Читать книгу Pilates y rehabilitación - Beth A. Kaplanek - Страница 11
Оглавлениеcapítulo 1
La cadera
Es crucial tener un conocimiento integral de la anatomía de la cadera para entender e identificar los estados normales y patológicos de la articulación de la cadera y sus músculos, tendones y ligamentos. Este capítulo proporciona una detallada revisión de la anatomía básica de la cadera y las acciones de los músculos que la controlan. Disponer de esta información le ayudará a entender e identificar los temas tratados sobre los síndromes de cadera y la revisión de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas expuestas en capítulos posteriores. Al aunar la anatomía y la fisiología relevantes de la articulación de la cadera se permite una mejor comprensión de por qué ciertos ejercicios se recomiendan en varios períodos para tratar los síndromes de cadera. El estiramiento y fortalecimiento de los grupos musculares apropiados son la clave del tratamiento de las lesiones de tejidos blandos y patología de la cadera. Un programa de tratamiento bien diseñado debería maximizar estas modalidades con límites concretos para evitar exacerbar la lesión tratada, así como para proporcionar unas pautas reproducibles y sostenibles para los clientes.
Anatomía de la cadera
La articulación de la cadera es una articulación sinovial formada por la articulación de la cabeza femoral, que es esférica, y el acetábulo, que es cóncavo, y juntos forman una articulación funcional esférica (bola y receptáculo). El acetábulo se desarrolla durante la infancia y la adolescencia temprana, y supone la unión de tres huesos: ilion, isquion y pubis. Al conjunto de esta estructura ósea se la denomina hueso innominado o pelvis. La pelvis es responsable de aguantar la mayoría del peso del cuerpo y forma una compleja articulación con la columna y la articulación sacroilíaca (Wunderbaldinger et al., 2002; Magee, 2008).
La articulación de la cadera mantiene una excelente estabilidad de forma inherente debido a la anatomía ósea y a la relativa profundidad de penetración de la cabeza femoral en el acetábulo. La bola y el receptáculo están cubiertos por un material blanco brillante llamado cartílago articular que permite que las superficies articulares se deslicen una sobre otra de forma suave e indolora durante las actividades habituales. El rodete acetabular es un anillo cartilaginoso unido al borde exterior del acetábulo. Esta estructura proporciona profundidad adicional al acetábulo y es de primordial importancia en la estabilidad de la articulación de la cadera. Con frecuencia, se observan desgarros en el rodete en atletas, bailarines y personas con displasia de cadera. El síndrome de atrapamiento femoroacetabular también puede asociarse con desgarros del rodete acetabular y dolor de cadera, chasqueo de la articulación y sensación de inestabilidad.
Véase el encarte al final del libro con las ilustraciones de la anatomía de la cadera.
La anatomía ósea de la cadera está reforzada por varios ligamentos potentes, una cápsula fibrosa y las unidades musculotendinosas circundantes. Las estructuras óseas, músculos y tendones más importantes trabajan juntos para proporcionar el perfecto elemento esencial de funcionalidad para permanecer de pie, caminar y correr. Todas estas actividades requieren un rango de movimiento funcional y una fuerza adecuada de los músculos adyacentes. Las restricciones físicas y las rigideces patológicas de la cadera pueden limitar estos movimientos y, a su vez, pueden suponer un estrés anormal en las estructuras circundantes, como, por ejemplo, la columna lumbar, la cadera contralateral y las rodillas.
La cápsula fibrosa articular se une circunferencialmente alrededor del borde del acetábulo y a la base del cuello femoral, cerca de la línea intertrocantérea, en la parte anterior, y hacia la mitad del cuello femoral en la parte posterior. El líquido sinovial lo producen células especializadas que recubren el interior de la articulación de la cadera. Generalmente, esta capa es bastante fina, pero la inflamación patológica puede provocar una sobreproducción de líquido articular y una sinovitis hipertrófica. La cápsula sirve para contener este líquido dentro de la articulación, y el líquido permite que las superficies articulares estén lubricadas y nutridas adecuadamente. La artritis, que es una degeneración del cartílago articular, básicamente irrita la articulación y supone una sobreproducción de células inflamatorias y líquido que causa inflamación y dolor en la articulación.
Hay tres fuertes ligamentos extracapsulares que rodean la cápsula articular, sirven para evitar la dislocación de la cadera y refuerzan la función normal de esta articulación: a) el ligamento iliofemoral; b) el ligamento isquiofemoral, y c) el ligamento pubofemoral. El ligamento iliofemoral está considerado el más fuerte y actúa como una rienda para evitar una extensión excesiva de la cadera. Este ligamento también desempeña un papel importante en la posición vertical de la cadera. El ligamento isquiofemoral es el más débil y se enrosca fuertemente durante la extensión, ayudando a estabilizar la cadera en esta postura. El ligamento pubofemoral protege contra la excesiva abducción del fémur y también limita la extensión. Los tres ligamentos limitan la rotación medial (interna) del fémur (Magee, 2008). El ligamento de la cabeza del fémur (ligamento redondo) es un ligamento intracapsular que se une a la escotadura acetabular y a una fosita, o fóvea, en la zona superomedial de la cabeza femoral. Se estira con la dislocación o subluxación de la cadera, y durante los primeros años de vida es crucial para el aporte sanguíneo de la cabeza femoral (Calais-Germain, 2007).
