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Definition

In Lehrbuch-Definitionen des Begriffs Aphasie wird nicht zwischen akuter und postakuter Situation unterschieden. Aphasie ist für die Primärbetroffenen

• eine hirnorganisch verursachte und plötzlich eintretende Störung der Sprachspeicherungs- und Sprachabrufprozesse, die sich auf die Kommunikation auswirkt (Basisfunktionen – Sprachabruf - Dialog).

• Mit Basisfunktionen sind geteilte Aufmerksamkeit, Antrieb, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Konzentration und Gedächtnis gemeint, die als kognitive Grundlagen der Sprachlichkeit angesehen werden können.

• Umfangreiche Begleitstörungen können teilweise die Therapie erschweren oder den Prozess vorübergehend oder dauerhaft dominieren. Begleitstörungen beeinträchtigen Körperstrukturen bzw. -funktionen und wirken sich auf Aktivitäten aus. Stellvertretend seien ein reduzierter Allgemeinzustand, Paresen, Plegien, Neglect, Agnosie, Anosognosie, Apraxien, Post Stroke Depression sowie assoziierte Störungen des Bewusstseins bzw. der Orientierung, des Verhaltens bzw. der Affekte und der Wahrnehmung genannt. Diese werden interprofessionell seitens der Medizin, der Pflege und der Therapien (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie) im Case-Management besprochen und behandelt (vgl. Simon 2019 sowie Eibl 2019a).

• Oft gibt es neben der Diagnose Aphasie weitere logopädisch relevante abzuklärende Indikationen, die zu entsprechenden Nebendiagnosen führen, wie Fazialisparese, Dysarthrie, Sprechapraxie oder Dysphagie. Des Weiteren kann ein transienter Mutismus initial in der akuten Phase einer Aphasie auftreten. Seltener verursacht ein Apoplex ein neurogenes Stottern. Dies kann eher nach einem Schädel-Hirn-Trauma, bei Morbus Parkinson oder als Nebenwirkung von Psychopharmaka beobachtet werden. Konsens der Behandlung ist dabei, dass eine Dysphagie, wenn sie die Aphasie begleitet, in der Regel Behandlungspriorität hat.

• Bezüglich des Sprachabrufs sind beide Sprachsysteme (Laut- und Schriftsprache) in unterschiedlich starkem Maß in allen Modalitäten (Verstehens-, Hervorbringungs-, Nachahmungs- und Umformungsleistungen) betroffen.

• Für die Verständigung ist einerseits zu beachten, auf welchen Niveaus der Wort-, Satz- und Textebene sich die Betroffenen in den beiden Sprachsystemen (Laut- und Schriftsprache) und den einzelnen Modalitäten bewegen können. Andererseits ist wichtig, welche kommunikativen Strategien für gelingende Gespräche (Organisation und Kooperation) als Ressource beider Gesprächspartner zu berücksichtigen bzw. zu bearbeiten sind. Verständigung findet in einer Umwelt, also mit Sekundärbetroffenen und anderen Bezugspersonen statt.

• Die Voraussetzung für eine Einschätzung der individuellen Kommunikationsmöglichkeiten bildet das Hintergrundwissen über die Sprachbiografie des Patienten. Eventuell sind Muttersprache, Bildungssprache, Familien- bzw. Partnerschaftssprache und Alltags-Umwelt-Sprache verschieden (vgl. Steiner 2018a).

• Um eine individuell neu zu definierende Gesundheit (mit Einschränkungen) wieder zu erlangen, ist die Rückgewinnung der Teilhabe und Aktivität am familiären, sozialen und beruflichen Leben entscheidend.

• Zurechtfinden im Alltag und damit auch Zurechtfinden im Krankenhaus-Alltag ist eines der ersten Ziele.

