Читать книгу Психиатрия детского возраста. Психопатология развития - Дмитрий Исаев - Страница 41

Они выражаются в нарушении процесса мышления и патологической продукции мышления.

Нарушение процесса мышления

Ускоренное мышление характеризуется быстрым, облегченным возникновением и сменой мыслей, «ускорением течения представлений», быстрой сменой целенаправленности мыслительного процесса из-за ослабленного внимания, поверхностными суждениями, сниженной умственной продуктивностью, речевым хаотичным возбуждением. Внешняя связь идей серьезно не нарушается, однако при особенно сильном ускорении мышления («скачке идей») их последовательность может расстроиться, они становятся поверхностными, незаконченными, в результате чего возникает маниакальная спутанность. Этот тип расстройства мышления наблюдается при маниакальных фазах аффективного психоза.

Заторможенное мышление – замедление темпа течения мыслей, бедность представлений, понятий и суждений, малая подвижность целенаправленности мышления, расстройство осмысливания, медленный подбор ассоциаций соответственно поставленной задаче, длительное «застревание» на одной и той же идее. Наблюдается при депрессии.

Прерывистость, задержка мыслей (шперрунг) выражается во внезапных провалах, остановках хода мыслей, «пропадание мыслей» может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Характерно для шизофрении.

Сгущение (агглютинация) представлений и понятий выражается в слиянии не связанных между собой понятий или слов в одно понятие или слово. Больной шизофренией, имея в виду тот факт, что после шока все идет на лад, говорит – «шоколадно».

Символика мышления – замещение, подмена одних понятий другими, сосуществование прямого и переносного смысла понятий. Например: «горе – стрелка, направленная назад», «„А“ – буква в познании материального мира». Символика проявляется также в неологизмах – словотворчестве, где сливаются понятия и слова или же символически замещаются понятия: «донно», «андофит», «клаукс».

Наплыв мыслей (ментизм) – непроизвольное, насильственное возникновение в сознании быстро следующих друг за другом представлений, нецеленаправленный поток мыслей, воспоминаний, чаще бессвязных и плохо запоминающихся. Это могут быть кратковременные эпизоды или наплывы, продолжающиеся неопределенно долго. Больные, обычно страдающие шизофренией, воспринимают это как внешнее воздействие на психику.

Обстоятельность мышления — медленное с затрудненным переходом от одной мысли к другой, чрезмерно детализированное, вязкое мышление с «топтанием на месте», приведением массы несущественных подробностей, неумением кратко формулировать свои идеи, неспособностью переключиться на что-то новое. Встречается при эпилепсии, может быть и у больных с тяжелой умственной отсталостью.

Персеверация мышления – застой, монотонность мышления, постоянное возвращение одних и тех же мыслей, «застревание» на каком-нибудь представлении, повторение одних и тех же слов, одних и тех же ответов на различные вопросы. Бывает при эпилепсии, органических психозах.

Бессвязное, или спутанное, мышление проявляется в том, что разрушается грамматическая форма фраз, промежуточные звенья между отрывками мыслей выпадают, и речевая продукция становится бессвязной. Типичная форма бессвязного мышления возникает на фоне аментивного помрачения сознания, когда нарушается элементарный анализ и синтез, в связи с чем полностью утрачивается способность осмысливать окружающее, появляются растерянность, повторяющиеся недоуменные вопросы. Иногда при астенической спутанности больные способны улавливать часть ситуации, временами лучше ориентируются в окружающем, отвечают на вопросы. В этих случаях мышление становится более упорядоченным. Встречается при токсико-инфекционных, соматогенных психозах и при сумеречном состоянии у больных эпилепсией.

Стереотипии – повторение одних и тех же, часто бессмысленных слов и выражений, обусловленное расторможением словесных автоматизмов. Наблюдается при шизофрении.

Резонерство — характеризуется склонностью к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям. Это неадекватное реальной ситуации мудрствование, многословность и банальность суждений. Резонерство не конкретно, так как оно не связано с прошлым опытом и не основано на реальных представлениях. Вместо цели мышления, которая должна привести к познанию действительности, на переднем плане «рассуждательство». Встречается при шизофрении, эпилепсии, умственной отсталости.

