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ОглавлениеCAPÍTULO 7
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
ALEJANDRO ALTAMIRANO M. • FERNANDO PIMENTEL M.
Introducción, definición
y antecedentes históricos
Endoscopía se define formalmente como la técnica de exploración visual de una cavidad o conducto del organismo. Actualmente, es una de las técnicas diagnósticas más utilizadas en medicina, la cual, a través de un orificio natural, utilizando un tubo de fibra óptica largo, delgado y flexible (endoscopio) permite obtener imágenes del esófago, estómago e intestino.
El uso de tubos e instrumentos para tratar de ver el interior del cuerpo, data de los comienzos de la civilización. El primero en crear un instrumento de uso endoscópico fue Hipócrates en el año 400 a. C., introduciendo el término “endoscopía” (-endo- y –scopia-, voces griegas de “adentro” y “mirar”, respectivamente).
Muchos desarrollos tecnológicos han permitido llegar a los videoendoscopios, instrumentos que se utilizan actualmente.
Un videoendoscopio (endoscopio electrónico, Figura 7-1) permite con una cámara de video integrada, convertir las imágenes, en señales eléctricas para su proyección en una pantalla de televisión. Esto permite que varios profesionales lo examinen simultáneamente, además del aumento de seguridad del procedimiento y la mejora significativa de la precisión del diagnóstico.
En la década del 2000, el desarrollo de un sistema HDTV mejoró la calidad y el grado de las imágenes para visualización, incluso vasos sanguíneos muy delgados y la estructura de superficie del tejido, lo cual facilita la detección de lesiones difíciles de detectar de otra forma (Figura 7-2).
Figura 7-1
Sistema de video endoscopía, prototipo primitivo.
En 2002, Yamamoto desarrolló un nuevo método de examen endoscópico del intestino delgado, la técnica con doble balón, que utiliza un endoscopio delgado, con un balón en su extremo distal y un tubo con una separación del extremo distal.
Figura 7-2
Sistema de video de alta resolución (HDTV).
Figura 7-3
Cápsula endoscópica.
El desarrollo tecnológico de los endoscopios se ha materializado en las cápsulas endoscópicas, en las que se integran varias funciones de los endoscopios. Este mecanismo autopropulsado viaja por el interior de un órgano, transmitiendo imágenes, a través de un dispositivo inalámbrico, que se visualizan en una pantalla (Figura 7-3).
Actualmente, la utilidad de la endoscopía ha revolucionado el diagnóstico, influyendo en la prevención, diagnóstico y pronóstico de muchas enfermedades. Por lo demás, las técnicas con endoscopios flexibles son utilizadas por varias especialidades médicas, tratamiento de enfermedades de cavidades orgánicas, antes inaccesibles, a menos que se realizaran bajo incisiones quirúrgicas amplias. El gran desarrollo y utilidad alcanzados en los últimos años, se debe a que la técnica no se limitó solo al diagnóstico, sino que pasó a jugar un rol terapéutico de primera línea. Hoy en día, gran parte de los procedimientos se llevan a cabo de forma ambulatoria. Poseen escasas contraindicaciones siendo las complicaciones bajas, especialmente en el área diagnóstica.
En el avance del desarrollo endoscópico, diagnóstico y terapéutico en gastroenterología, son destacables los siguientes hitos:
• 1969: Colonoscopía.
• 1970: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
• 1973: Polipectomía.
• 1974: Papilotomía.
• 1983: Video chip.
• 1987: Endosonografía.
• 1989: Colecistectomía laparoscópica.
En nuestro medio, la endoscopía se incorporó como una técnica terapéutica en la década del 70, liderada por cirujanos del hospital Clínico UC.
Endoscopía diagnóstica
y terapéutica en gastroenterología
La endoscopía digestiva ha avanzado mucho en los últimos años y ha evolucionado de ser una técnica meramente diagnóstica a ser una técnica terapéutica.