Aphasiediagnostik, -therapie und -evaluation beziehen sich auf der Grundlage dieser beschreibenden Definition nicht nur auf die Analyse, Bearbeitung und Beurteilung der sprachlichen Modalitäten. Über die linguistischen Fragestellungen hinaus hat es die Aphasietherapeutin und der Aphasietherapeut mit einem hochkomplexen, multidisziplinären Arbeitsfeld zu tun. Im multidisziplinären Team sind diagnostische und therapeutische Prozesse des Nebeneinanders, Nacheinanders und Miteinanders gut abzustimmen.

Phasenmodell

Eine Einteilung in die Phasen akut, postakut und chronisch hat sich in der Fachwelt etabliert. Die Akutsituation muss aber noch einmal in weitere unterscheidbare Phasen unterteilt werden. Als akut werden die ersten 4–6 Wochen nach der Erkrankung bezeichnet (vgl. Nobis-Bosch et al. 2013). Die sinnvolle Unterteilung der akuten Phase in sehr frühe (Tag 0–4), frühe (Tag 5–14) und späte Akutphase (Tag 15–Woche 4 bzw. 6) ist bedeutsam, da die Fokussierung des Behandlerteams unterschiedlich ist. Die Phase postakut beginnt dann ab der 5. bzw. 7. Woche.

In der akuten Phase spielt anerkanntermaßen die Spontanremission, also die Erholung des Gehirns im Sinne der physischen Selbstorganisation, eine wichtige Rolle. Auch ist unstrittig, dass diese von Beginn an durch Therapie unterstützt werden sollte. Als Lehrbuchwissen hat sich etabliert, dass die drei Haupt-Phasen mit prinzipiell verschiedenen Ansätzen verbunden sind: Stellvertretend weisen Huber et al. (2013) der akuten Phase Aktivierung, der postakuten Phase störungsspezifische Übungen und der chronischen Phase Konsolidierung zu. Damit könnte indirekt vermutet werden, dass sich die akute Phase allgemein, die postakute Phase fokussiert und die chronische Phase wiederum allgemein in Richtung Alltagskommunikation (Gruppentherapie und Beratung) bzw. Transfer (Selbsthilfegruppe) ausrichten. Diese Vermutung möchten wir aber relativieren. Die Facetten Basisfunktionen, Sprachabruf und Dialog sowie die Berücksichtigung weiterer Personen außer dem Primärbetroffenen (andere Patienten, primäre Gesprächspartner, Umfeld) spielen in unterschiedlichen Settings, nämlich Einzeltherapie, Gruppentherapie, Coaching und Beratung, in jeder Phase eine Rolle. Konkrete Hinweise zur Beratung oder zur Gruppentherapie bereits in der Akutphase werden in Kapitel 6 gegeben (vgl. hierzu auch Masoud et al. 2016).

Auf der Grundlage der oben mit zehn Punkten beschriebenen Definition der Aphasie lassen sich die Besonderheiten in der sehr frühen bzw. frühen akuten Phase herausarbeiten.

• Aphasie ist für die Primärbetroffenen ein plötzlich eintretender Absturz aus der Lebensroutine, wobei der Kontext Hirnschädigung zu einer großen Verunsicherung, zu Angst und Scham führt.

• Die Erstsituation wird als lebensbedrohlich erlebt.

• Die Störung der Sprachspeicherungs- und Sprachabrufprozesse sind tagesformabhängig und unterliegen einem teilweise rasanten Prozess der Spontanremission, womit die Symptomatik nicht in ein verlässliches Bild mündet.

• Die Störung der Basisfunktionen (geteilte Aufmerksamkeit, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Konzentration und Gedächtnis) kann dominieren; die geminderte Belastbarkeit muss berücksichtigt werden.

• Aphasietherapie in der sehr frühen bzw. frühen Akutphase heißt Therapie im Krankenzimmer bzw. am Krankenbett.

• Die Dialogpartner sind in höchstem Maße besorgt und im (kommunikativen) Verhalten verunsichert.

• Untersuchungen und Maßnahmen zur Lebenserhaltung und zur Stabilisierung der Situation, um ein Folgeereignis zu verhindern, haben unbedingte Priorität.