Hay muchos músculos implicados en la estabilización y funcionalidad de la articulación de la cadera. Las siguientes listas agrupan estos músculos atendiendo a sus acciones (Magee, 2008: 672):
Flexión
Psoas
Ilíaco
Recto femoral
Sartorio
Pectíneo
Aductor largo
Aductor corto
Grácil
Extensión
Bíceps femoral
Semimembranoso
Semitendinoso
Glúteo mayor
Glúteo medio (porción posterior)
Aductor mayor (parte isquiocondílea)
Abducción
Tensor de la fascia lata
Glúteo menor
Glúteo medio
Glúteo mayor
Sartorio
Aducción
Aductor mayor
Aductor largo
Aductor corto
Grácil
Pectíneo
Rotación lateral
Glúteo mayor
Obturador interno
Obturador externo
Cuadrado femoral
Piriforme
Gemelo superior
Gemelo inferior
Sartorio
Glúteo medio (porción posterior)
Rotación medial
Aductor largo
Aductor corto
Aductor mayor
Glúteo medio (porción anterior)
Glúteo menor (porción anterior)
Tensor de la fascia lata
Pectíneo
Grácil
Síndromes de cadera y tratamientos no quirúrgicos
Las alteraciones y síndromes de cadera más comunes incluyen bursitis trocantérea, trastornos del músculo psoasilíaco, artritis de cadera, desgarros ligamentarios, síndrome de la cadera en resorte, osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza del fémur, displasia congénita de cadera, deslizamiento de la epífisis femoral superior, desgarros del rodete acetabular y síndrome de atrapamiento femoroacetabular. Muchos de estos trastornos pueden tratarse de forma no quirúrgica, y, en última instancia, no todos ellos requieren una artroplastia total de cadera. Cuando el tratamiento no quirúrgico deja de proporcionar el alivio adecuado de los síntomas relacionados con la patología intrarticular al realizar las actividades de la vida diaria, sólo entonces la artroplastia total de cadera se vuelve una opción viable.
Los tratamientos conservadores (no quirúrgicos) para la cadera incluyen reposo, terapia de frío o calor, agentes tópicos, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), infiltraciones intrarticulares de corticosteroides, acupuntura, suplementos nutricionales (combinaciones de glucosamina y condroitina), fisioterapia y ejercicio. Estos tratamientos deberían potenciarse antes de tomar en consideración la intervención quirúrgica. En muchos procesos degenerativos, como la artritis y las artropatías inflamatorias, el tratamiento conservador se usa para ganar tiempo antes de que la intervención quirúrgica sea inevitable. Las infiltraciones de cadera generalmente son una combinación de un anestésico local (lidocaína) y un corticosteroide. Estas inyecciones se realizan bajo guía fluoroscópica y se limitan a tres o cuatro al año. Demasiadas infiltraciones pueden provocar debilidad de los tejidos conectivos que rodean la articulación, así como deterioro del cartílago articular, haciendo que el tratamiento resulte menos efectivo a medida que pasa el tiempo. Si son necesarias más de cuatro infiltraciones al año, es necesario valorar tratamientos alternativos.
Los síndromes de cadera más frecuentes, como la bursitis trocantérea, la tendinitis del psoasilíaco y el síndrome de la cadera en resorte, pueden tratarse sin cirugía. Generalmente, estos síndromes se asocian con ligeras lesiones por sobrecarga. Muchas veces, el inicio del dolor y la discapacidad se relacionan con un cambio en las sesiones de ejercicio o en las actividades laborales, o con el inicio de nuevas aficiones o actividades. Cada año, estas patologías tratables son responsables de varios cientos de miles de visitas al traumatólogo. Atendiendo a los objetivos de este libro, este capítulo se centra en los frecuentes síndromes de cadera que se enumeran: bursitis trocantérea, trastornos del músculo psoasilíaco y artritis.