La endoscopía diagnóstica debe satisfacer dos necesidades. En primer lugar, debe permitir la identificación de lesiones sospechosas en la mucosa estudiada. En la actualidad, este objetivo se alcanza gracias a las distintas técnicas que mejoran la videoendoscopía de luz blanca convencional, como las técnicas de alta resolución, de magnificación y la cromoendoscopía. La endoscopía con imágenes de banda estrecha (Narrow Band Imaging, NBI) es una técnica reciente que permite lograr un mejor contraste de los vasos de superficie para poder identificar lesiones circunscritas. El segundo objetivo de la endoscopía es caracterizar las lesiones identificadas. Para ello es muy importante un diagnóstico histológico inmediato. En el aparato digestivo superior se pueden diagnosticar varias enfermedades; entre ellas, el carcinoma epidermoide del esófago, la enfermedad por reflujo no erosivo, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica, la gastritis asociada a Helicobacter pylori, la metaplasia intestinal del estómago, el cáncer gástrico, la enfermedad celíaca y el linfoma del tejido linfático asociado a la mucosa (MALT). Mientras que en el tracto inferior se diagnostican patologías rectocolónicas, rectitis, pólipos y tumores. En ambos casos, se documenta con videos y fotografías, y se toman biopsias de los hallazgos.
La endoscopía terapéutica permite realizar procedimientos endoscópicos intervencionistas en las vías digestivas que permiten dar solución a patologías de los pacientes, evitando en muchos casos cirugías invasivas, como la resección completa de pólipos, dilatación de estrecheces y fulguración de tumores.
Endoscopía digestiva alta
La esofagogastroduodenoscopía, también llamada endoscopía gastrointestinal alta, panendoscopía oral o simplemente gastroscopía, es un examen médico que visualiza el esófago, el estómago y el duodeno.
Figura 7-4
Esquema de gastrostomía.
Entre sus aplicaciones, usos y variantes diagnósticas y terapéuticas, se encuentran:
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
Es una alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas. Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado a ser una técnica ampliamente usada en todas las edades (Figura 7-4).
GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral. Además, ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad.
Se indica en trastornos de la deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > a 2-3 semanas.
Este procedimiento implica un tracto digestivo con funcionalidad normal y que no exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta la cavidad gástrica.
Se documentan complicaciones menores: 13-43% (maceración de la piel por filtración, dolor periestomal), y mayores: 0,4-8,4% (infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte).
Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Procedimiento que ejemplifica la transición de uno inicialmente diagnóstico a uno casi exclusivamente terapéutico en la actualidad. Consiste en un endoscopio de visión lateral que se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática. Se inyecta medio de contraste para permitir el contraste de la vía biliar y/o conducto pancreático. Es un procedimiento relativamente complejo debido a la necesidad de equipamiento especial y a la larga curva de aprendizaje.
No se realiza CPRE diagnóstica en la evaluación de dolor pancreático-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes. Además existen exámenes imagenológicos alternativos, que hacen cuestionable la realización de una CPRE diagnóstica (endosonografía, colangiografía intraoperatoria, colangio-resonancia magnética). Si uno de estos métodos evidencia una obstrucción, entonces está claramente indicada una CPRE.
Se usa como terapia endoscópica de primera línea, en filtraciones biliares y estenosis post quirúrgicos.
La CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa. Es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica y en paliación de obstrucción maligna. Es útil en diagnóstico y tratamiento de litiasis pancreática sintomática, así como para drenar pseudoquistes pancreáticos sintomáticos.
La sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%. La CPRE preoperatoria se realiza en caso de ictericia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis. La CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción de vía biliar.
La esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en >90%, con complicaciones de aproximadamente 5% y mortalidad de <1%.
Entre las complicaciones específicas se describe pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal. Se reportan 6,9% de complicaciones específicas, 0,33% mortalidad, eventos leve-moderados 5,2%, eventos graves 1,7%. La complicación grave más frecuente es el dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hospitalización (elevación de amilasa en 75% post CPRE, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0,4% grave).
La CPRE está indicada en los siguientes casos de patologías benignas: coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis aguda de origen biliar, estenosis benigna de la vía biliar, disfunción del esfínter de Oddi, fístulas biliares internas y externas, pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas. Y en las patologías malignas: neoplasias biliopancreáticas y tumores de la ampolla de Vater.
Los procedimientos terapéuticos que se realizan son:
• Esfinterotomía biliar.
