Читать книгу Медицинская профилактика: общие и частные вопросы. Под редакцией проф. В. Н. Муравьёвой и проф. К. Р. Амлаева - - Страница 13

Ежегодно в мире 2500000 человек умирают от последствий алкоголизма, в то же время 58% взрослых воздерживается от алкоголя в течение последних 12 месяцев. Злоупотребление алкоголем – важнейшая проблема общественного здоровья в Российской Федерации. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин. В России злоупотребление алкоголем стоит на первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности (16,5%) (8).

В структуре потребления алкоголя в Российской Федерации ведущие позиции занимают крепкие напитки – 63%, 33% – пиво, 1% – вино, 3% – другие

В отчете ВОЗ (866) показано, что в России с потреблением алкоголя связаны 11,9% преждевременных смертей и 15,4% потерь населением лет здоровой жизни. Потребление алкоголя входит в первую четверку факторов, ведущих к преждевременным потерям здоровых лет жизни населением экономически развитых стран Европы, США, Японии (637).

В России в 2008 г. смертность от внешних причин составила 166,0 случаев на 100 тыс. человек (в 2007 г. – 174,8, 2006 г. – 198,5 случаев, в 2005 г. – 220,7), что в 4,6 раза превышает показатели «старых» стран ЕС (36,3 случая на 100 тыс. населения) и в 2,6 раза – «новых» стран ЕС (65 случаев на 100 тыс. человек; 2005г.). В подавляющем большинстве случаев смертность от внешних причин связана с чрезмерным потреблением крепких алкогольных напитков. Смертность в результате случайного отравления алкоголем в 2008 г. составила 13,7 на 100 тыс. населения, (в 2007 г. – 14,6, 2006 г. – 23,1, в 2005 г. – 28,6) (8).

По данным Минздрава РФ, уровень потребления алкоголя в нашей стране на душу населения составляет 18 л в год, что является одним из самых высоких показателей в мире. Этот показатель превышает предельно допустимые нормы ВОЗ в 2,3 раза. Чрезмерное потребление алкоголя в России общественным мнением часто воспринимается как национальная традиция, как часть российской истории и российского менталитета. По законодательству Российской Федерации медицинская помощь пациентам оказывается только при добровольном обращении лиц, зависимых от алкоголя. Поэтому зарегистрированное количество пациентов с зависимостью от алкоголя, по экспертным оценкам, в 5 раз ниже истинного числа зависимых. Таким образом, реальное количество больных алкоголизмом в РФ может превышать 13,5 млн. человек. Особое опасение вызывает то, что около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с алкогольной интоксикацией (314). Высокий процент трудоспособного населения, злоупотребляющего алкоголем, указывает на негативное влияние алкоголизации на экономическое развитие государства. Вклад алкоголизма в общую смертность составляет от 11,9 до 23,4% всех смертей, из которых 63,9% приходится на мужчин. Это значит, что каждый 3-й мужчина и каждая 6-я женщина умирают по причинам, связанным с алкоголем (304, 342).

При этом, по данным ВОЗ (636), величины потребления алкоголя на душу взрослого (старше 15 лет) населения в год сильно различаются между странами мира: от высоких (12 л и более) в Люксембурге, Франции, Молдове, Чешской Республике и умеренных (более 8, но менее 12 л) ко-личеств в Германии, Соединенном Королевстве, Испании, России, Финляндии, до низких (менее 8 л) в Японии, Словении, Норвегии, Объединенных Арабских Эмиратах. Согласно этим данным, в России среднее потребление алкоголя на душу населения составляет 10,3 л в год. В последнее время часто приводят другие показатели потребления алкоголя в России (по данным Роспотребнадзора) около 18 л на душу населения с учетом продажи алкогольных напитков. Однако при похожих величинах потребляемого алкоголя на душу населения количество содержания спирта (крепость) в потребляемых напитках может быть разным. Например, при умеренных количествах потребляемого алкоголя на душу населения в год в России, США и Соединенном Королевстве доля потребления крепких (40° и выше) напитков (водка и др.) в России составляет почти 75% от всего количества потребляемого алкоголя, а в остальных упомянутых странах – менее 50% (636). Возможно, поэтому, чем меньше доля крепких напитков в общем объеме потребляемого алкоголя на душу населения, тем меньше количество преждевременных смертей и потерь здоровых лет жизни, обусловленных потреблением алкоголя в стране (637).