Bursitis trocantérea
Hay muchas bursas adyacentes a la articulación de la cadera, y existe cierta discusión acerca del número y localización exactos de estas bursas. La bursa trocantérea es un origen frecuente de dolor, y con frecuencia este dolor se denomina síndrome doloroso del trocánter mayor (Shbeeb y Matteson, 1996). Con frecuencia, este síndrome se describe como un dolor en el lateral de la cadera que afecta habitualmente a pacientes ancianos y de mediana edad, con cierta predominancia en el sexo femenino (Bird et al., 2001). El inicio del síndrome puede relacionarse con un incidente traumático, aunque con frecuencia es insidioso. El dolor en el lateral de la cadera puede irradiar hacia abajo, hasta el lateral de la rodilla (Shbeeb y Matteson, 1996). Los pacientes informan de dolor cuando duermen sobre el lado afectado, así como cuando realizan alguna actividad o permanecen sentados durante un período prolongado. Los hallazgos de la exploración física generalmente incluyen marcha antiálgica, dolor a la palpación sobre el trocánter mayor, crepitación o chasquido al caminar, rango de movimiento de la cadera normal, y dolor a la abducción resistida o a la extensión y la aducción pasiva (síndrome de la cintilla iliotibial).
La localización de la bursa del trocánter mayor tiende a que el síndrome doloroso del trocánter mayor se solape por otros trastornos musculosqueléticos como desgarros y tendinitis de los músculos glúteos medio o menor, enfermedades o trastornos intraarticulares de cadera, artritis reumatoide, inflamación posquirúrgica secundaria a la colocación de prótesis y otros síndromes de diferentes bursas, tanto del psoasilíaco como de la rama isquiática (Archibeck, 2007). La bursa trocantérea se sitúa en un plano profundo a la fascia lata en el lateral de la cadera, cubriendo una porción del glúteo medio, el trocánter mayor y el complejo del vasto lateral (Archibeck, 2007). En un estudio, en más del 63% de los pacientes con bursitis trocantérea diagnosticada clínicamente se observó, mediante resonancia magnética, que tenían una lesión concomitante del tendón del glúteo medio (Bird et al., 2001). Habitualmente, el diagnóstico se establece basándose en la exploración física y en la historia clínica; sin embargo, puede usarse la radiografía simple, la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la ecografía para diagnosticar los casos refractarios o ambiguos.
La forma de tratamiento más habitual para la bursitis trocantérea es no quirúrgica e incluye antiinflamatorios orales o tópicos, fisioterapia convencional centrada en el estiramiento de la cintilla iliotibial y el fortalecimiento de los abductores, ultrasonidos y masaje. En los casos refractarios, una infiltración localizada compuesta de un anestésico local y un corticosteroide puede administrarse directamente en el origen del síndrome doloroso del trocánter mayor. Las infiltraciones pueden realizarse cada tres o cuatro meses, y sirven como diagnóstico y como forma de tratamiento. Generalmente, el 60-70% de los pacientes notan una mejora significativa de los síntomas cuando se realiza una infiltración con corticosteroides correctamente situada (Ege Rasmussen y Fano, 1985; Shbeeb y Matteson, 1996). En contadas ocasiones, puede ser necesario realizar una escisión quirúrgica de la bursa, retirar la prominencia trocantérea o aflojar o alargar la cintilla iliotibial; sin embargo, el alivio permanente del dolor es impredecible. Antes de la intervención quirúrgica, debe verificarse el diagnóstico de bursitis trocantérea para evitar un tratamiento quirúrgico basándose en un diagnóstico incorrecto.
Actualmente, no se ha documentado el uso del método Pilates para el tratamiento de la bursitis trocantérea. En el capítulo 7 (pág. 336) se muestra un ejemplo de una secuencia del programa recomendado de Pilates para el síndrome doloroso del trocánter mayor. Un calentamiento consistente en ejercicios de respiración, báscula pélvica, pliegue de rodilla, presión con aductores y preparación abdominal ayuda a preparar al paciente para la pauta más enérgica que se iniciará a continuación. Las primeras series de ejercicios de Pilates se centran en fortalecer el core y constan de los siguientes ejercicios: la centena, medio roll-up y roll-up completo. Puesto que la bursitis trocantérea con frecuencia forma parte de un síndrome doloroso más amplio, se recomiendan los siguientes ejercicios para ayudar al estiramiento y fortalecimiento general de la cadera y la zona lumbar: círculo con una sola pierna, rodando como una pelota, estiramiento de una sola pierna, estiramiento de ambas piernas, las tijeras, estiramientos de ambas piernas rectas, estiramiento de columna hacia delante, el sacacorchos, la sierra, el cisne, patada con una sola pierna, el bromista 1 preparatorio, el nadador y el puente. Para el tratamiento de la bursitis trocantérea se recomienda centrarse en el fortalecimiento de los abductores y en el estiramiento de la cintilla iliotibial, así como incluir varios movimientos de las series de patadas laterales (como el círculo pequeño, la rotación interna y externa, la elevación de la rodilla en flexión de 90 y la elevación de la pierna de abajo) colocando las almohadillas apropiadas bajo la cadera. Estas series son muy afines a los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la fisioterapia convencional. Los antiinflamatorios tópicos u orales y el masaje local también pueden estar recomendados para ayudar a la resolución de un síndrome doloroso del trocánter mayor.
