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CAPÍTULO 4

HERIDAS Y QUEMADURAS

JUAN PABLO HENRÍQUEZ R. • BRUNO DAGNINO U. • SUSANA SEARLE F.

Heridas

Definición

Las heridas corresponden a toda interrupción o solución de continuidad de tejidos superficiales y/o profundos, con disrupción de estructuras anatómicas y funcionales, producto de un agente traumático externo.

Clasificación

Las heridas pueden ser clasificadas según distintas características: cantidad de detritos/grado de contaminación, mecanismo de producción, profundidad o tiempo de evolución.

Según cantidad de detritos

Esta clasificación tiene relación con el grado de contaminación y consecuentemente el riesgo de infección de la herida (Tabla 4-1).

• Limpia o tipo I: se definen como aquellas heridas no traumáticas en que no se produce contaminación exógena ni endógena (no comprometen cavidad oral, nasal, tracto digestivo, respiratorio o genitourinario), ni hay transgresión de las técnicas de asepsia. Constituyen aproximadamente el 75% de todas las heridas. El riesgo de infección de estas heridas es menor al 1%.

• Limpia-Contaminada o tipo II: constituyen aquellas heridas no traumáticas en que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, en un ambiente controlado, tales como la cavidad oral o el tracto digestivo, pero no existe contacto directo entre el contenido de estas cavidades y la herida. También aquellas heridas limpias en que se transgredió alguna regla de asepsia o bien existió una exposición intraoperatoria prolongada de la herida. El riesgo de infección de estas heridas es cercano al 5%, por lo que se beneficiarían de antibióticos profilácticos.

• Contaminada o tipo III: son todas las heridas traumáticas (accidentes automovilísticos, heridas de balas, heridas por arma blanca) y/o aquellas no traumáticas en que se produce transgresión de barreras conocidamente contaminadas con derrame y contacto directo entre el contenido de la cavidad y la herida, sin poseer material purulento. Su riesgo de infección es de 12-15% aproximadamente por lo que deben recibir antibióticos profilácticos. Si estas heridas se dejan sin tratamiento, estarán inevitablemente infectadas al cabo de 6 horas.

• Sucia o tipo IV: son aquellas heridas que presentan signos de inflamación o infección activa, contienen abundantes detritos, restos inorgánicos y/o material purulento. Quedan dentro de esta categoría aquellas heridas que tengan contacto con una fuente séptica muy bien identificada, como sería el caso de contacto con deposiciones, un absceso o una perforación del apéndice ileocecal con peritonitis purulenta. Dada su alta contaminación con microorganismos, se deben administrar antibióticos, no de manera profiláctica, sino terapéutica (lo que puede incluir cambio en la elección del antibiótico). Su riesgo de infección es alrededor de 30-40%.

Tabla 4-1

Clasificación de heridas según cantidad de detritos.

Según mecanismo de producción

• Cortantes: producidas por elementos cortantes o de bordes con filo. Las heridas tienen bordes netos, es decir, bien delimitados.

• Contusas: son ocasionadas por un objeto plano o de bordes redondeados que impacta el tejido blando. Producen bordes irregulares, anfractuosos, con múltiples direcciones y suelen tener tejido desvitalizado. Producen además un halo de daño de aproximadamente tres veces la longitud de la herida misma.

• Punzantes: se producen por la penetración de un elemento agudo en dirección perpendicular a la piel. Deja heridas pequeñas y, a veces, no se logra localizar el punto de entrada, ya que el elemento causante puede introducirse y no ser visible fácilmente, siendo a veces necesaria la utilización de exámenes radiológicos.

• Erosivas: pueden ser causadas por mecanismos abrasivos, fuego, químicos o calor. Producen pérdidas en grado variable de las capas superficiales de la piel. Su cicatrización depende de la profundidad de la pérdida de tejido (solo epidermis versus epidermis y parte de la dermis). Producen gran pérdida de fluidos por exudación.

• Traumatismo cerrado: son lesiones en donde no hay pérdida de la continuidad cutánea o bien esta es solo parcial, con compromiso variable de las partes blandas. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación, ya que el compromiso puede variar en el tiempo y en general evolucionan a escaras.

• Mordeduras: pueden ser por mordeduras tanto humanas como de animal. Son heridas complejas que requieren cuidados específicos. Se consideran altamente contaminadas y siempre requieren de tratamiento antibiótico específico para cubrir los microorganismos de la flora intraoral de la especie causante de la lesión.

• Por proyectil de arma de fuego: son lesiones complejas que dependen de las características del arma y el proyectil, los cuales pueden ser de alta velocidad y/o expansivos. Generalmente la lesión cutánea no es proporcional al daño de los tejidos subyacentes.