• Colocación de endoprótesis en la vía biliar principal (VBP).
• Extracción de cálculos de la VBP.
• Esfinterotomía pancreática.
• Colocación de endoprótesis en el conducto pancreático principal.
• Colocación de drenaje nasobiliar.
• Quistogastrostomía de páncreas.
• Dilatación estenosis posquirúrgica de la VBP.
• Litotricia mecánica endoscópica.
Definición de pancreatitis post-CPRE:
• Elevación de la amilasa al menos tres veces el límite superior de su valor normal, 24 horas después del procedimiento, acompañado de dolor abdominal y necesidad imperiosa de hospitalización. Su incidencia alcanza el 9%.
Instalación de sondas por endoscopía
El acceso al tubo digestivo es clave en algunas condiciones clínicas. La tasa de éxito en instalación manual de sondas enterales (“a ciegas”) bordea el 30%. Las opciones disponibles son el uso de radioscopía o endoscopía. Entre sus indicaciones se describen:
• Compromiso de conciencia, ventilación mecánica.
• Trastorno de deglución.
• Anorexia secundaria a enfermedades sistémicas.
• Falla intestinal parcial: intestino corto, íleo post quirúrgico.
• Optimizar aporte nutricional.
• Enfermedades psiquiátricas: depresión, anorexia nervosa.
• Descompresión gástrica.
Sus riesgos:
• Perforación.
• Instalación en ubicación errónea: endocraneal, intratraqueal, intrabdominal.
Sonda nasoenteral (SNE)
De los pacientes hospitalizados un 30% presenta algún grado de desnutrición, por lo tanto, el soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades.
La instalación por vía oral (post-pilórico), considera los siguientes métodos:
• Método “arrastre y tire” (drag and pull): se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta. Se realiza endoscopía vía oral y se toma la sutura fijada a la SNE con pinza de fórceps. Se avanza la sonda lo más distal posible hacia intestino delgado. Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar la SNE. Éxito hasta 93%. El principal problema es la movilización de la sonda debido a fricción del endoscopio.
• Método “sobre el alambre guía” (over the guidewire): se introduce endoscopio hasta intestino delgado. Por canal de trabajo de inserta una guía de alambre. Se retira endoscopio, dejando guía in situ. Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter nasofaríngeo. Se introduce SNE por guía.
• Método “empuje” (push technique): SNE se pone “más rígida” al introducir por su lumen una o dos guías, sin sobresalir del extremo distal del tubo. (0,052-0,035 pulgadas). Se introduce por vía nasal SNE hasta estómago. Se realiza endoscopía (vía oral). Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado. Se retira endoscopio. Se retira Guía. Éxito 97,6% (41/42 pacientes). Tiempo promedio: 11,6 min.
• Método “a través del endoscopio” (through the scope): se realiza EDA hasta intestino delgado. Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño diámetro (8-10 French). Se retira endoscopio. Se corta el largo deseado de SNE. Traspaso SNE oral a nasal. 90% éxito, tiempo promedio: 19 min. Complicación durante procedimiento: aspiración (1,5%).
Ligadura de várices esofágicas
Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas, es decir, canales vasculares que conectan la circulación venosa portal y la circulación venosa sistémica. Se forman preferentemente en la submucosa del esófago inferior, como consecuencia de la hipertensión portal. La ruptura y el sangrado de las várices esofágicas constituyen una complicación importante de la hipertensión portal y entrañan una alta mortalidad. El sangrado varicoso es responsable del 10 al 30% de todos los casos de sangrado digestivo alto.
Si bien las várices en general se forman en los centímetros distales del esófago y menos a menudo en el fondo gástrico, también se pueden formar en cualquier localización a lo largo del tubo digestivo.
Los predictores endoscópicos de sangrado incluyen el tamaño de las várices y la presencia de marcas rojas como latigazos que corresponden a áreas de adelgazamiento de la pared de la várice a causa de un aumento de la tensión parietal. La interrupción abrupta de los beta-bloqueantes podría ser también considerada como un factor de riesgo luego de un sangrado importante.
El diagnóstico diferencial incluye todas las etiologías del sangrado gastrointestinal alto, por consiguiente, el diagnóstico requiere una endoscopía digestiva alta.
