Читать книгу Sachkostensteuerung in vier Schritten - Andreas Weis - Страница 12

Mit dem G-DRG-System werden stationäre Behandlungsfälle klassifiziert. Behandlungsfälle, die sowohl ökonomisch als auch medizinisch vergleichbar sind, werden in einer von ca. 1.300 Fallpauschalen (DRGs) zusammengefasst. Genau genommen gibt es fast doppelt so viele G-DRGs, da es einen Fallpauschalenkatalog für Hauptabteilungen und einen für Belegabteilungen gibt. Die G-DRGs werden jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) definiert und kalkuliert.

Zum Beispiel gibt es im G-DRG-System 2019 die DRG »F17B: Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre«. Man erkennt an diesem Beispiel, dass für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer DRG unterschiedliche Einflussfaktoren eine Rolle spielen – hier: durchgeführter Eingriff, Art des Implantats und Alter des Patienten. Im Einzelfall können sich folgende fall- bzw. patientenbezogene Informationen auf die DRG-Zuordnung auswirken:

Diagnosen, kodiert mit dem ICD-10-Katalog: sowohl die zur Aufnahme führende Hauptdiagnose als auch bestehende Begleiterkrankungen oder sich während der Behandlung entwickelnde Probleme;

Prozeduren, kodiert mit dem OPS-Katalog: z. B. Operationen, invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe, Arzneimittel, aber auch umfassende Therapiekonzepte wie z. B. Behandlung auf einer Schlaganfall-Spezialeinheit (sog. Komplexbehandlungen);

Beatmungsstunden bei intensivmedizinisch versorgten Patienten;

Verweildauer: auch in dem pauschalierenden G-DRG-System kann die Behandlungsdauer die Fallpauschale und damit den Erlös modifizieren;

Alter, Geschlecht, Entlassart u. a.

Entscheidend für die sachgerechte DRG-Ermittlung im Einzelfall ist die vollständige und spezifische Dokumentation der oben genannten Falldaten, insbesondere der Diagnosen und Prozeduren. Diese Aufgabe übernehmen in den meisten Krankenhäusern professionelle Kodierfachkräfte, mit einigen Ausnahmen (so erfolgt z. B. die Kodierung der Operationen meist durch den Operateur). Wenn die Falldaten vollständig erfasst wurden, erfolgt die algorithmische Zuordnung zu einer DRG durch die sogenannte Grouper-Software. In der Regel wird also jedem Behandlungsfall genau eine DRG zugeordnet. Eine Ausnahme sind sogenannte Fallzusammenführungen, die in den Abrechnungsregeln z. B. bei kurzfristigen Wiederaufnahmen wegen medizinsicher Komplikationen vorgeschrieben sind. In diesen und ähnlich gelagerten Sonderfällen kann für mehrere Behandlungsepisoden nur eine DRG in Summe abgerechnet werden.

Um den mit der DRG verknüpften Erlös ermitteln zu können, ist jeder DRG eine sogenannte Bewertungsrelation zugeordnet. Synonym sind die Begriffe Kostengewicht oder Relativgewicht verbreitet. Wir sprechen hier von Bewertungsrelation, dies ist der im Fallpauschalenkatalog verwendete Begriff. Diese dimensionslose Größe ist jeweils für ein Jahr konstant und gilt bundesweit einheitlich. Die Bewertungsrelationen der einzelnen G-DRGs können dem vom InEK jährlich veröffentlichten Fallpauschalenkatalog entnommen werden. Die Tabelle 3.1 zeigt einen kleinen Ausschnitt des Fallpauschalenkatalogs für das Jahr 2019 (InEK GmbH, 2018) ( Tab. 3.1).

Die zweite Kenngröße, die bei der Ermittlung des DRG-Erlöses eine Rolle spielt, ist der Landesbasisfallwert. Dieser Eurobetrag kann von Bundesland zu Bundesland abweichen und wird jeweils für ein Jahr zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Auf die naheliegende Frage, warum die Basisfallwerte der Bundesländer voneinander abweichen,

Tab. 3.1: Ausschnitt aus dem Fallpauschalenkatalog 2019

wird hier nicht eingegangen. Ebenso bleibt an dieser Stelle unberücksichtigt, dass sich die Bewertungsrelation und damit der DRG-Erlös bei Kurz- und Langliegern verändern.

Der DRG-Erlös berechnet sich nach der Formel:

DRG-Erlös = Bewertungsrelation × Landesbasisf allwert

Im obigen Beispiel der DRG F17B beträgt die Bewertungsrelation (im Jahr 2019 und in einer Hauptabteilung) 0,847. Bei einem angenommenen Landesbasisfallwert von 3.550 € beträgt im jeweiligen Bundesland somit der DRG-Erlös für die DRG F17B (Wechsel eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, Alter > 15 Jahre): 0,847 × 3.550 € = 3.006,85 €.

Eine Ausnahme bilden einige (wenige) unbewertete DRGs, für die vom InEK keine Bewertungsrelation festgelegt wurde. Werden vom Krankenhaus die entsprechenden Leistungen erbracht, so muss im Rahmen der Budgetverhandlungen auf Ortsebene eine Vergütung vereinbart werden.

Für die Ermittlung der Sachkostenrentabilität in Bezug auf eine definierte Fallgruppe reicht die Information, wie hoch die entsprechenden Fälle vergütet werden, nicht aus. Der DRG-Erlös soll die gesamten Kosten für die Patientenversorgung finanzieren, also insbesondere auch Personal- und Infrastrukturkosten.

Um sich Kosten-Erlös-Betrachtungen in Bezug auf den medizinischen Sachbedarf zu nähern, ist ein tieferes Verständnis der Kalkulationsmethodik und der sogenannten InEK-Matrix erforderlich. Dieser Matrix können Kostenanteile für definierte Kostenstellen- und Kostenartengruppen entnommen werden. Die Zusammenhänge werden im folgenden Abschnitt behandelt.