• Die Abklärung der Dysphagie, die meist routinemäßig vorgesehen ist, hat Vorrang vor der Untersuchung und Behandlung der Aphasie.

• Vom Erstkontakt über die Kontexterfassung und Diagnostik im interprofessionellen Austausch bis zu therapeutischen Entscheidungen steht wenig Zeit zur Verfügung. Akutbehandlung ist Behandlung unter Zeitdruck.

• Hilfen für die Verständnissicherung (Behandlerteam) und das gelingende Gespräch (mitbetroffene Angehörige) sind sofortiger Bestandteil der Therapie.

• Die Prognose ist prinzipiell offen; Fragen zu Wiedereingliederung und einer individuell neu zu definierenden Gesundheit (mit Einschränkungen) müssen verschoben werden. Dafür ist Hoffnunggeben gefragt.

• Eine kollegiale Beratung zur Kommunikation unter erschwerten Bedingungen im Krankenhaus-Alltag ist eine Aufgabe der Logopädie.

• In einem hochkomplexen Arbeitsfeld mit einem extremen Beschleunigungsfaktor sind Teamprozess, Intervision und Supervision in Richtung einer Qualitätsdefinition, die für die jeweilige Institution anschlussfähig ist, in hohem Maße gefragt.

Schweregrad

Akute Aphasien werden häufig mit schweren oder nicht-klassifizierbaren Aphasien in Verbindung gebracht. Auch eine geringe Belastbarkeit wird als genereller Faktor assoziiert (vgl. Nobis Bosch et al. 2013, Bley 2002 sowie Bauer 2001). Betrachtet man die Prozentränge des Aphasie Schnelltestes (Kroker 2006), stellt man fest, dass diese sich ziemlich gleichmäßig über die gesamte Skala der Rohwerte verteilen und sich nicht bei schwersten Störungen häufen. Das heißt, dass alle Schweregrade in der Akutphase einer Aphasie zu beobachten sind und nicht nur schwere Aphasien vorliegen. Kroker (2006) zeigte, dass von 76 Aphasiepatienten, die im Laufe eines Jahres auf der Saarbrücker Stroke Unit behandelt wurden, knapp ein Drittel (32 %) den Status Restaphasie hatten. Die Zuordnung akut gleich schwere Beeinträchtigung kann demnach so nicht aufrechterhalten werden.

Prozentränge

Der Schweregrad der Aphasie kann sinnvoll als Prozentrang angegeben werden (vgl. Kroker 2006 sowie Kalbe et al. 2010), da Prozentränge interdisziplinär gut verständlich sind. Im Aphasie Schnelltest, AST (Kroker 2006), kann zusätzlich eine Tendenz ermittelt werden, ob zum Beispiel die expressiven Leistungen den rezeptiven entsprechen oder ob sich Divergenzen zeigen.

Plädoyer

Die Abklärung und Behandlung sehr leichter Aphasien bzw. die Begleitung von Patienten mit Sprachproblemen, die zunächst einmal nur von Patienten subjektiv erlebt und mit klassischen Mitteln der Beobachtung und Diagnostik nicht bzw. nicht sofort bestätigt werden können, sind wichtig. Diese Patienten werden häufig vernachlässigt, obwohl gerade sie die beste Chance auf berufliche Rehabilitation und Rückkehr in den regulären Alltag haben. Bei Pederson et al. (2004) wurden leichte Aphasien auf der Stroke Unit 1995 gar nicht logopädisch behandelt. Bei Patienten, die im Rahmen der klassischen Diagnostik durch das Raster fallen und selbst Einbußen nicht wahrnehmen, ist es sinnvoll, sie dabei zu beobachten, wie schriftliche Einverständniserklärungen, die für medizinische Interventionen zwingend sind, gelesen und verstanden werden. Die Einverständniserklärung wird indirekt zu einer Beobachtung des Textverständnisses als Indikator einer möglichen Restaphasie.

