Читать книгу Психиатрия детского возраста. Психопатология развития - Дмитрий Исаев - Страница 26

Из трех факторов диагностического опроса – условий беседы, специалиста и ребенка – наиболее важным является ребенок. Обсуждение всех возрастных уровней и различных особенностей поведения в соответствующем возрасте заняло бы много времени. Следует, однако, привести общие соображения о детях как психиатрических пациентах.

Существует большая опасность получения необъективной информации, если кто-либо слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или отклоняющегося поведения. В процессе самого осмотра следует сделать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или окончательные суждения.

Необходимо принимать во внимание отношение ребенка к тому, кто его осматривает, и к самой процедуре беседы. Многие дети, будучи приведенными в кабинет для осмотра, относятся к этому отрицательно и нередко сопротивляются. С точки зрения ребенка, это отношение полностью оправданно. Ребенок-пациент проявляет сходство со взрослым в том, что обычно не стремится получить профессиональную помощь и приводится на обследование против желания. Прошлый опыт ребенка может указывать на то, что все взрослые в сговоре и беседующий с ним человек также не исключение. Конечно, дети знают, что связь между родителями и обследующим привела к договоренности об обследовании «за их спиной» и что родители, выплачивая гонорар, вступают в союз с ним. Они полагают, что, исключая самые низкие цели, у взрослых нет настоящего интереса к пониманию детей. Обычно, допускает эту мысль ребенок или нет, он твердо верит, что обследование даст положительные доказательства его врожденной испорченности и приведет к продолжению родительских наказаний.

Языковой барьер может стать проблемой при общении обследующего и пациента. Подростки и представители определенных этнических групп часто используют жаргонные слова и выражения в сознательной попытке сохранить свой внутренний мир в неприкосновенности от посягательств окружающих. Мышление дошкольников еще очень отличается от мышления взрослых. Способность детей использовать отвлеченные понятия и выражать чувства и мысли на вербальном уровне часто бывает ограниченной. Эти трудности – еще один довод в пользу обследования и терапии в процессе игры. Ребенку намного легче выразить себя в действии, чем о себе рассказать.

У взрослых обычно возникают большие трудности в понимании языка игры детей. Игры взрослых – рекреация и передышка в процессе работы. У детей же игра – главное занятие, которое имеет намного большее значение, чем только отдых после работы. Игровая активность детей имеет общее значение для группы детей одного и того же возраста и одного и того же культурного уровня. Игра также имеет уникальное значение для индивида внутри группы. Чтобы понять это уникальное значение, следует не только наблюдать за содержанием и формой игры, но и знать детские фантазии, сопровождающие игру, выявлять аффекты, ассоциирующиеся с игрой. Е. Эриксон полагает, что во многом уникальное значение игры определяется стремлением ребенка научиться управлять собой, собственным телом, справляться с телесными ощущениями и тревогой, вызываемой событиями, происходящими вокруг. Через игру ребенок обучается понимать реальность посредством эксперимента и планирования. Определенно: черта человека любого возраста – использовать опыт создания модельных ситуаций. «Игрушки ребенка и старика резоны – фрукты разных сезонов» (У. Блейк).

Можно ожидать, что асоциальный и делинквентный ребенок будет больше упорствовать в своем сопротивлении обследованию и беседе, чем любой другой ребенок. Такие дети, особенно те, у кого нет чувства невротической вины из-за своего поведения, подходят ко всем взрослым с негативным переносом недоверия и враждебности. Взрослый должен быть способен принять сторону ребенка и согласиться с его поведением, возникшим при определенных обстоятельствах. Когда эти дети упорно лгут или стоически молчат, обследующему специалисту следует справиться со своим раздражением и обычными импульсами взрослого к проявлениям враждебности и лжи «обвиняемого». Иногда недоверие ребенка удается преодолеть прямым согласием с ним, что опасно доверять чужим взрослым. И в то же время нужно напомнить ему, что некоторые предметы могут обсуждаться совместно безо всякой опасности для него. Ребенок должен знать, что его не обманывают и ему не следует сердиться на эти искренние попытки и рассматривать их как надувательство. Чтобы добиться контакта, приходится иногда употребить легкий прозрачный сарказм в форме шутки, рассказывая ребенку нарочитую неправду.

Откровенное, не осуждающее обсуждение противоправных деяний ребенка может сломить его сопротивление и облегчит ему возможность доверять обследующему свои представления о границах правого и неправого. Не имеет значения, как далеко находится ребенок от социального благополучия, каждый индивид имеет определенную линию или точку, в пределах которой он рассматривает поведение как неправильное. Некоторые простые примеры: обычная вера в то, что украсть небольшую ценность, в отличие от большой, не является преступлением, или что не должна подвергаться особому порицанию кража у правительства или большой корпорации, в то же время это серьезно, когда что-нибудь берут из собственности соседа.

Существенно помнить, что тому, кто обследует ребенка, нет необходимости добиваться признания. Его задача состоит в том, чтобы сформулировать профессиональное мнение о приспособленности ребенка к окружающей среде. Таким образом, вопросы предназначены не для того, чтобы узнать, было или не было совершено то или иное действие. Можно задавать вопросы так, как будто факт его наличия был уже признан. Ребенок тогда волен отказаться или принять это предположительное утверждение: так как его виновность или невиновность не доказана, он может быть готов рассказать о деталях. Некоторые делинквентные дети с готовностью отвечают на вопрос: «Как случилось, что тебя схватили?» Однако могут гневаться, когда их спрашивают о том, почему или где было совершено определенное действие (преступление).