Читать книгу Dietetyka kliniczna - Группа авторов - Страница 77

Definicja

Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) jest stanem, w którym patologiczne cofanie się treści żołądkowej do przełyku powoduje objawy kliniczne lub powikłania.

GERD stanowi jedno z najpowszechniejszych schorzeń gastroenterologicznych dzisiejszych czasów. W krajach rozwiniętych objawy choroby refluksowej pojawiają się codziennie u 5–10% osób, a raz w tygodniu już u ok. 20% osób.

Poposiłkowe zarzucanie treści żołądkowej często ma też charakter fizjologiczny i występuje u większości populacji. O chorobie refluksowej mówimy natomiast wtedy, gdy cofająca się treść żołądka przełamuje tzw. barierę tolerancji, czyli powoduje dolegliwości pogarszające jakość życia lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku czy inne powikłania.

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne GERD:

● nienadżerkową (non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD);

● nadżerkową (erosive gastroesophageal reflux disease, ERD), zwaną refluksowym zapaleniem przełyku;

● przełyk Barretta (Barrett's esophagus, BE).

Najczęstszą postacią choroby jest postać nienadżerkowa – stanowi 50–70% przypadków. Charakteryzuje ją obecność objawów klinicznych przy braku widocznych zmian zapalnych podczas badania endoskopowego.

Postać nadżerkowa obserwowana jest u 20–30% chorych na GERD. Cechuje ją obecność w błonie śluzowej przełyku zmian zapalnych, nadżerek i owrzodzeń.

Przełyk Barretta rozpoznaje się, gdy u chorego na GERD w dolnej części przełyku w miejsce nabłonka płaskiego pojawia się nieprawidłowy nabłonek walcowaty. Stan ten zwiększa ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku i wymaga systematycznego monitorowania.

Patomechanizm choroby

Patogeneza choroby refluksowej jest złożona. U jej podstaw leży dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter, LES) znajdującego się w miejscu połączenia przełyku z żołądkiem (ryc. 5.1). W warunkach fizjologicznych stanowi on barierę między wysokim ciśnieniem panującym wewnątrz żołądka a niskim ciśnieniem w przełyku. Ulega rozluźnieniu w momencie przełykania, a następnie zaciska się, zapobiegając cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Pozostałe mechanizmy zabezpieczające przed refluksem to:

● prawidłowa motoryka i napięcie brzusznego odcinka przełyku;

● ucisk odnóg przepony;

● umiejscowienie wpustu żołądka wewnątrz jamy brzusznej;

● odpowiedni gradient ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną, zwany gradientem żołądkowo-przełykowym (powinien wynosić 12 mm Hg).

Rycina 5.1. Anatomia przełyku i żołądka.

Gdy tworzona przez wymienione mechanizmy tzw. bariera antyrefluksowa zostanie zaburzona, stopniowo dochodzi do rozwoju GERD. W łagodnych postaciach choroby dominują samoistne przemijające relaksacje LES (transient lower osophageal sphincter relaxations, TLESRs). Natomiast w bardziej zaawansowanej chorobie obserwuje się obniżone spoczynkowe napięcie LES oraz osłabienie perystaltyki przełyku.

Główne czynniki patogenetyczne choroby refluksowej przełyku przedstawiono w tabeli 5.1.

Tabela 5.1. Czynniki biorące udział w patogenezie choroby refluksowej przełyku

CCK – cholecystokinina; LES (lower esophageal sphincter) – dolny zwieracz przełyku; TLESRs (transient lower esophageal sphincter relaxations) – samoistne przemijające relaksacje LES.

Częstą przyczyną choroby refluksowej jest przepuklina rozworu przełykowego przepony, czyli przemieszczenie się części żołądka z jamy brzusznej do klatki piersiowej przez poszerzony rozwór przełykowy przepony. W warunkach fizjologicznych odnogi przepony znajdują się na tej samej wysokości co LES, dzięki czemu uciskają go od zewnątrz i zapobiegają patologicznemu rozluźnianiu. Gdy dochodzi do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego przepony, zmianie ulega położenie LES wobec odnóg przepony, a tym samym zaburzona zostaje anatomiczna bariera antyrefluksowa.

