Читать книгу Brugerperspektiver - Группа авторов - Страница 8

Skadesreduktion bruges som betegnelse for det grundlæggende princip i forskellige indsatser over for stofbrugere, at man – uanset hvad man i øvrigt måtte mene om stoffer og stofbrug – tager pragmatisk udgangspunkt i den virkelighed, at stoffer findes og bruges, og at stofbrugere har en kolossal overhyppighed af fysiske, psykiske og sociale problemer, som andre kan (og vil) hjælpe dem med at løse. Hensigten er at reducere de konkrete skader, som stofbruget og livet som stofbruger kan medføre i realistisk erkendelse af, at dette forbrug alligevel foreløbig vil fortsætte. Målet er altså at begrænse skaderne ved det stofbrug, der faktisk foregår – en form for hjælp, der tager udgangspunkt i at imødekomme eller styrke evnen til at håndtere de behov og problemer, som stofbrugernes hverdagsliv kan rumme.

I denne definition er skadesreduktion altså som udgangspunkt en basal og pragmatisk stillingtagen, et princip, der kan lægges til grund for enhver indsats for stofbrugere, fra forbinding af et sår til langvarig psykoterapi, og stoffrihed bliver blot ét middel til forbedringer ud af mange og ikke et mål i sig selv (Ege 1997: 71). Men som vi beskrev med et citat af Marshall Sahlins ovenfor, ændres begreber, når de bruges. I praksis henviser skadesreduktion i stigende grad ikke til det almene princip, men til de konkrete tiltag, som princippet har givet anledning til, og som fortrinsvis sætter sig et umiddelbart mål og har en effekt på ret kort sigt. Disse tiltag ønsker således at tage udgangspunkt i brugerens faktiske behov, som man typisk vil udtrykke det, og skabe »lavtærskel-tilbud«, som det hedder med et andet udbredt udtryk, dvs. institutioner med så få krav til brugerne som muligt (Marlatt 1996, 1998a, 1998b, O’Hare 1992).

Begrebet skadesreduktion bruges også i praksis til at skelne mellem forskellige typer brugere: dem, der kan sigte på at blive stoffri (fx gennem behandling), til forskel fra dem, for hvem målet »kun« kan være at holde de værste skader fra døren. Således bliver skadesreducerende indsatser noget andet (og i nogles øjne noget mindre godt) end decideret behandling. Ikke desto mindre bruges skadesreduktions-argumenter i stigende grad også inden for dele af behandlingssystemet, hvor målet ikke længere alene er ophør med stofbrug, men også løsning af problemer på kortere sigt (fx bedre sundhed, mindre kriminalitet, bedre familierelationer) (Asmussen, Kolind & Pedersen 2003). »Skadesreduktion« kan altså ligesom »bruger« tillægges forskellig betydning afhængig af, hvilken sammenhæng det indgår i. Under alle omstændigheder er skadesreduktion kommet ind som en alternativ synsvinkel på misbrugsområdet, hvor det fortolkes forskelligt afhængig af de holdninger til narkotika- og socialpolitik, der ligger bag brugen af begrebet (Asmussen & Dahl 2002, Skadesreduktion 1999).

Skadesreduktion er i sit udgangspunkt en reformbevægelse, der har taget sit afsæt på gadeplan. I erkendelse af at behandlings- og straffepolitik ikke løste problemerne for stofbrugerne, men i mange tilfælde gjorde dem værre, tog social- og sundhedsarbejdere i en række storbyer i verden – mange steder hjulpet af lokale politifolk, beboere og politikere – sagen i egen hånd og begyndte at etablere tilbud, som stofbrugere ønskede at benytte og havde brug for (Marlatt 1998a). Intentionen om at fungere på brugernes præmisser og lægge brugerperspektivet til grund for sin virksomhed har altså fra begyndelsen været en central del af selvforståelsen i denne form for skadesreduktion. Ofte har der været tale om forebyggelse eller behandling af sygdomme og fysiske skader såvel som en reduktion af narkotikarelaterede dødsfald.⁷ Selvforståelsen i disse tiltag er, at de opererer ud fra en erkendelse af, hvilke realiteter stofbrugere lever under, og hvilke af deres behov eller problemer der kan dækkes, løses eller forebygges i deres hverdag. Fx er gadesygepleje etableret ud fra erkendelsen af, at mange stofbrugere ikke opsøger læge eller skadestue og derfor lider under ubehandlede sår og fixe-skader (komplikationer i forbindelse med kanylebrug, urene stoffer osv.), som gadesygeplejen kan behandle og dermed også forebygge forværres. På samme måde er væresteder etableret ud fra en erkendelse af, at mange stofbrugere opholder sig meget tid enten alene eller på gaden – naturligvis især, hvis de samtidig er hjemløse – og derfor har udækkede behov for mad, tørvejr, samvær osv.

