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CAPÍTULO 6

OSTOMÍAS, FÍSTULAS Y DRENAJES

MANUEL MANZOR V. • FERNANDO CROVARI E.

Ostomías

Definición

Si bien estrictamente el término se refiere a comunicación en su amplio sentido, para nosotros “Ostomía” o “Estoma” es la comunicación de una víscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo, respiratorio, urinario, etc. Esta comunicación puede ser directa del órgano con la piel o a través de una sonda. Reservamos el término de anastomosis para la comunicación entre dos vísceras huecas.

Dependiendo del segmento exteriorizado es la denominación que reciben, por ejemplo, colostomía cuando el segmento exteriorizado es el colon. Otros tipos de ostomías son: ileostomía, esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía, ureterostomía, etc.

Localización

Una ostomía ideal es aquella que se encuentra:

• En una posición cómoda para el paciente: de fácil acceso y manejo, en donde pueda verla y logre cambiar la bolsa o dispositivo recolector.

• Lejos de la herida operatoria: para disminuir el riesgo de contaminación.

• Lejos de prominencias óseas, adiposas y pliegues: pues dificultan la adhesión efectiva de las bolsas o dispositivos recolectores.

• Lejos de citarices preexistentes.

• Lejos de zonas de piel afectadas por enfermedades crónicas: debido a que tienen mayor riesgo de dermatitis e infección.

• Pasa a través del músculo recto abdominal: pues corresponde a una zona firme, con menor riesgo de herniación.

La creación de una ostomía puede ser quirúrgica, endoscópica o laparoscópica

Tipos de ostomías

Esofagostomía

Está indicada en lesiones esofágicas agudas por patología benigna, tales como ingestión de sustancias cáusticas con necrosis transmural del esófago, o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa una esofagostomía cervical, con resección esofágica, y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una yeyunostomía de alimentación.

Gastrostomía

Indicada en pacientes que no se pueden alimentar vía oral debido a un trastorno de la deglución o afagia (pérdida de la capacidad de deglución). Se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La sonda puede ser instalada por laparotomía o en forma percutánea guiada por un endoscopio.

Yeyunostomía

Puede ser utilizada para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo, en traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo.

Ileostomía

Es la apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. Esta cirugía es más exigente en su confección que una colostomía, debido a que el contenido del íleon es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida 2-3 cm sobre el plano de la piel.

La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia: en general en el cuadrante inferior derecho del abdomen, por debajo del ombligo, a través del músculo recto abdominal, alejado de prominencias óseas, de pliegues de la piel y cicatrices.

El flujo diario a través de una ileostomía es inicialmente 1-2 litros y disminuye a 500-800 ml después de uno a dos meses, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga es continua, aumentando levemente después de las comidas, transgresión alimentaria, episodios de gastroenteritis, obstrucción parcial o recurrencia de enfermedades inflamatorias.

Los pacientes portadores de una ileostomía pueden vivir en un estado de leve deshidratación y, en consecuencia, tienen niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. Otra alteración metabólica que presentan estos pacientes es la formación de cálculos urinarios, debido al estado permanente de deshidratación, por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquidos. Además, la pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación entero-hepática, ya sea por resección o inflamación del íleon, hacen que un grupo importante de estos pacientes presenten colelitiasis.

Indicaciones:

• Protección de anastomosis: a menudo una ileostomía se utiliza para desviar el tránsito intestinal en el período postoperatorio de una cirugía colorrectal. Aunque su presencia no evita las dehiscencias de anastomosis, sí disminuye la gravedad de estas si se presentaran y con ello la necesidad de re-intervenciones y la mortalidad de estos pacientes.

• Post-Proctocolectomía total: la cual se realiza en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar o cáncer.

Tipos de ileostomías:

• Definitiva/Temporal: las ileostomías temporales a menudo se usan para proteger una anastomosis con riesgo de filtración (aquellas realizadas en el recto bajo, en un campo irradiado, en un paciente inmunodeprimido o desnutrido y en algunas operaciones de urgencia). En esta modalidad la ostomía a menudo se realiza como una ileostomía en asa. Las indicaciones para efectuar una ileostomía definitiva han ido en franca disminución en la actualidad. Pacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y poliposis familiar de colon, sometidos a una proctocolectomía total, hoy en día se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. En general, en estos casos se construye una ileostomía en asa, que posteriormente requiere de una cirugía local para reconstruir el tránsito.