Figura 4-1

Clasificación de heridas según grado de profundidad.

• Compresivas: se producen cuando se comprimen los tejidos entre dos superficies de mayor resistencia.

• Lacerantes: se producen cuando los tejidos son arrancados violentamente.

• Colgajo: son lesiones que separan una porción de tejido, adheridas en su base por un pedículo. Comprometen piel, aponeurosis y/o músculo.

Según grado de profundidad (Figura 4-1)

• Excoriaciones: son lesiones dermo-epidérmicas que generalmente cicatrizan ad integrum, sin dejar cicatriz visible.

• Superficiales: son aquellas que pueden lesionar piel, tejido adiposo (subcutáneo) e incluso la aponeurosis.

• Profundas: son aquellas que, además de comprometer los tejidos superficiales, pueden comprometer el músculo y/o tendones y pueden lesionar vasos sanguíneos y/o nervios de mayor calibre.

• Penetrantes: son aquellas que se caracterizan por comunicar el medio externo con alguna cavidad. El nombre de la cavidad comunicada definirá la lesión, catalogándose como penetrantes abdominales, torácicas o craneales. Pueden existir heridas que penetren más de una cavidad.

• Perforantes: son las heridas en que se lesiona superficialmente o se perfora propiamente tal una víscera contenida en una cavidad. Son heridas de tratamiento complejo.

Según tiempo de evolución

• Aguda: heridas de 3-4 semanas de evolución, que siguen una secuencia de reparación ordenada que llevará a una integridad anatómica y funcional de la herida.

• Crónica: herida de 4-6 o más semanas de evolución, donde no se sigue el orden habitual de las etapas de cicatrización lo que finalmente impide recuperar la integridad anatómica y funcional de la herida.

Fisiología de la cicatrización normal

La cicatrización es un proceso continuo mediante el cual se intenta restaurar la integridad anatómica y funcional de los tejidos lesionados. Consta de tres fases progresivas cuyos límites son poco definidos y se sobreponen en el tiempo:

• Inflamatoria.

• Proliferativa.

• Remodelación.

Fase inflamatoria

Días 1 a 6, se inicia en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la hemostasia primaria y secundaria (cascada de la coagulación) para evitar que continúe la hemorragia. Existe un aumento del suministro sanguíneo al sitio de lesión posterior a la coagulación, debido a vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Es un mecanismo de defensa en que se produce una gran migración celular a la zona, con la consecuente liberación de citoquinas y otros mediadores químicos, comandada por polimorfonucleares y macrófagos, quienes además fagocitan residuos, bacterias y tejido dañado.

Fase proliferativa

Día 4 hasta la tercera semana. Una vez que la inflamación ha logrado el aseo de la lesión, se da paso a la fase proliferativa, que comienza a reparar los tejidos perdidos. Lo primero que ocurre es una fase de proliferación fibroblástica (alto índice de síntesis de colágeno), estos son estimulados principalmente por PDGF (Platelet Derived Growth Factor) y el lactato, y se adhieren a la malla de fibrina para posteriormente sintetizar colágeno tipo III. Concomitantemente, las células endoteliales son estimuladas principalmente por el VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) secretado por los macrófagos, lo que da origen a un proceso de angiogénesis hacia el sitio de la lesión. También se produce durante esta fase la re-epitelización, proceso en el cual las células epiteliales basales adyacentes restantes o aquellas que existan en torno a anexos cutáneos pierden su polaridad, emiten pseudópodos y secretan fibras de colágeno para poder migrar y reproducirse. Los queratinocitos, además de las células basales, contribuyen a este proceso. La re-epitelización se beneficia de ambientes húmedos y bien nutridos, factores esenciales para una cicatrización adecuada. Posterior a la primera semana los fibroblastos se diferencian a miofibroblastos y contraen la herida. Macroscópicamente se observa tejido granulatorio.

Fase de remodelación

Tercera semana hasta un año. También conocida como fase de maduración. Se inicia después de la segunda semana y puede durar un año o más. Su principal objetivo es sustituir la matriz extracelular inicial de colágeno III por una matriz con fibras organizadas de colágeno tipo I, que permita recuperar resistencia al quedar orientadas según las líneas de tensión. Los fibroblastos son los encargados de esta función, además los mio-fibroblastos utilizarán su capacidad contráctil para reducir el tamaño de la herida. En esta etapa la producción de nueva matriz extracelular se equipara con su degradación. La resistencia de la cicatriz (fuerza tensil) irá aumentando progresivamente en el tiempo, logrando un 50% de la resistencia original de la piel un mes después de la lesión, sin embargo, la resistencia máxima alcanzada nunca superará el 80%.

