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ОглавлениеCAPÍTULO 5
SUTURAS, HERIDAS COMPLEJAS, INJERTOS Y COLGAJOS
LEONARDO PARADA M.• BRUNO DAGNINO U.
Introducción
Como fue visto en el Capítulo 4. Heridas y Quemaduras, parte del tratamiento del paciente con heridas es la sutura de estas, procedimiento que probablemente es el que pone más cerca al médico general de la acción quirúrgica y del que depende en gran parte el resultado final, funcional y estético, que acompañará al paciente por el resto de su vida.
En algunas circunstancias hay heridas mayores (grandes traumatismos, quemaduras) o que por su ubicación y conformación, no pueden ser manejadas exitosamente solo con curaciones o suturas, demandando intervenciones quirúrgicas para obtener un resultado adecuado.
En el presente capítulo se revisarán conceptos básicos de suturas, a las que todo médico puede verse enfrentado, tratamiento de heridas complejas y, finalmente, injertos y colgajos.
Suturas
Definición
Procedimiento por el que a través de una hebra se afrontan los labios de una herida, permitiendo su cierre y cicatrización por primera intención. Constituye una herramienta que permite recuperar con mayor celeridad la función de un tejido dañado, disminuyendo en lo posible las secuelas estéticas de una cicatriz. Habitualmente se realiza con un hilo diseñado para estos efectos, pero también es posible utilizar corchetes o pegamentos especiales.
Materiales de sutura
A través de la historia se han utilizado una serie de elementos para suturar: seda, lino, algodón, tendones e intestinos de animales y alambres de metales preciosos, para llegar a los sofisticados materiales actuales diseñados especialmente para estos fines.
El hilo de sutura ideal debería ser estéril, no alergénico, no carcinogénico, sin propensión al crecimiento bacteriano, resistente, atraumático, que genere la menor reacción tisular y fácil de manipular. Aún no se ha diseñado este material, pero los avances han permitido contar con una gama de buenas opciones (Tabla 5-1).
Características de los materiales de sutura
La elección del material de sutura a utilizar en cada herida se basa en sus propiedades:
• Natural vs sintéticos: originalmente se usaron materiales naturales, que si bien son más baratos producen mayor reacción tisular, por lo que han sido desplazados por las nuevas suturas sintéticas.
• Calibre: se refiere al diámetro de la hebra. Se mide en número de ceros en forma creciente, es decir, una sutura 6/0 (000000) es más fina que una 4/0 (0000). A menor diámetro menos reacción y menos cicatriz, pero a costas de disminuir su fuerza tensil.
Tabla 5-1
Características de las suturas más utilizadas.
• Fuerza de tensión: se mide por la cantidad de libras que el hilo resiste sin cortarse al ser anudado. Varía según la composición. A menor número/diámetro menor fuerza tensil.
• Monofilamento vs multifilamento: la sutura puede estar conformada por una hebra o por varias hebras trenzadas, las que otorgan mayor fuerza y maniobrabilidad. Los monofilamentos son menos traumáticos y con menor crecimiento bacteriano, pero por su efecto de memoria son más difíciles de manipular.
• Absorbible vs no absorbible: las suturas irreabsorbibles no son digeridas por el organismo, generan menor reacción tisular, permaneciendo en su sitio por largos periodos de tiempo. Las absorbibles se degradan en un tiempo conocido y generan una reacción tisular inflamatoria.
• Color: hay suturas de color e incoloras, estas últimas se prefieren para piel.
• Aguja: puede ser cuticular, que es de sección triangular, cortante y resistente, penetra fácilmente la piel. La aguja intestinal es de sección redonda y atraumática, produce mínimo daño al atravesar una superficie, se usa en tejidos frágiles.
En la Tabla 5-1 se presentan las características de las principales suturas utilizadas actualmente.
