Читать книгу Hematologia. Kompendium - Группа авторов - Страница 10

Zawartość żelaza w organizmie regulowana jest głównie przez jego wchłanianie, dystrybucję pomiędzy narządami oraz w mniejszym stopniu przez wydalanie. W warunkach fizjologicznych żelazo wydalane jest z organizmu (tracone) jedynie wraz ze złuszczającymi się komórkami nabłonka przewodu pokarmowego i naskórka, a u kobiet w wieku rozrodczym – także z krwawieniami miesięcznymi. W warunkach patologicznych do utraty żelaza doprowadza najczęściej przewlekła utrata krwi, np. wskutek krwawienia z przewodu pokarmowego (w tym nowotwory przewodu pokarmowego) lub patologicznego krwawienia z dróg rodnych i dróg moczowych. Podobnie: do niedoboru żelaza może prowadzić jego niedobór w diecie, dieta uboga w dobrze przyswajalne żelazo, czyli hemowe – pochodzenia zwierzęcego, przyjmowanie leków upośledzających wchłanianie żelaza (inhibitory pompy protonowej wpływające na zahamowanie absorbcji, fityniany zawarte np. w herbacie wiążące żelazo i in.) lub procesy zapalne dotyczące dystalnej części żołądka, dwunastnicy oraz jelita cienkiego (gdzie zwykle dochodzi do wchłaniania żelaza). Żelazo hemowe poprawia wchłanianie żelaza niehemowego (rośliny zielone, strączkowe). Dobrze dobrana dieta u wegetarian i wegan powinna zapewnić odpowiednie ilości żelaza.

Żelazo jest niezbędnym składnikiem hemoglobiny oraz licznych enzymów uczestniczących w reakcjach utleniania i redukcji. Niedobór żelaza prowadzi więc do zahamowania hemoglobinizacji krwinek czerwonych – zmniejsza się liczba podziałów ich prekursorów komórkowych, a wskutek niedoboru hemoglobiny powstałe krwinki są mniej intensywnie wybarwione oraz mają mniejszą objętość.

Niedobór żelaza jest zjawiskiem bardzo powszechnym w populacji, szczególnie wśród młodych, obficie miesiączkujących kobiet. Odpowiedzialny jest on za około 30% wszystkich przypadków niedokrwistości. Wykrycie niedoboru żelaza u osoby, u której nie dochodzi do fizjologicznej utraty żelaza, powinno zawsze stanowić sygnał alarmowy, sugerujący występowanie jawnego lub utajonego krwawienia.

Diagnostyka

MORFOLOGIA KRWI

Typowy wynik morfologii krwi w niedokrwistości z niedoboru żelaza (NNŻ) przedstawia rycina 4. Poza obniżonym stężeniem Hb (a także RBC i HCT) uwagę powinno zwrócić obniżenie wartości MCV (niedokrwistość mikrocytowa) oraz MCH i MCHC (niedokrwistość hypochromiczna – niedobarwliwa). Dla niedoboru żelaza typowe jest zwiększenie wartości RDW, świadczące o zróżnicowanej wielkości erytrocytów (anizocytozie). Wartość WBC pozostaje najczęściej w normie, za to wartość PLT jest najczęściej w zakresie górnej granicy normy lub też obserwuje się niewielkiego stopnia nadpłytkowość (z nieznanych powodów).

Rycina 4. Typowy wynik morfologii krwi w niedokrwistości z niedoboru żelaza (niskie stężenie Hb, niska wartość MCV i MCH, wysokie RDW oraz niewielkiego stopnia nadpłytkowość)1.

Jeśli stwierdzimy u pacjenta morfologię o powyższej charakterystyce, należy:

► Zebrać dokładnie wywiady, m.in. pod kątem występowania krwawienia z różnych lokalizacji, charakterystyki krwawień miesięcznych, zaburzeń przewodu pokarmowego mogących wpływać na wchłanianie żelaza i dietę. Podobnie: trzeba rozważyć występowanie przewlekłej choroby zapalnej mogącej prowadzić do niedokrwistości.

► Przeprowadzić badanie przedmiotowe pod wspomnianym powyżej kątem.

► Wykonać badania biochemiczne potwierdzające mechanizm niedokrwistości: panel badań „żelazowych” jak poniżej.

Dla niedokrwistości z niedoboru żelaza charakterystyczny jest następujący zestaw wyników:

• Ferrytyna: ↓↓↓ (obniżone stężenie)

Jest to najważniejszy parametr oceniający gospodarkę żelazową, świadczący oobfitości magazynów żelaza worganizmie. Uwaga: może być fałszywie zawyżony przez toczący się proces zapalny!

• Stężenie żelaza wsurowicy: ↓

(choć bywa też wnormie, parametr mało wiarygodny, na który wpływa np. przyjęty ostatnio posiłek)

• TIBC: ↑ (podwyższone)

W niedoborze żelaza organizm dąży do zwiększenia wchłaniania żelaza, m.in. poprzez nadprodukcję transferyny. Biorąc pod uwagę, że panuje niedobór żelaza, większa część cząsteczek transferyny pozostaje pusta igotowa do przyjęcia żelaza, czego przejawem jest zwiększona wartość TIBC.

• TfSat: ↓ (obniżona) (jak powyżej, niskie wysycenie cząsteczek transferyny)

• sTfR: ↑ (podwyższony)

Podobnie jak wprzypadku transferyny, synteza jej receptora wzrasta wniedoborze żelaza, co ma służyć większemu pozyskaniu żelaza przez potrzebujące go tkanki.

Konfiguracja wyników jak powyżej powinna pozwolić na zdiagnozowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza. Są jednak częste sytuacje niejednoznaczne, np. ze stężeniem ferrytyny w normie. Wówczas należy wziąć pod uwagę nakładanie się niedokrwistości w chorobach przewlekłych i ocenić parametry stanu zapalnego (CRP, OB).

► Zlecić badanie mikroskopowe rozmazu krwi: obraz niedokrwistości z niedoboru żelaza jest bardzo charakterystyczny, ze znaczną anizocytozą (różna wielkość RBC), poikilocytozą (różne wybarwienie RBC), z licznymi niedobarwliwymi mikrocytami, występowaniem bardzo bladych krwinek otoczonych rąbkiem intensywniej wybarwionej cytoplazmy (anulocytów), bez nieprawidłowości w układzie białokrwinkowym.

► Gastroskopia i kolonoskopia: zwłaszcza u mężczyzn (w każdym wieku) i kobiet szczególnie w wieku pomenopauzalnym: poszukiwanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

► Badanie szpiku (trepanobiopsja) – wskazane u pacjentów > 60 rż. (zwiększone ryzyko współistnienia nowotworu, np. MDS), w razie wątpliwości diagnostycznych oraz braku odpowiedzi na leczenie.

► Test ciążowy – płód wykazuje właściwości nasilonej absorbcji minerałów i witamin, co może spowodować wystąpienie objawów subklinicznej niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Zestaw powyższych badań powinien umożliwić odpowiedź na pytanie, czy pacjent cierpi na niedokrwistość z niedoboru żelaza. Jeśli już to stwierdzimy, kolejnym pytaniem jest: co doprowadziło do niedoboru żelaza? Nasze podejście diagnostyczne zależy od grupy pacjentów:

Kobiety w wieku rozrodczym, miesiączkujące : najczęściej powodem jest nadmierna utrata żelaza z krwawieniami miesięcznymi, przy niewystarczającej podaży (dieta, leki lub używki hamujące wchłanianie). Jeśli wywiady wskazują na występowanie obfitych miesiączek o niezmiennym w ostatnim czasie torze i nie sugerują innej możliwej patologii (negatywne wywiady związane z możliwością krwawienia z przewodu pokarmowego lub nowotworu dróg rodnych, np. stan po kontroli ginekologicznej w ciągu ostatnich 6 miesięcy), można rozpocząć leczenie bez dalszej diagnostyki (do weryfikacji na podstawie odpowiedzi na leczenie). Jeśli jednak są jakiekolwiek wątpliwości, należy zlecić minimum badanie kału na krew utajoną i konsultację ginekologiczną.

Kobiety w wieku pomenopauzalnym i mężczyźni w każdym wieku : zawsze przyczyną niedokrwistości jest stan patologiczny. W pierwszym rzędzie należy wykluczyć występowanie raka jelita grubego lub żołądka (kolonoskopia i gastroskopia), a u kobiet także proces rozrostowy narządu rodnego (konsultacja ginekologiczna). W razie niewykazania nieprawidłowości, kolejnym sugerowanym badaniem jest USG jamy brzusznej oraz badanie kału na krew utajoną (ograniczone możliwości diagnostyczne jelita cienkiego).

Zaburzenia wchłaniania żelaza stosunkowo rzadko prowadzą do niedokrwistości. Mogą jednak odpowiadać za niewystarczający efekt terapeutyczny leczenia doustnymi preparatami żelaza. W takich sytuacjach wykonuje się najczęściej tzw. krzywą wchłaniania żelaza: po wstępnym pomiarze stężenia żelaza w surowicy podaje się pacjentowi żelazo drogą p.o. (1 g), a następnie w ustalonym czasie: po 30 minutach, 1, 3, 6 i ewentualnie 12 i 24 godzinach mierzy się stężenie żelaza w surowicy. W sytuacji faktycznego niedoboru żelaza z prawidłowym wchłanianiem stężenie żelaza powinno wzrosnąć 20–30 razy. Jeśli wchłanianie żelaza jest zaburzone, takiego wzrostu nie będzie. Sytuacja taka może wymagać leczenia preparatami żelaza podawanymi i.v. oraz ewentualnie pogłębienia diagnostyki przewodu pokarmowego.

Leczenie

► Standardowo leczenie rozpoczyna się od podawania preparatów żelaza p.o. – zalecana dawka to 100–200 mg żelaza elementarnego dziennie (najczęściej 1–2 tabletki 3 × dziennie), pierwsza dawka najlepiej na czczo z rana lub preparat o przedłużonym działaniu 1–3 tabletki dziennie.

► Zależnie od ciężkości niedokrwistości, po 2–4 tygodniach należy wykonać badanie morfologii krwi. W razie prawidłowej diagnozy i dobrego wchłaniania żelaza, powinna do tej pory nastąpić poprawa (wzrost) stężenia Hb o 2–4 g/dl (optymalnie o 1 g/dl/tydzień leczenia). W takiej sytuacji leczenie należy prowadzić konsekwentnie do normalizacji wyniku morfologii krwi, a następnie jeszcze do 4 miesięcy (w celu uzupełnienia magazynów żelaza). Alternatywnie: leczenie żelazem można przerwać, jeśli stężenie ferrytyny wzrośnie do min. 50 ng/ml.

► U niektórych pacjentek, u których fizjologiczna utrata żelaza z krwawieniami miesięcznymi przekracza dostarczanie żelaza z dietą, należy prowadzić przewlekłą lub okresową profilaktykę za pomocą niewielkich dawek żelaza (np. 1 tabletka co 2. dzień). Jeśli nie dojdzie do spodziewanego wzrostu stężenia Hb, należy zastanowić się nad przyczyną:

> Czy pacjentka przyjmuje przepisane preparaty żelaza? Jeśli tak, powinna oddawać stolec o zabarwieniu smolistym. (Pacjenci często odczuwają objawy niepożądane związane z przyjmowaniem preparatów żelaza: dolegliwości gastryczne, wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia lub biegunki, co sprawia że ci, którzy nie odczuwają objawów niedokrwistości często unikają ich stosowania).

> Czy pacjent wchłania żelazo? Należy wykonać gastroskopię i/lub krzywą wchłaniania żelaza (jeśli nie były wykonywane wcześniej). (W razie zaburzeń wchłaniania żelaza lub skrajnej nietolerancji preparatów doustnych, może zaistnieć potrzeba leczenia preparatami dożylnymi).

> Należy rozważyć alternatywne rozpoznanie: np. niedokrwistość chorób przewlekłych, zespół mielodysplastyczny, wykonać biopsję szpiku.

> Należy prowadzić suplementację żelaza u kobiet ciężarnych: 200 mg dziennie u tych, u których stwierdzono cechy jego niedoboru. Dożylnych preparatów żelaza nie można stosować w pierwszym trymestrze ciąży. Podczas karmienia piersią należy przyjmować 100 mg żelaza dziennie.