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FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA)
ОглавлениеLa estratificación de riesgos del ACSM se basa, en parte, en la presencia o ausencia de los factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 (2, 3, 8, 10, 23). Los antecedentes personales fisiológicos y patológicos se revisarán para determinar si el individuo cumple alguno de los criterios de los factores de riesgo positivos que aparecen en la tabla 2.3. A continuación se suma el número de factores de riesgo positivos. Debido al efecto cardioprotector del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), el HDL-C se considera un factor de riesgo negativo. En personas con HDL-C ≥60 mg · dl-1 (1,5 mmol · l-1) se resta un factor de riesgo positivo de esta suma.
Los factores de riesgo de la tabla 2.3 no se deben considerar una lista inclusiva de factores asociados con un riesgo elevado de ECA. En lugar de eso, la tabla 2.3 contiene criterios sobre factores de riesgo de ECA clínicamente relevantes que se deben tener en consideración colectivamente cuando se tomen decisiones sobre (a) el nivel de autorización médica; (b) la necesidad de una prueba de esfuerzo antes de iniciar la participación, y (c) el nivel de supervisión de la prueba de esfuerzo y durante la participación en el programa de ejercicio. El uso de la lista de factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 es para ayudar a la identificación de una enfermedad coronaria oculta. El alcance de la lista y el umbral de cada factor de riesgo no entran en colisión con otras listas de factores de riesgo confeccionadas por otras organizaciones sanitarias y concebidas para predecir episodios coronarios prospectivamente en un seguimiento a largo plazo (24). Además, se han sugerido otros factores de riesgo, como los marcadores de la inflamación proteína C reactiva y fibrinógeno, como factores de riesgo positivos y graves de ECA (11, 13), si bien no aparecen en esta lista. Remitimos a los estudios de casos del cuadro 2.1 para más explicaciones.
TABLA 2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE SUGIEREN UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PULMONAR O METABÓLICAa
| SIGNO O SÍNTOMA | ACLARACIÓN/SIGNIFICACIÓN |
| Dolor, molestias (u otro equivalente anginoso) en el pecho, cuello, mandíbula, brazos u otras áreas resultado de una isquemia | Una de las manifestaciones cardinales de una cardiopatía, en concreto enfermedad coronariaRasgos clave que favorecen un origen isquémico son:•Carácter: Constrictivo, urente, «pesadez»•Localización: Subesternal, en medio del tórax, anteriormente; en uno o ambos brazos, hombros; en el cuello, mejillas, dientes; en los antebrazos, dedos, en la región interescapular•Factores de provocación: Ejercicio o esfuerzo, emociones, otras formas de estrés, tiempo frío, aparición después de las comidasRasgos clave en contra de un origen isquémico son:•Carácter: Dolor sordo; «como un cuchillo», agudo, lacerante, dolor punzante agravado por la respiración•Localización: En el área submamaria izquierda; en el hemitórax izquierdo•Factores de provocación: Al término del ejercicio, provocado por un movimiento corporal específico |
| Respiración entrecortada o con un esfuerzo leve | Disnea (definida como una conciencia anormalmente incómoda de la respiración) es uno de los síntomas principales de enfermedad cardíaca o pulmonar. Suele ocurrir durante un esfuerzo agotador en personas sanas y con buena condición física, y durante un esfuerzo moderado en personas sanas sin entrenar. Sin embargo, se debe considerar anormal cuando ocurre a un nivel de esfuerzo que no se espera que evoque este síntoma en un individuo dado. Disnea por esfuerzo anormal sugiere la presencia de trastornos cardiopulmonares, en especial disfunción del ventrículo izquierdo o EPOC |
| Mareos o síncope | Síncope (definido como pérdida de la conciencia) es sobre todo causado por una reducción de la perfusión del cerebro. Los mareos y en especial el síncope durante el ejercicio pueden deberse a trastornos cardíacos que impiden la elevación normal (o un descenso) del gasto cardíaco. Tales trastornos cardíacos son potencialmente mortales y comprenden enfermedad coronaria grave, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica y arritmias ventriculares malignas Aunque los mareos o un síncope poco después de cesar el ejercicio no se deben pasar por alto, estos síntomas pueden ocurrir incluso en personas sanas como resultado de una reducción del retorno venoso al corazón |
| Ortopnea o disnea nocturna paroxística | Ortopnea se refiere a disnea en reposo y en decúbito que se alivia al sentarse erguido o al ponerse de pie. Disnea nocturna paroxística se refiere a disnea, comenzando por lo general 2-5 h después del inicio del sueño, que tal vez se alivie al sentarse en el lateral de la cama o al salir de la cama. Ambos son síntomas de disfunción del ventrículo izquierdo. Aunque la disnea nocturna se dé en personas con EPOC, difiere en que se suele aliviar después de que la persona expulse secreciones más que sentándose erguida |