Do rozwoju GERD prowadzi także nadmierna liczba przejściowych relaksacji LES. Są one skutkiem rozciągania żołądka w odpowiedzi na gromadzącą się w nim treść – umożliwiają ewakuację gazów zawartych w żołądku przez odbijanie. Zbyt duża częstość tych epizodów przyczynia się do zwiększenia ryzyka choroby refluksowej przełyku.

Przyczyną GERD może być także gastropareza (spowolnione opróżnianie żołądka), rozwijająca się najczęściej jako powikłanie cukrzycy.

Do obniżenia ciśnienia spoczynkowego w obrębie LES, a tym samym do występowania refluksu żołądkowo-przełykowego, przyczynia się wiele substancji endo- i egzogennych. Do pierwszej grupy zaliczamy m.in. cholecystokininę (CCK) wydzielaną w odpowiedzi na tłusty posiłek, co tłumaczy nasilenie dolegliwości po spożyciu potraw obfitujących w tłuszcze. Podobne działanie ma progesteron – hormon uwalniany w większych ilościach podczas ciąży. Inne substancje endogenne powodujące rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku to m.in.: sekretyna, glukagon, prostaglandyny E, tlenek azotu. Podobne działanie wykazuje wiele leków, wśród których wymienić należy: antagonistów wapnia, α-mimetyki, β₂-mimetyki, cholinolityki, metyloksantyny, azotany, benzodiazepiny, morfinę, dopaminę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne czy estrogeny (stosowane m.in. jako składnik hormonalnej terapii zastępczej czy antykoncepcji doustnej). Substancje powodujące relaksację LES znajdują się też w przyjmowanych posiłkach – są to np. metyloksantyny pokarmowe, takie jak kofeina, teofilina i teobromina obecne w kawie, herbacie i kakao. Podobne działanie wywiera mięta. Kawa i mocna herbata zwiększają ponadto wydzielanie żołądkowe i przyczyniają się do nadprodukcji kwasu solnego uszkadzającego przełyk. Produkty o dużej kwasowości, np. cytrusy, soki owocowe i coca-cola, także powodują nasilenie objawów GERD.

Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu to kolejne ważne czynniki ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku. Używki te powodują nadmierną relaksację LES. Ponadto tytoń hamuje wydzielanie wodorowęglanów, które są odpowiedzialne za buforowanie kwaśnej treści pokarmowej.

Ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby refluksowej przełyku jest otyłość. Powoduje wzrost ciśnienia w żołądku, a tym samym wzrost gradientu ciśnienia żołądkowo-przełykowego. Zmianie ulega też położenie LES w stosunku do odnóg przepony. Ponadto u osób otyłych obserwuje się częstsze występowanie przemijających relaksacji LES.

Podobne warunki anatomiczne stwarza ciąża. Ponadto u kobiet ciężarnych pod wpływem estrogenów i progesteronu zmniejsza się napięcie LES.

Intensywny wysiłek fizyczny także zwiększa ciśnienie w żołądku i gradient żołądkowo-przełykowy i może nasilać objawy GERD. Najczęściej zdarza się to, gdy wysiłek podejmowany jest w krótkim czasie po spożyciu posiłku. Natomiast umiarkowana aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko GERD.

Sytuacje stresowe także nasilają objawy choroby refluksowej przełyku, ale nie udowodniono, aby stres był jej bezpośrednią przyczyną. Wiadomo natomiast, że osoby żyjące w stresie częściej palą tytoń, spożywają większe porcje posiłków i cierpią na bezsenność, co stwarza warunki do rozwoju choroby.

Objawy kliniczne

Klasyczny objaw choroby refluksowej przełyku to zgaga, definiowana przez chorych jako wrażenie pieczenia bądź palenia w przełyku. Spowodowana jest drażniącym działaniem kwaśnej treści żołądkowej bądź żółci na błonę śluzową przełyku, a także zaburzeniami motoryki oraz rozciąganiem przełyku przez pokarm lub gaz. Dość powszechnymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów z GERD są też regurgitacje, czyli epizody cofania się treści pokarmowej z żołądka do ust lub części krtaniowej gardła.

