Читать книгу Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio - American College of Sports Medicine - Страница 33

Ninguna serie de pautas para la prueba de esfuerzo o la participación cubre todas las situaciones. Las circunstancias y políticas locales varían, y las técnicas específicas de los programas también son diversas. Para orientar sobre la necesidad de un reconocimiento médico y una prueba de esfuerzo antes de la participación en un programa de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, el ACSM sugiere las recomendaciones presentes en la figura 2.4 para determinar cuándo se recomienda supervisión médica. Aunque la prueba de esfuerzo para personas clasificadas con riesgo bajo no sea una necesidad, la información recabada en una prueba de esfuerzo tal vez resulte útil para establecer una prescripción segura de ejercicio eficaz a estas personas. Recomendar una prueba de esfuerzo para personas con riesgo bajo no se debe considerar inapropiado si el propósito de la prueba es diseñar un programa eficaz de ejercicio. Las recomendaciones de la prueba de esfuerzo presentes en la figura 2.4 reflejan la noción de que el riesgo de episodios cardiovasculares aumenta con una función directa de la intensidad del ejercicio (es decir, vigorosa > moderada > baja) y la presencia de factores de riesgo. Aunque la figura 2.4 aporte umbrales relativos y absolutos para la intensidad moderada y vigorosa del ejercicio, los profesionales del ejercicio y la salud/condición física deben elegir la definición más aplicable (relativa o absoluta) para su escenario y población cuando se tomen decisiones sobre el nivel de detección sanitaria necesario antes del programa de ejercicio y sobre la supervisión médica durante la prueba de esfuerzo. Hay que reparar en que las recomendaciones para el reconocimiento médico y la prueba de esfuerzo de personas con riesgo moderado que deseen participar en un programa de ejercicio vigoroso (fig. 2.4) coinciden con las presentes en las recientes pautas de la AHA (1) (cuadro 2.2).

El grado de supervisión médica de la prueba de esfuerzo varía apropiadamente de las pruebas bajo supervisión médica a situaciones en las que tal vez no haya un médico presente (12). El grado de supervisión médica puede diferir según las políticas y circunstancias locales, el estado de salud del paciente, y la preparación y experiencia del personal del laboratorio. Los médicos responsables de supervisar la prueba de esfuerzo deben cumplir o superar las mínimas competencias para la supervisión e interpretación de resultados como los establecidos por la AHA (21). En todas las situaciones en que se practique una prueba de esfuerzo, el personal debe contar al menos con titulación en soporte vital básico (RCP = reanimación cardiopulmonar) y adiestramiento con desfibrilador eléctrico externo (DEE). Preferiblemente, uno o más miembros de la plantilla también debe tener titulación en primeros auxilios y soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) (17).

FIGURA 2.4. Recomendaciones para la supervisión de pruebas de esfuerzo basadas en la estratificación de riesgos.

CUADRO 2.2

Criterios para la estratificación de riesgos de la American Association Heart (AHA)

CLASE A: PERSONAS SANAS EN APARIENCIA

•Incluye a los siguientes individuos:

1.Niños, adolescentes, hombres <45 años, y mujeres <55 años que no tengan síntomas ni presencia conocida de cardiopatía o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

2.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y menos de dos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

3.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y con dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

•Pautas de la actividad: No hay más restricciones que las pautas básicas.

•Electrocardiograma (ECG) y monitorización de la tensión arterial: No requeridas.

•Supervisión requerida: Ninguna, aunque se sugiere que las personas en la Clase A-2 y sobre todo en la Clase A-3 se sometan a una exploración médica y posiblemente a una prueba de esfuerzo antes de practicar ejercicio vigoroso (12).

CLASE B: PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLE Y DIAGNOSTICADA CON RIESGO BAJO DE COMPLICACIONES DURANTE UN EJERCICIO VIGOROSO, PERO LIGERAMENTE MAYOR QUE EN PERSONAS APARENTEMENTE SANAS

•Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes:

1.Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, operación de injerto de derivación aortocoronaria, angioplastia coronaria transluminal percutánea, angina de pecho, prueba de esfuerzo anormal y angiografía coronaria anormal) estable y con las características clínicas abajo destacadas.

2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas.

3.Cardiopatía congénita.

4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas destacadas abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis reciente.

5.Anomalías en la prueba de esfuerzo que no cumplan los criterios de la Clase C.

•Características clínicas:

1.Clase 1 o 2 de la New York Heart Association.

2.Capacidad de ejercicio ≤6 MET.

3.Sin evidencias de insuficiencia cardíaca congestiva.

4.Sin evidencias de isquemia miocárdica o angina de pecho en reposo o en la prueba de esfuerzo o por debajo de 6 MET.