Аутистическое мышление отличается оторванностью от реальной действительности, суждения формируются лишь в согласии с аффективными потребностями личности, оно замкнуто в тесном кругу идей, которые возникают и развиваются без проверки практикой жизни, т. е. без фактического основания и в отсутствие логики. Могут одновременно возникать противоречивые взаимоисключающие (амбивалентные) мысли. Аутистическое мышление нередко основано на символах, аллегориях и смутных образах. Нарушается активность мышления. Характерно для шизофрении.

Паралогическое мышление характеризуется грубыми нарушениями логики, которые приводят больного к необоснованным, даже нелепым выводам, не имеющим достаточных доказательств. Бурные аффективные вспышки иногда могут вызывать это расстройство. Оно постоянно наблюдается при паранойе, парафрении, шизофрении, реже при психопатиях.

Разорванность мышления выражается в нарушении связей между представлениями и понятиями. Отсутствует целенаправленность мышления. Порядок мыслительного процесса искажается, но иногда сохраняется грамматическая форма фраз, что делает лишенную смысла речь внешне упорядоченной. В тех случаях, когда утрачиваются и грамматические связи, мышление и речь превращаются в бессмысленный набор слов – «словесную окрошку». Разорванность встречается при далеко зашедших случаях шизофрении.

Патологическая продукция мышления

Навязчивое мышление – состояние, отличающееся тем, что в сознание больного помимо его желания вторгаются мысли, сомнения, воспоминания, страхи. Больной понимает ненужность, неуместность и нелепость этих явлений, но не может с ними бороться. Они мешают его целенаправленному мышлению. Навязчивые идеи – сущность обсессивного синдрома (синдрома навязчивости). В его состав входят:

1) навязчивые мысли, проявляющиеся в болезненном мудрствовании, в непреодолимом стремлении разрешать бесплодные и ненужные задачи («Почему Луна не падает на Землю?») или в не покидающих больного и доминирующих в сознании воспоминаниях о неприятном событии;

2) навязчивые страхи (фобии), составляющие часть этого синдрома или бывающие самостоятельными (боязнь замкнутого пространства, открытых площадей, острых предметов, боязнь рака, инфаркта);

3) навязчивые действия, большей частью связанные с навязчивыми мыслями или страхами (например, бесконечное мытье рук, для того чтобы избавиться от мучительной тревоги, связанной со страхом заражения) или независимые от этого синдрома (счет шагов, оконных переплетов, сложение любых попадающих на глаза цифр).

Наблюдаются при неврозе навязчивых состояний, шизофрении, органических и других психозах.

Сверхценные идеи – ошибочные или односторонние суждения, вследствие своей чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании. Другие мысли или концентрируются вокруг сверхценной идеи, подчиняясь ей, или же подавляются. Преданность сверхценной идее заставляет человека пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами близких.

Типы некоторых сверхценных идей:

1) ипохондрические – мысли о мнимой болезни;

2) кверулянтские – мысли о необходимости бороться за свои попранные права, приводящие к непреодолимой сутяжнической деятельности;

3) фанатичные – непреодолимые мысли о мести после нанесенного оскорбления;

4) изобретательства – мысль о создании или открытии нового необычного инструмента, аппарата или технологического процесса;

5) талантливости – мысль о выдающихся достижениях и успехах в области поэзии, музыки;

6) ревности – неотступные мысли об изменах жены, мужа, любовника.

Сверхценные идеи – выражение дисгармоничной психики – связаны с паралогическим мышлением, резонерством, наиболее часто возникают у паранойяльных, эпилептоидных, психастенических, психопатических личностей.

Бредовые идеи – болезненного происхождения, извращенные, ошибочные, не соответствующие реальности представления и суждения, искаженно отображающие действительность, в достоверности которых больной убежден и не поддается коррекции извне.

Клинические, систематизированные по содержанию виды бреда:

1. С положительным эмоциональным тоном:

а) бред величия – мысли о знатном или инопланетном происхождении, о способностях преобразовать мир или исправить погрязших в грехах людей, о гениальности, талантливости или грандиозной физической силе и т. д.;

б) эротический бред – мысли больного о сексуальных домогательствах высокопоставленной особы, влюбленности в него десятков поклонников, множестве жен, любовниц, неотразимой привлекательности, необычной половой силе;

в) бред богатства – мысли о несметном богатстве, владении множеством домов, бесчисленными драгоценностями и т. д.;

г) бред изобретения – больной изобрел вечный двигатель, который осчастливит человечество, космоплан для достижения дальних галактик, создал лекарство от всех болезней.

Встречаются при экспансивной форме прогрессивного паралича, маниакальной фазе аффективного психоза, параноидной шизофрении.

2. С отрицательной эмоциональной окраской:

а) бред самообвинения, самоуничижения – больной считает себя плохим человеком, приносящим вред государству, семье, убежден, что виновен в тяжких преступлениях, что его следует уничтожить;

б) бред обнищания и материального ущерба – больной убежден, что он лишился имущества, квартиры, дома, пенсии, родные его умерли, у него нет кровати, постельного белья, одежды, ему предстоит умереть голодной смертью;

в) бред ипохондрический – убежденность больного в том, что он болен неизлечимой болезнью, сегодня же должен умереть, сгнили внутренности, нет кишечника и пищевода, мозг высох и т. д.

Наблюдаются при депрессиях аффективного психоза, предстарческих и старческих психозах, соматогенном психозе, депрессивной форме прогрессивного паралича, шизофрении.

3. Окрашенные чувством страха, подозрительности, недоверия:

а) бред преследования – больному кажется, что к нему плохо относятся, его хотят убить, преследует определенная группа людей, существует какая-то банда, которая хочет его погубить, на улице за ним ходят, угрожают;

б) бред отношения или особого значения – малозначительные факты из жизни больного приобретают в его глазах определенное значение (догорающий окурок, брошенный в пепельницу, – намек на скорую кончину больного), в сюжетах телепередач больной видит намеки на свою жизнь, в разговорах прохожих «слышит» обсуждение его поступков и переживаний;

в) бред воздействия или влияния – мысли о гипнозе, сковывающее действие которого больной испытывает на себе о лазере, пронизывающем и прожигающем весь организм, о взгляде близкого человека, переделывающего; из мальчика в девочку, о сексуальном насилии с помощью прикосновения рукой.

Часто встречаются при параноидной шизофрении, старческих и предстарческих психозах, соматогенных и травматических психозах.

Формирование бредовых идей.

Первичный бред развивается вследствие нарушений логики и возникновения патологической интерпретации. У больного не нарушается чувственное познание мира, он опирается на реальные факты, трактуя их очень избирательно, игнорируя все, что не соответствует его идеям. Первичным бредом может быть бред эротический, изобретательства и т. д. Других расстройств психики обычно нет. Первичный бред, называемый также интерпретативным и систематизированным, – система построений, расширяющихся, усложняющихся и детализирующихся.

Чувственный (образный) бред возникает преимущественно из-за нарушений чувственного познания. В его структуре преобладают яркие образные представления: воображение, фантазии, вымыслы, грезы. Он с самого начала сочетается с галлюцинациями, страхом, возбуждением и т. д.

Основные бредовые синдромы:

1. Паранойяльный синдром – постепенно развивающийся, систематизированный, эмоционально насыщенный, правдоподобный и лишенный расстройств восприятия бред.

2. Галлюцинаторно-параноидный синдром состоит из бредовых идей и галлюцинаций. Синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо (разновидность предыдущего) – сочетание псевдогаллюцинаций, бредовых идей психического, физического, гипнотического воздействия и чувства отчужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, эмоций и мыслей («Я как автомат, управляемый со стороны»).

3. Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и величия (с фантастическим сюжетом) с психическим автоматизмом и псевдогаллюцинациями. Нередко наличествует повышенное настроение.

4. Синдром дисморфомании проявляется триадой: 1) паранойяльными идеями физического недостатка («нет талии», «нос слишком большой»), 2) бредом отношения («все смотрят»), пониженным настроением.