Tipos de cicatrización

El proceso de cicatrización natural de una herida puede ser intervenido mediante distintos mecanismos exógenos que permiten la aproximación de tejidos, por ejemplo, mediante una sutura. Considerando estos aspectos se han clasificado los tipos de cicatrización en tres categorías (Figura 4-2):

• Cierre por primera intención.

• Cierre por segunda intención.

• Cierre por tercera intención.

Cierre por primera intención

Es el tipo de evolución que se observa en las heridas quirúrgicas, en las que no hay complicación, sus bordes son netos y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se aproximan por medio de fijación, como suturas o telas adhesivas, entre otros. Al aproximarse los bordes se reduce el espacio que debe cubrir la re-epitelización. Luego de la aproximación de los bordes, la herida sigue las etapas clásicas de cicatrización.

Cierre por segunda intención

También conocido como cierre por granulación. Se caracteriza por cierre espontáneo con fase proliferativa prolongada, seguida de una fase de contracción y epitelización. Es decir, no se aproximan los bordes de la herida. Su evolución toma más de 15 días para cerrar debido a que las fuerzas naturales de contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie. Cuando la herida es muy extensa la cicatrización por segunda intención puede llegar a tomar tiempos extremadamente prolongados. Este tipo de cierre se prefiere en heridas contaminadas y sucias cuya aproximación mediante sutura favorecería una posible infección.

Cierre por tercera intención

Corresponde a una combinación de los dos tipos anteriores. La herida es cerrada después de varios días de transcurridos desde el trauma inicial. Primero se deja que el tejido granule y se produzca re-epitelización parcial de manera espontánea, para posteriormente colocar suturas al cabo de días si es que la evolución de la herida ha sido favorable y su carga bacteriana ha disminuido.

Figura 4-2

Tipos de cierre de heridas.

Cicatrización patológica

Consiste en un proceso de cicatrización anormal, que no logra recuperar la integridad anatómica, funcional y/o estética. Puede corresponder a un exceso o prolongación de alguna de las etapas de cicatrización, o bien un déficit de este.

Cuando existe una fibroplasia excesiva en el proceso de cicatrización de la dermis, esta puede ser sensible, pruriginosa o causar sensación de ardor. Entre sus tipos destacan:

• Cicatriz hipertrófica.

• Cicatriz queloídea o queloide.

Cicatriz hipertrófica

Son cicatrices excesivas en superficie, con fibras colágenas de tipo I desorganizadas y ondulantes. Se caracterizan por ser cicatrices solevantadas pero que no sobrepasan los límites de la lesión inicial. Inicialmente son eritematosas y posteriormente pueden hacerse más pálidas. Los tratamientos que han demostrado utilidad para las cicatrices hipertróficas son principalmente la compresión, las inyecciones de corticoides y también la resección de estas cicatrices y re-sutura.

Tabla 4-2

Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloídea.

Cicatriz queloídea

Son cicatrices excesivas, solevantadas, rojas, pruriginosas y a veces dolorosas. Se caracterizan por sobrepasar el límite de la lesión, con fibras colágenas de tipo III desorganizadas, muy vasculares. No se conocen a cabalidad la etiología ni la fisiopatología de las cicatrices queloídeas. Existen sitios corporales especialmente asociados a desarrollo de queloides como la región pre-esternal, deltoídea y tercio superior de la espalda. Su exéresis aislada se asocia a recurrencia que va desde 45 a 100%. En general se tratan con cirugía asociada a radioterapia.

Tratamiento general de las heridas

El objetivo de tratar una herida es “favorecer el cierre de la herida con la mejor calidad de cicatriz posible”. Para esto existen una serie de pasos y consideraciones a tener en cuenta:

• ABC: siempre evaluar primero la estabilidad y condición general del paciente mediante el ABC (Airway, Breathing, Circulation).

• Anamnesis: preguntar sobre las circunstancias en las que se produjo la herida (objeto causante, mecanismo, ambiente, etc.), tiempo transcurrido, antecedentes mórbidos, inmunizaciones, uso de medicamentos y alergias.

• Clasificación: siempre clasificar la herida para evaluar su pronóstico, estimar los riesgos de infección y tomar conductas adecuadas. Se debe considerar la localización, tamaño y profundidad de la herida, evaluando el estado neurovascular distal a la lesión. En heridas cercanas a articulaciones de debe evaluar la movilidad y eventual compromiso de la cápsula articular y tendones.