Remission

Der deutlichste Unterschied zwischen chronischen und akuten Patienten dürften die schnellen Veränderungen der Symptomatik sein. Meist kommt es in den ersten Tagen zu deutlichen Besserungen (vgl. Biniek 1997 sowie Nobis-Bosch et al. 2013). Je kürzer eine Aphasie besteht, desto größer sind die Remissionen. Dies ist auch für die Prognose wichtig. Gerade in den ersten drei Tagen können sich auch schwere Aphasien binnen weniger Stunden komplett zurückbilden. Biniek (1997) stellte dementsprechend fest, dass der Schweregrad am vierten Tag post Onset zu den wichtigsten prognostischen Faktoren gehört: Besteht am vierten Tag noch eine schwere Aphasie, ist eine vollständige Rückbildung sehr unwahrscheinlich.

Fluktuation der Symptome

Die Verlässlichkeit der Diagnostik ist in der sehr frühen Akutphase (Tag 0–4) sehr gering, nimmt dann zu und ist zum fortgeschrittenen Zeitpunkt der späten Akutphase (Tag 15–Woche 4 bzw. 6) deutlich sicherer. Zielsetzungen auf Aktivitäts- bzw. Partizipationsebene sowie im Hinblick auf ein systematisches Vorgehen in der Therapie sind hier möglich. Es ist unvermeidbar, sich in der sehr frühen Akutphase auf eine grobe Diagnostik zu beschränken und die Ansprüche an die Fachlichkeit zu reduzieren. Der übliche Lehrsatz, dass eine Therapie nur auf der Grundlage einer ausführlichen Diagnostik zu planen sei, muss für den Kontext akute Aphasien relativiert und für die Tage 0–4 nach dem Ereignis außer Kraft gesetzt werden. Lediglich die Frage der Indikation sollte für leichte Aphasien seriös angegangen werden. Die ersten Tage sind demnach durch eine Fokussierung therapeutischer Intervention gekennzeichnet, die auf Eindrücken, Einschätzungen und informellen Schnellprüfungen beruht. Entsprechend stellen wir im Kapitel Diagnostik ein Assessment der diagnostischen Optionen im Rahmen der Akut-Aphasie vor, das mit geringem Zeitaufwand zu einem Bild der Situation kommt.

Relativierung der Zahlen zur Prognose

Genaue Zahlen über Rückbildungsprognosen sind nicht eindeutig anzugeben, da einerseits die relevanten Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen und andererseits akute Aphasien erstmals beim Eintritt in die Klinik und nicht auf dem Weg dorthin standardisiert erfasst werden. Aufgrund der Zeitspanne, die zwischen dem Ereignis und der Erstdiagnose liegt, können wir davon ausgehen, dass einige Patienten mit späterem Status »keine Aphasie« zunächst kurzfristig sehr wohl aphasisch sind, dann aber eine beschleunigte vollständige Restitution erfahren. Studien zur Rückbildung akuter Aphasien beginnen erst ab der Eingangsdiagnostik. Von daher ist von einer positiven Dunkelziffer auszugehen.

Prävalenz, Inzidenz und Alter

Die Prävalenz, also die Zahl der aktuell Betroffenen, beträgt, bezogen auf Deutschland, ca. 100.000 Menschen. Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen (Inzidenz) liegt bei ca. 50.000 Menschen. Die Aphasie nimmt aber nur den zweiten Rang logopädisch relevanter neurologischer Erkrankungen der Altersgruppe unter 65 ein: Eine Dysarthrie ereignet sich fast viermal so häufig. Eibl (2019a, 281) beziffert die Inzidenz auf 380.000 Fälle jährlich. Je älter der Patient ist, desto häufiger kommt eine Demenz ins Spiel. Da 50 % der Aphasiepatienten über 70 Jahre alt sind und sich die Prävalenz der Demenz in Fünfjahresschritten ab dem 65. Lebensjahr verdoppelt, ereignet sich ein Apoplex teilweise im Rahmen einer bereits bestehenden Demenz oder ein Apoplex beschleunigt eventuell als aktuelles vaskuläres Ereignis ein bisher diskret oder eventuell unerkannt gebliebenes Cognitive Mild Impairment zu einer Demenz. Rechnet man die 15 % Jungdiagnostizierten mit Demenz für die Inzidenz ein (300.000 diagnostizierte Fälle pro Jahr), so ergibt sich eine Zahl der jährlichen Neuerkrankungen, die sechsfach höher ist als die der Aphasie.