Inne objawy charakterystyczne kojarzone z chorobą refluksową to:

● puste odbijania;

● dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu przez przełyk do żołądka);

● bóle w nadbrzuszu;

● czkawka;

● nudności;

● niekiedy wymioty.

Objawy choroby nasilają się po obfitych posiłkach, przy pochylaniu się, w pozycji leżącej i podczas parcia.

Znane są też objawy pozaprzełykowe (zwane też nietypowymi), które niejednokrotnie są jedynymi dolegliwościami u chorych z GERD i często prowadzą początkowo do błędnej diagnozy. Pierwszy z nich to chrypka, przeważnie poranna, która powstaje na skutek drażnienia strun głosowych przez zarzucaną treść pokarmową. Kolejny nietypowy objaw to ból w klatce piersiowej, często mylony z bólem wieńcowym i stanowiący najczęstszą przyczynę pozasercowego bólu zamostkowego. Do objawów pozaprzełykowych GERD należą też suchy kaszel i świszczący oddech (charakterystyczne dla astmy oskrzelowej), które spowodowane są aspiracją treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego lub skurczem oskrzeli na drodze odruchu z nerwu błędnego wskutek drażnienia dolnej części przełyku. Jako inne objawy nietypowe wymieniane są nadżerki szkliwa zębów, zaburzenia snu, wrażenie dławienia w gardle.

Objawy alarmowe choroby refluksowej przełyku to takie, które wymagają szybkiej diagnostyki endoskopowej. Należą do nich:

● odynofagia (bolesne połykanie);

● dysfagia (zaburzenia połykania);

● niezamierzony spadek masy ciała u chorego z GERD;

● krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Choroba refluksowa przełyku ma charakter przewlekły i przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań. Często powoduje pogorszenie jakości życia.

Do powikłań choroby refluksowej przełyku należą:

● przełyk Barretta;

● zwężenie przełyku;

● krwawienie z przewodu pokarmowego;

● rak gruczołowy przełyku.

Diagnostyka

Podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu choroby refluksowej przełyku jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwana esofagogastroduodenoskopią lub gastroskopią) z biopsją błony śluzowej. Pozwala ona wykazać obecność zmian zapalnych, wybroczyn, nadżerek, cech przełyku Barretta, zwężeń, a także widocznej niedomykalności wpustu żołądka. Podczas badania endoskopowego można też wysunąć podejrzenie przepukliny rozworu przełykowego, ostateczne jej rozpoznanie należy jednak potwierdzić badaniem radiologicznym. Zmiany zapalne stwierdzone w badaniu endoskopowym często nie korelują z nasileniem dolegliwości i odpowiedzią na leczenie. Nasilenie zmian zapalnych najczęściej określa się według 4-stopniowej klasyfikacji Los Angeles (tab. 5.2).

Tabela 5.2. Klasyfikacja Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku

Badanie rentgenowskie przełyku z kontrastem ma ograniczoną wartość diagnostyczną w GERD, ale nadal jest stosowane. Metoda ta polega na wykonywaniu serii zdjęć rentgenowskich po wypiciu przez pacjenta papki barytowej. Zdjęcia wykonywane są w różnych pozycjach ciała. Dzięki temu można wykazać obecność przepukliny rozworu przełykowego i zwężenia przełyku oraz cofanie się środka cieniującego z żołądka do przełyku. Niekiedy badanie to pozwala rozpoznać nadżerki i owrzodzenia (objawiające się jako naddatki zacienienia) czy pogrubienie fałdów błony śluzowej.

Za dokładną metodę oceny refluksu żołądkowo-przełykowego uważa się pH-metrię przełyku, zwłaszcza w połączeniu z równoczesnym pomiarem impedancji przełykowej. Pomiar pH pozwala ustalić, czy mamy do czynienia z refluksem kwaśnym czy alkalicznym. Ocena impedancji natomiast umożliwia wykrycie i określenie zasięgu refluksu.

