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CAPÍTULO 3

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

MANUEL MANZOR V. • FERNANDO CROVARI E.

Definición

Después de una operación, pueden existir distintos resultados adversos, que se clasifican en:

• Complicación: desviación del curso postoperatorio normal, incluyendo eventos asintomáticos.

• Secuela: efecto secundario postoperatorio inherente a la cirugía (cicatrices, amputaciones, etc.).

• Falla en curar: la operación puede realizarse sin ninguna complicación, pero el objetivo original de la cirugía no se cumple.

Etiología

En la evaluación de todo paciente quirúrgico debe contemplarse la posibilidad y la previsión de las complicaciones postoperatorias. Se debe tener presente que cualquier desviación de la evolución esperable del paciente operado debe alertar sobre una posible complicación.

Las complicaciones están influenciadas por múltiples factores, y pueden ser secundarias a:

• Enfermedad primaria: la que llevó al paciente a realizarse la cirugía.

• Enfermedades médicas concomitantes: cardiópatas, EPOC, diabetes, inmunosupresión, etc.

• Errores en el tratamiento médico o quirúrgico: error en el diagnóstico, falla en la ejecución de la técnica quirúrgica empleada o lesiones intraoperatorias inadvertidas.

• Etiologías no relacionadas: por ejemplo, apendicitis aguda en paciente operado del estómago, o un AVE durante la hospitalización.

Manifestaciones clínicas

Los signos más frecuentes ante los cuales se debe sospechar una complicación postoperatoria, son:

• Taquicardia: si bien es muy inespecífico, es el signo más precoz y sensible de complicación postoperatoria. Se puede producir, por ejemplo, por hipovolemia, infecciones, reacción adversa a medicamentos, etc.

• Fiebre: el procedimiento quirúrgico en sí no produce fiebre salvo contadas excepciones; si la hay se debe pensar en una complicación y se debe buscar la causa.

• Disnea.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• Ictericia.

• Distensión abdominal.

• Dolor excesivo.

Clasificación

La clasificación de las complicaciones postoperatorias que más se utiliza hoy en día en la literatura internacional, es la de Clavien, y se describe en la Tabla 3-1.

Tabla 3-1

Clasificación de complicaciones postoperatorias de Clavien.

Además, las complicaciones postoperatorias pueden ser clasificadas de acuerdo al sistema que se ve afectado, pudiendo dividirse en complicaciones de herida operatoria, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, psiquiátricas, o específicas del procedimiento quirúrgico.

A continuación se analizarán algunas de las complicaciones más frecuentes.

Complicaciones de la herida operatoria

• Evisceración

Corresponde a la separación o falla de cicatrización de la aponeurosis en una laparotomía. Puede ser “cubierta” cuando no existe separación de la piel o “expuesta” cuando existe separación de la piel con visión directa del contenido intra-abdominal. Ocurre en un 0,5-3% de los casos.

Se relaciona con:

– Factores generales del paciente: edad (a mayor edad mayor riesgo), desnutrición, presencia de ascitis, atelectasia o tos en el postoperatorio, obesidad, etc.

– Factores locales de la herida: hemorragia, infección, material de sutura excesivo y técnica quirúrgica defectuosa.

Manifestación clínica: suele presentarse como salida de líquido sero-hemático por la herida, lo que suele ocurrir en los primeros 5 días siguientes a la operación. Un porcentaje de dehiscencias pasan desapercibidas clínicamente y solo se manifiestan tardíamente como una hernia incisional, incluso habiendo ocurrido en el período postoperatorio inmediato.

Tratamiento: dependerá del estado clínico del paciente y de la magnitud de la separación aponeurótica.

– “Expuesta” o evisceración propiamente tal: se debe realizar una re-sutura en pabellón.

– “Cubierta”: se puede tratar conservadoramente con ayuda de una faja abdominal, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podrá reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.

• Infección de herida operatoria

Generalmente la infección de la herida operatoria se manifiesta después del tercer día y se caracteriza por la presencia de dolor, enrojecimiento de la piel, crepitación y secreción purulenta.

La infección se produce por la colonización y posterior desarrollo bacteriano en la incisión quirúrgica. Los gérmenes corresponden a las bacterias que normalmente colonizan la piel, las que encuentran una puerta de entrada al romperse la barrera natural con la incisión.

Las bacterias infectantes más frecuentes son el Staphylococcus aureus y microorganismos residentes de la piel, pero dependiendo del procedimiento quirúrgico se pueden encontrar microorganismos entéricos (bacilos Gram negativos, Enterococcus, Streptococcus hemolíticos, etc.).

Cuando una infección se presenta en las primeras 24 horas postoperatorias, se debe sospechar una fasceitis necrotizante por Streptococcus pyogenes o Clostridium, cuadro muy grave que puede comprometer la vida del paciente si no se trata rápidamente.

La mayoría de las heridas se colonizan durante el acto operatorio, pero solo unas pocas desarrollarán infección. Su frecuencia es variable, depende del tipo de herida (Tabla 3-2).

La prevención de las infecciones de la herida operatoria debe comenzar con la utilización de una técnica aséptica y una adecuada preparación de la piel del paciente, además del uso de profilaxis antibiótica cuando esté indicada (Tabla 3-3).

Profilaxis antibiótica: corresponde a la utilización de antibióticos con el objetivo de prevenir la infección de la herida. Se recomienda en todos aquellos procedimientos que implican un alto riesgo de infección (implantación de material protésico, cirugías prolongadas, cirugías que implican gran destrucción de tejidos, cirugías de zonas contaminadas, etc.), o en algunas heridas tipo I en las que una infección sería grave (cardiaca, ocular, SNC, ósea, articular). Las dosis pre-operatorias deben ser administradas 30-60 minutos antes de la cirugía, para lograr la mayor concentración tisular del antibiótico al momento de la incisión quirúrgica. En general. un esquema profiláctico efectivo debe orientarse contra aquellos gérmenes que con mayor frecuencia causan infección, y su papel es disminuir el número de microorganismos que colonizan la herida por debajo de los niveles que causan infección, más que eliminarlos completamente. En general, se utilizan en dosis únicas o repetidas por tres veces y con refuerzos en cirugías de larga duración (> a 4 horas). Los esquemas a utilizar dependen de la microbiología local y de la cirugía a realizar.

Una vez producida la infección, el tratamiento se basa en el drenaje o curaciones de la herida y uso de antibióticos de acuerdo a la respuesta inicial a las curaciones, resultado de cultivos, localización y magnitud de la infección.

Tabla 3-2

Clasificación de heridas.

• Fasceitis necrotizante

Tabla 3-3

Riesgo de infección y necesidad

de profilaxis según tipo de herida.

Complicación temida por su alta morbimortalidad. Es una infección profunda rápidamente progresiva que diseca los planos entre el tejido subcutáneo y la fascia. La causa más común es contaminación directa de la herida con Streptococcus pyogenes o Clostridium spp (aunque también por una infección mixta de aerobios y anaerobios). Son factores de riesgo la diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión y enfermedad vascular periférica, pero también puede ocurrir en pacientes sanos.

La lesión inflamatoria inicialmente es similar a una celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado en relación al examen físico (dado a que el compromiso se inicia en las capas profundas y no siempre es visible externamente). Evoluciona en muy pocas horas a una lesión violácea con aparición de bulas hemorrágicas, con edema importante, crepitación y necrosis. Todo esto produce un síndrome compartimental, con destrucción de fascia y músculo. El paciente presenta marcados síntomas sistémicos, fiebre y compromiso del estado general, seguido rápidamente de shock y falla multiorgánica. Se asocia a hipoestesia-anestesia de las zonas vecinas a la lesión producida por destrucción de nervios superficiales, secundaria a trombosis de vasos pequeños.

Constituye una emergencia médico-quirúrgica. Su tratamiento debe incluir el uso intensivo de antibióticos sistémicos de amplio espectro, descompresión, desbridamiento precoz y amplio de la zona afectada, y subsecuentes re-exploraciones.

• Hemorragia

La hemorragia de la herida en general guarda relación con una inadecuada técnica quirúrgica o presencia de trastornos de la coagulación. La primera medida terapéutica es la compresión de la herida y de no ser suficiente esta, se debe realizar hemostasia con puntos o directamente en pabellón.

• Hematoma

Los hematomas son el resultado de una hemorragia contenida al interior de la herida operatoria. Se manifiestan por dolor, aumento de tensión y tumefacción de la zona. En general, si no hay signos de infección y su tamaño lo permite, se pueden observar o se pueden drenar. Sin embargo, se debe prestar especial atención a aquellos pacientes con hematoma cervicales dado que el crecimiento de estos puede comprimir la vía aérea o vasos del cuello, constituyéndose en una emergencia vital.

• Seroma

El seroma es la acumulación de líquido seroso en el tejido celular subcutáneo, pero también pueden ocurrir en áreas con grandes espacios luego de una cirugía (axilas, ingle, cuello, pelvis). Generalmente es el resultado de un inadecuado control de los vasos linfáticos durante la disección. Se manifiesta como un aumento de volumen indoloro bajo la herida sin signos inflamatorios.

Su tratamiento es el drenaje simple o aspirativo en aquellos casos que lo requieran según la magnitud del seroma.

Infecciones intra-abdominales postoperatorias

• Abscesos, colecciones

Corresponde al crecimiento y desarrollo bacteriano en situación intra-abdominal. Su localización dependerá del sitio operatorio y cirugía realizada (subfrénicas, subhepáticas, pélvicas, etc.) Se manifiestan con dolor abdominal, fiebre, hipo, omalgia (dolor de hombro, se puede producir por irritación diafragmática, ya que las raíces C3-C4-C5 que forman los nervios frénicos tienen representación dermatomérica en los hombros), y sensación de distensión abdominal secundaria al íleo, que se produce después de casi cualquier injuria intra-abdominal.

• Dehiscencia de anastomosis

Corresponde a la separación o no cicatrización de una anastomosis, lo cual tiene como consecuencia filtración del contenido y eventual formación de colecciones, fístulas, peritonitis, etc.

• Peritonitis

Es el resultado de la infección peritoneal generalizada secundaria a la no contención o localización de la infección intra-abdominal.

Complicaciones respiratorias

Son una de las causas más frecuentes de complicaciones postoperatorias y responsables hasta en un 25% de la causa de muerte en la primera semana de los pacientes operados.

Incluyen: atelectasia, neumonía, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y distress respiratorio del adulto.

• Atelectasia

Es el colapso de los alveolos pulmonares, y es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes.

Se produce por obstrucción de las vías respiratorias causada por: tapones mucosos bronquiales, compresión extrínseca e hipoventilación, la cual está favorecida por dolor excesivo post operatorio que limita la excursión respiratoria, agentes anestésicos que disminuyen el clearence mucociliar, opiáceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos, ventilación artificial (no se expanden todos los alveolos, existiendo zonas perfundidas que no son ventiladas), aspiración, posición mantenida (decúbito) y obesidad.

Factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crónica, cirugía torácica o abdominal, anestesia general.

Manifestaciones clínicas: su aparición suele ser muy precoz en el postoperatorio, durante las primeras 24 horas, y puede ir desde fiebre auto-limitada, hasta síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Dentro de las principales manifestaciones está la fiebre, taquicardia, taquipnea, tos y disnea según extensión del colapso alveolar. Se pueden pesquisar anormalidades al examen pulmonar (disminución de ruidos respiratorios, crépitos, matidez, elevación del diafragma), alteración de los gases sanguíneos (hipoxemia, refleja magnitud de la alteración ventilación/perfusión) y alteración de la radiografía de tórax (densidades lineales hacia las bases, elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos).

Tratamiento: movilización precoz, kinesioterapia respiratoria incluyendo uso del incentivador espirométrico, analgesia adecuada (es importante para permitir una adecuada ventilación y deambulación), oxigenoterapia, broncodilatadores, broncoscopía y antibióticos si se sospecha sobreinfección.

• Neumonía

Por lo general se presenta entre las 24 y 96 horas postoperatorias. Factores predisponentes incluyen soporte ventilatorio prolongado y atelectasia. Manifestaciones clínicas pueden incluir disnea, dolor torácico, tos con expectoración, fiebre y taquipnea. Requiere tratamiento antibiótico.

• Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

Es una complicación rara pero grave. Se presenta 24 a 48 horas después de la cirugía. Manifestaciones clínicas incluyen respiración rápida y superficial, dolor torácico, hemoptisis, crépitos difusos sin tos, e hipoxemia grave. Ocurre en muchas condiciones donde hay daño directo o sistémico al pulmón (por ejemplo, trauma múltiple con shock). Requiere cuidados intensivos y ventilación mecánica con presión positiva de fin de espiración.

Complicaciones urinarias

• Insuficiencia renal

Mortalidad asociada cercana al 50% en postoperados. Es más frecuente en ancianos y en cirugías con clampeo aórtico. Se puede producir por inadecuada reposición de volemia, hipotensión intra-operatoria o por el uso de nefrotóxicos.

Factores predictores de falla renal aguda incluyen edad avanzada, enfermedad hepática, cirugía de alto riesgo y enfermedad vascular periférica.

• Infección del tracto urinario

Puede ocurrir después de cualquier procedimiento quirúrgico, pero su incidencia aumenta en pacientes sometidos a instrumentalización de la vía urinaria o cateterismo vesical.

• Retención urinaria

Es relativamente común. Se produce como resultado de la estimulación catecolaminérgica de los receptores α-adrenérgicos ubicados en el cuello vesical y uretra. Tiene mayor incidencia en: hombres de edad avanzada, pacientes que recibieron fluidos excesivos durante la cirugía, aquellos sometidos a cirugía ano-rectal, y aquellos que recibieron anestesia espinal o epidural. Se manifiesta con malestar abdominal bajo, urgencia urinaria, e incapacidad de orinar. Puede requerir cateterización vesical.

Íleo paralítico o adinámico

La parálisis o disminución del peristaltismo intestinal es un proceso normal en respuesta a la agresión quirúrgica en la cirugía abdominal. Se produce en todos los pacientes en quienes se ingresa a la cavidad abdominal y es una respuesta habitual secundaria a la irritación peritoneal.

La recuperación de la motilidad intestinal se realiza en forma escalonada, generalmente en 24 horas en intestino delgado, 24-48 horas en estómago y 3-5 días en colon.

Algunos síntomas y signos que acompañan al íleo paralítico son: náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de eliminación de gases, ausencia de ruidos hidroaéreos y abdomen timpánico a la percusión. Un signo de que el íleo se está resolviendo, es la liberación de gases por el ano.

Cuando el íleo se prolonga por más de 4-5 días hay que pensar en una eventual complicación e investigar posibles causas:

• Inflamación o irritación del peritoneo: peritonitis, absceso, hemoperitoneo.

• Colecciones intra-abdominales.

• Dehiscencia de sutura.

• Hematomas retroperitoneales o mesentéricos.

• Trastornos metabólicos: hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

• Drogas: opioides, anticolinérgicos.

• Obstrucción mecánica: la obstrucción mecánica precoz constituye un real desafío en su diferenciación con el íleo normal, pero en general cuando se presenta se asocia a un mayor compromiso del estado general del paciente, mayor dolor gravedad de los síntomas.

El tratamiento consiste en:

• Régimen cero.

• Sonda naso-gástrica descompresiva.

• Hidratación parenteral.

• Corrección del desbalance hidroelectrolítico.

• Evitar drogas que favorecen íleo.

• Resolver la causa primaria.

Trombosis venosa profunda (TVP)

Es un problema frecuente luego de cualquier cirugía, especialmente aquellas que obligan al paciente a permanecer en reposo.

En cirugía podemos decir que la estasis venosa es el principal factor de riesgos para esta complicación debido al reposo de los pacientes postoperados y el bajo o nulo tono muscular en el paciente bajo anestesia general.

Profilaxis: para evitar esto, se usan medias de compresión graduada anti-trombóticas, compresión neumática intermitente y terapia anticoagulante (por ejemplo, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, antagonistas de la vitamina K).

(Ver Capítulo 46. Enfermedad Tromboembólica)

Fiebre

Un problema frecuente en la evolución postoperatoria del paciente, es la aparición de fiebre, la que puede estar explicada por múltiples mecanismos.

Es clínicamente significativa con una temperatura mayor a 38° C, y determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente:

• Historia: buscar infecciones preexistentes, transfusiones peri-operatorias, drogas utilizadas, uso de catéter, detalles del procedimiento quirúrgico.

• Examen físico: debe ser completo, en especial de la herida operatoria, pulmonar, abdominal, sitios de catéter, piel, y extremidades inferiores.

• Exámenes de laboratorio y/o imágenes: según hallazgos clínicos.

El tiempo de inicio de la fiebre en relación a la cirugía tiene valor diagnóstico:

• Peri-operatoria: infección preexistente, reacción transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.

• < de 24 horas: atelectasia, infecciones necrotizantes de la herida (por Streptococcus o Clostridium).

• 24 a 72 horas: complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o TVP. También neumonía y tromboflebitis séptica.

• > de 72 horas: en general la fiebre después del tercer día postoperatorio y/o por más de 48 horas es probablemente de origen infeccioso.

– Infección urinaria: 3-5 días.

– Infección de herida operatoria: 5-10 días.

– Abscesos intra-abdominales y filtración de anastomosis: 4-7 días.

– TVP: ocasionalmente se acompaña de fiebre, presentándose a los 5-7 días.

Las causas de fiebre postoperatoria se pueden clasificar en infecciosas y en no infecciosas (Tabla 3-4).

Además, las causas más comunes de fiebre postoperatoria pueden ser fácilmente recordadas mediante “las 5 W”:

• Wound (herida): infección de herida, dehiscencia anastomosis, abscesos, colecciones, peritonitis, osteomielitis (si está en relación a la herida).

• Wind (viento): atelectasia, neumonía, TEP.

Tabla 3-4

Causas de fiebre postoperatoria.

• Water (agua): ITU, sobre todo en pacientes con catéter vesical.

• Walk (caminar): TVP-TEP, flebitis.

• Wonderful drugs (drogas maravillosas): reacción transfusional, reacción adversa a medicamentos.

Prevención

La prevención primaria constituye el primer paso en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias, es decir, optimizar todos aquellos esfuerzos que busquen disminuir la incidencia y gravedad de las complicaciones. De tal forma, podemos intervenir en tres niveles distintos (Tabla 3-5).

Tabla 3-5

Niveles de intervención en la prevención

de complicaciones postoperatorias.

Bibliografía

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz’s Principles of Surgery. 9^th ed. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

Crovari F. Complicaciones postoperatorias. Curso med502-a Integrado De Clínicas Quirúrgicas. Pontificia Universidad Católica De Chile; 2013.

Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2):205-213.

Doherty GM. Current Diagnosis & Treatment Surgery. 13^th ed. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jamerson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18^th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2012.

Labarca J, editor. Manual de antibioterapia y control de infecciones para uso hospitalario. Segunda edición. Santiago: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2011.

Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma JO, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.

Weed HG, Baddour LM. Postoperative fever. UpToDate 21.4 [Internet]. 2013 Apr. [cited 2013 Apr 29]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/postoperative-fever.