Se distinguen tres situaciones clínicas diferentes:
• Tratamiento de la hemorragia varicosa aguda.
• Prevención de un primer sangrado varicoso (profilaxis primaria).
• Prevención de la repetición del sangrado tras un episodio de sangrado inicial (profilaxis secundaria).
La escleroterapia endoscópica y la ligadura varicosa son medidas efectivas para detener el sangrado en hasta 90% de los pacientes. La ligadura endoscópica con banda es tan efectiva como la escleroterapia, pero tiende a tener menos efectos colaterales. Sin embargo, cuando hay un sangrado activo grave, la ligadura con banda por vía endoscópica puede ser más difícil de aplicar que la escleroterapia.
En cuanto a la prevención de la repetición del sangrado, la erradicación endoscópica de las várices es altamente efectiva en reducir el riesgo de sangrado recurrente, disminuyendo la incidencia anual desde aproximadamente 80% a 20-30%.
Como se mencionó, la ligadura con banda de las várices tiene una mejor relación eficacia/efectos colaterales que la escleroterapia y es el tratamiento endoscópico de elección para la erradicación de las várices esofágicas. La erradicación endoscópica de las várices esofágicas requiere varias sesiones (habitualmente alrededor de tres). Las várices pueden recurrir (aparentemente una tasa más alta después de la ligadura por banda que después de la escleroterapia), y por lo tanto, los controles endoscópicos regulares son imprescindibles para detectar y posibilitar la erradicación de várices recurrentes antes de que vuelvan a sangrar.
Si bien parece lógico combinar las estrategias farmacológicas y endoscópicas para la profilaxis secundaria del sangrado, esta combinación sigue siendo controvertida por lo menos hasta que las várices hayan sido erradicadas por completo por endoscopía.
Biopsias endoscópicas
Procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscópico y así establecer un diagnóstico, a través de los canales de trabajo del endoscopio. En la biopsia excisional se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeñas. En la biopsia incisional, se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.
Figura 7-5
Protocolo de toma de biopsias gástricas.
Respecto a las biopsias para esófago de Barrett, se definen cuatro cuadrantes cada 2 cm, cuatro cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o sospechada, y biopsia específica a áreas irregulares (por frasco separado).
En la esofagitis eosinofílica, se indican múltiples biopsias del esófago proximal y distal. Además, biopsiar estómago y duodeno (diagnóstico diferencial: gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn).
Respecto a la gastritis atrófica, el protocolo Houston-Updated Sydney System considera al menos cinco biopsias: (2) curvatura mayor y menor distal al antro (A1-A2), (1) curvatura menor a nivel del ángulo (A3) y (3) de la pared anterior y posterior del cuerpo proximal (C1-C2), Figura 7-5.
En cuanto al grupo de enfermedades inflamatorias intestinales (EII), la vigilancia endoscópica de DALM (masa o lesión asociada a displasia) / CCR (cáncer colorrectal), sugiere un inicio desde 8-10 años del diagnóstico. El seguimiento se realiza cada 1-2 años.
Para la pancolitis: cuatro cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras.
Enteroscopía de doble balón
Consiste en la introducción, por vía oral o anal, de un endoscopio más largo y delgado que los tubos normales, junto a un sobretubo, ambos con un sistema de balones inflables, que posibilitan ir enhebrando el intestino para alcanzar su extensión y permitir así la observación y tratamiento de esta sección del tubo digestivo.
Se estima que es uno de los métodos más completos de exploración del intestino delgado, al permitir la observación de tramos que hasta ahora eran inaccesibles. Es de gran utilidad en el estudio de pacientes con lesiones intestinales, como sospecha de enfermedad de Crohn, poliposis y tumores; alteraciones radiológicas en el intestino delgado, o que presenten hemorragias digestivas de origen indeterminado.
Pero también su gran utilidad está dada porque posibilita tomar biopsias para confirmación histológica y permite el tratamiento de lesiones identificadas, siendo la principal indicación el sangrado oculto, cuyas causas más comunes pueden ser tratadas por vía endoscópica en el 95% de los casos.
