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CAPÍTULO 1

ASEPSIA, ANTISEPSIA Y PABELLÓN QUIRÚRGICO

MANUEL MANZOR V. • LUZ MARÍA GALAZ L. • FERNANDO CROVARI E.

Introducción

Es conocido que los ambientes hospitalarios y en especial los ambientes quirúrgicos son portadores de riesgos tanto para los pacientes como para el personal de salud. Es por esto que durante la atención de nuestros pacientes debemos minimizar los riesgos conociendo los posibles agentes causales y su control, así como los principios de asepsia y antisepsia.

El pabellón quirúrgico es un recinto especialmente diseñado y equipado para garantizar la seguridad en la atención del paciente que va a ser sometido a una actividad anestésica y/o quirúrgica.

Constituye un subsistema dentro del hospital. Es una unidad funcional de alta complejidad, en donde interactúan personas, tecnologías, procedimientos y convergen muchos procesos que dependen de varios servicios del hospital (esterilización, anestesia, anatomía patológica, etc.).

Es considerado “área crítica”, ya que el paciente se encuentra en una situación de especial riesgo al estar expuesto durante un determinado tiempo a procedimientos invasivos que alteran las barreras naturales del organismo (se altera la indemnidad de la piel, se manipulan y exponen al ambiente cavidades y vísceras normalmente estériles, también se realizan otros procedimientos invasivos como intubación endotraqueal, cateterismo venoso, cateterismo arterial y cateterismo urinario, entre otros). De esta forma, estructuras normalmente protegidas son puestas en contacto con el medio ambiente, constituyendo potenciales puertas de entrada a microorganismos provenientes de la flora propia del paciente o de fuente exógena transferidos durante la intervención.

El personal que trabaja en el pabellón quirúrgico constituye un equipo que tiene funciones específicas y responsabilidades delimitadas, lo cual reviste especial importancia, puesto que ni el más completo reglamento interno ni la excelencia de una planta física por sí sola son suficientes en la prevención y control de infecciones. Además, durante la intervención quirúrgica el paciente literalmente depende del equipo, el cual debe conocer muy bien sus funciones, actuar en forma coordinada, cumplir con todas las normas existentes y estar capacitado para reducir al mínimo el riesgo de infección. Para esto, es importante que todos los integrantes del equipo participen y se comprometan de igual forma.

Áreas del recinto quirúrgico

Área no restringida: incluye oficinas, sala de informaciones y zona de entrada a la unidad quirúrgica, donde se permite el uso de uniformes de circulación general o ropa de calle.

Área semi-restringida: área intermedia entre el área restringida e irrestricta. Debe tener doble puerta de acceso, tanto para camillas como vestuarios, de forma de disminuir la contaminación con el aire no filtrado cada vez que se abren las puertas del área restringida.

Tabla 1-1

Efectos, ventajas y desventajas de antisépticos más frecuentes de uso hospitalario.

Área restringida: zona donde se encuentran los quirófanos, zonas de inducción anestésica y almacenamiento del material estéril. Se debe usar ropa exclusiva para pabellón, gorro que cubra completamente el cabello, mascarilla que cubra boca, nariz y vello facial, y calzado exclusivo, o en su defecto, botas o cubre-calzado.

Para poder controlar y disminuir los riesgos en el ambiente quirúrgico es importante comprender ciertas definiciones y/o procesos particulares.

Asepsia

Se define como la ausencia de microorganismos que causan enfermedad; libre de infección; exclusión de microorganismos.

La técnica aséptica se refiere al conjunto de medidas que evitan la contaminación microbiana del ambiente, y que se utilizan para proteger tanto al paciente como al personal.

Antisepsia

Prevención de la sepsis por exclusión, destrucción o inhibición del crecimiento o multiplicación de microorganismos de los tejidos, a través de la utilización de sustancias químicas. Se usan tanto para el lavado de manos como para limpiar la piel de la zona operatoria (Tabla 1-1).

Propiedades del antiséptico ideal:

• Reducir significativamente los microorganismos en piel intacta.

• Ser de amplio espectro de acción microbicida.

• Acción rápida.

• Poseer efecto residual y acumulativo.