• Aseo: debe eliminarse de la herida todos los cuerpos extraños orgánicos e inorgánicos. Este es uno de los pasos de mayor importancia en el manejo de las heridas. Se puede realizar mediante pinzas o lavado con suero fisiológico a presión (> 15 psi) para el arrastre de detritus, cuerpos extraños e incluso bacterias. Se debe desbridar todo el tejido desvitalizado. Es importante destacar que no se deben utilizar agentes antisépticos locales directamente sobre la herida (povidona, agua oxigenada, alcohol, clorhexidina), porque estos además de destruir bacterias, dañan la composición del tejido granulatorio requerido para la reparación íntegra del tejido; sin embargo, en el tejido sin lesiones circundante a la lesión, sí se pueden aplicar antisépticos para delimitar un campo aséptico.

* Hemostasia: debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos. Se puede usar coagulación monopolar, bipolar, ligaduras o simple compresión.

• Sutura: la indicación de sutura es para todas aquellas lesiones que sobrepasen la dermis. Se debe utilizar el material más adecuado, considerando la aguja con la forma y punta que produzca menor traumatismo y el tipo de material de sutura que corresponda, considerando que existen hilos naturales y sintéticos, absorbibles y no-absorbibles, monofilamentos y trenzados, de distintos diámetros. Las suturas de sostén se deben colocar en las fascias aponeuróticas y en la dermis, por ser estos los tejidos que resisten más a la tensión intrínseca. Lo más relevante es suturar respetando los planos anatómicos, afrontando bien los bordes (sin inversión, ni eversión), sin generar tensión excesiva, manteniendo distancias, bordes y profundidad similares entre cada punto. Posterior a la sutura se debe cubrir la herida.

• Antibióticos: depende de la clasificación de las heridas y de su riesgo de infección. Según la clasificación ya descrita se debe evaluar si el paciente debe recibir profilaxis o bien tratamiento antibiótico. En el caso especial de mordeduras, los siguientes pacientes deben recibir tratamiento antibiótico:

– Por mordedura de humano.

– Con tratamiento tardío (después de 6 horas).

– Punzantes profundas, especialmente las producidas por gato.

– Ubicadas en la mano, cara y en cualquier sitio en relación a tendones, articulaciones o hueso.

– En individuos con inmunidad alterada.

– Con mucho tejido lesionado, o que requieran manejo en pabellón por su extensión y/o profundidad.

La cara y cuero cabelludo presentan una muy buena irrigación y las heridas en estas zonas habitualmente curan bien y no se infectan, por lo que no tienen indicación de tratamiento antibiótico profiláctico, a menos que presenten además alguna de las condiciones antes mencionadas.

El esquema antibiótico a utilizar depende del sitio de la herida, grado de contaminación y ambiente en que se produjo, con cobertura de los microorganismos más probables en cada caso. Para mordeduras por mamíferos se deben administrar antibióticos de amplio espectro incluyendo anaerobios, por ejemplo, Amoxicilina + Ácido Clavulánico o Clindamicina + Ciprofloxacino, por un periodo de 5 días en caso de profilaxis o 10 días en caso de tratamiento de una infección evidente.

• Profilaxis antitetánica: la profilaxis para Clostridium tetani se considera necesaria en mordeduras por animales no humanos y en heridas y quemaduras contaminadas en personas que no estén inmunizadas o bien estén fuera del rango de duración de la inmunización (Tabla 4-3). En Chile se incluyó la vacuna contra el tétanos en el programa de vacunación en 1974, y se considera que el esquema completo otorga inmunidad durante los 10 años posteriores a la aplicación de la última dosis.

• Profilaxis antirrábica: la rabia es una encefalomielitis aguda causa por el Rhabdovirus del género Lyssavirus. Todos los mamíferos son susceptibles de la enfermedad, la cual es 100% letal. En Chile, deben recibir vacunación antirrábica post-exposición las siguientes personas:

– Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso (ataque no provocado, que desarrolla síntomas dentro de 10 días) o con diagnóstico de Rabia.

– Mordida por un animal vagabundo (no ubicable), que muere o desaparece posterior a la mordedura.

– Mordida por animal silvestre carnívoro.

– Rasguñada, lamida o que haya tenido contacto con murciélagos.

La vacuna que se administra es el Verorab®, que debe administrarse en el deltoides en 5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28.

La inmunización pasiva antirrábica se realiza con Inmunoglobulina Antirrábica de Origen Humano (IGAR), y en Chile se recomienda en personas expuestas a animales probablemente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los primeros 10 días post-exposición o accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso. Su uso debe ser acordado con el encargado del Programa Nacional de Inmunizaciones o epidemiólogo.

Tabla 4-3

Esquema recomendado por el MINSAL para la prevención de tétanos según tipo de herida

y antecedentes de vacunación.

• Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. En todo momento se intentará mantener la herida húmeda, con la intención de favorecer la cicatrización (previene la desecación y favorece la migración celular, promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno, es un aislamiento térmico, etc.), sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden este fin (DuoDERM®, ConvaTec®, NU-GEL®, etc.); estos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada.