Для удобства подсчета количества потребления алкоголя человеком (населением) принято использовать алкогольную единицу (АЕ) (дозу) (Alcohol unit or alcohol dose or alcohol drink) (450), величина которой колеблется в пределах от 8 до 19,75 г чистого спирта (этанол 96%). Эта величина обусловлена скоростью переработки алкоголя здоровой печенью – в среднем 10 г этилового спирта в час. В зависимости от крепости алкогольного напитка 7 АЕ могут быть представлены 30 мл крепких (40° и выше) напитков (водка, виски, коньяк и др.), 150 мл вина или 250 мл пива (816).

В отдельные исторические периоды уровни потребления алкоголя в Европе возрастали. Так было, например, в 30-е годы ХХ века (637). Период быстрого роста потребления алкоголя наблюдался с 1950 по 1980 г., в начале 1980-х годов наступил период стабилизации. С 1989 г. наблюдался резкий рост потребления алкоголя в ряде стран Центральной и Восточной Европы и СНГ (за исключением стран Центральной Азии и Кавказских республик) (657, 736).

Алкоголизм часто ассоциируют с проблемой бедности. Однако тот факт, что потребление алкоголя выше в Европе и в странах с населением европейского образа жизни, говорит в пользу утверждения, что алкоголь не связан напрямую с бедностью. Поскольку большинство европейских стран является относительно богатыми, прием алкогольных напитков, скорее всего, вопрос привычки и традиций большинства взрослого населения этих стран (644, 736).

Вместе с тем, согласно результатам исследований, проведенных в ряде стран, негативные стереотипы потребления алкоголя (потребление в сжатые сроки большого количества напитков с высоким содержанием алкоголя), а, следовательно, распространенность связанных с ним тяжелых проблем, более характерна для людей с низким образовательным статусом или получающих относительно низкую зарплату (901).

Для получения информации о потреблении алкогольных напитков проводят опросы населения и/или измерение количества алкоголя в крови.

Людей, регулярно употребляющих алкоголь, можно условно разделить на тех, кто употребляет низкие (малые), умеренные (средние) и высокие (большие) дозы (количества) алкоголя. При этом считается, что определенная доза употребляемого алкоголя ассоциируется с определенным риском общей смерти, смерти от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, токсического поражения центральной нервной системы и внутренних органов, травм и несчастных случаев, другими рисками для здоровья.

Определены допустимые суточные дозы потребления алкоголя, которые для мужчин находятся, в большинстве случаев, в пределах от 2 до 4 АЕ (20—40 г этанола), и для женщин – от 1 до 2 АЕ (10—20 г этанола).

Из этих данных следует, что дозы потребления алкоголя 2 АЕ

и менее в день для мужчин и 1 АЕ и менее для женщин

можно считать низкими дозами. Эти дозы не ведут к риску или сопряжены с минимальными либо низкими рисками для здоровья. Допустимые дозы

приема алкоголя, условно безопасные для здоровья в кратко- и долгосрочной перспективе: для взрослых женщин и всех, кто старше 65лет – не более 1 АЕ (standard drink per day) в сутки, и не более 2АЕ в день для взрослых мужчин, не чаще 5 дней в неделю (961).

Риском для здоровья является потребление для женщин 3 АЕ, а для мужчин 5 АЕ и более за один прием, даже когда средние суточные дозы не превышают низких или умеренных доз (953). Следствием потребления значительного количества алкоголя в ограниченный промежуток времени является острая интоксикация, которая обусловлена воздействием алкоголя на структурные и функциональные элементы центральной нервной системы.

Таким образом, для взрослого человека допустимы суточные дозы потребления алкоголя: для женщин – I АЕ, для мужчин – 2 АЕ, которые не являются рисковыми для здоровья, если он/она не старше 65 лет, не планирует стать родителем, не имеет острых, хронических заболеваний и их факторов риска (356).

Алкоголизм как заболевание

Как известно, алкоголизм – это заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этанолом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение. Влияние алкоголя на организм человека проявляется в том, что происходит некоторое нарушение сознания, нарушаются физиологические и биохимические процессы, протекающие в коре головного мозга. Это объясняется повышенной тропностью алкоголя к ткани головного мозга: если концентрацию его в крови принять за 100%, то в ткани головного мозга его содержание будет составлять 175%.

В организме человека осуществляются процессы окисления алкоголя (наиболее интенсивно на протяжении первых пяти часов после приема алкоголя), которые продолжаются в течение пятнадцати суток после его приема, при этом продукты метаболизма алкоголя в течение этого периода времени задерживаются в печени. Известно, что пораженная алкоголем печень теряет свои защитные функции, а злоупотребление алкоголем приводит к развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени (87% случаев смерти от болезней пищеварительного тракта приходится на цирроз печени) (73).