Técnicas de sutura
Antes de realizar la sutura es importante ejecutar las acciones vistas en el tratamiento general de las heridas. Especial énfasis se debe poner en la limpieza de la herida con solución fisiológica a presión y la aplicación de un antiséptico en la piel (clorhexidina o povidona) previo a la infiltración anestésica.
Pasos iniciales
Para realizar una sutura se debe contar con un equipo básico que al menos debería tener porta aguja, pinza y tijera. La aguja se toma en posición perpendicular al porta aguja en la zona de unión entre los dos tercios distales y el tercio proximal (Figura 5-1 A).
Para pasar el punto por la piel se toma uno de los bordes con la pinza, poniendo atención en no traumatizar la piel y en la zona de tensión bajo la pinza se hace avanzar en forma perpendicular y recta la aguja, una vez que traspasa la piel se continúa el movimiento con la curvatura de la aguja. Se repite el mismo paso con el otro borde de la herida y a continuación se realiza el nudo. Se debe procurar simetría, dejando los puntos equidistantes entre sí, a no más de 1 cm de distancia y tomando la misma cantidad de piel a cada lado de la herida.
A continuación se analizará la técnica para suturar con los tipos de puntos más útiles (Figura 5-1).
Figura 5-1
Puntos de Sutura. A: Toma de aguja. B: Puntos separados. C: Puntos continuos.
D: Puntos continuos engarzados. E: Puntos Donatti. F: Sutura intradérmica. G. Puntos subdérmicos.
H. Punto de Mac Gregor para vértice herida a colgajo.
Puntos simples
Terminados los pasos previos se realizan al menos tres nudos según la sutura que se use y se corta. Se continúa repitiendo el mismo punto hasta lograr cerrar la herida. Es un cierre seguro, pues de llegar a cortarse un punto los otros persisten. Frente la ocurrencia de infección permite abrir la herida parcialmente según se requiera y dejar salida a fluidos.
Puntos continuos/corridos
Se realiza una serie de puntos anudando solo en los extremos. Es una buena alternativa para cierre de heridas sin riesgo de infección, que necesitan afrontamiento firme y rápido de realizar. El retiro de puntos debe hacerse precoz para evitar mayor cicatriz.
Puntos engarzados
Es una sutura continua igual a la previa, pero en que la hebra de sutura se pasa por la lazada previa dejándolo trabado. Es útil para hemostasia.
Puntos Donatti o evertidos
Especialmente útil para hemostasia. Se pasa inicialmente un punto profundo a ambos lados de la herida y luego se devuelve la hebra con dos puntos superficiales.
Sutura Intradérmica
Diseñada para dejar una cicatriz lineal, se utiliza cuando el factor estético es relevante. Se pasa la sutura horizontalmente en la dermis alternadamente en cada lado.
Puntos subcutáneos
Cuando la herida es muy profunda es recomendable realizar un segundo plano de puntos que afronten y disminuyan la tensión sobre la piel. Este punto es como el simple, pero ingresando por dentro de la herida, con lo que el nudo queda hacia el plano profundo.
Cuidados posteriores
Terminada la sutura, esta deberá cubrirse con un apósito adecuado. En general, si la herida es limpia y sin exudado no necesitará más curaciones hasta el retiro de puntos. Caso distinto es cuando hay heridas con riesgo de infección o exudativas, necesitando curaciones y evaluaciones en su evolución. El retiro de la sutura no absorbible se realizará cuando la herida se encuentre bien cicatrizada y ya no sea necesario dicho soporte.
Heridas complejas
Existen heridas que, por sus características y/o ubicación, demandan mayores recursos y destrezas para su resolución, siendo eventualmente necesario derivarlas para ser tratadas por un especialista. Clásicamente se ha considerado una herida como compleja cuando afecta planos más profundos con compromiso de tejidos como tendones, vasos sanguíneos y nervios.
En esta sección se verán las líneas generales del manejo inicial y algunas consideraciones básicas de su tratamiento.