• Terminal: corresponde a una ileostomía que no se continúa con ningún segmento intestinal distal. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke (Figura 6-1) en estos momentos se reserva para pacientes en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Se confecciona con una porción de íleon distal de 6-8 cm de largo, con buena irrigación, y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. La porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel. Esta ostomía debe quedar protruida 2-3 cm sobre el plano, de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía, evitando el contacto con la piel.

Figura 6-1

Ileostomía terminal tipo Brooke.

• En asa: el intestino no se interrumpe completamente, ya que se continúa con un segmento hacia distal, quedando un lumen proximal evertido (2-3 cm sobre la piel). Cumple la función de desviar el contenido intestinal para proteger anastomosis. Tiene la ventaja de que el cierre posterior se puede realizar sin la necesidad de una laparotomía formal: la ileostomía se libera de la piel, tejido subcutáneo y fascia; se re-anastomosa reintegrándola a la cavidad peritoneal con facilidad.

Colostomía

Es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es crear una derivación del tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.

Indicaciones:

Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas, entre ellas las más importantes son:

• Obstrucción de colon: sigue siendo una de las causas más frecuentes, ya sea por patología maligna (cáncer de colon) o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis de colon post radioterapia o de origen isquémico). En general, el método consiste en ostomizar el colon transverso hacia la pared abdominal, para así liberar la obstrucción.

• Perforación de colon: como resultado de traumatismo penetrante o cerrado de abdomen, patología benigna/maligna, o iatrogénica. Se acompaña de peritonitis localizada o generalizada, siendo no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. En tales situaciones se recomienda una colostomía, además de la resección del segmento patológico comprometido.

• Traumatismos de colon: son una causa frecuente de indicación de colostomías. Cuando las heridas son pequeñas (comprometen menos del 25% del perímetro del colon), con poca contaminación fecal intra-abdominal, pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras seis horas de ocurrido el traumatismo, pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, cuando existe daño tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularización, shock prolongado, o asociado con lesiones de otros órganos, requieren ser tratadas con colostomía, que puede ser en las siguientes modalidades:

– Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía.

– Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto).

– Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado).

– Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía y cierre del muñón distal (operación de Hartmann).

• Cáncer de colon/recto/ano: en la actualidad corresponden a la principal indicación de ostomías. La resección del recto en su totalidad, en continuidad con el aparato esfinteriano, requiere de la confección de una colostomía terminal y definitiva, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal, en general deben ser protegidas ya sea con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) o más frecuentemente por una ileostomía en asa, que son temporales o transitorias.

• Enfermedades inflamatorias intestinales: se debe realizar una resección del segmento intestinal comprometido cuando no responden a tratamiento médico o se presentan en forma aguda grave con riesgo vital, necesitando con frecuencia la creación de una ostomía.

Tipos de colostomías:

• Definitiva/Temporal: que una colostomía sea definitiva o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Es importante definir esto al realizarla, ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes, en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.

• Terminal: si la colostomía va a ser permanente o definitiva, debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito), realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible, ya que las deposiciones son más formadas. El lugar más adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la línea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando así una serie de complicaciones que serán analizadas más adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal, esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos seis a ocho semanas después de efectuada la colostomía, para dar tiempo a que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico.

• En asa: es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal sin seccionar completamente el segmento exteriorizado. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar, por ejemplo, resección anterior baja, anastomosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparación, desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Su confección requiere extraer un asa de colon a la superficie de la piel mediante una apertura en la pared abdominal, a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico (baqueta) en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 días, permitiendo que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre, ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una colostomía terminal.

Cecostomía

Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido del ciego, pero no sirve para material particulado. En general se realiza a través de una sonda tipo Pezzer, Malecot o Foley.

Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de difícil manejo, ya que el contenido del íleon es líquido y difícil de controlar en una ostomía plana, como generalmente lo es la cecostomía.

En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía; un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie, la cual también puede ser solucionada realizando colonoscopías descompresivas seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal.

Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostomía y una fístula mucosa con el colon distal a la resección.

Complicaciones

Como cualquier procedimiento quirúrgico las ostomías por sí mismas no están exentas de sufrir complicaciones, entre las cuales cabe destacar:

• Dermatitis: es la complicación más frecuente de la ileostomía, debido a irritación directa de la piel por el contenido intestinal.

• Isquemia y necrosis: es una situación grave y se manifiesta muy tempranamente en el postoperatorio (menos de 24 horas). Se debe a una inadecuada irrigación de la ostomía y lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. Se reconoce porque la ostomía cambia de coloración y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o íleon exteriorizado va más allá de la aponeurosis, la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía, por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal.