Как неизмененный алкоголь, так и продукты его распада (в частности, ацетальдегид) оказывают токсическое действие на организм человека. Кроме того, ацетальдегид включается в обмен жиров, белков и углеводов, т. к. для его расщепления необходимы те же ферменты, которые участвуют в метаболизме указанных веществ (815, 816). На сегодняшний день известно о возможности развития «пивного» алкоголизма (от злоупотребления пивом) и «алкоголизма менеджеров» (от злоупотребления коньяком). При употреблении низкокачественных алкогольных напитков (например, самогон) развиваются наиболее злокачественные формы алкоголизма.

Важнейшими проявлениями алкоголизма являются измененная выносливость к алкоголю, патологическое влечение к опьянению, возникновение после прекращения приема спиртных напитков абстиненции или синдрома «отмены» (737). Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острое отравление этанолом, а длительное его злоупотребление, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации.

С недавнего времени алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация и алкогольные висцеропатии объединены в одну группу – «алкогольная болезнь», которая несколько предыдущих лет занимает 6 место среди причин смерти населения Москвы (4).

Общепринято, что наиболее частой алкоголь-ассоциированной патологией внутренних органов являются заболевания печени. Они же формируют картину летальности в соматическом и наркологическом стационарах, являясь основной из соматически несовместимых с жизнью патологий. Ранняя профилактика заболеваний печени, адекватное и современное их лечение является инструментом, с помощью которого можно значительно улучшить прогноз для жизни этой категории пациентов (239).

Лечение алкогольной болезни печени и связанной с ней печеночной алкогольной энцефалопатии предусматривает полное воздержание от приема алкоголя, полноценную диету с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов. Соблюдение всех этих условий в сочетании с терапией «эссенциальными» фосфолипидами может привести к практически полному обратному развитию патологических изменений в печени (367).

Установлено, что уровень общей заболеваемости лиц мужского пола с признаками алкоголизма на 20% выше заболеваемости мужского населения в целом. В значительной степени это происходит из-за туберкулеза, который у больных алкоголизмом мужчин встречается в 3,4 раза чаще, чем у взрослого мужского населения в целом. У детей, чьи родители злоупотребляют алкоголем, вероятность развития в дальнейшем алкоголизма в 4—5 раза выше, чем у детей родителей-трезвенников. Показатель смертности злоупотребляющих алкоголем в трудоспособном возрасте в 2—3 раза превышает смертность населения в целом (427).

Особую опасность алкогольной зависимости представляет коморбидность – соматоневрологическая и психопатологическая осложнённость собственно аддиктивного расстройства. Значительный объем общесоматических заболеваний, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией, не отражается в «алкогольной» статистике. Согласно оценкам экспертов, соматические заболевания среди лиц, больных алкоголизмом, встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции (314).

Не может не беспокоить специалистов распространенность пьянства и алкоголизма среди подростков. В ходе Европейского проекта обследования школ по проблеме потребления алкоголя и наркотиков (677) опрошены 16-летние подростки в 35 странах. Пьянство определялось как потребление пяти или более порций алкоголя за вечеринку. Пьянство имело место у 43% этих подростков в предшествующие 30 дней, а в одиннадцати странах – более чем у 50% (например, Великобритания 54%, Португалии 56%). В США около одной трети старшеклассников сообщили о пьянстве в предыдущие две недели (713).

Употребление алкоголя и связанные с этим проблемы резко возрастают в возрасте от 12 до 20 лет (510).

В раннем подростковом возрасте (в возрасте от 12 до 14 лет), однако, значительное употребление алкоголя является относительно редким. Выявление подростков, употребляющих алкоголь, обеспечит возможность для принятия превентивных мер в группе высокого риска (570).

Предикторы алкоголизма

По данным литературы, к социальным факторам, предрасполагающим к развитию алкоголизма, относят:

1) воспитание в семьях с низким социально-экономическим уровнем функционирования (248, 317);

2) национальные и этнокультурные особенности употребления алкоголя (т. н. «северный» и «южный» типы, питейные традиции, стиль алкоголизации у разных национальных групп, в том числе северных народов, американских индейцев и т. д.) (592);

3) макросоциальные факторы (экономическая ситуация в стране, система образования, информационная среда, реклама алкогольных напитков, изображение элементов алкогольной субкультуры в художественном и документальном кино, живописи, массовая культура, молодежная субкультура и др.) (315, 382, 385);

4) роль семьи, ее структуру и функции (290, 325, 675);

5) особенности воспитания в семье (124);

6) влияние социального окружения (552, 657).