| Edema en el tobillo | Edema bilateral de tobillo más evidente por la noche es un signo característico de insuficiencia cardíaca o de insuficiencia venosa crónica bilateral. El edema unilateral de una extremidad a menudo es producto de una trombosis venosa o de un bloqueo linfático en la extremidad. Se produce un edema generalizado (conocido como anasarca) en personas con síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca grave o cirrosis hepática |
| Palpitaciones o taquicardia | Las palpitaciones (definidas como una conciencia desagradable del latido del corazón rápido o forzado) pueden ser inducidas por diversos trastornos del ritmo cardíaco como taquicardia, bradicardia de inicio repentino, latidos ectópicos, pausas compensatorias y volumen sistólico acentuado causado por la regurgitación valvular. Las palpitaciones a menudo también son el resultado de estados de ansiedad y estados de gasto cardíaco alto (o hipercinéticos) como anemia, fiebre, tirotoxicosis, fístula arteriovenosa y el así llamado síndrome cardíaco hipercinético idiopático |
| Claudicación intermitente | La claudicación intermitente se refiere al dolor en un músculo con un riego sanguíneo inadecuado (habitualmente como resultado de la aterosclerosis) que se agudiza con el ejercicio. El dolor no ocurre de pie o sentado, se reproduce día a día, es más grave cuando se sube escaleras o una cuesta, y a menudo se describe como un calambre, que desaparece 1-2 min después de interrumpir el ejercicio. La enfermedad coronaria es más prevalente en personas con claudicación intermitente. Los pacientes diabéticos corren un mayor riesgo de padecer esta enfermedad |
| Soplo cardíaco diagnosticado | Aunque algunos sean inocuos, los soplos cardíacos pueden revelar una enfermedad valvular u otra enfermedad cardiovascular. Desde el punto de vista de la seguridad del ejercicio, es especialmente importante descartar una miocardiopatía hipertrófica y una estenosis aórtica como causas subyacentes, porque éstas se cuentan entre las causas más habituales de muerte súbita cardíaca relacionada con el esfuerzo |
| Fatiga inusual o disnea con actividades habituales | Aunque puedan tener un orígen benigno estos síntomas son también señal del inicio o el cambio del status de la enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica |
aEstos signos y síntomas se deben interpretar dentro del contexto clínico en que aparecen porque no son en absoluto específicos de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica.
Modificado de Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. En: Durstine JL, King AC, Painter PL. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Filadelfia (PA): Lea & Febiger; 1993. p. 219-28.
TABLA 2.3. UMBRALES DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA) PARA USAR CON LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS DEL ACSM
| FACTORES DE RIESGO POSITIVOS | CRITERIOS EXPLÍCITOS |
| Edad | Hombres ≥45 años; mujeres ≥55 años |
| Antecedentes familiares | Infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte súbita antes de los 55 años del padre o de otros parientes varones de primer grado, o antes de los 65 años de la madre u otras parientes de primer grado |
| Tabaquismo | Fumador activo o que ha dejado de fumar en los últimos 6 meses, o exposición a humo de tabaco ambiental. |
| Estilo de vida sedentario | No practica al menos 30 min de actividad física de intensidad moderada (40%-60% de la VO2R) al menos 3 días por semana durante al menos tres meses (20, 23) |
| Obesidada | Índice de masa corporal ≥30 kg · m2 o circunferencia de la cintura >102 cm en el hombre y >88 cm en la mujer (2) |
| Hipertensión | Tensión arterial sistòlica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mm Hg, confirmada por mediciones en al menos dos ocasiones diferentes, o que toma antihipertensivos (10) |
| Dislipemia | Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) ≥130 mg · dl-1 (3,37 mmol · l-1) o colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) <40 mg · dl-1 (1,04 mmol · l-1) o que toma hipolipemiantes. Si el colesterol sérico total es lo único de lo que se dispone, usar ≥200 mg · dl-1 (5,18 mmol · l-1 ) (3) |
| Prediabetes | Intolerancia a la glucosa en ayunas (IFG) = glucosa plasmática en ayunas ≥100 mg-dl"1 (5,50 mmol -l"1) pero <126 mg - dl"1 (6,93 mmol -1"1) o intolerancia a la glucosa oral (IGT) = valores de 2h en el test de tolerancia a la glucosa (OGTT) ≥140 mg-dl"1 (7,70 mmol-l"1) pero <200 mg-dl"1 (11,00 mmol-l"1) confirmados por mediciones en al menos dos ocasiones diferentes (8) |
| FACTORES DE RIESGO NEGATIVOS CRITERIOS EXPLÍCITOS | |
| HDL-colesterol sérico alto | ≥60 mg · dl-1 (1,55 mmol · l 1) |
Nota: Es habitual sumar los factores de riesgo al emitir juicios clínicos. Si el HDL-colesterol es alto, resta un factor de riesgo de la suma de factores de riesgo positivos, porque el HDL-colesterol alto reduce el riesgo de ECA.
