Читать книгу Прозаические истории из операционной (и не только) - Александр Константинович Макаревич - Страница 18

Среди множества поступивших пациентов, поступавших в наше отделение по скорой помощи, эти два случая стоят отдельно. И в особенностях своей патологии, и в оценке возможных причин.

Первый случай. Начинался он достаточно традиционно. Привезли молодого человека с подозрением на острый аппендицит. 32 года, узбек, подрабатывает уже около года на мойке. Делает и химчистку, и стандартные уборки и мойки машин. Постоянный ежедневный контакт с этой химией. Живот болит уже второй день. Чётко описывает симптом Кохера. На момент осмотра боли отчётливо по правому боковому каналу и в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз около 13. Чуть выбивается из классической картины локализация болей. Но зная коварство аппендицита, можно предположить не совсем типичную локализацию. Держа это в голове, идём на операцию. Начинают её помощники, ординаторы, один постарше, другая помоложе, но уже имеющие достаточный опыт в таких операциях. Сам тоже в операционной, чтобы увидеть, что найдут.

Традиционный доступ. Слепой кишки и отростка в ране нет. Зато в этой зоне сигмовидная кишка жировыми подвесками, парочка из которых практически «висит на ниточке». Вдобавок в животе в «свободном полете» две таких «фасолины»– как результат уже отшнуровавшихся подвесков. В принципе ничего нового и страшного, удалили и свободно лежащие, и уже готовые к отделению подвески. Слепой кишки в ране нет. Помощники меняются местами, поиск продолжает уже более опытный хирург. Расширяются вверх. И только на месте, где должна находиться восходящая кишка, – показывается купол. Имеет место синдром Ледда, незавершённый поворот ободочной кишки как вариант развития. Наличие мутноватого выпота требует дальнейших поисков, которые в данных условиях результата не дают. Обратного пути нет, а полноценной ревизии в этих условиях не сделать. Моюсь сам и перехожу на срединную лапаротомию. Флегмонозно изменённый отросток ретроцекально и ретроперитонеально. Для его удаления пришлось мобилизовать весь купол слепой кишки, как при гемиколэктомии справа. Вроде бы всё, можно успокоиться, но что-то смущает. Выпот, мало того, что мутный, а ещё и с геморрагическим оттенком. Ревизия продолжается. И из подпеченочной области извлекается некротизированный участок большого сальника. Величиной с приличный оладушек, округлой формы, а причина его омертвления – тромбоз сегментарного сосуда. То есть в итоге у молодого человека есть все признаки нарушения в свёртывающей системе, приводящей к развитию тромбозов в мелких сосудах. Не исключаю, что это может быть связано с токсическим действием тех веществ, с которыми он связан по работе. Но разбираться в тонкостях – это дело будущего…

Второй случай.

Пожилая женщина 83 лет. Поступила на терапию с подозрением на нижнедолевую пневмонию справа. По снимкам инфильтрация есть, даже есть небольшой выпот в синусе. Но беда в том, что нет никакого отклика на лечение, более того, лихорадка приобретает устойчивый характер в вечернее время до фебрильных цифр, добавляется озноб, то есть признаки формирующегося гнойника. В результате диагностических мероприятий выявлен большой абсцесс правой доли печени районе 7-го сегмента. Диаметр абсцесса по МРТ – около 10—12 см. А пневмония – просто реакция на этот гнойник. Решили взять на лапароскопическое его вскрытие. 7-й сегмент – это нижняя задняя часть правой доли печени, правее нижней полой вены. Достаточно неудобно, рискованно, но большого выбора нет. Мобилизовали нижнюю поверхность, увидели структуру печени, которая по консистенции и цвету явно отличается от обычной печёночной ткани, пропунктировали, получили гной. И в результате раскрыли гнойник, эвакуировав около 200 мл гноя. Дренажи, санация. Очень непростая патология и по своему характеру, и по локализации. О причинах развития гнойника можно только догадываться. Нагноение кисты? Сегментарный тромбоз с некрозом? Трудно сказать. Надо ещё бы поправиться, что в этом возрасте не так просто. Но вот вроде лихорадить перестала… Низкий поклон нашим эндовидеохирургам!