Som Dahl beskriver i sin artikel i denne bog, var det ikke mindst krisen forårsaget af hiv/aids, der motiverede til at begynde skadesreduktionsarbejde mange steder i verden. Hvor man havde økonomisk mulighed og politisk vilje til det, gav epidemien blandt stofbrugere anledning til at etablere programmer med udlevering af rene sprøjter og kanyler eller bytte af rent mod brugt »værktøj« (dvs. sprøjte og kanyle) for på den måde at indsamle evt. smittefarligt affald. De første sprøjteudleveringsordninger i Danmark blev etableret i starten af 1990’erne. Antallet af væresteder for misbrugere er steget markant op gennem 1990’erne og tæller i dag mere end 60 på landsplan. Det første gadesygeplejeprojekt blev etableret i 1998, og i dag er der gadesygeplejersker i flere større danske byer.

Erkendelsen af, at gruppen af stofbrugere er meget forskellig, må således siges at være slået igennem i indsatsen over for stofbrugere generelt, bl.a. med en større bredde af indsatser og nuancering af målsætninger til følge, ligesom selve omfanget af indsatsen er øget. Skadesreduktions-tanken har haft indflydelse på udbygningen af behandlingssystemet i Danmark især på den måde, at adgangen til substitutionsbehandling⁸ (især med metadon) er blevet lettere fra midten af 1990’erne gennem udbyggede ordninger i alle amter. Selv om formålet med metadonbehandling kan variere, regnes det i hovedsagen som en umiddelbart effektiv og støttende interventionsform snarere end en indsats, der nødvendigvis skal føre til stoffrihed, dvs. ophør med al stofbrug. Antallet af stofbrugere i metadonbehandling er steget fra ca. 900 i 1989 til omkring 5.000 ved udgangen af 2001 (Alkohol- og narkotikastatistik 2003),⁹ samtidig med at vurderingen af det samlede antal stofbrugere blot er steget fra 12.000 til 14.000 i samme periode.

Kombinationen af skadesreduktions-perspektivet og behandlingssystemets traditionelle fokusering på, at kun afvikling af stofbruget var et gyldigt mål, har dog ikke været uproblematisk, men givet anledning til konflikter i behandlingssystemet (Hunt & Rosenbaum 1998, Jöhncke 1997, Spannow 1997), hvad der kan anskues som et sammenstød mellem forskellige værdisæt eller moralske standpunkter. Dette modsætningsforhold har også mere generel relevans i samfundets håndtering af stofbrug. Mens skadesreducerende tiltag såsom væresteder og gadesygepleje, der er emnerne for Grytnes’ og Siigers artikler i denne bog, har vundet almen accept og udbredelse, er andre initiativer – især sprøjteudlevering i fængsler og fixe- eller sundhedsrum, hvor brugerne kan tage deres stoffer under sundhedsfagligt opsyn – fortsat genstand for store politiske stridigheder i mange, om end stadigt færre, lande.¹⁰ I Danmark har Christiansborg-politikerne foreløbig valgt at trække en grænse, der forhindrer oprettelse af sundhedsrum, ligesom det accepteres, at kriminalforsorgen afviser udlevering af sprøjte-kanyle-sæt i fængslerne. Sådanne grænser er ganske arbitrære. De sættes forskelligt i forskellige lande, og de flyttes til stadighed. Hvor grænserne for skadesreduktion går, er således blevet en højst aktuel del af den narkotika- og socialpolitiske diskussion. Det er derfor interessant at overveje, hvorfor de nævnte indsatser er så kontroversielle, at de ikke vinder politisk accept. Hertil kan man på den ene side blot tænke på, hvordan oprettelsen af en behandlingsinstitution for stofbrugere med næsten usvigelig sikkerhed giver anledning til voldsomme protester i lokalområdet. Som udgangspunkt er stofbrugeres behov altså ikke noget, der har stor almen appel og legitimitet. På den anden side kræver modstanden mod bestemte former for skadesreduktion nok en lidt videre forklaring: Hvilke hensyn er det, der kommer i klemme? Det springende punkt er, i hvilken grad man er moralsk og politisk villig til at acceptere skadesreduktionens faktuelle udgangspunkt, at stoffer findes og bruges – eller skarpere udtrykt: Hvor tæt på man er villig til at se det faktiske stofbrug i øjnene.