Habitualmente, este síndrome responde al cabo de 4-6 semanas de iniciar la terapia indicada. Cuando el dolor persiste durante más tiempo, el cliente debería buscar tratamiento médico adicional. Este tratamiento puede incluir una infiltración o fisioterapia convencional. Las personas proclives a la presentación recurrente del síndrome deberían incorporar, como medida preventiva, series de Pilates en sus rutinas de ejercicios semanales.
Trastornos del psoasilíaco
La inflamación de la bursa o el tendón del psoasilíaco no es una causa infrecuente de dolor en la parte anterior de la cadera (ingle) y en la cadera en resorte (Johnston et al., 1998). Este síndrome doloroso con frecuencia se relaciona con artrosis o artritis reumatoide de la cadera, sinovitis local de cadera o irritación del tendón sobre el borde anterior de una cavidad metálica prominente o retrovertida tras artroplastia total de cadera (Grindulis, 1986; Toohey et al., 1990). El diagnóstico de la patología del psoasilíaco se basa en la historia clínica, que con frecuencia incluye dolor en la ingle y chasquidos. La exploración física habitualmente muestra dolor a la flexión resistida de cadera o chasquido a la extensión o rotación de cadera. En ocasiones, se puede palpar una masa en la ingle, así como un chasquido con la extensión y la rotación interna desde una posición de flexión, aducción y rotación externa (Archibeck, 2007).
Investigaciones ulteriores para confirmar el diagnóstico incluyen ecografías, resonancia magnética, tomografía computarizada o bursografía; generalmente, las radiografías simples son negativas. Una notificación documenta que la ecografía es la prueba diagnóstica con una mejor relación coste-efectividad, y la resonancia magnética, la prueba más precisa (Archibeck, 2007; Wunderbaldinger et al., 2002). El procedimiento no quirúrgico del síndrome del psoasilíaco es el tratamiento de elección y consiste en reposo, antiinflamatorios orales o tópicos, estiramientos y fortalecimiento. Como ocurre en el síndrome doloroso del trocánter mayor, las infiltraciones con corticosteroides son útiles en casos refractarios a medidas más conservadoras. Una pauta de ejercicios de rotación de cadera y estiramientos ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del síndrome del psoasilíaco (Johnston, Lindsay y Wiley, 1999).
En aquellos casos que aparecen tras una artroplastia total de cadera, el pinzamiento anterior y la tendinitis del psoasilíaco podrían ser la causa del dolor hasta en un 4,3% de los pacientes. Tras la cirugía, este dolor se asocia con frecuencia con un componente acetabular prominente o mal colocado, con restos de cemento en la articulación, con tornillos excesivamente largos o con un cuello femoral que sobresale demasiado (Heaton y Dorr, 2002; Lachiewicz y Kauk, 2009). El diagnóstico se basa en la clínica y la evaluación radiográfica del paciente tras la intervención. Las infiltraciones locales en el tendón o la bursa del psoasilíaco pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico. El tratamiento supone la aproximación quirúrgica descrita, la liberación quirúrgica del tendón o la revisión de la cirugía de cadera según se considere necesario (Heaton y Dorr, 2002).
El uso del método Pilates en el tratamiento del síndrome del psoasilíaco por ahora no se ha documentado. Este manual recoge una serie de ejercicios que pueden usarse para fortalecer el core y estirar las estructuras de la cadera, lo que de hecho trata el síndrome del psoasilíaco. Los ejercicios mostrados son similares a los que se utilizan en las fases iniciales de un tratamiento fisioterápico convencional y sirven como alternativa para seguir las sesiones de terapia prescritas. El protocolo es similar al de la bursitis trocantérea y se centra en el fortalecimiento del core y el fortalecimiento y estiramiento de los flexores de cadera. Por ello, tras el calentamiento, debería hacerse énfasis en los siguientes ejercicios: la centena, medio roll-down, círculo con una sola pierna, rodando como una pelota, estiramiento de una sola pierna, estiramiento de ambas piernas, las tijeras, estiramientos de ambas piernas rectas, el sacacorchos, la sierra, el nadador y el puente. Para ayudar a la resolución del síndrome del psoasilíaco, también se recomienda usar un antiinflamatorio tópico u oral y el masaje local. Generalmente, el síndrome del psoasilíaco responde al cabo de 4-6 semanas de administrar la terapia recomendada. Cuando el dolor persiste durante más tiempo, el cliente debería buscar tratamiento médico adicional. Este tratamiento podría incluir infiltraciones o fisioterapia convencional. Las personas propensas a sufrir tendinitis o bursitis del psoasilíaco deberían incorporar, como medida preventiva, estas series de Pilates en su pauta de ejercicios semanal.