Asimismo, es de gran ayuda en colonoscopías difíciles, ya que permite la exploración del íleon con el sobretubo; en la modificación de intervenciones anatómicas quirúrgicas del tubo digestivo, como la anastomosis en Y de Roux, para resolver estenosis distales en cirugía bariátrica; en complicaciones biliares y la colocación de stent y otras aplicaciones por su capacidad de avanzar a sitios de poca accesibilidad.
En síntesis, la endoscopía doble balón (EDB) es una técnica que revolucionó el estudio y tratamiento del intestino delgado (ID). La EDB es actualmente el procedimiento gold estándar no quirúrgico del ID.
Manejo de la hemorragia digestiva alta no variceal
La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangrado se ha detenido.
Las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta son:
1. Úlcera duodenal.
2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).
3. Úlcera gástrica.
4. Mallory-Weis.
Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, cáncer gástrico.
Existen elementos clínicos y endoscópicos (clasificación de Forrest) que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta (Ver Capítulo 11. Hemorragia Digestiva Alta).
Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:
• Métodos térmicos: Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos práctico, puesto que el paciente tiene que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de las hemorragias.
• Inyección: existe la posibilidad de inyectar vasoconstrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. Logra crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera. El uso de Adrenalina, constituye la terapia más disponible y utilizada, ya que actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. Requiere inyección de volúmenes entre 15-45 ml si se utiliza como terapia única. La inyección es difícil en úlceras con base de fibrina, debiendo inyectar en una localización anticipada del vaso tributario. La hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos, con un resangrado aproximado del 18%.
• Métodos mecánicos: aplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips. Los clips permiten mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (por ejemplo, Dieulafoy). La base rígida de una úlcera péptica puede ser difícil de tratar. Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación y sus resultados son comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. El uso conjunto con otro tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.
La EDA diagnóstica precoz permite estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos. La hemostasia endoscópica no está indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo y se reserva para pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado. El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.
Se han realizado numerosos estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.
Endoscopía digestiva baja
Comúnmente llamada colonoscopía, es el procedimiento que permite examinar visualmente el interior de colon y recto, y también, si es necesario, la parte terminal, del intestino delgado (íleon). Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. La realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.
Entre sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, se consideran las siguientes:
Tratamiento de la hemorragia
digestiva baja
Se considera como una hemorragia digestiva baja (HDB) aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 horas de hospitalización para mantener la hemodinamia estable del paciente.
La HDB, al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz, se detiene espontáneamente en alrededor del 80% de los casos. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización.
En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.
El plan de estudio y tratamiento incluye una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas, la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. Sin embargo, la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hacen que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno-yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que cinco (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante.
El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además, como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscópicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que este es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2-36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.
Finalmente, la rectosigmoidoscopía, sería el primer procedimiento que debería efectuarse ante la sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visión del recto y de parte del sigmoides, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (pólipos rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitológico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio histológico. La colonoscopía, es el procedimiento de elección en los casos de hemorragia digestiva baja con rectosigmoidoscopía normal. Además de lograrse una visión completa del colon, permite ver parte del íleon, mediante una ileoscopía retrógrada, y realizar técnicas diagnósticas como las descritas anteriormente, así como técnicas terapéuticas como polipectomía y electrocoagulación. La colonoscopía no impide estudios posteriores con bario o estudios angiográficos.
Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, y utilizando las medidas térmicas, farmacológicas y mecánicas, mencionadas anteriormente, el próximo paso es el tratamiento quirúrgico.
(Ver Capítulo 23. Hemorragia Digestiva Baja)
Polipectomía endoscópica
Es, sin duda, el procedimiento más frecuentemente utilizado hoy en día. Comúnmente, mediante el uso de un endoscopio e instrumentos utilizados a través del canal de trabajo, se extirpan las lesiones de la pared del tubo digestivo. Las técnicas utilizadas varían según el tamaño del pólipo hallado. De acuerdo a ello, se describe la resección con asa fría con o sin inyección previa de epinefrina/adrenalina, y la resección con asa caliente (diatermia) con o sin realización de la inyectoterapia, recién mencionada. Estas dos últimas modalidades se reservan para aquellas lesiones que poseen tamaños considerables y no son objeto de extirpación con pinza (pólipos <5 mm), Figura 7-6.