aLas opiniones de los profesionales varían respecto a los marcadores y umbrales más apropiados de la obesidad; por tanto, los profesionales paramédicos deben recurrir al juicio clínico cuando evalúen este factor de riesgo.
| CUADRO 2.1 | Estudios de casos para establecer la estratificación de riesgos |
ESTUDIO DE CASO I
Mujer, 21 años, fumadora social los fines de semana (~10-20 cigarrillos). Bebe alcohol una o dos noches por semana, por lo general los fines de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4 kg, IMC = 22 kg · m–2. FCR = 76 latidos · min–1, TA sistólica/diastólica = 118/72 mmHg. Colesterol total = 178 mg · dl–1 (4,61 mmol · l–1), LDL-C = 98 mg · dl–1 (2,54 mmol · l–1), HDLC = 57 mg · dl–1 (1,48 mmol · l–1), GEA desconocida. En la actualidad toma anticonceptivos orales. Asiste a clases grupales de ejercicio dos o tres veces por semana. No refiere síntomas. Ambos padres vivos y con buena salud.
ESTUDIO DE CASO II
Hombre, 54 años, no fumador. Altura 182,9 cm, peso = 76,4 kg, IMC = 22, 8 kg · m–2. FCR = 64 latidos · min–1, TAR = 124/78 mmHg. Colesterol total = 187 mg · dl–1 (4,84 mmol · l–1), LDL-C = 103 mg · dl–1 (2,67 mmol · l–1), HDL-C = 52 mg · dl–1 (1,35 mmol · l–1), GEA = 88 mg · dl–1 (4,84 mmol · l–1), Corredor competitivo a nivel recreativo, corre cuatro a siete días por semana; completa uno a dos maratones y otras muchas carreras de fondo anualmente. No toma más medicamentos que ibuprofeno sin receta médica. No refiere síntomas. Su padre murió a los 77 años de un ataque al corazón; la madre murió a los 81 años de cáncer.
ESTUDIO DE CASO III
Hombre, 44 años, no fumador. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg · m–2. FCR = 62 latidos · min–1, TAR = 128/84 mmHg. Colesterol total = 184 mg · dl–1 (4,77 mmol · l–1), LDL-C = 106 mg · dl–1 (2,75 mmol · l–1), HDL-C = 44 mg · dl–1 (1,14 mmol · l–1), GEA desconocida. Camina 3,2 a 4,8 kilómetros dos a tres veces por semana. El padre padecía diabetes tipo II y murió a los 67 años de un ataque al corazón; la madre vive, sin EC. No toma medicamentos, no refiere síntomas.
ESTUDIO DE CASO IV
Mujer, 36 años, no fumadora. Altura = 162,6 cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg · m–2. FCR = 61 latidos · min–1, TAR = 114/62 mmHg. Colesterol total = 174 mg · dl–1 (4,51 mmol · l–1), glucemia normal con inyecciones de insulina. Diabetes tipo I diagnosticada a los 7 años de edad. Imparte clases de danza aeróbica tres veces por semana, camina aproximadamente 45 minutos cuatro veces por semana. No refiere síntomas. Ambos padres vivos y con buena salud sin historia de enfermedad cardiovascular.
| ESTUDIO DE CASO I | ESTUDIO DE CASO II | ESTUDIO DE CASO III | ESTUDIO DE CASO IV | |
| ¿Enfermedad CV, pulmonar y/o metabòlica conocida? | No | No | No | Sí: diabetes tipo I diagnosticada |
| ¿Signos o síntomas principales? | No | No | No | No |
| Factor de riesgo de EC: | ||||
| ¿Edad? | No | Sí | No | No |
| ¿Antecedentes familiares? | No | No | No | No |
| ¿Fumador? | Sí | No | No | No |
| ¿Estilo de vida sedentario? | No | No | No | No |
| ¿Obesidad? | No | No | Sí: IMC >30 kg·m−2 | No |
| ¿Hipertensión? | No | No | No | No |
| ¿Hipercoles-terolemia? | No | No | No | No |
| ¿Prediabetes? | Desconocida: pensar que no si no hay factores de riesgo por edad u obesidad | No | Desconocida: pensar que sí en presencia de obesidad | Diabetes tipo I diagnosticada |
| Estratificación de riesgos: Categoría: | Riesgo bajo: no hay enfermedad conocida, sin signos ni síntomas principales, 1 factor de riesgo de ECV | Riesgo bajo: no hay enfermedad conocida, sin signos ni síntomas principales, 1 factor de riesgo de ECV | Riesgo moderado: no hay enfermedad conocida, sin signos ni síntomas principales, 2 factores de riesgo de ECV | Riesgo alto: enfermedad metabòlica diagnosticada |
IMC - índice de masa corporal; FCR - frecuencia cardíaca en reposo; GEA - glucemia en ayunas; TA - tensión arterial; LDL-C - colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; HDL-C - colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad.