Artrosis de cadera
La artrosis de cadera es un trastorno muy común. Se estima que en 2002 se realizaron 185.000 artroplastias totales de cadera debido a trastornos degenerativos de cadera (Kurtz et al., 2005). También se estima que 43 millones de estadounidenses tienen artrosis. Existe una asociación directa con la edad avanzada. El diagnóstico se basa en una historia clínica de dolor en la ingle, dificultades con las actividades que implican rotación de cadera (como ponerse los calcetines y los zapatos o entrar y salir del coche) y dolor relacionado con la actividad. Con frecuencia, la exploración física muestra dolor en la ingle al intentar la rotación de cadera, así como importante restricción en el movimiento de rotación de la cadera; una rotación interna limitada y rigidez en la rotación externa son los signos más frecuentes. No es infrecuente la rigidez de cadera en flexión, que se asocia con rigidez de las estructuras anteriores de la cadera, incluidos la cápsula articular y los flexores de cadera. La rigidez excesiva de cadera puede llevar a aumentar la carga sobre la columna lumbar, lo que generalmente se compensa con una lordosis lumbar exagerada.
Con frecuencia, la radiografía simple es todo lo necesario para diagnosticar la artrosis de cadera, ya que el estrechamiento del espacio articular, la formación de osteófitos, la esclerosis subcondral y la formación de quistes pueden verse fácilmente en una radiografía simple. Por lo general, no son necesarios estudios de imagen más avanzados para establecer un diagnóstico correcto. Las modalidades terapéuticas no quirúrgicas incluyen antiinflamatorios orales o tópicos, perder peso, utilizar dispositivos de ayuda, y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de bajo impacto. Generalmente, los pacientes con artrosis no toleran bien un programa de ejercicios más riguroso. La secuencia de ejemplo de Pilates que se detalla en el capítulo 7 (pág. 339) abarca una serie de ejercicios de estiramiento de bajo impacto que podrían ser útiles para mantener el bienestar y la forma física así como el rango de movimiento de la articulación de la cadera. A medida que el dolor aumenta y disminuye el rango de movimiento con el avance de la artrosis, los ejercicios de Pilates deberían modificarse para adaptarse a estas limitaciones mientras aún se mantiene un estilo de vida saludable. Cuando el dolor interfiere con las actividades de la vida diaria, interrumpe los ciclos de sueño o se vuelve invalidante, el paciente debería consultar al médico.
Tratamientos quirúrgicos
Las intervenciones quirúrgicas para los síndromes y patologías de la cadera pueden incluir la artroscopia, la artroplastia total de cadera y la prótesis de superficie o de recubrimiento de cadera. A continuación se describe brevemente cada intervención para proporcionar una idea general del alcance e invasividad de cada técnica, y de las limitaciones y restricciones que podrían ser necesarias durante el período de recuperación posquirúrgico.
Artroscopia de cadera
La artroscopia de cadera implica hacer pequeñas incisiones quirúrgicas, o portales, que permiten el acceso a la articulación de la cadera. Se introduce entonces un artroscopio del tamaño de un lápiz en el interior de la articulación para valorar el daño y la patología intrarticular. Básicamente, el artroscopio es una videocámara que transmite la imagen de la cadera a un monitor de televisión y permite que el cirujano examine el interior de la cadera. La artroscopia de cadera se usa en adultos jóvenes y activos con una historia clínica de dolor de cadera y un diagnóstico que se puede tratar mediante este método. El tratamiento más habitual mediante artroscopia de cadera es la eliminación de ratones articulares (cuerpos libres dentro de la articulación), la extracción o reparación de porciones desgarradas del rodete acetabular, el desbridamiento de zonas óseas en caso de síndrome de atrapamiento femoroacetabular y el tratamiento de desgarros del cartílago articular. Este procedimiento es técnicamente difícil y debería realizarlo un especialista en medicina deportiva o de cadera experimentado. El tiempo de recuperación postoperatorio es menor que en las técnicas abiertas, pero pueden aparecer restricciones en función de la herida o de la patología tratada.
Artroplastia total de cadera
La cirugía de reemplazo de cadera se reserva a pacientes con una enfermedad articular degenerativa en su última fase que puede relacionarse con una serie de enfermedades como artrosis, artritis reumatoide, necrosis avascular, artrosis postraumática y otras que pueden cursar con dolor refractario a las medidas conservadoras. La figura 1.1 muestra la cadera antes y después de una artroplastia total de esta articulación. La cirugía de reemplazo de cadera es la técnica facultativa y debería realizarse sólo cuando la persona se encuentra clínica, radiográfica y mentalmente preparada para la cirugía.