• Hemorragia: la mayoría de las veces es autolimitada y no requiere tratamiento específico.

• Separación mucocutánea: corresponde a la separación del intestino del borde de piel al cual se fija. Puede ser secundario a la infección o isquemia de la ostomía.

• Infección/Absceso: se produce por contaminación de la herida operatoria y del celular subcutáneo en el sitio de la ostomía. Requiere tratamiento antibiótico y drenaje.

• Retracción: se produce por un fenómeno cicatricial o debido a que el asa intestinal queda muy tensa. La ostomía queda umbilicada, provocando derrames en la piel y alrededor del dispositivo recolector.

• Estenosis: producida por una reacción cicatricial en relación a isquemia crónica del segmento exteriorizado o infección. Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. En muchos casos esta complicación se puede tratar mediante dilataciones de la ostomía.

• Prolapso: corresponde a la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo a través del lumen de la ostomía. Se debe reducir, debido a que puede generar compromiso vascular, con isquemia y eventual necrosis del asa intestinal. El tratamiento definitivo requiere de muchas veces de una corrección quirúrgica.

• Hernia paraostómica: ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande, o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. Tiene en general poca tendencia a complicarse, pero es molesta para el paciente. Requiere reparación quirúrgica del defecto.

• Deshidratación: puede ser secundaria a pérdidas de grandes volúmenes por la ostomía. Se debe buscar la causa y reponer fluidos y electrolitos al paciente. Para evitar esta complicación se deben realizar cambios en la dieta del paciente y uso de medicamentos que disminuyan el tránsito intestinal en casos seleccionados.

Se debe considerar que una ostomía, sea temporal o permanente, produce trastornos psicológicos en los pacientes, tales como: ansiedad, depresión, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo psicológico, o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados donde se sientan acogidos. Además, la presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es fundamental para el cuidado, control y seguimiento de estos pacientes.

Fístulas

Definición

Una fístula (término derivado del latín para la palabra tubería) es una conexión anormal entre dos superficies revestidas de epitelio.

Puede involucrar cualquier segmento del tubo digestivo, urinario, respiratorio o ginecológico con otro órgano hueco o la piel. Rara vez surgen fístulas entre un vaso sanguíneo y el intestino, resultando en una hemorragia gastrointestinal masiva, que corresponde a una emergencia quirúrgica.

La mayoría de las fístulas gastrointestinales (75-85%) ocurren como una complicación de una cirugía abdominal. Sin embargo, el 15-25% de las fístulas son espontáneas y secundarias a alguna enfermedad de base (Ej.: enfermedad de Crohn, cáncer, diverticulitis, etc.).

Independientemente de su causa, las fístulas tienen un alto impacto en el paciente y la sociedad: aumentan la morbilidad y mortalidad, prolongan la estadía hospitalaria, demoran el retorno del paciente al trabajo, tienen altos costos en salud, etc.

Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación de las fístulas, ninguno de los cuales se utiliza con exclusividad. Los tres sistemas de clasificación más utilizados se basan en las características anatómicas, fisiológicas (volumen de producción) y etiológicas. Usadas en combinación, estas clasificaciones pueden ayudar a proporcionar una comprensión íntegra y manejo óptimo de la fístula.

Según sitio anatómico:

Las fístulas se nombran de acuerdo a los componentes anatómicos participantes, y se pueden dividir en fístulas internas y externas:

• Internas: corresponden a dos elementos que se comunican dentro del organismo. Por ejemplo, fístulas que conectan el tracto gastrointestinal con otro órgano interno (por ejemplo, fístula colo-vesical).

• Externas: son comunicaciones anormales entre una estructura anatómica y el exterior. Por ejemplo, conexiones entre el tracto gastrointestinal y la piel (fístulas enterocutáneas). Ocurren comúnmente después de una operación, pero también por enfermedad de Crohn avanzada o cáncer subyacente.

Según fisiología (débito):

• Alto flujo: mayor a 500 cc/día.

• Flujo medio: 200-500 cc/día.

• Flujo bajo: menor a 200 cc/día.

Según etiología:

• Provocadas (80%):

– Postquirúrgicas (las más frecuentes, generalmente secundario a dehiscencia de anastomosis).

– Post-radioterapia.

– Traumáticas.

• Espontáneas (20%):

– Inflamatorias (diverticulitis, enfermedad de Crohn).

– Neoplásicas.

Según su trayecto:

• Simples:

– Un solo trayecto, en general largo.