5.Elevación apropiada de la tensión arterial sistólica durante el ejercicio.

6.Ausencia de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida en reposo o durante el ejercicio.

7.Capacidad para supervisar uno mismo satisfactoriamente la intensidad de la actividad.

•Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, y la prescripción de ejercicio estará a cargo de personas cualificadas y aprobada por proveedores de atención médica primaria.

•Supervisión requerida: La supervisión médica durante la sesión inicial de la prescripción es beneficiosa. Se producirá la supervisión a cargo de personal no médico pero preparado en las otras sesiones de ejercicio hasta que el individuo sepa monitorizar su actividad. El personal médico debe tener formación y titulación en soporte vital cardíaco avanzado. El personal no médico debe tener formación y titulación en soporte vital básico (que comprende RCP).

•Monitorización ECG y de la tensión arterial: Útil en la fase inicial de la prescripción del entrenamiento, por lo general 6 a 12 sesiones.

CLASE C: PERSONAS CON RIESGO MODERADO A ALTO DE COMPLICACIONES CARDÍACAS DURANTE EL EJERCICIO Y/O INCAPACES DE AUTORREGULAR LA ACTIVIDAD O DE IDENTIFICAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD RECOMENDADO

•Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes:

1.ECA con las características clínicas destacadas abajo.

2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas.

3.Cardiopatía congénita; la estratificación de riesgos estará dirigida por las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.^a

4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas que se destacan abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis recientes.

5.Arritmias ventriculares complejas poco controladas.

•Características clínicas:

1.Clase 3 ó 4 de la New York Heart Association.

2.Resultados de la prueba de esfuerzo:

•Capacidad de ejercicio <6 MET.

•Depresión del ST con angina de pecho o isquemia y una carga de trabajo <6 MET.

•Caída de la tensión arterial sistólica por debajo de los niveles en reposo con ejercicio.

•Taquicardia ventricular no sostenida con ejercicio.

3.Episodio previo de paro cardíaco primario (17) (es decir, paro cardíaco que no ocurrió en presencia de un infarto de miocardio agudo ni durante una intervención cardíaca).

4.Un problema médico que el facultativo considera potencialmente mortal.

•Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, corriendo la prescripción del ejercicio a cargo de personas cualificadas y siendo aprobada por proveedores de atención médica primaria.

•Supervisión requerida: Habrá supervisión médica durante todas las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido.

•Monitorización ECG y de la tensión arterial: Ininterrumpida durante las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido, por lo general ≥12 sesiones.

CLASE D: ENFERMEDAD INESTABLE CON RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD b

•Personas con:

1.Isquemia inestable.

2.Estenosis valvular grave sintomática o regurgitación.

3.Cardiopatía congénita; los criterios de riesgo que prohíben el acondicionamiento mediante ejercicio dependerán de las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.^a

4.Insuficiencia cardíaca no compensada.

5.Arritmias incontroladas.

6.Otras afecciones médicas que no se agravan con el ejercicio.

•Pautas de la actividad: No se recomienda ninguna actividad para el acondicionamiento físico. La atención se dirigirá al tratamiento del paciente y su restablecimiento a la Clase C u otra mejor. Las actividades diarias se pres-cribirán sobre la base de la evaluación individual por el médico personal del paciente.

^aFuster V, Gotto AM, Lobby P. 27th Bethesda Conference: Matching the intensity of risk factor mana gement with the hazard for coronary disease events. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:964-76.

^bNo se recomienda el ejercicio para el acondicionamiento físico.

Adaptado de Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, y otros. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104:1694-1740.

La hipertensión representa un factor de riesgo único porque se puede agravar con ejercicio agudo. Por lo tanto, aunque aparece en la tabla 2.3, se debe prestar atención especial a los pacientes hipertensos cuando se proceda a un programa de detección sanitaria previo a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento (véase en el capítulo 10 circunstancias especiales para las pruebas de esfuerzo de personas hipertensas). Como la hipertensión se suele juntar con otros factores de riesgo asociados con ECA (es decir, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus y el síndrome metabólico), la mayoría de los pacientes con hipertensión que se presentan a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento se adscriben a la categoría de riesgo moderado o alto según su definición en la tabla 2.1. Para tales personas, el reconocimiento médico de la tabla 2.3 coincide con las recomendaciones para la detección sanitaria de hipertensos expuestas en el Informe del JNC7 (10) y en el capítulo 10. Sin embargo, en los casos en que la hipertensión sea el único factor de riesgo presente de los enumerados en la tabla 2.3, las recomendaciones para el programa de detección sanitaria previo se deben basar en la gravedad de la hipertensión (véase la tabla 3.1 para las clasificaciones del JNC7) y en la intensidad deseada del ejercicio.