La tecnología moderna ha avanzado en el campo de los reemplazos de cadera, y los implantes actuales duran más y funcionan mejor que sus predecesores. La edad, la forma física y la salud del paciente determinan el tipo de reemplazo y la técnica usada durante la cirugía. La fijación de los implantes al hueso en una artroplastia total de cadera ha cambiado considerablemente durante la última década. Se ha producido un viraje hacia la fijación no cementada, dado que se cree que ésta maximiza la longevidad de los componentes y evita futuras holguras. En general, a los pacientes más jóvenes y a los que tienen una buena calidad ósea se les implanta una cadera fijada biológicamente (técnica con componentes a presión), mientras que las caderas cementadas se reservan para los ancianos o para pacientes con osteoporosis. La técnica con componentes a presión se basa en la premisa de que el implante será ligeramente mayor que el hueso preparado y que impactará en su lugar. La superficie del implante tiene pequeños poros o protuberancias en los que crecerá el hueso. Algunos implantes están recubiertos con material bioactivo, como la hidroxiapatita, que acelera la fijación del implante en el hueso adyacente.
FIGURA 1.1. Radiografía que muestra (a) una cadera derecha normal y una grave lesión degenerativa en la cadera izquierda secundaria a osteonecrosis de la cabeza femoral, y (b) la cadera izquierda tras una artroplastia total de cadera.
Cuando se utilizan implantes cementados, el cemento óseo (polimetilmetacrilato) se mezcla y presuriza en el canal del fémur. En ese momento, se coloca el implante en la capa de cemento. En cuestión de minutos, el cemento se seca y se endurece, creando un implante que se fija con seguridad al hueso. El cemento actúa como una masilla, rellenando los huecos, y no tiene propiedades adhesivas. Tiende a que, con el tiempo, la fijación se pierda; a medida que los pacientes envejecen, el canal femoral se expande y se retira de la capa de cemento inicialmente bien fijada. Un segundo inconveniente de la fijación cementada es la relativa hipotensión que se genera al presurizar el cemento dentro del canal durante la implantación del componente. Sin embargo, a pesar de estos inconvenientes, hay muchas notificaciones sobre implantes cementados que han dado buenos resultados en un seguimiento a medio y largo plazo.
El propósito de la cirugía de reemplazo de cadera es retirar las partes dañadas y desgastadas de la articulación de cadera original (el acetábulo y la cabeza femoral), y reemplazarlas con implantes artificiales en buenas condiciones. La articulación reemplazada restituye la capacidad del paciente para caminar y mantener la flexibilidad sin dolor. El implante de cadera comprende cuatro partes que trabajan juntas para restituir la función original de la articulación de bola y receptáculo:
1. Un vástago metálico de la cadera, generalmente fabricado de titanio o de una aleación de cobalto y cromo, que se inserta en lo alto del canal femoral.
2. Un receptáculo metálico, generalmente hecho de titanio, tántalo o de una aleación de cobalto y cromo, que sujeta la funda articular.
3. Una funda para el receptáculo, generalmente hecha de polietileno, materiales cerámicos o una aleación de cobalto y cromo, que se articula con la cabeza femoral.
4. La cabeza femoral o bola, fabricada generalmente de una aleación de cobalto y cromo o de materiales cerámicos, que se une al vástago y se encaja en la funda para formar la articulación de bola y receptáculo.
Téngase en cuenta que hay diferentes tipos de materiales que pueden usarse en el reemplazo. El cirujano escoge los materiales basándose en las preferencias y necesidades individuales. Los materiales y las técnicas quirúrgicas usadas hoy en día han aumentado la vida potencial de una prótesis hasta los 30 años (Mullins et al., 2007; Wroblewski, Fleming y Siney, 1999).
Se pueden utilizar varios abordajes quirúrgicos durante la artroplastia total de cadera. Piense en ellos como una serie de puertas que pueden abrirse para acceder a la articulación de la cadera y exponer el área para un reemplazo satisfactorio. Los abordajes son anterior, anterolateral, posterior, transtrocantéreo y lateral directo, y se denominan de acuerdo con la dirección y los intervalos musculares de la disección quirúrgica. Los cirujanos utilizan el abordaje que les resulta más cómodo, y basan la longitud de la incisión y la invasividad de la técnica en el índice de masa corporal del paciente (constitución física). A pesar de la medida de la incisión seleccionada, el abordaje o los materiales del implante, una artroplastia total de cadera hecha correctamente con la posición del implante apropiada es lo que realmente marca la diferencia para el paciente. Los abordajes menos invasivos y una rehabilitación extremadamente temprana en general benefician a los pacientes durante las primeras seis a doce semanas; a partir de entonces, el abordaje o grado de invasividad no importa, ya que la mayoría de los pacientes rendirán al nivel de sus coetáneos y compañeros de actividad.