Возрастные особенности. У детей в связи с неразвитостью ЦНС (ассоциативных полей) бред возникает редко. Более часто возникает патологическое фантазирование (бредоподобные фантазии), когда ребенок стремится осуществить не реализованное в действительности. Эти фантазии отличаются нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой, неподверженностью влиянию детского опыта (прочитанным книгам, услышанным сказкам, просмотренным телепередачам и т. д.), трудностью переключения к обыденной домашней ситуации. В них могут быть стремления к могуществу, желания, невыполнимые в жизни, враждебность к окружающим, нелюбовь к людям и страх перед ними. Окружающее может приобретать «особое» значение. В начале заболевания эти фантазии появляются только перед сном, а затем распространяются и на весь день. Ребенок живет в мире своих однообразных, лишенных творчества фантазий, со временем исчезает критическое к ним отношение, нарушения мышления становятся более серьезными, к ним могут присоединиться псевдогаллюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Все же отождествлять эти расстройства с бредом неправильно, так как у больного нет убежденности в реальности его вымыслов, иногда ребенок даже соглашается с тем, что это «его выдумка». Однако у больных с бредоподобным фантазированием в подростковом возрасте может развиться настоящий бред.

Бред у детей динамичен, фрагментарен и нестоек, чаще всего он возникает на фоне делирия, сопровождается иллюзиями и галлюцинациями (нападающими животными, неприятными насекомыми). С наступающим прояснением сознания он легко разрушается. Возникновение бреда на фоне непомраченного сознания – явление у детей редкое. В этих случаях он проявляется в рудиментарной форме – интенсивного страха и сочетается с уверенностью в приближающейся опасности для себя или родителей. Эти состояния обычно возникают приступообразно, страх может быть нестойким, ребенка удается успокоить, но по окончании приступа все же остаются тревога, мнительность, сосредоточенность на собственном здоровье и опасение смерти. Страх и ипохондрические мысли могут трансформироваться в бредовую настроенность, а затем и в идеи преследования.

Навязчивые состояния у детей раньше всего проявляются в двигательной сфере (тики, онихофагия, трихотилломания). В раннем детском возрасте нередки страхи темноты, одиночества, в старших возрастах – страх заражения, пожара, животных, потери родителей. Навязчивые мысли обычно появляются лишь у подростков. Навязчивые состояния и страхи при шизофрении у детей могут эволюционировать в генерализованную бредовую настроенность. Одним из начальных бредовых проявлений у детей может оказаться нарушение чувства симпатии, нарастающей враждебности, агрессивности к родителям. Одновременно с этим нарастает озлобленность, жестокость. Понять, что в основе этих психических расстройств лежит психотический процесс, удается в препубертатном или пубертатном возрасте. Именно у этих больных в дальнейшем развивается бред чужих родителей, во время которого родителей воспринимают как чужих, а своими считают инопланетян, высокопоставленных людей или пропавших без вести людей.

У подростков клиническая картина усложняется, бредовые идеи встречаются чаще. Бред может возникать остро, минуя длительную картину развития, свойственную детям. Содержание бредовых переживаний богаче, разнообразнее, чем у детей. У одного и того же больного наблюдаются разные виды бреда (идеи отношения, преследования, воздействия). Могут возникать и такие формы паранойяльного систематизированного бреда, которые сохраняются без существенных изменений в течение всего заболевания (дисморфоманические идеи). Наряду с чувственным бредом на фоне помраченного сознания наблюдаются параноидный с галлюцинациями, депрессивный с идеями самообвинения и маниакальный, сочетающийся с идеями величия. При хроническом энцефалите чувственный бред, возникший на фоне помраченного сознания, сохраняется и позже, когда последнее проясняется.

Формирование бреда при неизмененном сознании зависит от патологических проприо– и интероцептивных ощущений. Возникает ипохондрический или даже нигилистический бред, при котором отказываются от приема пищи из-за отсутствия внутренних органов, частей тела («нет кишечника»), из-за того, что считают себя мертвыми. Иногда у детей и подростков наблюдается бред перевоплощения в другого человека или животного. При затяжном заболевании – обычно развитие бреда воздействия и психического автоматизма. Таким образом, образование бреда при разных заболеваниях происходит различно: в одних случаях этому способствует расстройство сознания, в других – расстройства восприятия (галлюцинации), в третьих – патологические ощущения и нарушения телесного «Я». Бредовая убежденность у детей младшего возраста не проявляется в словах, а выражается средствами образного мышления. Аналогичная картина наблюдается и у тяжело умственно отсталых. Источник формирования бреда у детей и подростков – нарушение чувственной сферы познания (рудимент бреда – страх за свое здоровье сопровождается патологическими ощущениями).

У взрослых в среднем возрасте чаще встречается бред преследования, бред ревности, любовный бред. Для предстарческого возраста более характерны бред самообвинения, обвинения, гибели мира.