• Baja toxicidad, no irritante.

• Baja inactivación por materia orgánica.

• Costo razonable.

Precauciones estándar

Corresponden al conjunto mínimo de medidas utilizadas para proteger a las personas del contacto con sangre y/o fluidos corporales. Se aplican en cada contacto con los pacientes, independiente de su diagnóstico, con el fin de minimizar el riesgo de transmisión de microorganismos. Contempla:

• Higiene de manos: medida básica más importante y costo-efectiva para evitar las infecciones cruzadas. Debe realizarse:

– Antes del contacto directo con el paciente.

– Antes de realizar procedimientos invasivos.

– Después del contacto con fluidos corporales.

– Después del contacto con pacientes.

– Después del contacto con la unidad del paciente.

• Elementos de protección personal: cuando existe exposición (o riesgo de exposición) a sangre, fluidos corporales, riesgo de salpicadura o aerosoles. Se agregan al lavado de manos:

– Uso de guantes.

– Mascarillas.

– Antiparras.

– Pecheras.

• Manejo de material corto-punzante: Las agujas, bisturíes e instrumentos punzantes representan un riesgo para el que los manipula y utiliza. Se recomienda:

– No manipular hojas de bisturíes con la mano.

– Utilizar una bandeja para entregar agujas o bisturíes en el campo quirúrgico.

– Ejecución adecuada de técnica de punción.

– Nunca re-capsular agujas.

– Eliminación correcta en caja específica de material corto-punzante (safebox: no llenar más de su capacidad, no mojar ni aplastar).

– La eliminación del material es de responsabilidad exclusiva del operador.

Accidentes en pabellón

Dentro del pabellón es el lugar donde ocurren más accidentes en el personal de salud en el ambiente hospitalario. A modo de ejemplo en el año 2012 del total de eventos reportados en el Hospital Clínico de la Universidad Católica (120) un 35% fue en el área de pabellones quirúrgicos. Entre los más importantes están:

• Punción con aguja no hueca: 42,9% de los accidentes en pabellón en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, por ejemplo, sutura; como la aguja no es hueca, el riesgo de transmisión de enfermedades es menor.

• Punción con aguja hueca: 19% de los accidentes en pabellón en la UC, por ejemplo, trocar vía venosa.

• Salpicadura en mucosas: 23,8% de los accidentes en pabellón en la UC, especialmente en ojos, por lo que las antiparras son muy importantes.

• Cortes: 14,3% de los accidentes en pabellón en la UC, por ejemplo, por bisturí.

Limpieza, desinfección y esterilización

Estos tres elementos son claves para la prevención de infecciones.

Limpieza o descontaminación

Es la remoción mecánica de fluidos corporales o restos orgánicos de los objetos antes de su desinfección o esterilización, dejándolos seguros para su manipulación. Una limpieza adecuada por arrastre y enjuague disminuye la carga de esporas patógenas de las superficies, equipos y dispositivos médicos.

Desinfección

Proceso físico o químico que permite reducir el número de microorganismos patógenos sobre superficies y objetos inanimados, pero no asegura la destrucción de esporas. El tipo y nivel de desinfección depende del diseño, naturaleza y uso que se le dará al instrumental.

Dependiendo de su actividad microbicida, los desinfectantes se clasifican en:

• Desinfección de alto nivel: elimina todos los microorganismos incluyendo los virus resistentes y Mycobacterium tuberculosis, no actúa contra esporas. Las soluciones utilizadas actúan por contacto, pueden fijar la materia orgánica y requieren de un enjuague abundante con agua estéril o filtrada para eliminar todo residuo químico tóxico. La limpieza previa del equipo es una condición indispensable para garantizar el proceso. Se utiliza cuando constituye la única alternativa para reducir el riesgo de contaminación microbiana, pero no proporciona el mismo grado de seguridad que la esterilización.

• Desinfección de nivel intermedio: elimina formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, pero no necesariamente todos los virus de tamaño pequeño no lipídico. No actúa contra esporas, incluso después de tiempos de exposición prolongados.

• Desinfección de bajo nivel: elimina bacterias patógenas vegetativas (excepto las micobacterias), algunos hongos y solo virus envueltos.