Badaniem pomocniczym jest manometria przełykowa, która służy do oceny ciśnienia w LES, a także jest wykorzystywana do ułatwienia umieszczenia sondy pH-metru w przełyku.

Leczenie

Leczenie choroby refluksowej przełyku obejmuje farmakoterapię, zmianę stylu życia i diety, a w ostateczności sięgnąć można po metody chirurgiczne.

Farmakoterapia

Podstawę leczenia GERD stanowią leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, czyli inhibitory pompy protonowej (IPP; proton pump inhibitors, PPI), oraz obecnie rzadziej stosowane blokery receptora histaminowego (H2-blokery). Obie grupy leków osłabiają kwaśność treści żołądkowej, zmniejszając narażenie błony śluzowej przełyku na działanie drażniące. Szczególnie korzystne są PPI, będące obecnie lekami pierwszego wyboru. Należą do nich takie substancje, jak: omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lazoprazol, esomeprazol i dekslanzoprazol. Cechuje je duża skuteczność już w początkowej fazie leczenia oraz szybkie ustępowanie objawów. Część chorych wymaga długotrwałej terapii IPP. W łagodnych postaciach choroby lub leczeniu podtrzymującym stosować można H2-blokery, których działanie jest nieco słabsze. Do grupy tej zaliczamy ranitydynę oraz cymetydynę.

Kolejną grupą leków stosowanych w chorobie refluksowej przełyku są leki zobojętniające, zwane też lekami alkalizującymi. Należą do nich związki magnezu i glinu. Są skuteczne w łagodniejszych postaciach GERD, można je stosować doraźnie i często są przyjmowane przez pacjentów na własną rękę. Neutralizują doraźnie kwaśną treść żołądkową, zmniejszając chwilowo nasilenie objawów.

Do doraźnego stosowania odpowiednie są też leki osłaniające błonę śluzową, takie jak kwas alginowy i sukralfat. Przylegają one do błony śluzowej, chroniąc ją przed uszkodzeniami.

Jako uzupełnienie terapii u niektórych pacjentów dodatkowo zastosować można leki prokinetyczne. Ich zadaniem jest normalizacja perystaltyki przełyku i żołądka, a tym samym zapobieganie cofaniu się pokarmu do przełyku. Do grupy tej zalicza się metoklopramid i cyzapryd. Stosowane są dość rzadko, ze względu na objawy niepożądane. Nowszym lekiem o podobnym działaniu jest itopryd, który cechuje większy profil bezpieczeństwa; znajduje on zastosowanie jako leczenie uzupełniające u części chorych.

Zmiana stylu życia

W leczeniu choroby refluksowej przełyku niezwykle ważną rolę odgrywa zmiana stylu życia oraz diety.

Dowiedziono, że umiarkowana aktywność fizyczna ma korzystny wpływ na stan zdrowia pacjentów z GERD. Zaleca się m.in. spacery, marszobiegi, jazdę na rowerze czy pływanie. Tego rodzaju aktywności pomagają utrzymać prawidłową masę ciała lub jej redukcję. Ponadto podczas podejmowania wysiłku fizycznego usprawniane są mięśnie przepony, co korzystnie wpływa na czynność dolnego zwieracza przełyku, zapobiegając epizodom refluksu żołądkowo-przełykowego.

U pacjentów cierpiących na chorobę refluksową przełyku zaleca się uniesienie wezgłowia łóżka o 15–20 cm, co redukuje liczbę epizodów refluksu nocnego i przyczynia się do zmniejszenia objawów choroby. Ponadto nie zaleca się przyjmowania pozycji leżącej bezpośrednio po posiłkach, aby zapobiec regurgitacjom.

Wskazane jest także noszenie luźnej odzieży. Obcisłe ubrania i ciasno zaciśnięty pasek mogą nasilać dolegliwości choroby, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego.