir el ROM. Además, la tensión que soporta el sistema neuromeníngeo será menor en decúbito supino.

AUTODANS EN C1/C2

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.2

AutoDANS en C1/C2.

Figura 1.3

Primer plano de autoDANS en C1/C2.

• El paciente se sienta en una silla con la espalda pegada contra el respaldo.

• El paciente pasa una cinta de autoDANS alrededor del arco de C1, por debajo de la apófisis mastoides del lado contralateral de la restricción.

• Con la mano del lado de la restricción, el paciente tira de la cinta horizontalmente hacia delante hacia la comisura de la boca.

• Mientras mantiene en tensión la cinta elástica, el paciente gira la cabeza/cuello hacia el lado de la restricción.

• Aplica sobrepresión solo si el rango final del movimiento es asintomático.

• Véase la figura 1.2.

INDICACIONES

Cefalea, dolor de cuello o restricción en la rotación de C1/C2, junto con restricción unilateral o bilateral en la PFR.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con la espalda apoyada contra el respaldo duro y vertical de una silla (figura 1.3).
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra relajada de la cabeza y el cuello. En caso de restricción a la rotación hacia la derecha, el paciente sostiene con la mano derecha un cabo de la cinta de autoDANS. El codo del brazo izquierdo rodea el respaldo de la silla para estabilizar el tronco y evitar su rotación. La mano izquierda sostiene sin tensar el cabo opuesto de la cinta, con la mano izquierda apoyada en el abdomen.
Terapeuta	De pie y detrás del hombro izquierdo del paciente.
Puntos de contacto de las manos/cinta	Sitúa la cinta cervical inmediatamente debajo de la apófisis mastoides del occipucio. La cinta se debe orientar horizontalmente hacia delante, hacia la comisura de la boca. La cinta descansa sobre el arco posterior de C1 y luego se angula alrededor del lado derecho del cuello, y el paciente la sostiene sin tensar con la mano izquierda sobre el abdomen.El terapeuta dirige al paciente para garantizar que la cinta asuma la posición correcta y que la dirección de la fuerza se mantenga durante el movimiento.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Antes de aplicar la técnica, se advierte al paciente lo que puede esperar.

• El individuo debe sentir un estiramiento intenso, pero sin dolor ni otros síntomas.

• El paciente tira de la cinta con la mano derecha en dirección horizontal hacia la comisura de la boca. Asimismo, imprime una suave contrafuerza en el otro cabo de la cinta con la mano izquierda. Al mismo tiempo, gira activamente la cabeza hacia la derecha para obtener una PFR hacia la derecha. Al final del ROM de rotación, el terapeuta, o un miembro de la familia si el ejercicio se practica en casa, aplica una suave sobrepresión al movimiento de rotación mientras el paciente mantiene la fuerza sobre la cinta. La sobrepresión se mantiene 1-2 segundos antes de devolver la cabeza y el cuello a la posición neutra.

• En la primera visita, es aconsejable practicar el movimiento solo 2 veces, para ir aumentando las repeticiones en las siguientes visitas, aunque solo si 2 repeticiones no producen un alivio duradero de la cefalea. La técnica se repite como ejercicio en casa por la mañana y por la tarde.

• Se advierte al paciente que no deben provocarse síntomas durante la técnica. Además, esta técnica está contraindicada en caso de insuficiencia de la arteria vertebrobasilar o de inestabilidad del ligamento craneovertebral. El terapeuta debe estar familiarizado con los procedimientos de la prueba de insuficiencia de la arteria vertebrobasilar o de inestabilidad del ligamento craneovertebral.

• Muy ocasionalmente, el paciente se siente mareado poco después de la primera aplicación de la técnica. En ese caso, es aconsejable tratar el mareo usando las técnicas descritas en el capítulo 2 de este libro. Tal vez esté causado por un repentino incremento de la movilidad a nivel de C1/C2. Por tanto, después de un autoDANS a la derecha en C1/C2, como en este ejemplo, sería aconsejable probar con un DANS unilateral a la derecha en C1 con rotación a la derecha como primera opción para aliviar el mareo.

COMENTARIOS

• Si el paciente presenta síntomas significativos el día de tratamiento, es preferible no usar el autoDANS en C1/C2. Se tratará al paciente usando las otras técnicas para cefaleas que se explican en el capítulo.

• En ocasiones, el paciente tal vez refiera dolor u otros síntomas si la cinta no se coloca correctamente, o si el ángulo de la cinta es inapropiado. En tal caso, recoloca la cinta y corrige el ángulo de fuerza. Si persiste el dolor u otros síntomas, interrumpe la técnica.

• La técnica puede inducir una cefalea leve la tarde en que se aplique por primera vez la técnica. Se aconseja avisar al paciente de este riesgo potencial. Si los síntomas de la cefalea se agudizan con la técnica durante los días siguientes, se aconsejará al paciente que interrumpa el ejercicio y vuelva a ser evaluado por el terapeuta.

• En esta situación en la que hay una restricción bilateral, la técnica de movilización se aplica mejor primero en la zona de mayor restricción y luego, si fuese necesario, en el otro lado.

• En un ensayo clínico con un seguimiento de 12 meses, se demostró que esta técnica es muy eficaz en comparación con un placebo (Hall y cols., 20007).

ANOTACIONES

sent C1 auto cincha DANS Rot I × 2sent C1 auto cincha DANS Rot I +SP (terapeuta) × 3sent C1 auto cincha DANS Rot I +SP (compañero) × 3sent C1 auto toalla DANS Rot I × 2sent C1 auto toalla DANS Rot I +SP (terapeuta) × 3sent C1 auto toalla DANS Rot I +SP (compañero) × 3

Alternativas/Ajustes

• En vez de usar la cinta de autoDANS, también es posible emplear la orilla de una toalla para practicar el auto-DANS en C1/C2 (figura 1.4). Como alternativa también es posible que el terapeuta emplee los pulgares para ejercer presión sobre la apófisis transversa de C1, en el lado contralateral (capítulo 2, «Técnica para el mareo de origen cervical en C1»). Se prefiere una cinta cervical o una toalla porque el paciente aprovechará los beneficios óptimos del tratamiento, tanto durante el tratamiento como en el caso de una recidiva más adelante.

Figura 1.4

AutoDANS con toalla en C1/C2.

DANS PARA CEFALEAS

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.5

DANS para cefaleas.

Figura 1.6

Primer plano de DANS para cefaleas.

• El paciente se sienta en una silla con la espalda contra el respaldo y la cabeza/cuello en una postura neutra.

• El terapeuta permanece de pie de cara al paciente pero de perfil.

• El terapeuta estabiliza la cabeza del paciente contra su cuerpo.

• La falange media del dedo meñique del terapeuta entra en contacto con la cara posterior de la apófisis espinosa de la C2 del paciente.

• La eminencia tenar de la mano del terapeuta que no toca al paciente ejerce presión anterior en el plano horizontal contra el dedo meñique de la mano opuesta, manteniendo la fuerza durante 10 segundos.

• El dolor de cabeza se debería aliviar.

• Véanse las figuras 1.5 y 1.6.

INDICACIONES

Cefalea u otros síntomas presentes en el momento de la aplicación de la técnica.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con la espalda contra el respaldo de una silla recta.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra y relajada de la cabeza y el cuello. Las manos descansan sobre el regazo.
Terapeuta	En bipedestación con un pie ligeramente adelantado, de cara al paciente, con la pierna más próxima al paciente retrasada, usando la pelvis para sostener el tronco del paciente contra el respaldo de la silla. El terapeuta se puede situar en el lado derecho o izquierdo del paciente.
Puntos de contacto de las manos/cincha	El terapeuta rodea con la mano de contacto la nuca del paciente, con la falange media del meñique sobre la cara posterior de la apófisis espinosa de C2.La eminencia tenar de la otra mano del terapeuta ejerce presión contra el meñique de la mano de contacto.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Es importante estabilizar la cabeza del paciente en una postura neutra al aplicar la técnica. No debería haber movimiento alguno de la cabeza.

• El terapeuta genera la fuerza presionando con el meñique de la mano de contacto la eminencia tenar de la otra mano. La dirección de la fuerza debe ser horizontal, en el plano de las articulaciones cigapofisarias de las vértebras cervicales superiores. En este sentido, el meñique de la mano de contacto es el localizador para la aplicación de fuerza generada por la eminencia tenar de la mano opuesta (mano motriz).

• Una fuerza suave suele ser todo cuanto se necesita para que la técnica sea eficaz.

• Mantén la fuerza aplicada durante 10 segundos. Si la cefalea del paciente se reduce significativamente, entonces la técnica se repite 6 a 10 veces. Si la cefalea aumenta, se abandonará la técnica y se probará con DANS inverso para cefaleas.

• Si hay dolor por contacto del meñique con la apófisis espinosa, entonces habrá que usar un trozo de goma esponjosa para suavizar el contacto. Además, al igual que con un DAN cervical, una fuerza de tracción muy suave puede hacer que la técnica resulte más cómoda o consiga un mayor alivio de los síntomas del paciente.

COMENTARIOS

• Si los síntomas se mitigan, entonces prueba con un autoDANS para cefaleas, como se detalla en la siguiente técnica. Se debería probar al comienzo de la sesión de tratamiento antes de aliviar todo el dolor, de modo que el paciente conozca cómo aplicar la técnica y el terapeuta pueda juzgar la eficacia del autotratamiento. Esto también aumentará el grado de compromiso del cliente y favorecerá su autoeficacia.

• Hay datos preliminares de bajo nivel de que estas técnicas son eficaces cuando se combinan con otras modalidades de tratamiento en pacientes con síntomas en las vértebras cervicales superiores (Lincoln, 2000; Richardson, 2009).

ANOTACIONES

sent C2 DANS CE × 10 segsent C2 DANS CE × 10 seg(6)sent C2 DANS CE × 10 seg(6)

Alternativas/Ajustes

• Si los síntomas solo se reducen ligeramente, intenta aplicar la misma técnica con más fuerza o con una fuerza en un ángulo ligeramente distinto (p. ej., en un ángulo más abierto del lado del dolor hacia el lado contralateral), o durante más tiempo. La técnica puede aplicarse a la apófisis espinosa de C3, aunque el ángulo de fuerza será aproximadamente 45° respecto al plano horizontal, en la dirección de los ojos del paciente.

AUTODANS PARA CEFALEAS

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.7

AutoDANS para cefaleas.

• El paciente se sienta en una silla con la espalda contra el respaldo y la cabeza/cuello en una postura neutra.

• Rodea con una cinta cervical para autoDANS la cara posterior de la apófisis espinosa de C2.

• Sostiene la cinta tirando con las dos manos en dirección anterior y horizontal.

• Retrae suavemente la cabeza contra la fijación de la cinta, aguantando 10 segundos y repitiendo con la frecuencia que sea necesaria para aliviar la cefalea.

• Véase la figura 1.7.

INDICACIONES

Dolor de cabeza u otro síntoma que responda positivamente a un DANS para cefaleas.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con la espalda apoyada contra el respaldo duro y vertical de una silla.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra relajada de la cabeza y el cuello. Sostiene el paciente un cabo de la cinta de autoDANS en cada mano, con la cinta horizontal sobre la cara posterior de la apófisis espinosa de C2, que es el primer bulto óseo por debajo del occipucio.
Descripción del autodeslizamiento	Se sostiene la cinta con ambas manos y se genera una tensión horizontal suave hacia delante para fijar la vértebra C2 en sentido anterior.

PAUTAS DEL EJERCICIO

• Una vez colocada la cinta y con la vértebra C2 fija, se enseña al paciente a retraer con gran suavidad la cabeza y las vértebras cervicales superiores.

• La fuerza de retracción se mantiene 10 segundos.

• El ejercicio se puede repetir hasta que la cefalea desaparezca o se puede usar preventivamente para evitar su recidiva.

COMENTARIOS

• Asegúrate de que el paciente comience en una postura neutra de la cabeza y el cuello. Se le enseñará que la apófisis espinosa de C2 es el primer «bulto óseo» por debajo del occipucio, de modo que sepa dónde situar la cinta cervical o la orilla de la toalla. Asegúrate de que el paciente no aplique excesiva fuerza durante la retracción.

• El borde de la toalla puede remplazar a la cinta para el autoDANS.

ANOTACIONES

sent C2 auto cinta DANS CE × 10 segsent C2 auto toalla DANS CE × 10 seg(6)

Alternativas/Ajustes

• En ocasiones, el paciente tal vez necesite mantener la fuerza más de 10 segundos para conseguir aliviar la cefalea.

DANS INVERSO PARA CEFALEAS

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.8

DANS inverso para cefaleas.

Figura 1.9

Primer plano del DANS inverso para cefaleas.

• El paciente se sienta en una silla con la espalda contra el respaldo y la cabeza/cuello en una postura neutra.

• El terapeuta permanece en pie de cara al paciente pero de perfil.

• El terapeuta estabiliza el cuello del paciente fijando la vértebra C2 con el pulgar y el dedo corazón delante de la apófisis transversa.

• La otra mano del terapeuta se ahueca y rodea la cara posterior del occipucio del paciente.

• El terapeuta ejerce tracción suave sobre la cabeza anteriormente en un plano horizontal manteniendo la fuerza durante 10 segundos.

• Véanse las figuras 1.8 y 1.9.

INDICACIONES

Cefalea u otros síntomas presentes en el momento de la aplicación de la técnica. Habitualmente se prueba primero con un DANS para cefaleas y, si no tiene éxito, se pasa a un DANS inverso para cefaleas.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con la espalda contra el respaldo de una silla recta.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra y relajada de la cabeza y el cuello. Las manos descansan sobre el regazo.
Terapeuta	En bipedestación con un pie ligeramente adelantado, de cara al paciente, con la pierna más próxima al paciente retrasada, usando la pelvis para aguantar el tronco del paciente contra el respaldo de la silla. El terapeuta se puede situar en el lado derecho o izquierdo del paciente.
Puntos de contacto de las manos	El terapeuta rodea con una mano el occipucio del paciente con los dedos extendidos alrededor de aquel. Usando el pulgar y el dedo corazón de la mano contralateral, rodea las caras laterales de las apófisis transversas de C2 con prensión lumbrical. Si el paciente tiene el cuello grande o pequeño, entonces apresa bilateralmente la cara anterior de las apófisis transversas de C2.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Es importante estabilizar el cuello del paciente al aplicar la técnica. No debería haber movimiento alguno del tronco o de la porción inferior del cuello.

• La fuerza del deslizamiento se aplica en el plano horizontal para lograr más la traslación de la cabeza o el cuello que la extensión del cuello.

• Una fuerza suave es todo cuanto se necesita.

• Mantén la fuerza aplicada durante 10 segundos. Si la cefalea del paciente se reduce significativamente, entonces la técnica se repite entre 6 y 10 veces.

COMENTARIOS

• Si los síntomas se mitigan, entonces prueba con un autoDANS inverso para cefaleas (véase la técnica en este capítulo). Prueba esta técnica al comienzo de la sesión de tratamiento antes de aliviar todo el dolor, de modo que el paciente conozca cómo aplicar la técnica y que resulte eficaz.

• En aquellos pocos casos en que el paciente presente inestabilidad en las vértebras cervicales superiores, tal vez haya un ligamento transverso dañado o ausente; entonces, esta técnica evocará los síntomas y generará estrés en la columna vertebral, razón por la que está contraindicada.

ANOTACIONES

sent DANS inv CE × 10 segsent DANS inv CE × 10 seg(6)

Alternativas/Ajustes

• Si los síntomas solo se reducen ligeramente, intenta aplicar la misma técnica con una fuerza un poco más deslizante, en un ángulo algo distinto y/o de más duración. La adición de tracción axial mínima tal vez también mejore los resultados, como también la prescripción de una autotracción con el puño como técnica para un programa en casa si el paciente responde bien al DANS inverso para cefaleas (véase en el capítulo 3 la descripción de la «Técnica de autotracción con el puño»).

AUTODANS INVERSO PARA CEFALEAS

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.10

AutoDANS inverso para cefaleas.

• El paciente se sienta en una silla con la espalda contra el respaldo y la cabeza/el cuello en una postura neutra.

• Se rodea la cara posterior del occipucio con una cinta cervical de autoDANS.

• Sostiene la cinta con las dos manos tirando suavemente en dirección anterior y horizontal.

• Retrae suavemente el cuello durante 10 segundos y repite con tanta frecuencia como sea necesario para aliviar la cefalea.

• Véase la figura 1.10.

INDICACIONES

Cefalea u otros síntomas de cabeza que responden positivamente a un DANS inverso para cefaleas.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Sentado con la espalda contra el respaldo duro de una silla recta.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra y relajada de la cabeza y el cuello. Cada mano sostiene el cabo de una cinta cervical para autoDANS, con la cinta horizontal.
Descripción del autodeslizamiento	El paciente estabiliza el occipucio con la cinta cervical para autoDANS tirando suavemente en sentido horizontal y hacia delante, ceñida contra el dorso del occipucio.

PAUTAS DEL EJERCICIO

• Con la cinta colocada y el occipucio fijo, se enseña al paciente a retraer el cuello, para lo cual protrae la cabeza respecto al cuello.

• La fuerza se mantiene 10 segundos.

• Se puede repetir el ejercicio hasta que se pase la cefalea o quizá se use preventivamente para prevenir la recidiva del dolor de cabeza.

COMENTARIOS

• Asegúrate de que el paciente empiece con la cabeza y el cuello en una postura neutra. Comprueba que el paciente no ejerce fuerza excesiva durante la retracción.

• La orilla de una toalla también sirve en lugar de una cinta cervical de autoDANS.

ANOTACIONES

sent auto cinta DANS inv CE × 10 segsent auto cinta DANS inv CE × 10 seg(6)

Alternativas/Ajustes

• En ocasiones, el paciente tal vez necesite mantener la fuerza más de 10 segundos para lograr que disminuya la cefalea.

TRACCIÓN CERVICAL SUPERIOR

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.11

Tracción cervical superior.

Figura 1.12

Primer plano de la tracción cervical superior.

• El paciente se tumba en decúbito supino con la cabeza/el cuello en una postura neutra.

• El terapeuta se sienta en una silla al cabo de la camilla de fisioterapia mirando la cabeza del paciente.

• El terapeuta coloca el antebrazo supinado del brazo de contacto debajo del cuello del paciente.

• La otra mano del terapeuta se mantiene fija bajo la barbilla del paciente.

• El antebrazo de contacto del terapeuta se mueve en pronación contra el occipucio del paciente, aplicando fuerza durante al menos 10 segundos y repitiendo la técnica cuando sea necesario.

• Véanse las figuras 1.11 y 1.12.

INDICACIONES

Cefalea, dolor de cuello u otros síntomas presentes en el momento de la aplicación de la técnica. Por lo general, esta técnica se usa si hay una escasa respuesta al tratamiento con DANS para cefaleas o DANS inverso para cefaleas.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Tendido en decúbito supino sobre una camilla de fisioterapia.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra y relajada de la cabeza con neutra a ligera extensión del cuello. Manos descansando en su regazo.
Terapeuta	Sentado junto a la cabeza del paciente, mirando hacia sus pies, con la porción media del antebrazo supinado debajo de las vértebras cervicales superiores del paciente.
Puntos de contacto de las manos/cincha	El radio del antebrazo del terapeuta, situado debajo de las vértebras cervicales superiores, se apoya en la cara inferior del occipucio del paciente. La otra mano del terapeuta estabiliza la barbilla del paciente para prevenir cualquier flexión cervical durante la tracción.

PAUTAS DE LA APLICACIÓN

• Si el paciente muestra cierto incremento de la cifosis torácica, coloca una toallita doblada debajo de su cabeza para mantener el cuello en una postura neutra o en ligera extensión.

• El terapeuta mueve el antebrazo en pronación para generar presión contra el occipucio del paciente.

• Al mismo tiempo, el terapeuta estabiliza la barbilla del paciente para prevenir la flexión de las vértebras cervicales superiores. La fuerza resultante debe ser de tracción, perpendicular al eje largo de la columna cervical y, por tanto, una tracción real sobre las articulaciones cervicales superiores.

• Mantén la fuerza al menos 10 segundos y monitoriza los síntomas de la cefalea. Si los síntomas se agudizan, para inmediatamente. Si los síntomas se mitigan, entonces la técnica se puede repetir varias veces.

COMENTARIOS

• En algunos pacientes, la tracción del cuello causa molestias en la columna lumbar debido a la sensibilidad de las estructuras neuromeníngeas. En este caso, la flexión de las caderas y rodillas del paciente ayuda a reducir este malestar.

• En otros pacientes con dolor causado por una lordosis lumbar excesiva, las molestias tal vez se alivien una vez más flexionando las caderas y las rodillas junto con inclinación posterior de la pelvis.

• Si el contacto con las apófisis espinosas causa alguna molestia, quizá se reduzca si el terapeuta usa una parte un poco más gruesa del antebrazo, de modo que los músculos del antebrazo permitan un contacto más blando.

ANOTACIONES

de sup Cx sup Ant Tr × 10 segde sup Cx sup Ant Tr × 10 seg(6)

Alternativas/Ajustes

• Si los síntomas solo se reducen ligeramente, intenta aplicar la misma técnica con más fuerza o con una duración algo mayor.

AUTOTRACCIÓN CERVICAL SUPERIOR

LA TÉCNICA DE UN VISTAZO

Figura 1.13

Autotracción cervical superior.

• El paciente se tumba en decúbito supino con la cabeza/el cuello en una postura neutra.

• Se coloca una toalla enrollada debajo de la columna cervical.

• El paciente se sitúa de modo que su cabeza sobresalga de la mesa. El peso de la cabeza genera una fuerza de tracción contra el fulcro de la toalla enrollada.

• Aguanta la postura 30 segundos o más y repite si es necesario.

• Véase la figura 1.13.

INDICACIONES

Cefalea, dolor de cuello alto u otros síntomas en la cabeza que respondan positivamente a la tracción cervical superior.

POSICIONAMIENTOS

Paciente	Tumbado en decúbito supino en una mesa firme o una camilla.
Parte del cuerpo tratada	Postura neutra y relajada de la cabeza, con ligera extensión de la columna cervical superior. El paciente coloca una toallita de aproximadamente 5 cm de diámetro enrollada debajo del cuello, justo debajo del occipucio. La cabeza debe descansar de modo que el occipucio sobresalga del borde de la camilla.
Descripción del autodeslizamiento	El paciente relaja los músculos de la cabeza y el cuello. El peso de la cabeza genera una fuerza leve de tracción contra el punto de contacto de la toalla en la apófisis espinosa de C2 al asumir una ligera extensión cervical superior.

PAUTAS DEL EJERCICIO

• El punto de contacto de la toalla enrollada justo debajo del occipucio es crítico para la eficacia de la tracción.

• La toalla enrollada se debe colocar en el borde de la mesa para que actúe de pivote y el peso de la cabeza genere la fuerza de tracción.

• Inicialmente, el paciente prolonga la tracción durante 30 segundos. Si se alivia el dolor de cabeza, entonces períodos más largos de tracción de hasta 5 minutos o incluso más pueden aportar alivio sostenido.

COMENTARIOS

Asegúrate de que el paciente no permita que el cuello se extienda demasiado.

ANOTACIONES

de sup Cx sup auto toalla Tr × 30 segde sup Cx sup auto toalla Tr × 5 min

Alternativas/Ajustes

• Quizá sea posible enseñar a la pareja del paciente, o a otro miembro de la familia, a practicar la técnica de tracción, pues esto será más fácil que conseguir que el paciente practique en casa el ejercicio que acabamos de describir.

PERLAS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO

Determinar la causa de la cefalea de un paciente puede ser todo un reto diagnóstico para el practicante. Las técnicas descritas en este capítulo ayudan a los procesos de razonamiento del terapeuta porque sirven para determinar con rapidez si los síntomas de la cefalea proceden de la columna cervical o de otra posible fuente. Las técnicas son fáciles y seguras de aplicar si se ponen en práctica con un marco de razonamiento clínico, como aquel por el que aboga la Federación Internacional de Fisioterapeutas Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT) (Rushton y cols., 2012). El principio clave es que si la cefalea se altera aplicando direcciones de fuerza sutilmente diferentes sobre la columna cervical superior, entonces es muy probable que la cefalea sea de origen cervical, y la experiencia clínica y las evidencias científicas manifiestan que responderá favorablemente a las técnicas de tratamiento manuales y al ejercicio en casa destinado a la columna cervical. La precisión diagnóstica del practicante y la eficacia del tratamiento para este trastorno mejorarán la autorreflexión y el reconocimiento de los patrones clínicos de la COC frente a la miríada de otros cuadros de cefalea.

Pruebas e indicios

Nivel 1b: 1 ECDA, e informe de un caso.

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