• Evitar exposición solar: debido a que la exposición solar puede hiperpigmentar las cicatrices. Se debe proteger la herida con cobertura y/o protector solar en caso de exposición directa, durante los primeros ocho meses a un año (mientras la cicatriz esté activa, roja).

• Retiro de puntos: los puntos superficiales en general se deben retirar en un periodo de 5 a 15 días posteriores a la sutura, dependiendo del lugar de la herida (Tabla 4-4). En la cara deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar una menor cicatriz, en cambio, en piel gruesa como la planta del pie los puntos no deben retirarse antes de 14 días. La técnica correcta para retirar los puntos consiste en: una leve tracción de un hilo de sutura de modo de exponer una sección que estaba bajo el nudo en la profundidad de la herida (material limpio), cortar en ese lugar, y tirar del hilo que está por sobre el corte, de modo de evitar el contacto de la herida con el hilo expuesto hacia el exterior (material contaminado).

Tabla 4-4

Tiempo de cicatrización de diferentes tejidos.

Quemaduras

Definición y etiología

Las quemaduras son lesiones producidas por exposición de los tejidos vivos a agentes físicos, químicos o biológicos:

• Agentes físicos: fuego directo (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), congelación, radiaciones, etc.

• Agentes químicos: ácidos, álcalis, derivados del petróleo (12%), oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, etc.

• Agentes biológicos: secreciones de reptiles, medusas, peces, insectos, batracios, etc.

Su magnitud depende de la potencia del agente causal, el tiempo de acción (exposición/contacto) y de la calidad del tejido afectado.

Su gravedad depende del tipo, extensión y profundidad de la lesión, de la respuesta sistémica, las comorbilidades del paciente y de las posibles complicaciones que conlleva la quemadura.

Epidemiología

En general existen tres poblaciones más susceptibles:

• Niños: frecuentemente se queman con líquidos calientes en su hogar (escaldaduras).

• Adultos accidentados en el hogar: comúnmente se queman con fuego directo, son pacientes con una mala condición general y/o que viven en condiciones ambientales de riesgo, con baja capacidad de defensa y con una mala red de apoyo.

• Adultos accidentados en el trabajo: tienen quemaduras de diferentes etiologías, son pacientes generalmente sanos, con capacidad de defensa y con buena red de apoyo.

Fisiología de la piel normal

La piel es el órgano más grande del cuerpo, correspondiendo al 16% del peso corporal, con una superficie de 1,5 a 2 m2.

Está formada por:

• Epidermis: 0,07 a 0,12 mm de espesor (1,4 mm en las plantas).

• Dermis: 1 a 2 mm (3 mm en las plantas).

• Hipodermis: tejido adiposo subcutáneo.

• Anexos: folículos pilosos, uñas, glándulas sebáceas.

Sus principales funciones son: protección y separación del medio externo, retención de fluidos, termorregulación corporal, contacto sensorial con el medio ambiente y metabolismo (de lípidos, síntesis de vitamina D, etc.).

Variaciones en su composición según zonas del cuerpo:

• Cuero cabelludo: dermis densa con numerosos folículos pilosos.

• Axila: densidad moderada de pelos, oblicuos y curvos.

• Muslo: dermis grosor moderado, escasos pelos y glándulas sebáceas.

• Palma y regiones plantares: capa córnea muy gruesa.

Se producen cambios en la piel con la edad: las células disminuyen en número y tamaño, se atrofia la dermis, hay una pérdida de elasticidad y flexibilidad, una menor capacidad de respuesta al stress, y disminución progresiva de todas sus funciones.

Fisiopatología

Al alterarse la piel se comprometen todas sus funciones, pudiendo dejar secuelas funcionales y estéticas graves.

Cuando se quema un tejido, ocurre destrucción celular asociada a desnaturalización de las proteínas, con alteración de la permeabilidad capilar y una liberación de mediadores de inflamación que pueden originar vasodilatación, estasis, agregación plaquetaria, infiltración de leucocitos y edema.

Dado lo anterior, se produce una alteración de la microcirculación, asociada a una respuesta inflamatoria sistémica, con gran pérdida de fluidos, hipovolemia, hipermetabolismo, isquemia, hipoxia y acidosis, que si no son corregidos a tiempo, pueden llevar a falla orgánica múltiple, shock y finalmente la muerte.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas van a depender de la extensión, el tiempo de exposición al agente etiológico, el grosor de la piel comprometida y sus variaciones topográficas, extensión, profundidad y tiempo de evolución de la quemadura, respuesta sistémica, edad y estado de salud basal del paciente.