Este procedimiento puede realizarse en forma ambulatoria, en tanto la hospitalización se reserva para aquellos pacientes portadores de alguna enfermedad asociada, pólipos de gran tamaño o pólipos múltiples.
La terapia anticoagulante no impide la realización de una colonoscopía, sin embargo, no es recomendable realizar una polipectomía bajo esta circunstancia.
Figura 7-6
Esquema de polipectomía.
La preparación del colon es un factor fundamental para la realización de una polipectomía. Permite una exploración adecuada, visión óptima de la lesión y una evaluación más apropiada de ella, todo lo cual disminuye la probabilidad de complicaciones. Actualmente se emplea una solución electrolítica de polietilenglicol por vía oral, administrada de forma fraccionada.
La sedación del paciente durante el procedimiento es de vital importancia, ya que permite la realización de la polipectomía sin apresuramiento, con adecuada insuflación y en un paciente tranquilo. En la actualidad, la sedoanalgesia se compone de una benzodiacepina como el midazolam, un analgésico opiáceo, como la meperidina o fentanilo, y un antiespasmódico, como la escopolamina, si es necesario.
Las lesiones polipoideas del intestino grueso son con mayor frecuencia adenomas. Por ello se enuncia que se interrumpe la secuencia adenoma–carcinoma, constituyéndose en la mejor herramienta actual para prevenir el cáncer colorrectal. Debido a que estos pueden preceder o transformarse en lesiones malignas, el propósito de la polipectomía es remover toda la lesión o lesiones, y así dejar la cirugía convencional solo para los pólipos en que una simple polipectomía no es suficiente o es impracticable.
La extirpación total del pólipo permite al patólogo tener una visión completa de la lesión, del grado y ubicación de las atipias que puedan existir y de la presencia de degeneración. Así, puede informar si hay compromiso en la superficie del pólipo o en niveles más profundos y si hay compromiso de vasos linfáticos o sanguíneos. Las biopsias, por el contrario, pueden tener un aspecto benigno o maligno, ignorándose lo que sucede con el resto del pólipo. En la reexploración de estos pacientes encontramos restos, a veces inflamatorios, y una retracción, que hacen difícil obtener nuevas biopsias, y en ocasiones no se encuentran los restos de la lesión.
El tamaño límite del pólipo y su aspecto son interrogantes que debe plantearse el endoscopista antes de iniciar la resección. La presencia de úlceras, cambio de color en la mucosa o fijación a planos profundos hablan en favor de degeneración neoplásica e infiltración.
Figura 7-7
Lesiones superficiales del tracto digestivo.
Frente a casos de riesgo quirúrgico elevado, pueden realizarse técnicas especiales para la resección de pólipos de mayor tamaño.
Las complicaciones de la polipectomía endoscópica son poco frecuentes y su reconocimiento precoz disminuye la morbilidad. Las más comunes son hemorragia y perforación. Publicaciones de estadísticas colectivas de más de 35.000 polipectomías indican un 0,66% para la hemorragia y un 0,33% para la perforación, con una mortalidad global de 0,03%.
Lesiones superficiales de tracto digestivo (LSTD)
Las LSTD son aquellas surgidas de la mucosa, que se extienden en la mucosa o por debajo de ella hasta la submucosa. Se separan en tres grupos (Figura 7-7):
• Lesiones protruidas (0-I): altura mayor de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparar con pinzas de biopsias cerrada). Pueden ser descritas como pediculadas (p) o sésiles (s), siendo definidas por la relación entre la altura (eje vertical) y la base (eje horizontal). Si es > 2 son pediculadas, y si es < 2, es sésil. Las formas intermedias no son significativas y se tratan como sésiles.
• Lesiones planas (0-II): ser planas o levemente elevadas (menor de 2,5 mm), o deprimidas (menor de 2,5 mm).
• Lesiones deprimidas (0-III): depresión dos veces mayor que el grosor de la mucosa, próxima a la muscular propia, > 2,5 mm, infrecuentes en colon.
Pueden observarse combinaciones de estos tipos, siendo nombrada primero la característica predominante, por ej.: IIa + IIc, o IIc +IIa.
