Читать книгу Dietetyka kliniczna - Группа авторов - Страница 67

Okres ciąży to dla organizmu kobiety czas wzmożonego wydatku energetycznego, którego przyczyną jest zarówno wartość kaloryczna tworzonych w ciąży tkanek włącznie z zarodkiem (płód, łożysko, błony płodowe, płyn owodniowy, masa macicy, gruczoły mleczne, tkanka tłuszczowa) i energetyczny koszt procesów biosyntezy tych tkanek, jak i wydatek metaboliczny na utrzymanie nowo wytworzonych tkanek płodu i matki. Wzmożone tempo podstawowej przemiany energetycznej wywołane jest również wzrostem masy ciała matki oraz większym wysiłkiem w zakresie układu krążenia i układu oddechowego. Szacuje się, że średni dodatkowy wysiłek energetyczny w całej ciąży cechującej się prawidłowym przyrostem masy ciała to 75 tys. kcal. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) określa dodatkowy wydatek energetyczny w II i III trymestrze ciąży na ok. 300 kcal/24 h.

Aby nie dopuścić do powstania niedoborów energetycznych, zgodnie z rekomendacjami IŻŻ kobietom ciężarnym zaleca się, by w I trymestrze ciąży pokrywały swoje całkowite dzienne zapotrzebowanie energetyczne (średnio 2500 kcal), natomiast w II i III trymestrze wartość kaloryczną diety zwiększyły odpowiednio o 360 kcal i 475 kcal. Wartość ta może ulec indywidualnym odchyleniom, jeśli kobieta w okresie przedkoncepcyjnym była niedożywiona lub jeśli ciężko pracuje fizycznie. Ponadto indywidualizacja zaleceń dotyczących podaży energii w diecie dotyczy także kobiet w ciąży mnogiej. Szacuje się, że kobiety w ciąży bliźniaczej (z uwagi na ok. 5-kilogramowy przyrost masy ciała powyżej prawidłowego przyrostu dla ciąży pojedynczej) powinny spożywać dodatkowo 150 kcal/24 h.

Nie tylko wartość energetyczna pożywienia, lecz także wzajemny stosunek między makroskładnikami odżywczymi w diecie kobiety ciężarnej, szczególnie w pierwszej połowie ciąży, ma wpływ na stan zdrowia dziecka w chwili narodzin, ale również jego kształtowanie się w późniejszym okresie życia.

Podstawę pokrycia dobowego zapotrzebowania energetycznego powinny stanowić węglowodany (45–65%). Należy zwrócić uwagę, aby były to głównie węglowodany złożone występujące w produktach zbożowych (np. grube kasze, ryż dziki i brązowy, pieczywo razowe, płatki owsiane), warzywach oraz owocach. Z uwagi na promowanie hiperglikemii i nadmiernej fermentacji w jelicie prowadzących do wzdęć brzucha udział cukrów prostych nie powinien przekraczać 10% wartości energetycznej racji pokarmowej. Istotne z punktu widzenia profilaktyki zaparć w ciąży jest również spożywanie odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego – jego dawkę każda ciężarna powinna ustalać indywidualnie z lekarzem prowadzącym lub dietetykiem.

W związku z budową tkanek płodu i łożyska oraz odnową i syntezą matczynych białek tkankowych w ciąży rośnie zapotrzebowanie na białko – największe przypada w drugiej połowie ciąży. Wprawdzie organizm poprzez zmiany w metabolizmie białka adaptuje się do zwiększonego jego zużycia, niemniej konieczna jest podaż z dietą tego składnika w większych ilościach. Zgodnie z normą IŻŻ z 2017 r. poziom jego rekomendowanego dziennego spożycia (recommended dietary allowances, RDA) stanowi 1,2 g/kg m.c./24 h, z czego aż 60% powinno stanowić białko pełnowartościowe pochodzenia zwierzęcego, którego źródłem są mleko i jego przetwory oraz mięso zwierząt, drobiu i ryb.