• Dolor: la quemadura superficial, donde existe compromiso de la epidermis y solo las zonas más superficiales de le dermis, se asocia a dolor intenso, ya que los receptores nociceptivos están conservados. En quemaduras profundas estos receptores están comprometidos, por lo que las quemaduras no se asocian a dolor.

• Eritema: se produce por hiperemia, secundario al compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

• Edema: se produce por salida de plasma al intersticio, secundario a la alteración de la permeabilidad por compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

• Flictenas: se produce por salida de plasma al intersticio con separación de las capas epidérmicas, secundario a una alteración importante de la permeabilidad por compromiso epidérmico y del plexo dérmico superficial. Se observan en quemaduras intermedias-superficiales, y pueden generar alteraciones en la pigmentación.

• Palidez: se produce por trombosis parcial del plexo dérmico superficial, compromiso epidérmico, dérmico y destrucción parcial de fanéreos. Se observa en quemaduras intermedias-profundas, que se pueden profundizar, dejan secuelas estéticas y/o funcionales y tienen epidermización desde los fanéreos.

• Momificación: se produce trombosis del plexo dérmico profundo, isquemia y necrosis, con compromiso epidérmico y dérmico. Se observa en quemaduras profundas, de espesor total, deja secuelas estéticas y/o funcionales y requiere reparación quirúrgica.

Diagnóstico

El diagnóstico de la quemadura es el elemento más importante para luego poder hacer un plan terapéutico adecuado. Siempre se debe considerar:

• Mecanismo.

• Profundidad.

• Extensión.

• Localización.

• Edad.

• Gravedad.

Mecanismo

Es importante consignar el mecanismo de la quemadura para tomar algunas medidas especiales:

• Quemaduras por fuego: sospechar quemadura de vía aérea (disfonía, esputo carbonáceo, quemaduras de vibrices). Frente a la sospecha es de suma importancia realizar una intubación utilizando un TET de al menos 8,5 para permitir realizar fibrobroncoscopía para confirmar el diagnóstico: sospechar intoxicación con monóxido de carbono (usar oxígeno al 100%, evaluar necesidad de uso de cámara hiperbárica).

• Quemaduras eléctricas: monitorización cardíaca y diuresis (sospechar rabdomiolisis). Sospechar síndrome compartimental y evaluar necesidad de fasciotomía.

• Quemaduras por químicos: lavar profusamente. En caso de quemadura con sustancias en polvo, es importante usar guantes, retirar los restos y luego lavar.

Profundidad

Existen múltiples clasificaciones para evaluar la profundidad de las quemaduras (Tabla 4-5): Benaim, Converse-Smith o ABA (American Burn Association).

• Superficial, Primer grado, Tipo A o Epidérmica: afectan solo la epidermis, ocasionando un daño estructural mínimo caracterizado por hiperemia (eritema), edema e hiperalgesia. Evolucionan con regeneración ad integrum en 7-10 días. Su tratamiento consiste en observación y curación simple.

• Intermedia, Segundo grado, Tipo AB o Dérmica: afectan hasta la dermis, pudiendo aparecer flictenas. Se sub-clasifican en:

– Tipo AB-A o Dérmica superficial: afectan principalmente hasta la dermis papilar. Las partes profundas de los fanéreos permanecen intactas y, por lo tanto, se puede re-epitelizar a partir de ellos. Se caracterizan por tener flictenas dolorosas, hiperestesia e hiperalgesia. Evolucionan epitelizando a los 10-14 días sin cicatriz. Puede existir una hiperpigmentación residual o cicatrización hipertrófica. Su tratamiento general es con curaciones simples y pueden requerir cirugía.

Tabla 4-5

Clasificación y características de quemaduras según profundidad.

– Tipo AB-B o Dérmica profunda: existe una destrucción amplia de las capas profundas de la dermis, afectándose la membrana basal de esta. Clínicamente se observan quemaduras lisas pálidas o rojizas, con capilares trombosados. Pueden tener o no tener flictenas y/o dolor. Evolucionan generalmente originando cicatrices hipertróficas, retracción de pliegues, alteraciones de la pigmentación y pueden convertirse en quemaduras tipo B. Generan secuelas estéticas y/o funcionales. Su tratamiento general es curación, cirugía precoz y rehabilitación.

• Profunda, Tercer grado, Tipo B o Espesor total: compromete todo el espesor de la piel, generando ausencia de terminaciones nerviosas y vasculares por lo que clínicamente se observa una piel de consistencia acartonada, escarada, de color pálido, marrón o negra que tiene analgesia y anestesia. Dejan secuelas estéticas y/o funcionales importantes. Cicatrizan por segunda intención o mediante injertos. Su tratamiento siempre debe ser quirúrgico, con escarectomía precoz y cobertura inmediata.