En el abordaje transtrocantéreo, el trocánter mayor y los músculos que se insertan en él se seccionan para dejar expuesta la articulación de la cadera. La vista de la cadera es mejor con este abordaje; sin embargo, cuando finaliza la intervención, todos los músculos deben reinsertarse en el trocánter mayor. La fijación y curación de este fragmento óseo puede ser difícil según la calidad del hueso y la fuerza de los músculos abductores que se insertan en el trocánter mayor. Las precauciones postoperatorias pueden ser una restricción de la abducción, lo que posiblemente limita el trabajo de fuerza durante las primeras seis semanas tras la intervención. A pesar de que no se usa con frecuencia en las artroplastias totales de cadera en Estados Unidos, este abordaje todavía continúa siendo una opción para las cirugías complejas y de revisión.
En el abordaje posterior, las inserciones musculares en el trocánter mayor posterior se separan del hueso para dejar expuesta la articulación de la cadera. Estos músculos vuelven a insertarse al final de la intervención quirúrgica y son necesarias de seis a doce semanas para que curen tras la cirugía. Durante este tiempo, es importante que el paciente siga las recomendaciones indicadas para evitar inestabilidad o dislocación. Este abordaje mejora significativamente la tasa de dislocación si se realiza una reparación meticulosa de la cápsula posterior y de los músculos rotadores externos cortos.
Los demás abordajes toman diferentes rutas a través de los músculos o entre ellos hasta llegar a la cápsula articular. En el abordaje lateral directo, se divide una porción del glúteo medio para acceder a la articulación de la cadera y entonces se repara al final de la intervención. Con este abordaje, es aconsejable limitar la abducción resistida de cadera para permitir la reparación y curación y para evitar futuras dificultades con la marcha de Trendelenburg. Es necesario tratar con delicadeza los músculos abductores para minimizar el daño y la osificación heterotópica postoperatoria de esta potente masa muscular. Los abordajes anterolateral y anterior directo evitan la sección directa de músculos y requieren diversos niveles de restricción de la actividad tras la intervención, que varían desde restricciones similares a las del abordaje posterior hasta una ausencia total de limitaciones. Mientras que la estabilidad de la cadera es inherentemente mayor en estos abordajes, técnicamente son más complicados de realizar, requieren más ayudantes quirúrgicos y, en una comparación prospectiva, en estudios aleatorizados, pueden no resultar más eficaces clínicamente que otros abordajes más tradicionales.
Una vez que se ha conseguido una adecuada exposición de la articulación de la cadera, el resto de la cirugía sigue los mismos pasos básicos independientemente del abordaje quirúrgico empleado. En primer lugar, se realiza una incisión en la cápsula articular a lo largo de los ligamentos de apoyo para dejar el área despejada y exponer la cabeza femoral y el acetábulo. Se disloca la cadera y se retira la cabeza femoral con una sierra. Generalmente, el acetábulo se prepara primero y se utiliza un ensanchador para retirar el cartílago restante. Se crea un lecho sano de hemorragia de hueso esponjoso y se inserta la bola a presión o cementada. El canal femoral se prepara con una serie de ensanchadores o fresas que se usan para crear un espacio uniforme en el que se insertarán los componentes cementados o no cementados.
Existen muchos tamaños de componentes acetabulares y femorales para maximizar la estabilidad y el rango de movimiento de la articulación, así como para mantener una apropiada longitud de la pierna. La longitud de la pierna es una medida importante, y se tiene gran cuidado en mantener igual la longitud de las piernas, tanto como sea posible. Sin embargo, a veces es necesario dejar la pierna operada ligeramente más larga que la extremidad contralateral para asegurar una tensión muscular adecuada y potenciar la estabilidad general de la cadera reemplazada. Puede pensarse en los músculos como en muelles, y cuanta más tensión se acumule en ellos, más tensos estarán. Aumentar la longitud o el centro de giro (offset) del cuello del implante aplica más tensión en estos músculos y aumenta su efectividad para evitar la dislocación de cadera. En teoría, la debilidad muscular grave podría ser una contraindicación para la artroplastia total de cadera estándar, y podría ser necesario utilizar implantes más constreñidos.
La técnica usada para cerrar la herida depende del abordaje quirúrgico y de las preferencias del cirujano. En general, muchos tejidos de alrededor de la articulación de la cadera se han separado del hueso y es necesario repararlos adecuadamente. Los ligamentos de soporte se reinsertan una vez que la prótesis se ha colocado en su lugar, y después el campo quirúrgico se cierra. Para cerrar la herida se usan grapas o suturas dependiendo de las preferencias del cirujano o del paciente. La curación de la cápsula articular y de las inserciones musculares adyacentes tarda de seis a doce semanas.