Criterios de derivación
Si la herida presenta alguna de las siguientes características lo recomendable es que sea derivada al centro más cercano que cuente con las condiciones necesarias para la atención y cirujano de turno. Antes del traslado del paciente se le deberá estabilizar y reanimar, de ser necesario, y cubrir la herida con apósitos estériles. Si el sangrado es considerable deberán ser compresivos.
• Heridas con pérdida considerable de piel u otros tejidos.
• Sospecha o certeza de compromiso vascular o nervioso.
• Lesión de tendones.
• Fracturas expuestas.
• Amputaciones.
• Riesgo de secuela estética grave (especialmente facial).
• Médico no calificado para realizar atención.
Heridas faciales
Tanto la cara como el cuero cabelludo son zonas muy bien irrigadas, siendo más resistentes a las infecciones, pudiendo suturarlas aunque hayan pasado muchas horas hasta la atención, incluso 24 horas. Si la herida es de pequeño tamaño, bordes netos, sin pérdida de tejidos y se considera que la secuela estética será aceptable, puede ser suturada por el médico no especialista, considerando las siguientes reglas generales:
• Siempre realizar un examen neurológico que descarte lesión nerviosa antes de realizar cualquier procedimiento. Se debe explorar el territorio inervado por el nervio facial, que es el motor encargado de la expresividad facial. Su lesión acarrea graves secuelas estéticas y funcionales. Puede ser recomendable dejar un registro fotográfico del examen, fijándose en:
– Elevar cejas.
– Cerrar con fuerza los párpados.
– Sonreír.
– Mostrar los dientes.
– Tensar el cuello.
• En el mismo contexto, poner especial cuidado en las zonas de potencial riesgo:
– Párpado.
– Pabellón auricular.
– Mejilla.
– Boca.
– Nariz.
• Descartar lesiones asociadas:
– Fracturas.
– Lesiones intracraneales.
– Compromiso dental.
• Realizar un desbridamiento muy económico, conservar el máximo de piel viable.
• Utilizar materiales de sutura finos (5/0 ó 6/0).
– Para segundos planos/músculo utilizar poliglecaprona o poliglicano 5/0 ó 6/0.
– Para piel, un monofilamento irreabsorvible 5/0 ó 6/0 si se emplean puntos separados. Si se realiza sutura intradérmica, usar nylon 4/0.
• Sutura con puntos separados a 1-2 mm del margen de la herida o sutura intradérmica.
• Cubrir herida idealmente con tela de papel.
• Extraer precozmente los puntos.
Párpado
Siempre evaluar la agudeza visual, posibles lesiones oculares, de la musculatura ocular, órbita y vías lagrimales.
Si la herida solo compromete piel, puede ser suturada cuando es paralela al borde libre. Si es perpendicular hay mayor riesgo de dehiscencia, requiriendo ser reparada por planos. La conjuntiva suele no necesitar sutura.
Si hay ptosis, laceración profunda (visualización de la grasa del párpado), compromiso del globo ocular, pérdida de tejido, lesión del borde libre del párpado o de su canto medial o lateral, se debe afrontar para evitar retracción y siempre derivar al oftalmólogo lo más pronto posible para que realice la atención en agudo o en su defecto la reconstrucción posterior.
De todas formas, deberían ser siempre derivadas al especialista para descartar lesión ocular.
Pabellón auricular
La mayoría implica exposición del cartílago, salvo las del lóbulo, sin embargo, esto no es impedimento para su reparación, pues no es necesario suturar el cartílago.
La presencia de un hematoma corresponde a una urgencia, requiriendo drenaje de la colección.
La sutura debe mantenerse por un periodo no inferior a 10 días.
Si existe pérdida de tejido debe derivarse.
Nariz
Se deberá descartar fractura nasal, en especial en golpes sobre el dorso y paredes laterales. Se debe descartar la presencia de un hematoma del tabique, que debe ser drenado de urgencia.