– Sin cavidades intermedias.

• Complejas:

– Múltiples.

– Trayectos tortuosos.

– Con pérdida de pared abdominal asociada.

– Con cavidades intermedias.

Fisiopatología

En las fístulas entéricas no solo se pierde agua, sino también sodio, potasio, bicarbonato, nutrientes y enzimas. Por lo tanto, la pérdida de líquido entérico hacia tejido no intestinal puede dar como resultado (en especial en fístulas de alto flujo):

• Hipovolemia.

• Trastornos hidroeléctricos.

• Trastornos ácido-base.

• Trastornos nutricionales y vitamínicos.

• Erosión del tejido de la superficie de drenaje.

• Infecciones, sepsis.

La composición y cantidad de fluido depende de la altura a la que se encuentre la fístula (Tabla 6-1), y en general las pérdidas más graves son a nivel de duodeno o yeyuno. Esto debe ser considerado para una adecuada reposición de volumen y electrolitos.

Estudio diagnóstico

Las fístulas presentarán diversa sintomatología, la cual depende de los tejidos involucrados.

Primero se deben sospechar según el tipo de cirugía, dificultades intra-operatorias, si fue de urgencia, o si se observa salida de secreciones llamativas por heridas o drenajes en el caso de fístulas enterocutáneas. En estos casos, la piel alrededor de la fístula se observa eritematosa y endurecida.

Tabla 6-1

Volumen y composición del contenido gastrointestinal.

Para confirmar la presencia de una fístula se puede:

• Medir en la secreción: amilasa, nitrógeno ureico, bilirrubina, etc.

• Realizar fistulografía: la cual define el trayecto fistuloso.

• Realizar un examen radiológico contrastado (vía oral o enema)

• Administrar un colorante (azul de metileno) y evaluar si este aparece en el drenaje.

• Realizar ecografía y/o tomografía computada, los que permiten definir cavidades intermedias y abscesos.

Tratamiento

El tratamiento consiste en: reanimación, rehidratación, control de la fístula (evitando contaminación e infección de zonas aledañas) y, por último, cierre de la fístula y restablecimiento de la anatomía. Se puede dividir en fases:

• Fase I (dentro de las primeras 24 horas):

– Restauración de la volemia.

– Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

– Drenar abscesos y tratamiento antibiótico.

– Protección de la piel.

– Uso de Somatostatina para reducir secreciones gastrointestinales y pancreáticas.

• Fase II (dentro de 48-72 horas):

– Mantener terapia hidroelectrolítica.

– Inicio de nutrición parenteral o enteral distal a la fístula, ya que:

- Permite el “reposo intestinal”.

- Disminuye la mortalidad.

- Una adecuada nutrición mejora la tasa de cierre espontáneo de la fístula, y es el elemento aislado que permite obtener éxito en el tratamiento.

• Fase III (dentro de la primera semana):

– Iniciar nutrición enteral según tolerancia y débito de la fístula.

– Demostrar anatomía de la fístula mediante:

- Estudios con medio de contraste del tubo digestivo.

- Fistulografía.

- Endoscopía, si lo amerita.

- Ecografía.

- TAC de abdomen.

• Fase IV:

– Mantener nutrición enteral hasta que ocurra el cierre espontáneo de fístula, que sucede generalmente dentro de los dos primeros meses. En caso contrario, se mantiene la nutrición enteral hasta que el paciente esté en condiciones de tolerar una cirugía.

Tipos de cirugías

La indicación de un procedimiento quirúrgico para una fístula intestinal depende de su clasificación anatómica, fisiológica y etiológica. Una vez que se clasifica apropiadamente se puede predecir qué tan probable es el cierre de esta con manejo médico.

Una cirugía correctiva definitiva debe ser el último recurso en el tratamiento de fístulas intestinales pequeñas. Estos procedimientos solo se deben llevar a cabo una vez que el paciente sea estabilizado, con un balance de nitrógeno positivo y con índices de proteínas normales (usualmente se requieren de tres a seis semanas para esto). Si después de este periodo la fístula no parece responder al tratamiento conservador, entonces se puede planificar una cirugía.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, las cirugías para fístulas pueden ser clasificadas en tempranas o tardías:

• Cirugía temprana: infrecuente, pero puede ser necesaria en las siguientes condiciones:

– Sepsis o abscesos que no responden a drenaje percutáneo.

– Obstrucción intestinal distal completa.

– Hemorragia incontrolable de la fístula.

– Remoción de masas/cuerpos extraños.