W przypadku ryb ważne jest zwrócenie uwagi kobiety ciężarnej na odpowiedni ich wybór pod kątem zanieczyszczenia metalami ciężkimi i dioksynami. Z uwagi na zagrożenia zatrucia płodu metylortęcią, w 2004 r. Komisja Europejska wprowadziła ograniczenia spożycia niektórych gatunków ryb (miecznik, panga, rekin, szczupak), głównie przez kobiety planujące ciążę, ciężarne, karmiące matki oraz dzieci. Metylortęć jest związkiem łatwo przenikającym przez barierę krew–mózg i krew–łożysko. Jego nadmierna kumulacja powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Mózg rozwijającego się płodu jest najbardziej wrażliwy na toksyczne działanie metylortęci i spowodowane nią rozległe uszkodzenia (podobne do objawów porażenia mózgowego). Według zaleceń Komisji Europejskiej dopuszczalna podaż ryb drapieżnych powinna ograniczać się do jednej porcji, czyli ok. 100 g tygodniowo, a w tygodniu, w którym spożywa się tę porcję, nie należy jeść innych ryb. Komisja zaleca również ograniczenie podaży tuńczyka do maksymalnie 2 razy w tygodniu. Podobnie amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (Environmental Protection Agency, EPA) oraz Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) zaleciły ograniczenie spożycia ryb przez kobiety w ciąży do porcji wielkości 340 g tygodniowo, w tym nie więcej niż 170 g tuńczyka tygodniowo, oraz całkowite unikanie spożycia gatunków takich jak rekin, miecznik, makrela królewska, płytecznik.

Zalecenia te zweryfikowano w 2010 r. podczas konsultacji ekspertów FAO, WHO i określono, że korzyści wynikające ze spożycia ryb bogatych w kwasy omega-3 przez kobiety w wieku rozrodczym są ważniejsze niż ryzyko związane z brakiem ich spożywania. Ponadto zwrócono uwagę na możliwość selekcji gatunków ryb i owoców morza pod kątem niskiej zawartości metylortęci i wysokiej zawartości kwasów omega-3. Do takich gatunków ryb i owoców morza należą m.in. sardynki, makrela, sardela, łosoś, halibut, morlesz, krab pacyficzny, brzegówka, u których stwierdza się średnie zawartości kwasów omega-3 przy jednoczesnym niskim zanieczyszczeniu metylortęcią. Tabela 4.4 podsumowuje, które ryby i owoce morza są zalecane, dopuszczalne i niezalecane w okresie okołociążowym.

Tabela 4.4. Podział ryb i owoców morza zalecanych, dopuszczalnych i niezalecanych w diecie kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących piersią (Normy IŻŻ, 2017)

Ważna jest nie tylko ilość białka w diecie (wyrażona gramowo), lecz także jego procentowy udział w całodobowym zapotrzebowaniu energetycznym, wykazano bowiem związek między wyższym niż 25% udziałem białka w podaży energii a opóźnieniem rozwoju płodu.

Tłuszcze w diecie kobiety ciężarnej powinny pokrywać 20–30% dobowego zapotrzebowania energetycznego, czyli być spożywane w ilości ok. 1 g/kg m.c./24 h. W II trymestrze ciąży należy zwiększyć je o dodatkowe 8–14 g/24 h, a w III trymestrze – o 11–18 g/24 h. Udział kwasów tłuszczowych nasyconych (saturated fatty acids, SFA) nie powinien przekraczać 10%, a cholesterolu – 300 mg/24 h. Ważnym aspektem jest odpowiednie spożycie NNKT z grupy omega-3 determinujących rozwój mózgu, ponieważ 60% kory mózgu budowane jest przez kwas dokozaheksaenowy (docosahexaenoic acid, DHA) i układu nerwowego płodu oraz prawidłowy przebieg ciąży. Ponadto DHA zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, depresji poporodowej i niskiej masy urodzeniowej dziecka oraz rozwoju alergii u dzieci w wieku późniejszym. Kwas DHA jest niezbędny dla funkcjonowania rodopsyny w zewnętrznych pręcikach siatkówki, mineralizacji tkanki kostnej i wraz z kwasem eikozapentaenowym (eicosapentaenoic acid, EPA) wpływa na prawidłową syntezę surfaktantu. Niedobory NNKT są szczególnie zauważalne u wieloródek, jako że odbudowa rezerw NNKT zajmuje nawet 6 miesięcy po porodzie. Największe zapotrzebowanie na DHA występuje w III trymestrze ciąży w związku z najbardziej dynamicznym rozwojem układu nerwowego. Zalecenia dotyczące spożycia przez kobiety ciężarne kwasów NNKT zmieniały się w ciągu ostatniego dziesięciolecia. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z maja 2011 r. dobowe zapotrzebowanie na NNKT u kobiet ciężarnych i karmiących wynosi 200–300 mg DHA. W 2014 r. zalecenia te zmieniono, podając, że w przypadku niskiego spożycia ryb i braku innych źródeł DHA w diecie kobiety ciężarne powinny przyjmować 600 mg DHA dziennie, a w przypadku wysokiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego – nawet 1000 mg dziennie.

