Читать книгу Прозаические истории из операционной (и не только) - Александр Константинович Макаревич - Страница 19

Это было совершенно недавно. Самое обычное дежурство, каких было сотни. Тот же самый коридор, те же палаты, те же больные. Те же, да не те…

Иду по коридору после обхода. У окна стоит пожилая женщина невысокого роста.

Она останавливает меня с просьбой выслушать. Я немножко напрягаюсь, ожидать от таких разговоров можно чего угодно. И тут раздаётся монолог, каких я уже давно не слышал:

– Доктор, спасибо Вам большое! И не только вам, а и сестричкам, девочкам вашим! Вы столько для нас делаете, лечите, стараетесь, ночами не спите, переживаете, душу вкладываете в свою работу! Спасибо! Берегите себя, здоровье своё! Оно всем нам нужно!

Все это говорилось неподдельным искренним тоном так, что у меня невольно от смущения стали краснеть уши. Как у первоклашки! И знаете, первая мысль, промелькнувшая в голове: хорошая у нас профессия! И не всё потеряно в нашей жизни и в нашем обществе! Спасибо ей за возрождённый оптимизм! Пусть на минутку.

Дай ей бог здоровья!

Пять пальцев

Без претензий на оригинальность, без поучительства, испытывая только потребность поделиться собственным опытом, берусь утверждать, что для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, мне нужна только одна рука и одна голова. С головой понятно. А вот с рукой… Вся симптоматика этих заболеваний укладывается на пяти пальцах одной руки. Итак, разверните ладонь левой руки лицом к себе, отведите большой палец кнаружи, расставьте нешироко оставшиеся четыре. Вот перед вами учебник диагностики, точнее, шпаргалка диагностики этих заболеваний… Заинтриговал?.. Ну а теперь по порядку.

Начнём с постулатов. ( Ещё раз повторяю, относитесь к этому как к МОЕМУ личному опыту.)

Постулат первый.

Боли в животе делятся на три категории.

Первое – боли неврологические. Например, иррадиационные боли при ущемлении корешков нервов спинного мозга. Или боли, связанные с прорастанием опухоли в ганглии солнечного сплетения при раке поджелудочной железы. Эту категорию оставляем в стороне.

Второе – боли ишемические. Angina abdominalis. Частая причина болей пожилых людей, которая нередко приводит в заблуждение дежурную хирургическую службу, вызывая сомнения в необходимости госпитализации. Из ишемических болей наибольшее внимание для хирургов заслуживает странгуляция, заворот или тромбоз (тромбоэмболия), приводящие к некрозу органа или его части из-за острого нарушения кровоснабжения вследствие перекрытия питающих сосудов. Развивающийся некроз я бы не стал относить к воспалительным заболеваниям, хотя определённые стадии, похожие на воспаление, этот процесс проходит.

Третье – боли, связанные с развитием классического воспаления какого-нибудь органа и манифестирующиеся при ИЗМЕНЕНИИ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ. Вот эту ключевую фразу стоит запомнить, она нам ещё пригодится. При этом надо иметь в виду, что воспаление может захватывать собой как висцеральную брюшину на начальных стадиях, так и переходить позднее на париетальную брюшину. Это существенно, далее будет понятно почему.

Постулат второй.

Вопрос: Что даёт локализацию болей? Ответ: Локализацию болей даёт воспалённая париетальная брюшина. Почему? Нервный импульс (назовём его так по-хирургически, пусть на меня не обижаются неврологи за возможную неграмотность) с ВИСЦЕРАЛЬНОЙ брюшины в итоге концентрируется в ганглиях солнечного сплетения, и, в зависимости от его анатомического строения, при диффузном расположении ганглиев «болит весь живот», а при кучной концентрации ганглиев – субъективно «болит верх живота». Кстати, на мой взгляд,– это разгадка известного симптома Кохера, когда на начальных стадиях аппендицита боли не имеют чёткой локализации. Пока воспалена ВИСЦЕРАЛЬНАЯ брюшина. Как только процесс воспаления переходит на ПАРИЕТАЛЬНУЮ брюшину – появляется локализация болей. Аппендицит – правая подвздошная область, холецистит – правое подреберье, воспаление дивертикула сигмовидной кишки при переходе воспаления на париетальную брюшину – боли в левой подвздошной области и т. д.