Det betyder, at skadesreduktion, der for en umiddelbar betragtning måske virker som grundlag for tilforladelige og indlysende nyttige initiativer, faktisk rummer et af de helt centrale stridspunkter i forbindelse med indsatsen over for stofbrugere. I fortættet form gælder diskussionen disse to moralske standpunkter: Det første hævder, at skadesreduktion blot gør det muligt for stofbrugerne at fortsætte deres (mis)brug, fordi det »gør det utålelige (nemlig selve stofbruget) tåleligt« og hindrer brugerens motivation til behandling og stoffrihed, som anses for den eneste rigtige løsning på lang sigt. Det er altså helt forkert og formålsstridigt at »gøre det lettere« at være stofbruger gennem skadesreduktion. Hertil kommer – og dette er det politisk mest populære argument – at skadesreduktion »sender forkerte signaler til befolkningen« om, at stofbrug tolereres. Det andet synspunkt baserer sig på, at skadesreduktion i forbindelse med stofbrugere er et nødvendigt perspektiv her-og-nu for at bremse elendighed, sygdom og død i et omfang, man næppe ville acceptere for nogen anden befolkningsgruppe. Det hyppigste argument hos fortalere for skadesreduktion er klart nok den pragmatiske erfaring og henvisningen til brugernes virkelighed. Hertil kommer, at man mener at have vished for, at skadesreduktion faktisk snarere leder frem til (motivation for) behandling og større egenomsorg end det modsatte. Overlevelse har første prioritet – ellers når man i hvert fald aldrig frem til behandling. Interessant nok har de beskrevne synspunkter hver sin version af, hvad brugernes præmisser og brugernes sande interesser vil sige. Og de har – så at sige – hver sin brugergruppe at trække på som sandhedsvidner. Fortalere for skadesreduktion henviser til aktuelle stofbrugere og deres behov for hjælp til overlevelse og et bedre liv, selv om de bruger stoffer. Kritikere af skadesreduktion henviser derimod til ex-brugere, dvs. tidligere stofbrugere, som forbilleder for, at stoffrihed er det mål, man bør sætte sig.

At skadesreduktion – og forsøgene på at sætte grænser for den – udgør den centrale narkotikapolitiske udfordring i disse år, ses bl.a. også af den danske regerings seneste udspil »Kampen mod narko« (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003: 6). Her skriver handlingsplanens navnløse penneførere om de »modstridende hensyn«, der findes på området: »En helt konsekvent forfølgelse af hensynet om skadesreduktion … fører til en direkte modstrid med selve kernen i narkotikapolitikken: Imødegåelse af al ikke-medicinsk og ikke-videnskabelig anvendelse af narkotika«. Selv om man i øvrigt tydeligvis tillægger skadesreduktionsperspektivet de bedste faglige argumenter, synes man ikke om det i forhold til en såkaldt »bredere vurdering«: »I den situation kan narkotikapolitiske valg ikke udelukkende defineres på ekspertdefineret evidens. De må medinddrage prioriteringer af politisk natur; ellers kunne det jo også overlades til eksperter alene at fastlægge narkotikapolitikken« (ibid., original kursiv). Man kan næppe ønske sig et mere klart udtryk for den betydning, som moralske anskuelser spiller på det narkotikapolitiske område, og hvordan det præger, hvilken viden om stoffers brug og effekter på mennesker og samfund der anses for gyldig. Politisk farmakologi live. På trods af sådanne jævnlige politiske udmeldinger er der dog ingen tvivl om, at der har været en markant udvikling i retning af at give skadesreduktion stadig større plads i narkotikapolitikken og den sociale indsats over for stofbrugere, og skadesreduktion vinder stadig større troværdighed som moralsk position (Inciardi & Harrison 1999).

Som gentand for samfundsvidenskabelig udforskning rejser skadesreduktioninitiativer en række centrale spørgsmål. Selv om den beskrevne særlige forståelse af brugerperspektiver er en del af selvforståelsen i de beskrevne tiltag, er det fra en etnografisk betragtning kun så meget desto mere interessant at undersøge, hvordan brugerne faktisk erfarer tilbuddene, hvilke relationer de nye tiltag sætter brugerne i, og hvad de så gør ved det. I både Grytnes’ artikel om væresteder og Siigers om gadesygepleje viser det sig, at brugerne aktivt reagerer og forholder sig taktisk til de muligheder, som disse tilbud åbner – og at forskellige brugere derfor anvender dem forskelligt. Skadesreduktion stiller brugerne over for nye muligheder, men også over for nye krav. Siiger konkluderer bl.a., at forestillinger om en indsats udelukkende på brugernes præmisser er en illusion, fordi sygeplejerskerne nødvendigvis må fastholde visse faglige principper, for at deres arbejde skal have en effekt og en mening. Hun peger også på, at ideen om brugernes præmisser som et entydigt anliggende ikke kan opretholdes, fordi brugernes virkeligheder, færdigheder og muligheder er forskellige.

På grundlag af Grytnes’ og Siigers arbejde er der ingen tvivl om, at skadesreduktion kan ses som en udvidelse af de professionelle hjælpefags rækkevidde og dermed en udvidelse eller yderligere finmaskning af velfærdsstatens net med stadig nye indsatser og metoder. Betragtet som sociale teknologier – dvs. som praktiske løsningsmodeller, der indebærer en bestemt tilrettelæggelse og sortering af sociale problemer og bærerne af dem (Jöhncke, Svendsen & Whyte 2004) – rummer væresteder og gadesygepleje en udvidelse af bestemte rationaliteter og professionelle intentioner, men disse forandres også i mødet med brugerne. Skadesreduktion som princip udfordrer og i nogen grad omformer professionelle værdier og kriterier. Og som det er blevet diskuteret i dette afsnit, er skadesreduktion ikke blot en videreførelse af velkendte magtmekanismer med nye midler, det er også afsæt for praksis- og handleformer, der kan ændre vores forståelse og vurdering af narkotikapolitik fra grunden og op.