Extensión

La extensión de la superficie corporal quemada (SCQ) determina el pronóstico vital y ayuda a guiar el tratamiento.

La determinación del porcentaje de SCQ se puede hacer fácilmente mediante la “regla del 9%” de Wallace (Figura 4-3), en donde la cabeza y cuello es el 9%, el tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, cada extremidad superior 9%, cada extremidad inferior 18% y los genitales 1%. También se puede utilizar la regla de la palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) o “regla del 1%”, en donde la palma del paciente equivale al 1% de su superficie corporal. En el caso de los niños, donde las proporciones de las distintas partes del cuerpo difieren al adulto, se puede utilizar la regla de la mano del paciente o la tabla de o gráfica de Lund y Browder.

Figura 4-3

Superficie corporal del adulto, “Regla del 9%”.

Se considera un gran quemado aquel que tiene un SCQ > 20%.

Localización

La localización de la quemadura es de extrema importancia, por el impacto estético y funcional que implica. Existen algunas zonas que se consideran especiales:

• Quemaduras de manos.

• Quemaduras que comprometen articulaciones/pliegues.

• Quemaduras en región perineal.

• Quemaduras circunferenciales.

• Quemadura que comprometen la cara y cuello.

• Quemadura de mamas.

Edad

Pacientes mayores de 60 y en menores de 2 años, la mortalidad se duplica o triplica.

Gravedad

Al obtener el porcentaje de SCQ se pueden utilizar índices para calcular la gravedad y pronóstico del paciente (Tabla 4-6).

En pacientes mayores de 20 años:

• Índice de Garcés = Edad + (%SCQ tipo A x 1) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3).

En pacientes de 2 a 20 años:

• Índice de Garcés modificado por Artigas = 40 - Edad + (%SCQ tipo A x 1) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3).

Tabla 4-6

Pronóstico de pacientes quemados según

índice obtenido.

En pacientes menores de 2 años:

• Índice de Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 = 40 - Edad + (%SCQ tipo A x 2) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo B x 3) + 20.

Consideraciones especiales

• Comorbilidades: diabetes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis y enfermedades cardiopulmonares/infecciosas intercurrentes se han asociado con un peor pronóstico.

Tratamiento

Rescate en el lugar del accidente

Se debe eliminar la fuente de quemadura, con el fin de detener la progresión de la lesión, y trasladar al paciente lo antes posible.

• Quemaduras por fuego:

– La prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos, o utilizando agua o espuma antiincendios.

– Retirar las ropas quemadas.

– Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema.

– Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla.

– Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles).

– No enfriar excesivamente. El agua fría solo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión; si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia.

• Quemaduras químicas:

– Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico, sin tener contacto directo.

– Irrigación copiosa con agua.

– Si es en polvo deberá cepillarse y/o retirar con un paño y lavarse con agua.

– No utilizar sustancias neutralizantes.

– Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.

– Quemaduras por alquitrán, ceras, plásticos y otros derivados de hidrocarburos deben ser solo enfriadas con agua y no deben intentar retirarse.

• Quemaduras eléctricas:

– Desconectar la corriente eléctrica y asegurar el área.

– Retirar al paciente de la red.

– Utilizar siempre materiales no conductores.

– Monitorización cardiaca continua y en caso de paro cardiorrespiratorio, solicitar un desfibrilador e iniciar maniobras de reanimación inmediatas.

– Evaluar punto de entrada y salida.

Evaluación y tratamiento inicial:

• ABCDE: el paciente quemado debe enfrentarse según el ATLS (Advanced Trauma Life Support). La reanimación debe ser iniciada lo antes posible, ya que se correlaciona con la sobrevida.

– A: asegurar una vía aérea permeable, con control de columna cervical. Intubar si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia, trauma cervical o torácico asociado.

– B: ventilación. Se debe administrar O₂ al 100% a todos los pacientes intoxicados con CO (monóxido de carbono) o con quemaduras de la vía aérea. Además, observar y favorecer una adecuada mecánica ventilatoria.

– C: circulación. Se deben establecer vías venosas periféricas de gran calibre, preferentemente en áreas no quemadas, y reponer volumen en forma agresiva con fluidos isotónicos (Suero Fisiológico o Ringer Lactato), especialmente en aquellos con más de 20% de SCQ (muy deshidratados por gran tercer espacio). Si no es posible lograr una vía venosa, se puede utilizar una vía intraósea. El volumen a reponer durante las primeras horas se calcula con:

Fórmula de Parkland = (4 cc Ringer Lactato) x (%SCQ tipo AB + B) x (Peso kg).