Постулат третий.

В проекции воспалённой париетальной брюшины развивается самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Пример. Местный перитонит в правой подвздошной области – напряжение мышц только справа и внизу. Разлитой перитонит при перфоративной язве – «доскообразное» напряжение всех мышц передней брюшной стенки, так как воспалена вся ПАРИЕТАЛЬНАЯ брюшина.

Постулат четвёртый.

ВСЕ воспалительные заболевания органов брюшной полости сопровождает СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ, то есть совокупность общих защитных реакций организма в ответ на появление воспалительного очага. Синдром воспаления можно измерить тремя цифрами: температурой тела, частотой сердечных сокращений, количеством лейкоцитов в крови. Чем выраженнее процесс воспаления, тем сильнее отклонение этих цифр от нормы. При этом, конечно же, надо учитывать индивидуальность пациента, возраст, реактивность, лекарственный фон и т. д.

Постулат пятый.

Все так называемые СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ объединены одним процессом – ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЁННОЙ БРЮШИНЫ. Признаюсь честно, я не помню почти ни одного симптома острого аппендицита по автору. Да и с некоторых пор в этом не вижу никакой необходимости. Вызовите любым приёмом изменение поверхности воспалённой брюшины в проекции воспалённого органа – вы и получите усиление болей. Это касается, кстати, как РАСШИРЕНИЯ поверхности воспалённой брюшины, так и СОКРАЩЕНИЯ её – известный симптом Щёткина – Блюмберга ( пожалуй, второе, что я помню по автору после симптома Кохера).

Постулат шестой.

Организм защищает свой воспалённый больной орган.

Для понимания этого проведите над собой простой эксперимент. Надо лечь на спину. Правой рукой прижмите брюшную стенку в любой удобной точке. Чуть приоткройте рот, пытаясь начать говорить букву Ы. И теперь с силой вытолкните животом руку наружу. Услышали звук, который вы непроизвольно издали? ОЧЕНЬ ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ЗВУК. Если вы сейчас недалеко от палаты с больными, попробуйте провести этот эксперимент на пациенте. Уверяю вас, сработает. Вот это и называется мышечной защитой.

Постулаты укладываем в голову…

…Ну а теперь, МАША, о главном!

Возвращаемся к нашей левой руке. И раскладываем симптомы на пальцы.

БОЛЬШОЙ палец. Это синдром воспаления.

УКАЗАТЕЛЬНЫЙ палец. Это локальная болезненность. А мы уже помним, что она связана с воспалённой ПАРИЕТАЛЬНОЙ брюшиной.

СРЕДНИЙ палец. Самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вспоминаем, что это – в проекции воспалённой париетальной брюшины.

БЕЗЫМЯННЫЙ палец. Мышечная защита, когда мы пытаемся потрогать глубоко больной воспалённый орган. Эксперимент с буквой Ы!

МИЗИНЕЦ. Симптомы раздражения брюшины. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ в любом её варианте. Симптомы, ставящие точку над i.

Загибаем палец при наличии симптома.

И статистический шифр! При наличии двух и более сочетаний загнутых пальцев мы сможем говорить о наличии воспаления органа в проекции данной области. Меньше двух загнули – воспаления нет.

А теперь в руки учебник топографической анатомии и поехали по областям. Самое частое, правая подвздошная область. Слепая кишка и червеобразный отросток, прилежащие к ним подвздошная кишка, начальные отделы восходящей кишки, попавшие в эту область – дивертикул Меккеля, большой сальник, правый придаток у женщин, реже жировой подвесок сигмовидной кишки, глубже – расширенный мочеточник при почечной колике. И жидкости. Кровь из любых отделов, желчь при желчеистечении любой природы, выпот с панкреатическим содержимым при прорыве из полости малого сальника. Не беру сюда перфорацию аскаридой, проявления болезни Крона и т. д. Простор для клинической мысли. Простое послойное «разрезание» анатомической области с исключением патологии присутствующих там органов или, возможно, попавших туда в силу обстоятельств… И так далее по областям…

Вот как-то так… Извините за нестандартный стиль изложения. Если кому-то мой опыт покажется полезным, буду очень рад!