Existen lesiones de extensión lateral. Diámetro lateral mayor de 10 mm, “lateral spreading type”.
El uso de la magnificación en endoscopía ha permitido, como se ha mencionado anteriormente, mejorar la calidad de las imágenes, y con ello contribuir a la certeza diagnóstica. Gracias al desarrollo tecnológico de la endoscopía se pudo observar los patrones orificiales de las criptas glandulares, y con ello crear una escala de apreciación, escala de Kudo o clasificación de Kudo (Figura 7-8), la cual compara la superficie de la mucosa normal de la patológica. Se utiliza un colorante que no penetra en la célula sino que se introduce en los pliegues de las criptas, dibujando una figura patrón, que las distingue del resto.
• Tipo I: patrón criptas redondeado, criptas de 0,07±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.
• Tipo II: patrón estrellado o papilar, criptas de 0,09±0,02 mm. No neoplásico. No se sugiere tratamiento endoscópico.
• Tipo III-S: patrón glandular pequeño, redondeado o tubulares, criptas de 0,03±0,02 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.
• Tipo III-L: patrón tubular o redondeado, grandes criptas 0,22±0,09 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.
• Tipo IV: patrón ramificado, criptas 0,93±0,32 mm. Neoplásico. Se sugiere tratamiento endoscópico.
• Tipo V: patrón irregular o no estructurado, criptas no evaluables. Neoplásico invasivo. Se diferencia V-l patrón irregular con invasión submucosa focal. Tratamiento endoscópico o cirugía. V-N no estructurado, donde no se diferencia ningún tipo de patrón glandular, típico de invasión submucosa moderado o profundo. Se sugiere tratamiento quirúrgico.
Figura 7-8
Escala de Kudo.
Respecto a las contraindicaciones de las resecciones endoscópicas, se describen:
• Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon.
• Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales.
• Pólipo en el orificio apendicular.
• Relativas:
– Paciente con TACO.
– Deficiente preparación de colon.
– Paciente con marcapaso o desfibrilador.
En cuanto a las complicaciones descritas, la hemorragia se presenta solo en 1-2% de los casos, perforación 1%, síndrome post polipectomía 1% y pérdida de pólipos 15%.
Tratamiento del vólvulo sigmoideo
El vólvulo del sigmoides ocurre cuando este segmento del colon rota sobre el mesenterio en un punto fijo. Esta condición es favorecida por la existencia de un sigmoides largo y móvil o de una asa larga con mesenterio retraído en su base. Se asocia con frecuencia a enfermedades de Chagas, Hirschsprung, Parkinson y megacolon. El vólvulo produce un cuadro agudo de obstrucción intestinal. En Estados Unidos, el vólvulo sigmoideo causa aproximadamente el 10% de las obstrucciones del intestino grueso, alcanzando en algunos países hasta el 80%. En nuestro país es la segunda causa de obstrucción colónica.
La desvolvulación puede hacerse mediante el colonoscopio cuando se logra abrir el lumen intestinal sin necesidad de emplear gran presión y cuando la evolución no lleva a un deterioro irreversible del colon. Este procedimiento permite, una vez destorcido, descomprimir los segmentos proximales, con lo que cede el cuadro obstructivo. La visión directa de la mucosa ayuda a decidir sobre un eventual tratamiento quirúrgico de urgencia. La presencia de contenido hemorrágico o cambios en la coloración de la mucosa cerca de la obstrucción obligan a abandonar el procedimiento.
En ausencia de compromiso vascular del asa comprometida, este procedimiento tiene un éxito cercano al 100%. De presentarse nuevamente el vólvulo, lo que ocurre aproximadamente en un 30% de los enfermos, no existe ningún impedimento para repetir el procedimiento endoscópico, lo que es válido tanto para una recaída precoz como tardía.