К психологическим факторам, способствующим развитию алкоголизма, относят следующие:

1) трудности адаптации в микросоциальной среде, состояние психического дискомфорта (419, 462);

2) любопытство, поиск новизны (144);

3) акцентуации характера и патохарактерологическое развитие личности (211);

К медико-биологическим факторам, способствующим развитию алкоголизма, относят:

1) наследственную предрасположенность к химической зависимости (336, 383);

2) наличие нервных и психических заболеваний, в том числе последствий органического поражения ЦНС (420, 559, 615);

3) расстройства личности (психопатии) (328, 408, 551).

Все эти факторы, оказывая формирующее влияние на возникновение болезни и ее течение, влияют на качество жизни пациента еще в преморбиде (до развития заболевания). Учет этих факторов может способствовать получению ответа на вопрос: какое качество жизни пациента в преморбиде определяет качество жизни на разных этапах развития алкогольной болезни (261).

Провоцирующими факторами для женского алкоголизма являются: традиции микросоциальной среды, влияние пьющего мужа, низкая толерантность к дисгармонии семейной и личной жизни. Имеется четко выраженная корреляция между встречаемостью алкоголизма у женщин и их профессиональной деятельностью.

Факторами риска развития алкоголизма у подростков являются органическая и церебральная недостаточность, изначальная высокая толерантность к алкоголю, положительная первоначальная реакция на состояние алкогольного опьянения, отягощенная алкоголизмом наследственность, наличие гипертимных, эпилептоидных, истероидных акцентуаций характера (427).

Скриниг и профилактика алкоголизма

Существует несколько методов скрининга. Одни основаны на изучении частоты использования алкоголя, (540) связанных с алкоголем проблем (550) или проблемы с алкоголем и наркотиками (738).

Американская академия педиатрии рекомендует:

выяввить признаки и симптомы алкоголизма;

обсудить опасности употребления алкоголя;

дать строгий совет пациентам отказаться от употребления алкоголя;

препятствовать родителям допускать продажу пива несовершеннолетним и употреблять его в домашних условиях.

Направлять пациентов для дальнейшего обследования и лечения (447, 450).

Скрининг и краткосрочные вмешательства в первичной медико-санитарной сети уменьшают нездоровое употребление алкоголя, но их эффективность у пациентов с алкогольной зависимостью отсутствует (913).

Были изучены следующие профилактические процедуры: краткий совет врача (5 минут), два 30-минутных занятия с врачом с использованием когнитивно-поведенческой стратегии или два 30-минутных занятия с медсестрой с использованием идентичных стратегий. Статистических различий между группами обнаружено не было. Количество и частота употребления алкоголя сократились в целом на 66% (среди мужчин) и 74% (среди женщин). Эти результаты показали, что, предлагая краткие, конкретные советы, можно мотивировать пациентов уменьшить потребление алкоголя (795).

Результаты исследования подтверждают также и эффективность фармакотерапевтических стратегий профилактики рецидивов алкоголизма. Налтрексон и акампросат, особенно в комбинации, значительно повышают потенциал предотвращения рецидивов (732).

Алкоголь и депрессия

Повышенный уровень депрессии по сравнению с общим населением приводит к усугублению симптомов алкоголизма. Депрессивные расстройства отмечаются у больных алкоголизмом с частотой от 20 до 90%. Из 330 обследованных больных алкоголизмом в период алкогольного абстинентного синдрома депрессивные расстройства отмечались у 95% больных (315).

Большая депрессия была связана с употреблением больших объемов и более частым употреблением алкоголя. Технологии анонимных алкоголиков могут привести к улучшению психологического и эмоционального благополучия, которые, в свою очередь, могут укрепить дальнейшее воздержание от алкоголя (725).

Алкоголизм связан с высоким риском суицидального поведения. До 40% лиц с алкоголизмом совершают попытку самоубийства в различные периоды своей жизни и 7% – в конце своей жизни. К факторам риска суицидального поведения относятся принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет; в группе риска одинокие, безработные, не имеющие социальной поддержки, продолжающие пить, потребляющие большое количество алкоголя, семейная история алкоголизма. Суицидальное поведение особенно часто встречается у пациентов с сопутствующей алкоголизму депрессией. Поэтому у всех пациентов с алкоголизмом должен быть оценен риск самоубийства. Факторы защиты включают в себя эффективную клиническую психиатрическую и лечебную помощь при соматических расстройствах, обеспечение легкого доступа к целому ряду клинических вмешательств, поддержку обращающимся за помощью, ограниченный доступ к крайне опасным средствам самоубийства, наличие прочных связей в семье и общественной поддержки, навыков решения проблем и разрешения конфликтов, культурных и религиозных убеждений, которые препятствуют самоубийству (930).