Si hay afectación de la punta y alas nasales con compromiso del cartílago, se debe actuar de manera similar a lo expuesto para el pabellón auricular, suturando piel con el afrontamiento subsecuente del cartílago. De existir pérdida de tejido, deben ser derivados para realizar una correcta reconstrucción que disminuya al mínimo las secuelas.
Labios
Son heridas importantes por el compromiso estético que pueden generar, siendo central el correcto alineamiento del borde bermellón, de estar comprometido.
Antes de infiltrar con anestésico se debe marcar el borde bermellón, en consideración a los cambios de volumen que se producirán. Los músculos labiales y la mucosa oral se reparan con material reabsorbible (multifilamento reabsorbible 4-5/0), para la piel nuevamente puntos separados de nylon 5 ó 6/0.
Si existe pérdida del borde bermellón, compromiso del espesor completo del labio o de la comisura bucal, se debe derivar a un cirujano.
Heridas a colgajo
Si bien no caen en la definición de herida compleja, involucran un mayor riesgo de isquemia y mal resultado estético.
Una herida a colgajo es aquella de conformación tangencial a la piel y unida a esta solo por su base. Si se sospecha que la irrigación del borde libre más distal es límite, se debe suturar y observar su evolución hasta que se delimite el compromiso final que tendrá, siendo ese el momento más adecuado para una reparación definitiva.
Los materiales a usar no difieren de lo visto anteriormente, pero para la sutura del extremo distal libre se recomienda realizar un punto de afrontamiento del vértice como primer paso, para luego seguir con el resto de la herida (Figura 5-1, I). Si finalmente hay compromiso isquémico, se resecan los bordes afectados y se transforma la herida en un avance VY.
Terapia de presión negativa para heridas (VAC®)
Una de las últimas modalidades creadas para el tratamiento de heridas complejas es el cierre asistido por presión negativa, comúnmente conocido como VAC® (vacuum-assisted closure). Consiste en un sistema de cobertura de heridas que aplica constante o intermitentemente una presión negativa a la superficie de una herida. El sistema está compuesto por:
• Espuma de poliuretano.
• Lámina transparente adhesiva oclusiva.
• Bomba/motor de aspiración.
• Tubo conductor.
• Recolector (canister).
Se ha utilizado exitosamente en heridas agudas traumáticas o quirúrgicas, heridas crónicas, úlceras, laparostomías, fijación de injertos y colgajos, entre otras. Sus beneficios se basan principalmente en las siguientes acciones:
• Mantiene un ambiente húmedo y tibio.
• Reduce el edema.
• Deforma los tejidos, lo que actúa promoviendo la mitosis y remodelación tisular.
• Aumenta el flujo sanguíneo, la difusión de oxígeno y nutrientes.
• Disminuye factores proinflamatorios y la carga bacteriana.
• Produce una tracción mecánica favoreciendo la contracción de los bordes.
• La curación puede distanciarse en el tiempo.
• Tratamientos más abreviados, con disminución de costos asociada.
Para su aplicación existen dispositivos comerciales especialmente diseñados (VAC® therapy) que contienen todos los elementos necesarios. En su ausencia se puede diseñar un sistema similar con elementos ampliamente disponibles en centros hospitalarios. Se debe rellenar todos los espacios de la herida con la espuma, sin que esta sobrepase sus límites; generar un sello efectivo con la lámina adhesiva; conectar a una bomba de aspiración a una presión de entre -50 a -125 mmHg, en forma continua o intermitente. También existen dispositivos portátiles para su uso ambulatorio.
Su uso se encuentra contraindicado ante la presencia de vasos o nervios expuestos, tejido necrótico, isquémico, infectado, neoplásico o con demasiado detritus.
Injertos
Definición
Un injerto corresponde a un segmento de tejido o una combinación de estos, que es separado de su ubicación original (zona dadora o donante), desvascularizándolo por completo, para luego ser transferido a una nueva localización (zona receptora), de la cual deberá revascularizarse y nutrirse.
El más común de estos corresponde al injerto de piel, pero pueden estar compuestos de otros tejidos como fascia, músculo, hueso, nervios, etc.).
La descripción de injertos ya existe desde hace 2.500 a 3.000 años en que el hindú Tilemaker Caste los utilizaba para reconstruir narices amputadas como sentencia ante delitos. En la era de la medicina moderna se atribuye a Reverdin el primer injerto de piel en 1870.
Clasificación
Los injertos pueden ser clasificados según la relación entre dador y receptor y según composición.
Según relación entre dador y receptor
• Autoinjerto: dador y receptor corresponden al mismo individuo.
• Isoinjerto: entre individuos genéticamente idénticos (gemelos univitelinos).
• Homoinjerto o aloinjerto: entre individuos de la misma especie.
• Heteroinjerto o xenoinjerto: entre individuos de distinta especie.
Según composición
• Simples: compuestos por un solo tipo de tejido.
– Cutáneos.
– Fascia y celular subcutáneo.
– Tendinosos.
– Nerviosos.
– Óseos.
– Cartilaginosos.
– Vasculares.
• Compuestos: constituidos por más de un tipo de tejido.
Injertos cutáneos
Son los injertos más frecuentes de realizar y a los que un médico general con mayor probabilidad se verá expuesto en su práctica.
Corresponde a un segmento de epidermis con porciones variables de dermis que es transferido desde una zona dadora a una zona receptora, tras ser separado de su aporte sanguíneo. Se conocen como injertos dermoepidérmicos (IDE). Se utilizan para la cobertura de heridas cuyo cierre primario no es posible.
Figura 5-2
Capas de la piel y espesor de injertos cutáneos.
Anotomía y funciones de la piel
La piel es el órgano más extenso del organismo; a través de sus 1,5 a 2 m2 de extensión cumple funciones indispensables, entre las que destacan:
• Barrera y protección.
• Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.
• Metabolismo de secreciones internas y externas.
• Regulación de la temperatura.
• Reparación de las heridas.
• Participación en reacciones inflamatorias.
• Función inmunológica.
• Comunicación con el medio ambiente.
• Identificación personal.
Está compuesta por tres capas (Figura 5-2).
• Epidermis: capa más externa conformada por epitelio escamoso estratificado. No tiene vasculatura, por lo que depende de la existencia de dermis.
• Dermis: porción intermedia, firmemente unida a la epidermis. Formada por tejido conectivo, contiene fibras musculares, nervios, vasos, receptores de presión y anexos cutáneos.
• Hipodermis: capa más interna compuesta por tejido conjuntivo laxo con cantidades variables de tejido adiposo.
• Anexos cutáneos: glándulas sudoríparas, folículos pilosos y uñas.
Clasificación
Los injertos cutáneos se clasifican según su espesor en (Figura 5-2):
• Injertos de Piel Parciales (IPP): formados por epidermis más dermis en forma parcial. Su grosor varía entre 0,15 y 0,6 mm. Mientras más delgado es el injerto mayor es su capacidad de supervivencia, dado que es menor la superficie que necesita ser revascularizada, aunque es más frágil frente a traumatismos. Se usan para cobertura de áreas extensas. Las zonas dadoras cicatrizan por re-epitelización, siendo posible reutilizar dicha zona para un nuevo injerto. Se clasifican en:
– Finos: 0,006 - 0,012 in (pulgadas) / 0,15 - 0,3 mm.
– Intermedios: 0,012 - 0,018 in / 0,3 - 0,45 mm.
– Gruesos: 0,018 - 0,024 in / 0,45 - 0,6 mm.
• Injertos de Piel Total (IPT): Contienen epidermis y dermis en su totalidad. En la zona receptora suelen mimetizarse de mejor forma y entregar un mejor resultado estético. Se utilizan en defectos pequeños. La zona dadora se cierra por primera intención o con coberturas, no siendo posible reutilizarla.
Indicaciones
Los IDE se utilizan en defectos cuyo cierre primario no es posible o ha fracasado, por ejemplo en zonas mal vascularizadas, heridas de gran extensión, secuelas de traumas, quemaduras, tras cirugías oncológicas, etc. Algunas consideraciones especiales:
• Heridas faciales: se prefieren injertos totales por mejor resultado estético, pero limitado a defectos de tamaño intermedio.
• Pueden usarse para cubrir úlceras siempre que el lecho se encuentre bien vascularizado.
• En áreas de pliegues o de movilidad, como las articulaciones, un injerto total es de preferencia por su menor contracción secundaria.
Procedimiento
Es crucial planificar el injerto, seleccionando una zona dadora adecuada y las condiciones que permitan un óptimo cuidado postoperatorio.
Zona dadora
Se debe buscar una zona con piel de características lo más similares posibles a la receptora, a mayor cercanía entre zonas mayor similitud. Idealmente seleccionar una zona poco visible o que quede cubierta por ropa.
• Piel ubicada sobre las clavículas es adecuada para rostro, en especial área retroauricular y párpado para defectos muy pequeños.
• IPT son tomados en general desde párpados, zonas retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), inguinal, subglútea y muñeca.
• IPP se obtienen de cara interna de brazos, glúteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de tórax y cuero cabelludo.
Zona receptora
Para un prendimiento exitoso del injerto es necesario que el sitio receptor se encuentre bien irrigado y libre de infecciones, hemorragia, necrosis y cuerpos extraños.
Piel transferida sobre músculo y tejido adiposo en general tiene mejor evolución, por el contrario, son malas zonas receptoras aquellas que han sido irradiadas, mal vascularizadas, con tejido granulatorio fibrótico de larga evolución, tendón sin paratendón, hueso sin periostio y cartílago sin pericondrio.
Toma del injerto
Los IPT se toman cortando la piel en profundidad con bisturí hasta la dermis y luego se desengrasa. La zona dadora se cierra directamente.
Para tomar un injerto parcial se utiliza un aparato llamado dermatomo, el que puede ser de acción manual o eléctrica.
Prendimiento
Proceso por el que un tejido injertado es incorporado en su nuevo lecho receptor. Su éxito depende básicamente de una buena y pronta restitución de la irrigación. Comprende tres fases:
• Imbibición plasmática: ocurre durante los primeros dos días, en que se forma una capa de fibrina que adhiere ambas superficies y permite la difusión de nutrientes y oxígeno.
• Inosculación: se alinean los capilares de ambas superficies.
• Revascularización: a través de nuevas anastomosis entre vasos preexistentes y/o formación de nuevos vasos desde el lecho.
Cuidado del injerto
Se debe colocar el injerto al lado correcto, este se fija a través de suturas, corchetes, pegamento, telas adhesivas, apósitos transparentes, VAC, entre otros medios. Posteriormente debe ser cubierto con una curación que impida su desplazamiento. El paciente guardará un reposo absoluto con inmovilización de la zona receptora, para evitar el desplazamiento y la pérdida del injerto. En la mayoría de los casos se mantiene la curación por tres a cuatro días en injertos parciales y cinco a siete días en injertos totales de piel, tras lo cual se abre y revisa el estado del injerto para continuar con curaciones.
La zona dadora se maneja con sutura si es de piel total o con curaciones avanzadas si es parcial.
Falla del injerto
A pesar de todas las precauciones y cuidados, un injerto puede no prender y finalmente perderse. En esto influyen factores sistémicos como un mal estado nutricional, anemia, isquemia crónica o el padecimiento de enfermedades del tejido conectivo, diabetes y otras. Todos estos factores deberían ser corregidos o compensados de la mejor manera posible antes del procedimiento.
También influyen factores locales relacionados con la técnica utilizada como posicionar el injerto al revés, la formación de hematomas y seromas, infecciones, una mala curación que permita el desplazamiento o cizalla o que, por el contrario, ejerza tanta presión que impida una buena irrigación de la zona o traumatice el injerto.
Colgajos
Definición
El colgajo es una unidad de tejido que es transferido de un sitio donante a un sitio receptor conservando su irrigación a través de un pedículo vascular. La excepción a esta regla corresponde a los colgajos libres microvascularizados en que si bien se interrumpe su vasculatura y se libra de toda conexión con el sitio donante, su irrigación se restablece en el sitio receptor a través de una microanastomosis.
En esta sección se tratará sobre colgajos cutáneos y miocutáneos.
Al igual que en los injertos hay descripciones de colgajos para reconstrucción de narices en la India en el año 700 a.C. por Samhita.
Irrigación de la piel
La piel recibe sangre a través de arterias cutáneas que provienen desde arterias perforantes, las que a su vez son la continuación de arterias segmentarias que provienen de la aorta. En su trayecto forman los plexos vasculares cutáneos, subcutáneos y fasciales.
Todos estos vasos se organizan en los angiosomas, unidades tridimensionales que abarcan las estructuras irrigadas por una arteria segmentaria, representadas por un área conocida de piel.
Clasificación
Según su vasculatura
• Tipo random/aleatorio: recibe su irrigación sanguínea tal como lo dice su nombre “al azar”, sin depender en específico de un vaso identificable.
• Tipo axial: su vasculatura depende directamente de un vaso reconocible y en base al que se diseña el colgajo.
Figura 5-3
Colgajos más comunes. A: Colgajo V-Y. B: Colgajo de avance. C: Colgajo de rotación.
D: Colgajo de transposición. E: Colgajo de Limberg. F: Colgajo Bilobulado.
Según su movimiento
• Locales: el defecto a cubrir se encuentra adyacente al sitio donante (Figura 5-3).
– De avance: se realiza un desplazamiento directo hacia la zona receptora.
– Pivotes: el movimiento se realiza en torno a un punto fijo sobre el que rota el colgajo.
– De transposición: se mueve lateralmente saltando una porción de tejido sano para cubrir un defecto adyacente.
• Distantes: el defecto se encuentra distante de la zona donante.
– Directos o cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas.
– Indirectos o tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.
– Libres o microquirúrgicos: se interrumpe el nexo vascular, para luego, en un mismo acto quirúrgico, ser restituido en el sitio receptor a través de microanastomosis.
Según su composición
• Colgajos simples: constituidos por un tipo de tejido.
– Colgajo cutáneo.
– Colgajo fascial.
– Colgajo muscular.
• Colgajos compuestos: conformado por dos o más tipos de tejidos:
– Colgajo musculocutáneo.
– Colgajo fasciocutáneo.
– Colgajo osteomiocutáneo.
Indicaciones
Corresponde utilizar un colgajo en las siguientes circunstancias:
• Cuando el cierre por primera intención no es posible y un injerto no es una solución adecuada.
• En general, para la reconstrucción facial son de elección dado su mejor resultado estético y funcional.
• Cuando es necesario cubrir hueso, tendones, articulaciones, vasos y nervios.
• Para la cobertura y tratamiento de úlceras por presión.
• En el caso de reconstrucciones para reparar las secuelas tras cirugías oncológicas.
• Reconstrucciones en el caso de malformaciones congénitas.
• Cobertura de regiones con escasa irrigación, por ej.: zonas irradiadas o con infecciones crónicas con mala respuesta a tratamiento.
• Cobertura de elementos protésicos, por ejemplo, prótesis vasculares, elementos osteosíntesis, etc.
Colgajos cutáneos
Están compuestos por piel y tejido subcutáneo. Son los más frecuentes de realizar. Un médico no especialista podría utilizarlos para el cierre de heridas complejas. Entre estos se destacan (Figura 5-3):
• Colgajo de avance VY: es un colgajo simple en el que se avanzan los bordes de una escisión hasta lograr unirlos, en este caso se avanza un triángulo (con forma de V) que en su extremo distal se cierra linealmente dejando la apariencia de una Y.
• Colgajo de avance rectangular: corresponde al mismo tipo de colgajo descrito previamente. En este caso se avanza un rectángulo. Lateralmente a su base se pueden recortar dos triángulos, llamados de Burow, los que permiten un mayor desplazamiento.
• Colgajo de rotación: preferentemente para defectos triangulares, el lado más largo del defecto actúa como radio del círculo que rota.
• Colgajo de transposición: es un colgajo en general rectangular o cuadrado, diseñado para cubrir un defecto adyacente, rotándolo en un ángulo máximo de 90°.
• Colgajo romboidal o de Limberg: colgajo con forma de rombo diseñado para cubrir un defecto del mismo tamaño y forma.
• Colgajo bilobulado: consiste en dos colgajos contiguos entre sí. El primero de ellos cercano al defecto a cubrir con un tamaño muy similar a este y el segundo entre un 25% a 50% más pequeño, que se utiliza para cubrir el defecto dejado por el primer colgajo. Requiere de piel en cantidad y laxitud suficiente en la zona dadora secundaria que permitan el cierre directo de esta.
Colgajos musculares y musculocutáneos
Son colgajos compuestos por porciones de músculo y en los musculocutáneos además por una isla de piel. El defecto a reparar debe quedar bien cubierto, con tejidos estables y con óptima irrigación, que restituyan la forma y funcionalidad del sitio receptor, dejando la menor secuela posible en la zona dadora.
El éxito de un colgajo muscular depende básicamente de su irrigación sanguínea, siendo primordial el conocimiento de ésta.
Los colgajos musculares presentan varias ventajas entre las que destacan:
• Poseen un rico aporte sanguíneo, dificultando la infección por microorganismos.
• Permiten reparaciones a distancia.
• El músculo proporciona volumen para cubrir defectos profundos y extensos, así como acolchado para estructuras vitales (tendones, nervios, vasos, huesos y prótesis).
• El músculo puede ser moldeado a la forma y/o volumen deseado.
• Algunos pueden recuperar la funcionalidad.
Sin embargo, no están exentos de riesgos:
• Secuelas estéticas y funcionales en la zona donante.
• Pueden atrofiarse y dejar de dar una cobertura fiable.
• La pérdida de estos colgajos produce grandes deformidades.
Complicaciones y fracaso
Al igual que todo procedimiento, los colgajos no están libres de complicaciones, que pueden llevar finalmente a su pérdida. Las principales complicaciones son:
Tabla 5-2
Signos de insuficiencia venosa y arterial
en colgajos.
• Seroma.
• Hematoma.
• Necrosis.
• Dehiscencia.
• Cobertura insuficiente.
• Infección.
Estas suelen deberse a factores corregibles con una buena planificación con énfasis en el reconocimiento de factores de riesgo como diabetes, tabaquismo, mesenquimopatías, desnutrición, anemia y obesidad. Toda infección debe ser tratada y antes de cubrir el defecto este debe estar bien delimitado y desbridado. La técnica quirúrgica también debe ser cuidadosa, poniendo especial énfasis en un meticuloso diseño del colgajo, respetando su vasculatura. Por último, se debe evitar el excesivo movimiento de la zona injertada, sin ejercer excesiva presión que comprometa la irrigación y drenaje venoso. Pueden utilizarse drenajes.
Monitorización
El periodo postoperatorio es crucial en el prendimiento exitoso de un colgajo, se debe estar alerta a la aparición de complicaciones que, de ser pronta y adecuadamente corregidas, permitan la supervivencia del colgajo.
Especial atención se debe poner en la coloración, temperatura, llene capilar y turgencia. En el caso de colgajos libres puede apoyarse de buena forma con un aparato de Doppler que permite evaluar el flujo sanguíneo del colgajo. Es importante reconocer si la complicación está relacionada a un mal drenaje vascular o mala irrigación arterial, como se expone en la Tabla 5-2.
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