El colonoscopio ofrece más seguridad en la resolución del vólvulo, ya que permite avanzar hacia proximal visualizando la mucosa, mientras que con la rectoscopía, es necesario avanzar una sonda hacia proximal por presión y a ciegas. El esfuerzo por solucionar endoscópicamente el vólvulo sigmoideo persigue terminar con la obstrucción intestinal y, por lo tanto, con la indicación quirúrgica de urgencia. Ello permite realizar la cirugía definitiva en forma electiva, en un tiempo, sin colostomía, y con una mortalidad operatoria significativamente más baja que la de urgencia. Esta última es de un 10% y se eleva a 30% si existe compromiso vascular del asa intestinal. Las complicaciones derivadas del procedimiento endoscópico, en cambio, son casi inexistentes si el endoscopista tiene experiencia y no hay compromiso vascular.
Disección submucosa endoscópica (DSE)
Es una técnica descrita y desarrollada en Japón. Se utiliza el corte o disección directa de la capa sub-mucosa que se encuentra debajo del tumor, logrando una resección en bloque. Permiten al cirujano-endoscopista tener control sobre los márgenes de la lesión (R0, márgenes negativos), de tumores incipientes mayores a 2 cm. por vía endoscópica, obteniendo finalmente, una resección tumoral en una sola pieza.
La DSE involucra cuatro pasos principales: marcación de la lesión, inyección de la sub-mucosa, incisión de la mucosa y disección de la sub-mucosa.
Resección endoscópica curativa, se entiende a aquella resección en la que se extirpa completamente el tumor, con bordes laterales y profundos no comprometidos, y en la que luego de completar el análisis histopatológico de la pieza no existen factores de riesgo de metástasis.
La DSE es actualmente la mejor técnica disponible para la resección endoscópica del cáncer gástrico en etapa incipiente que no presenta riesgo de metástasis linfáticas. Esto es debido a que se tiene control sobre los márgenes de resección laterales y profundos, como así también una visualización directa del tejido sobre el que se está realizando la disección.
A diferencia de la cirugía clásica, la DSE no presenta mortalidad asociada. Si bien no existen estudios de calidad de vida que comparen cirugía clásica con DSE, el preservar el estómago sugiere claras ventajas para los pacientes y un seguimiento adecuado permite detectar las recurrencias en etapa precoz y susceptible de tratamiento.
Las indicaciones de resección endoscópica en cáncer gástrico incipiente están reservadas para aquellos pacientes sin riesgo de metástasis linfáticas. Existen criterios para determinar qué pacientes no presentan riesgo (Ver Capítulo 15. Cáncer Gástrico).
Endosonografía
El ultrasonido endoscópico o endosonografía es una herramienta diagnóstica de reciente introducción en la endoscopía digestiva.
Permite la visualización directa del tracto digestivo y la visualización ecográfica en profundidad. Su utilización permite el estudio de prácticamente todo el tubo digestivo alto, permitiendo estudiar estructuras profundas que no están accesibles a la visualización endoscópica directa, siendo fundamental para el estudio de lesiones submucosas, estudio y etapificación de tumores esofágicos, digestivos, pancreáticos y otros. Tiene un rol del mismo modo en el estudio de patología de la vía biliar y en el estudio y la incontinencia fecal.
Las indicaciones actuales del ultrasonido endoscópico según la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal de acuerdo al último consenso, son:
• Carcinoma pancreático.
• Carcinoma esofágico.
• Carcinoma rectal.
• Carcinoma gástrico.
• Carcinoma vesícula biliar y vías biliares.
• Tumores mediastinales y cáncer de pulmón.
• Evaluación de anormalidades de la pared del tracto gastrointestinal y estructuras adyacentes.
• Obtención de muestras para estudios citológicos de lesiones propias del tracto gastrointestinal y/o estructuras adyacentes.
• Evaluación de anormalidades pancreáticas, incluyendo tumores, pseudoquistes, y pancreatitis crónica.
• Evaluación de anomalías de las vías biliares.
Además de la endosonografía diagnóstica, la terapéutica representa el área con el mayor desarrollo tecnológico. Entre las aplicaciones terapéuticas más comúnmente empleadas hasta el momento, se encuentran:
• Neurolisis del plexo celíaco.
• Drenaje endoscópico de pseudoquistes pancreáticos.
• Resección endoscópica de lesiones submucosas de tumores tempranos mediante mucosectomía.
• Drenaje biliar transgástrico.
• Inyección guiada por ultrasonido endoscópico.
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