Частота совершения самоубийств больными алкоголизмом превышает таковую в общей популяции в 75 раз. Наблюдается зависимость числа самоубийств от среднедушевого потребления алкоголя. Так, в период «сухого закона» в России было отмечено снижение смертности из-за насилия при снижении потребления алкоголя на 25% (314).

Беременные и алкоголь

Этанол может повлиять на развивающийся плод в зависимости от дозы. При очень высоких дозах есть 6—10% вероятность развития у плода алкогольного синдрома, который проявляется в дородовом и послеродовом дефиците роста, черепно-лицевых дисморфозах, умственной отсталости, поведенческих изменениях и других аномалиях. При более низких повторяющихся дозах риск «алкогольных эффектов» в основном проявляется небольшим интеллектуальным снижением и поведенческими изменениями (853).

Социально-экономические последствия алкоголизма

Суммарный ущерб от алкоголизма для государства складывается из следующих составляющих:

1) экономические потери и вынужденные прямые затраты:

потери от ежегодной смерти граждан от прямых и косвенных причин, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, обусловленные самоубийствами и убийствами, а также совершением иных преступлений в связи с чрезмерным употреблением алкогольных напитков;

потери государственного бюджета от незаконного производства и оборота алкогольной и спиртосодержащей продукции;

расходы на содержание системы учреждений исполнения наказаний в силу обусловленности многих преступлений чрезмерным употреблением алкоголя;

потери, связанные с асоциализацией, полным или частичным выключением из общества детей-сирот, в том числе «социальных сирот», покидающих свои семьи из-за пьянства и сопутствующего ему насилия и аморального поведения родителей, невыполнения ими своих обязанностей по воспитанию детей;

прямые затраты на борьбу с беспризорностью и безнадзорностью детей и на содержание «социальных сирот»;

потери, связанные с выплатой средств (пособий, страховых выплат и пр.) по медицинскому и социальному страхованию в связи с лечением или иждивением лиц, страдающих алкоголизмом или заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

прямые затраты на содержание, лечение и социальную реабилитацию больных алкоголизмом и иными заболеваниями, обусловленными чрезмерным употреблением алкоголя или употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, связанные с рождением детей с врожденными или наследственными заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя их родителями;

потери производительности труда вследствие чрезмерного употребления алкоголя или употребления алкогольных напитков на рабочем месте;

2) потери неимущественного характера:

маргинализация и криминализация значительной части общества, распространение субкультуры алкогользависимых;

деформация системы общественных ценностей, в том числе семейных, значительный ущерб духовно-нравственному потенциалу общества в целом.

С точки зрения фармакоэкономического анализа, все эти затраты можно условно разделить на две большие группы: прямые и непрямые расходы.

Прямые затраты включают затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом при непосредственном оказании медицинской помощи, а также:

затраты, связанные непосредственно с оказанием наркологической помощи (амбулаторное и стационарное лечение; транспортировка больных санитарным транспортом и др.);

затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в результате последствий алкоголизма (заболевания различных органов и систем органов).

Практически все бремя прямых затрат ложится на систему здравоохранения.

Непрямые затраты связаны с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием или производственными потерями, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или друзья:

издержки за период отсутствия на рабочем месте из-за болезни, прогулов или инвалидности (социальные выплаты, недопроизведенный общественный продукт);

экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;

экономические потери от преждевременной смерти, особенно в трудоспособном возрасте (отравления, утопления, убийства, ДТП);

расходы Федеральной службы исполнения наказаний, социальных служб, пожарной службы, связанные с алкоголизмом и пьянством.

Модельный анализ экономического бремени алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя в России, проведенный лабораторией фармакоэкономики НИИ Фармации I МГМУ им. Сеченова, показал, что минимальное суммарное бремя составляет более 647,7 млрд. рублей в год. Эта сумма эквивалентна 2% ВВП страны. В расчете на одного зарегистрированного больного среднее экономическое бремя алкоголизма составляет 456 811, 56 руб. в год (314).