Prótesis de superficie de cadera
La prótesis de superficie o de recubrimiento de cadera es una técnica relativamente nueva en Estados Unidos, pero se ha usado en Europa y el resto del mundo durante décadas. En este momento, unos cuantos de estos implantes tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su implantación en Estados Unidos. A pesar del entusiasmo inicial por esta técnica, recientemente ha habido un giro hacia indicaciones más limitadas. El paciente ideal para una prótesis de superficie de cadera es un individuo con una alta demanda de uso de la articulación (alguien que corre, salta y que se implica en otras actividades de alto impacto de forma regular), menor de 60 años, con artrosis o artritis inflamatoria y con intención de volver a realizar actividades de alto impacto. Si bien la displasia de cadera y la osteonecrosis de la cabeza femoral no son contraindicaciones para esta técnica, los pacientes deben ser cuidadosamente asesorados por el cirujano para que la reconstrucción tenga un resultado satisfactorio. La prótesis de superficie de cadera se realiza con más frecuencia en hombres, ya que han aparecido algunos problemas con los componentes implantados en mujeres, más pequeños, durante los últimos cuatro o cinco años. Una segunda preocupación con las pacientes femeninas es el riesgo relativamente alto de futura osteoporosis y de fractura de cadera. Las fracturas de cadera se producen hasta en un tercio de las mujeres mayores de 65 años, y puesto que la prótesis de superficie de cadera conserva el cuello femoral, las mujeres a las que se les ha implantado aún tienen el riesgo de que se produzca esta fractura por fragilidad. Por otra parte, para los pacientes jóvenes, físicamente activos, la prótesis de superficie de cadera se considera una alternativa conservadora ósea a la artroplastia total de cadera.
La técnica quirúrgica para colocar una prótesis de superficie de cadera es mucho más intrusiva que la de una artroplastia total de cadera primaria. Son necesarias incisiones más grandes para implantar los componentes, ya que la prótesis de superficie deja la cabeza femoral intacta, al contrario que la artroplastia total de cadera, por lo que la cabeza femoral se retira de forma precoz en la intervención. Para implantar la bola de forma segura, la cabeza femoral debe moverse bien hacia delante o hacia atrás en el receptáculo, dependiendo del abordaje practicado por el cirujano. Una vez que el acetábulo se ha preparado como si se tratara de una artroplastia total de cadera, se implanta un receptáculo de una sola pieza en la cavidad. Después, se cementa un rodete de metal en la cabeza del fémur una vez que se le ha dado la forma adecuada. La única articulación disponible para la prótesis superficial de cadera es de metal contra metal. Una vez que ambos componentes están en su sitio, el cierre es similar al usado en la artroplastia total de cadera. Los mismos abordajes quirúrgicos válidos para la artroplastia total, y sus restricciones, se aplican también para la prótesis superficial de cadera.
Hay varias ventajas y desventajas de esta técnica. La principal desventaja es la falta de datos a largo plazo publicados para la prótesis superficial (sólo siete u ocho años de seguimiento frente a treinta para la artroplastia total de cadera). Los implantes sólo están disponibles en una articulación de metal contra metal, que están prohibidos en mujeres en edad fértil y relativamente contraindicados en pacientes con enfermedad renal. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad a los iones metálicos, aunque son bastante raras, con estas articulaciones de cobalto-cromo. En cuanto a las ventajas, se observa un mejor rango de movimientos y un menor riesgo de dislocación con los mayores tamaños de la cabeza femoral usados en las prótesis de superficie. La fuerza del cuello femoral mejora con el tiempo, y los pacientes pueden correr y realizar actividades de alto impacto un año después de la cirugía. Otras ventajas de las prótesis de superficie son la preservación del cuello femoral para futuras intervenciones, bajas tasas de desgaste de la articulación metal contra metal y unos resultados iniciales satisfactorios notificados con los implantes modernos.
Conclusiones
Unas caderas sanas suponen una buena base para los músculos del core y condicionan la capacidad de la persona para realizar actividades de la vida diaria y permanecer activa. No puede ponerse en duda la importancia del fortalecimiento muscular preoperatorio, ya que los ejercicios mejoran la memoria muscular para la recuperación postoperatoria, ayudan a mantener un rango de movimientos razonable y desempeñan un papel protector para futuras lesiones. Lo más importante es que una pauta de ejercicios preoperatorios bien diseñada le da al cliente una sensación de bienestar y mejora el marco temporal de la posrehabilitación. Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, el objetivo general es mantener la fuerza y movimiento muscular para que el cuerpo esté mejor equipado para enfrentarse al impacto diario que deben soportar las articulaciones de la cadera. El método Pilates es una forma perfecta de fitness para conseguir estos objetivos y proporcionar una pauta de ejercicios de bajo impacto que resulta agradable, fortalece el core y mejora y mantiene el rango de movimiento de las articulaciones afectadas y las adyacentes.