Reponiendo el 50% durante las primeras 8 horas (siendo la hora 0 cuando ocurre la quemadura), y el 50% restante durante las siguientes 16 horas (sin sobrepasar el 10% del peso del paciente en litros en 24 horas para evitar edema excesivo), sin embargo, la reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo hemodinámico clínico y de laboratorio. El segundo día en general se repone el 50% del volumen entregado el primer día, con un mínimo de 50 cc/kg.

Se debe mantener una monitorización hemodinámica continua e instalar catéter urinario, con un objetivo de diuresis de 0,5 a 1,0 cc/kg/h, y peso diario del paciente, para un control estricto del balance hídrico.

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras circunferenciales completas y/o síndrome compartimental en extremidades, tórax y abdomen que afecten el estado neurovascular y/o provoquen una significativa disminución de la distensibilidad torácica, las cuales requieren escarectomía de urgencia.

– D: evaluar déficit neurológico, aplicando la escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.

– E: exposición, examinar completamente al paciente desnudo (retirando ropas y objetos), calculando la SCQ y profundidad de las quemaduras, y evaluando traumatismos concomitantes. Luego, envolver en gasas limpias y abrigar mediante mantas o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y controlar la temperatura ambiental, para evitar la hipotermia.

• Analgesia/Sedación: debe realizarse en dosis pequeñas según necesidad. Siempre asociar un opioide en el manejo analgésico.

• Sonda nasogástrica: se indica en caso de vómitos o distensión, o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal, lo que supone íleo-paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. Además se debe mantener al paciente en régimen cero.

• Profilaxis antitetánica: aplicar según esquema (Tabla 4-3).

• No usar antibióticos: no tienen ninguna función en forma profiláctica inicialmente, y solo deben ser usados frente a infecciones según cultivo y antibiograma.

• Obtener antecedentes:

– Identificar mecanismo, tipo y condiciones en que se produjo la lesión (recinto abierto o cerrado, explosiones, cantidad de energía, etc.), fecha y hora del accidente, duración de la exposición, etc.

– Investigar existencia de comorbilidades.

– Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.

• Tratamiento de la lesión: realizar un aseo quirúrgico inicial en pabellón una vez estabilizado el paciente. Debe administrarse analgesia/anestesia y utilizar técnica aséptica. Se deben eliminar todos los cuerpos extraños y desbridar el tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes. Lavar con suero fisiológico abundante a presión. Realizar escarectomía y/o fasciotomía cuando esté indicado. Cubrir la zona con membranas semipermeables que además de brindar una protección mecánica, permiten eliminar la porción acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores, creando así un ambiente que favorece la epitelización. Finalmente se aplican vendajes (desde distal a proximal para favorecer el retorno venoso) que permita el movimiento, proteja de traumatismos y contenga el exudado; e inmovilizar de ser necesario, en posiciones funcionales, elevando las zonas afectadas para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.

– Escarectomía: es la remoción de la escara (puede ser tangencial: hasta llegar a plano vital o a fascia: más agresiva y consiste en resecar toda la piel y tejido subcutáneo hasta la fascia).

– Escarotomía: consiste en escindir la escara. Este procedimiento se realiza en caso de que la quemadura sea de tercer grado y la presencia de la escara no permite la perfusión de la extremidad o no permite la excursión torácica, por ejemplo.

– Fasciotomía: se realiza para el tratamiento del síndrome compartimental. Este procedimiento consiste en incisiones en extremidades superiores e inferiores que llegan hasta las fascias de los compartimientos, con el objeto de liberar la presión de los distintos compartimientos. Se realiza cuando el edema de los músculos compromete la perfusión de la extremidad.

• Medidas complementarias:

– Kinesioterapia: es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.

– Rehabilitación psíquica y física: corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado, es sumamente importante, y no necesariamente guarda relación con la gravedad de la lesión.

Criterios de derivación a centro

especializado de quemados

• Con un índice de gravedad > 70 puntos o con quemaduras tipo AB o B > 20% de SCQ.

• > 65 años con 10% o más de quemadura tipo AB.

• Quemaduras tipo B.

• Con quemaduras respiratorias.

• Quemaduras en zonas especiales.

• Quemaduras eléctricas.

• Quemaduras químicas.

• Quemados politraumatizados.

• Quemados con patologías graves asociadas.

El traslado debe coordinarse con el médico de la unidad receptora, siempre monitorizado, y documentando todos los antecedentes (historia, comorbilidades, mecanismo, condiciones, tipo, extensión y profundidad de las quemaduras, etc.) y procedimientos realizados (registro de signos vitales, volumen y tipos de fluidos administrados, medicamentos, analgesia, manejo de la herida, etc.).

Bibliografía

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