Schluckstörungen werden in ihrer Häufigkeit tendenziell wie die Häufigkeit der Dysarthrien unterschätzt. In Deutschland liegt die Häufigkeit von Schluckstörungen bei der Gruppe der über 55-Jährigen bei über 20 %. Diese Zahl bezieht sich aber auf die gesamte Altersspanne und auf alle, auch nicht-neurogene, Verursachungen. Bei etwa jedem zweiten Schlaganfall-Patienten treten vorübergehende oder bleibende Dysphagien auf. In der akuten Situation sind über zwei Drittel der Schlaganfallpatienten betroffen. Meier-Lenschow (2014) spricht von 65–90 % der Apoplex-Patienten. Geht man von ca. 270.000 Schlaganfällen und 100.000 Aphasien jährlich aus, ist die Dysphagie eineinhalb bis zweifach häufiger.

Komplette Rückbildungen und Outcome

Die Beantwortung der Frage, wann eine Aphasie im frühen Verlauf der Rehabilitation nicht mehr besteht, hängt davon ab, wie bzw. wie differenziert der Status keine Aphasie festgestellt wird. Es gibt eine Differenz zwischen einer oberflächlich betrachtet unauffällig wirkenden Spontansprache, dem Ergebnis in einem Sprachabruf-Test, der von realen Kommunikationssituationen abstrahiert, und der subjektiven Wahrnehmung des Patienten. Sprachfähigkeit bezieht sich auf Sprachabruf, Dialogfähigkeit, den Umgang mit Schriftsprache und die Nutzung digitaler Medien zur Kommunikation. Nur wenn der Patient in allen Bereichen in der Beobachtung, in der Testung und in der Selbstbeurteilung unauffällig ist, kann der Status »keine Aphasie« zugeschrieben werden. Umgekehrt heißt das: Im Zweifel ist die Zuschreibung Aphasie oder Restaphasie auch dann gerechtfertigt, wenn der Patient subjektiv über Sprachprobleme klagt.

Auch die Zahlen, wie sehr sich im Verlauf einer zunächst eindeutig festgestellten Aphasie sich diese deutlich bessert, sollten mit einer gewissen Vorsicht behandelt werden. Die Grundlage der Outcome-Studien ist jeweils eine unterschiedliche Diagnostik, die zu nicht direkt vergleichbaren Studienergebnissen führt. Bei Maas et al. (2010) zeigte sich zum Beispiel ein sehr hoher positiver Outcome mit 74 % Rückbildung, wobei hier der erste Untersuchungszeitpunkt innerhalb von zwölf Stunden nach Ereignis lag. Aus heutiger Sicht können wir insgesamt von einer oft gut verlaufenden Remission ausgehen, da immer bessere, zeitnah eingesetzte medizinisch-therapeutische Interventionen flächendeckend in zertifizierten Stroke Units zum Einsatz kommen. Gemeint sind damit systemische intravenöse Thrombolysetherapie, mechanische Thrombektomie sowie beide Verfahren in Kombination, was als Standardtherapie bei großen Hirngefäßverschlüssen beim akuten ischämischen Schlaganfall, gemäß Leitlinien 2016, empfohlen wird (vgl. Simon & Kriegel 2019, 30 f.). Eibl (2019a, 176) schätzt die Zahl der Rückbildungen auf ca. 50.000 Menschen innerhalb des ersten Jahres nach Ereignis; das wäre die Hälfte der jährlichen Neuerkrankungen.