– Incapacidad de manejar la fístula sin drenaje quirúrgico.

– Fístulas Aorto-entéricas: es una emergencia, la cirugía se debe realizar apenas se realice el diagnóstico.

• Cirugía tardía: es más común en pacientes cuyas fístulas no han cerrado después de varias semanas. Casos específicos incluyen:

– Alto volumen proveniente de la fístula, incluso después de que al paciente se le haya suspendido la alimentación enteral y haya comenzado con nutrición parenteral.

– Signos de infección después de un apropiado tratamiento antibiótico y drenaje de abscesos.

– Hemorragia incontrolable.

Los procedimientos quirúrgicos asociados a fístulas también pueden clasificarse en paliativos o definitivos:

• Paliativos: no resuelven la fístula directamente.

– Drenaje de abscesos.

Tabla 6-2

Factores que influyen en el cierre espontáneo

de una fístula.

– Enterostomía para nutrición.

– Ostomías derivativas.

• Definitivos: destinados a resolver la fístula directamente.

– Se indican una vez controlado el proceso infeccioso y en un estado nutricional adecuado del paciente.

– Pretenden restablecer la continuidad intestinal y eliminar la fístula.

Pronóstico

El 60% de las fístulas cierra espontáneamente con tratamiento conservador luego de controlada la sepsis y adecuado aporte nutricional. Además, existen factores favorables y desfavorables que influyen en el cierre espontáneo de una fístula (Tabla 6-2).

Se debe considerar una intervención quirúrgica si la fístula no ha cerrado en 30-40 días.

La mortalidad asociada a fístulas es de aproximadamente el 10%.

Drenajes

Definición

Un drenaje es una estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior, sin embargo, en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.

Características

Un drenaje ideal debe ser:

• Suave y plegable, para no comprimir estructuras vecinas.

• Tener las propiedades necesarias para drenar lo que se requiere.

• No irritar los tejidos con los que entre en contacto.

• No descomponerse en contacto con el líquido a drenar.

• Permitir cuantificar los fluidos drenados.

• Fácil de remover.

Según sus indicaciones, se eligen modelos laminares o tubulares.

Clasificación

Según mecanismo de acción

• Pasivos: funcionan por diferencias de presión y gravedad, sin aplicación de aspiración.

• Activos: son aspirativos, utilizan un dispositivo que crea presión negativa para generar succión. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino.

• Irrigación-aspiración: es una variante de los drenajes activos, que además permiten infundir fluido al lugar donde se encuentra ubicado. Se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones.

Según su objetivo

• Terapéuticos: su objetivo es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%.

• Profilácticos: su objetivo es evitar la acumulación y permitir la salida de exudados y fluidos que no serán absorbidos por el propio organismo. Además, pueden servir de testigos, evidenciando una complicación quirúrgica en forma precoz al observar las características del fluido drenado (por ejemplo, filtración de anastomosis). Están indicados en casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.

Según circuito

• Abiertos: no poseen un reservorio propio, son pasivos.

• Cerrados: tienen un recolector propio, pueden ser pasivos o activos.

Permanencia

La permanencia de un drenaje dependerá de la razón de instalación de este y de la evolución del paciente, por esto el momento del retiro del drenaje debe decidirlo el cirujano responsable del paciente. Los criterios que se deben tomar en cuenta son:

• Calidad del exudado: seroso, serohemático, hemático franco, bilioso, bilipus, purulento, fecaloídeo.

• Débito: se debe considerar la cantidad que se está drenando.

• Ubicación: considerar la cavidad que se está drenando.

Estos factores deben ser considerados en conjunto. En general, los drenajes se retiran cuando el exudado es seroso/serohemático y su débito sea el mínimo fisiológico. Esto variará dependiendo de la cavidad que se esté drenando, por ejemplo, es esperable que una sonda nasogástrica drene menos de 300 ml, que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en 24 horas, o que un drenaje de la cavidad peritoneal drene menos de 50 ml en 24 horas.

Tabla 6-3

Ejemplos de drenajes más usados.

Riesgos de los drenajes

Es importante destacar que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada ni tampoco compensan las transgresiones de los principios quirúrgicos básicos (asepsia, hemostasia).

El drenaje constituye una comunicación entre una “cavidad limpia” y el medio externo. De este modo, es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Otro riesgo que tienen los drenajes es la compresión o lesión de estructuras vecinas.

En ocasiones pueden producirse problemas al momento del retiro del drenaje como la ruptura de este y quedar parte de él en la cavidad o exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales).

Bibliografía

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