Esterilización

Proceso por el cual se destruyen todos los microorganismos patógenos y no patógenos, incluidas las esporas. Este proceso debe aportar el máximo nivel de garantía de que un producto está libre de microorganismos viables, es así que la FDA exige que los métodos de esterilización deban documentar que la probabilidad de encontrar un artículo no estéril en un conjunto de artículos sometidos al mismo proceso, es de una en un millón.

La esterilización y desinfección de los instrumentos clínicos son una pieza clave de los programas de prevención y control de infecciones. Estos no deben considerarse como “métodos de exposición a un agente microbicida”, sino que como un proceso donde cada una de sus etapas es importante y va a influir en los resultados: prelavado + lavado + secado + inspección + esterilización + traslado + almacenamiento.

Es importante destacar que tanto la esterilización como la desinfección se realizan después de un procedimiento invasivo y deben cumplir previamente con una adecuada limpieza y descontaminación que asegure la reducción sustancial de la “biocarga” (número relativo de microorganismos reales o estimados que se pueden encontrar en un objeto determinado) y de los residuos orgánicos, que pueden interferir con el proceso de esterilización y desinfección, y constituir un riesgo tanto para el personal que lo manipula como para los pacientes.

Métodos de esterilización:

La esterilización confiable depende del contacto de todas las partes del artículo a esterilizar con el agente esterilizante.

Los métodos de esterilización pueden clasificarse en:

• Altas o bajas temperaturas.

• Físicos o químicos.

Como método físico se encuentra el calor húmedo a presión (autoclave) y seco (horno Pasteur). Entre los químicos gaseosos está el óxido de etileno y formaldehído. Otra tecnología reciente es el plasma usado a partir de precursores de peróxido de hidrógeno y de ácido ascético (Tabla 1-2).

Monitorización del ciclo de esterilización:

Para garantizar que los objetos e instrumentos están estériles cuando se utilizan, es importante monitorizar el proceso:

• Monitorización administrativa: cada etapa del proceso debe estar protocolizada y ser supervisada.

• Indicadores mecánicos: son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente.

• Indicadores químicos: son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización, como por ejemplo la temperatura necesaria. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas). Los indicadores químicos no confirman la esterilidad de un objeto, solo indican que un artículo ha sido expuesto a un proceso.

Tabla 1-2

Características y efectos de diferentes métodos de esterilización.

• Indicadores biológicos: son el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que poseen la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es importante destacar que aun cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará esterilidad de los artículos en esa carga, debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Por ese motivo, el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización.

Tabla 1-3

Clasificación de Spaulding.

Almacenamiento y duración

del material estéril

La esterilidad de un artículo depende del proceso, no del tiempo. Un artículo se considera estéril cuando se establecen las condiciones locales que garanticen la indemnidad del paquete, como:

• Manipulación del paquete durante el transporte y almacenamiento: evitar la contaminación y los daños físicos (roturas, humedad, forma de traslado).

• Integridad, tipo y configuración del empaque: permeabilidad, porosidad, integridad y densidad del material utilizado.

• Condiciones de almacenamiento: las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos, deben poseer ambientes controlados en temperatura, humedad y sistemas de ventilación.

• Rotación de existencias: los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.

Clasificación de Spaulding (1968)

Es usada para determinar los métodos apropiados de preparación de los instrumentos médicos antes de su uso, considerando las características del instrumental y el procedimiento en que será utilizado (Tabla 1-3).

Esta clasificación sigue siendo útil, pero requiere adaptarla a las condiciones actuales:

• Priones: resistente a agentes físicos y químicos.

• Clostridium difficile: formadora de esporas.

• Dispositivos termolábiles: utilizados en procedimientos en que intencionalmente se traspasan mucosas, esto altera el límite entre artículos críticos y semicríticos.

Infección del sitio quirúrgico (ISQ)

La infección del sitio quirúrgico es una de las más importantes en el ámbito de las infecciones asociadas a la atención de salud. Se estima que un 40 a 60% de las ISQ son prevenibles.

El desarrollo de una ISQ es multifactorial, en general, es imposible determinar su causa exacta.