Ważny jest nie tylko udział kwasów omega-3 w diecie ciężarnej, lecz także zmniejszenie spożycia kwasów omega-6. Wykazano bowiem, że wysoki stosunek (powyżej 4:1) omega-6 do omega-3 może prowadzić do nasilenia działania prozapalnego, zwężenia naczyń, efektu prozakrzepowego, a w konsekwencji do stanu przedrzucawkowego.

Kobiety w ciąży unikać powinny również izomerów „trans” znajdujących się w tłuszczach utwardzanych przemysłowo obecnych w margarynach, produktach cukierniczych, słodyczach, żywności typu fast food oraz olejach smażalniczych. Przypuszcza się, że kwasy tłuszczowe „trans” poprzez hamowanie syntezy wielonienasyconych kwasów tłuszczowych mogą determinować masę urodzeniową dziecka oraz decydować o długości trwania ciąży i rozwoju układu nerwowego płodu. Ponadto ich spożycie przez ciężarne wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia indukowanego ciążą, stanu przedrzucawkowego i insulinooporności.

Tabela 4.5. Udział makroskładników w diecie kobiety ciężarnej

AI (adequate intake) – zalecane spożycie; ALA (alpha lipolic acid) – kwas α-liponowy; DHA (docosahexaenoic acid) – kwas dokozaheksaenowy; EAR (estimated average requirement) – średnie zapotrzebowanie grupy; EER (energy efficiency rating) – wskaźnik efektywności energetycznej; EFSA – European Food Safety Authority; EPA (eicosapentaenoic acid) – kwas eikozapentaenowy; IŻŻ – Instytut Żywności i Żywienia; LA (lactic acid) – kwas mlekowy; NORD – Nordic Nutrition Recommendation; PRI (population reference intake) – spożycie referencyjne na poziomie populacji; PTG – Polskie Towarzystwo Ginekologiczne; RDA (recommended dietary allowances) – zalecane spożycie; SACN – British Scientific Advisory Committee on Nutrition; SFA (saturated fatty acids) – kwasy tłuszczowe nasycone; USDA – United States Department of Agriculture.

Obok dbałości o pokrycie zapotrzebowania energetycznego i właściwy udział w nim makroskładników (tab. 4.5) istotnym elementem diety jest także odpowiednia podaż składników mineralnych i witamin. W tabeli 4.6 przedstawiono zalecenia dotyczące zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne w diecie kobiety ciężarnej na podstawie normy IŻŻ z 2017 r.

Tabela 4.6. Zapotrzebowanie kobiety ciężarnej na witaminy i składniki mineralne

AI (adequate intake) – zalecane spożycie; RDA (recommended dietary allowances) – zalecane spożycie.

W celu właściwego nawodnienia ciężarnej zaleca się zwiększenie dobowego zapotrzebowania na płyny do 2,0–2,5 l (przynajmniej o 300 ml w stosunku do zapotrzebowania sprzed ciąży). Prawidłowe nawodnienie ciężarnej wpływa na utrzymanie homeostaty gospodarki wodnej zarówno kobiety, jak i płodu, ale również niweluje dolegliwości ciążowe, takie jak poranne nudności, wymioty, zaparcia, suchość skóry czy infekcje dolnego odcinka dróg moczowych. 60–80% wszystkich przyjmowanych płynów powinna stanowić woda. Należy zwracać uwagę na unikanie spożycia napojów słodzonych oraz zawierających kofeinę (do 200–300 mg kofeiny dziennie) oraz bezwzględnie wyeliminować alkohol z diety.