Tabla 1-4

Clasificación de ISQ según tejido comprometido.

Se clasifican en:

La probabilidad de contraer una ISQ se relaciona con:

• Factores del paciente: edad, estado inmune y comorbilidades.

• Procedimiento quirúrgico: tipo de procedimiento, introducción de materiales extraños, grado de lesión de los tejidos, tiempo operatorio, etc.

• Microorganismo: grado de contaminación y virulencia del patógeno.

• Factores del ambiente en el pabellón quirúrgico.

La fuente de infección puede tener diversos orígenes:

• Flora microbiana endógena: propia del paciente, colonización por microorganismos intrahospitalarios, diseminación desde focos infecciosos distales.

• Flora microbiana exógena: manos del personal, ambiental, aire, instrumental, campo quirúrgico.

En la Tabla 1-5 se mencionan los principales factores de riesgo de ISQ.

Cuando ocurre una ISQ, es un desastre, ya que aumenta los costos, aumenta los días de hospitalización, causa morbimortalidad, disminuye la satisfacción del paciente, disminuye el prestigio de la institución, etc.

Prevención de ISQ

Tabla 1-5

Principales factores de riesgo de desarrollo de ISQ.

El quirófano es el lugar donde el paciente está más expuesto a adquirir infecciones, por lo tanto, se extreman las medidas de prevención con el objetivo de:

• Minimizar la exposición a microorganismos.

• Neutralizar o impedir la patogenicidad de los microorganismos.

• Proporcionar un ambiente óptimo.

• Maximizar las defensas de los pacientes.

Recomendaciones

Control glicémico:

Si es posible, reducir los niveles de hemoglobina glicosilada A1c a menos de 7% antes de la cirugía y mantener glicemias menores a 200 mg/dl durante la operación y en el postoperatorio.

Suspender tabaquismo:

El tabaco altera la cicatrización normal, favoreciendo la ISQ, por lo tanto, se debe estimular el cese del consumo de tabaco por lo menos en los 30 días previos a la cirugía.

Evitar medicamentos inmunosupresores:

Solo si es posible, evitarlos en el periodo peri-operatorio.

Disminución de la estadía preoperatoria:

El tiempo de hospitalización preoperatorio debe ser mínimo, para disminuir la probabilidad de colonización del paciente con microorganismos intrahospitalarios.

Infecciones preexistentes:

Identificar y tratar cualquier foco infeccioso (dental, urinario, cutáneo, etc.) previo a una cirugía electiva, con el fin de evitar la diseminación de microorganismos al sitio de la intervención quirúrgica.

Remoción del vello:

No quitarlo a menos que interfiera con la operación. En caso de ser necesario, se debe efectuar un recorte del vello con un procedimiento no invasivo (tijeras o clipper). No se debe afeitar el campo quirúrgico, ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección por micro-traumatismos y colonización de la piel.

Baño preoperatorio con antisépticos:

Disminuye los recuentos de microorganismos colonizadores.

Preparación de la piel:

Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de la incisión, usar agentes antisépticos apropiados. Lavado excéntrico por cinco minutos, se retira con compresa estéril y luego se pincela con la misma solución. Si la solución usada es a base de alcohol, se debe esperar que se seque antes de la operación para evitar accidentes por inflamación del alcohol (por ejemplo, al usar electro-bisturí).

Profilaxis antibiótica:

Administrar solo cuando está indicado. Se debe aplicar 30 a 60 minutos antes de la incisión, para maximizar la concentración en los tejidos. Seleccionar el agente apropiado según el procedimiento quirúrgico a realizar y según la microbiología local. En cirugías prolongadas, se debe repetir la dosis a las cuatro horas.

Su duración debe ser solo por 24 horas, a excepción de cirugía cardíaca donde se puede prolongar hasta 48 horas.

Normotermia:

Mantener la temperatura corporal del paciente entre 36,5 y 37°C.

Técnica aséptica:

Adherir a los principios estándares de asepsia en salas de cirugía:

• Uso de campos quirúrgicos estériles.

• Permanecer cercano al campo estéril.

• Uso de delantales y guantes estériles.

• Moverse espalda con espalda o frente con frente.

• Mantener los brazos sobre la cintura, delante del cuerpo.

• Área del delantal considerada estéril: desde el frente del pecho al nivel del campo quirúrgico, no los hombros, codos ni espalda.

Lavado quirúrgico de manos:

Con antiséptico para eliminar la flora transitoria y disminuir la flora residente. El primer lavado debe durar cinco minutos y los siguientes pueden durar dos minutos, ya que queda un efecto residual acumulativo (Tabla 1-6). Requisitos para un adecuado lavado quirúrgico de manos:

• Piel indemne y libre de joyas, anillos y uñas artificiales.

• El uso de escobilla solo si se requiere limpiar las uñas.

• Los dispositivos para la limpieza deben ser estériles y desechables.

• El tiempo de lavado debe medirse por reloj.

• El procedimiento debe realizarse antes de colocarse la ropa quirúrgica.

Problemas del lavado quirúrgico tradicional:

• Los agentes antisépticos para el lavado quirúrgico de manos son efectivos contra un amplio espectro de organismos, pero comprometen la integridad de la barrera natural de la piel:

– La función primaria del estrato corneo de la piel es actuar como barrera contra la humedad, las sustancias químicas hidrosolubles y los microorganismos.

– Para mantener su función de barrera, la piel sana debe ser suave, flexible y estar hidratada.

– Los ácidos grasos presentes en el estrato corneo contribuyen a que la piel mantenga su función de barrera. Además, los ácidos grasos poseen actividad fungicida y bactericida (mecanismo importante para modular el balance de la flora de la piel).

• Como consecuencia del uso de agentes antisépticos, la piel se daña y puede albergar gran cantidad de microorganismos que se desprenden al aumentar la descamación.

Para evitar los problemas del lavado quirúrgico de manos tradicional, la industria creó una solución antiséptica formulada en base a una loción rica en emolientes que ayudan a proteger y mantener la integridad de la barrera natural de la piel.

Tabla 1-6

Pasos del lavado quirúrgico de manos tradicional.

Esta preparación antiséptica, llamada Solución Antiséptica AC, está compuesta por etanol al 61% + gluconato de clorhexidina al 1% + ácidos grasos. Está aprobada por la FDA (U.S. Food and Drug Administration), y se demostró mediante estudios clínicos randomizados que ofrece actividad microbicida altamente efectiva y persistente. Se aplica en las manos limpias sin agua y sin escobilla para frotar, evitando el daño que pudiera resultar de la acción mecánica de cepillar (Tabla 1-7).

Vestimenta:

Usar ropa exclusiva de pabellón, gorro que cubra completamente el cabello, mascarilla de alta eficiencia que cubra boca, nariz y vello facial, y calzado exclusivo, o en su defecto, botas o cubre-calzado. Utilizar delantal blanco cuando se sale del área de pabellones.

Tabla 1-7

Pasos del lavado quirúrgico de manos con

Solución Antiséptica AC.

Técnica quirúrgica:

Manipular los tejidos en forma cuidadosa, no dejar espacios muertos, hemostasia adecuada, correcta selección de materiales quirúrgicos, retirar cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. Si se utilizan drenajes, estos deben ser cerrados, extraídos por contrabertura y dejarlos por el menor tiempo posible.

Tiempo operatorio:

Se debe minimizar tanto como sea posible.

Tráfico:

Iniciada la intervención, el personal no debe salir y entrar innecesariamente del quirófano, ya que una mayor circulación de personas aumenta el riesgo de infección. Por lo tanto, se debe minimizar el tránsito dentro de la sala operatoria. El máximo número de personas presentes simultáneamente en el pabellón varía dependiendo de la cirugía, con un rango que generalmente va de cinco a 13 personas.

Ventilación:

El aire del quirófano debe ser filtrado (se filtra el 99,9% de las partículas del pabellón), con presión positiva (evita contaminación por partículas en suspensión) y al menos 15 recambios por hora. Mantener el pabellón con las puertas cerradas.

Superficies ambientales:

Limpiar y desinfectar superficies y equipos. Usar desinfectantes hospitalarios.

Esterilización:

Todo el instrumental y equipo quirúrgico de debe esterilizar según las recomendaciones existentes.

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