Подходы ВОЗ к профилактике алкоголизма

Европейский регион ВОЗ (636) характеризуется самым высоким уровнем потребления алкоголя в мире, который превышает среднемировые показатели в пересчете на душу населения в два раза. В 2002 г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в регионе, после гипертензии и табака, и главным фактором риска среди молодых людей. Бремя заболеваемости, связанной с алкоголем, в регионе также превышает среднемировой уровень в два раза (359). Алкоголь является причиной 6,5% всех смертей в Европейском регионе ВОЗ (смерти 11% мужчин и 1,8% женщин), а также 1,6% от всех потерянных лет жизни вследствие инвалидности и преждевременной смертности (17,3% мужчин и 4,4% женщин) (по DALY).

В большинстве стран, в особенности в странах с низкими ставками налога на спиртные напитки, повышение цен на них путем увеличения налоговых ставок приводит к росту налоговых поступлений в государственный бюджет и сокращению государственных расходов, связанных с ущербом, наносимым потреблением алкоголя. Повышение цен, равно как и другие меры борьбы с алкоголем, в разных странах могут приводить к различным результатам, в зависимости от таких факторов, как культура потребления алкоголя в стране и уровень общественной поддержки строгих мер борьбы с ним. Однако влияние повышения цен на снижение ущерба, связанного с алкоголем, очевидно, и введение этой меры не требует значительных затрат, что делает ее экономически целесообразной (276).

Кроме того, эффективными мерами борьбы являются более строгое регулирование потребления алкоголя, в особенности путем введения возрастного ценза на покупку спиртных напитков, установления государственной монополии на розничную торговлю и введения ограничений на торговлю спиртными напитками по времени и по количеству торговых точек. Широта охвата населения указанными мерами и относительно невысокие затраты, связанные с их введением, позволяют сделать вывод, что все эти меры являются экономически целесообразными (276). Высокоэффективным также считается большинство мер, направленных на борьбу с вождением транспортных средств в нетрезвом виде: пункты контроля на трезвость, выборочная проверка «на выдох», снижение уровня допустимой концентрации алкоголя в крови, временное лишение водительских прав, системы градации водительских удостоверений для начинающих водителей, а также меры краткосрочного вмешательства в случаях опасного пьянства. Эффективность этих мер, направленных на борьбу с вождением в нетрезвом виде, подтверждена результатами многочисленных исследований. Таким образом, указанные меры применимы в большинстве стран, не требуют значительных затрат и обеспечивают получение устойчивых результатов (276). Стратегиями, обеспечивающими определенный эффект при относительно невысоких затратах, являются введение ответственности питейных заведений и соблюдение установленных в них требований в сочетании с мобилизацией общественности. Однако они не затрагивают проблемы распития спиртных напитков вне их стен. Обучение персонала питейных заведений правилам ответственной торговли спиртными напитками имеет мало шансов на успех, если оно не будет подкреплено угрозой лишения лицензий тех из них, которые продолжают обслуживать несовершеннолетних лиц и посетителей, находящихся в состоянии опьянения (276).

Если рассматривать проблему пьянства среди молодежи как отдельный аспект политики борьбы с алкоголем, то наиболее эффективной мерой непосредственного вмешательства является поднятие установленного законом возрастного ценза для приобретения или продажи алкогольных напитков. Разработан целый ряд методик по проведению просветительной работы в целях снижения потребления алкоголя. Несмотря на то, что их популярность возрастает, полученные доказательства эффективности этих мер немногочисленны. Аналогичным образом, результаты проводимых в настоящее время исследований показывают, что использование рекламы или запрета на рекламу также дает ограниченный эффект (276, 300).

Суммарно подходы ВОЗ в области профилактики алкоголизма были представлены в Европейской хартии ВОЗ по алкоголю, которая содержала 10 стратегических направлений деятельности.

Современная политика и контрмеры (405) в отношении управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения предусматривают:

установление и обеспечение соблюдения верхнего предела содержания алкоголя в крови с более низким пределом для профессиональных водителей и молодых и начинающих водителей;

содействие выборочному алкогольному тестированию;

временное лишение водительских прав за вождение в нетрезвом виде;

использование, при необходимости, блокировки зажигания для сокращения числа несчастных случаев в результате управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения;

программы обязательного обучения водителей и при необходимости – лечения для лиц, повторно совершивших правонарушения;

содействие пользованию общественным транспортом;

проведение разъяснительных кампаний в СМИ о недопустимости управления транспортным средством в пьяном виде.

Ограничение доступности алкогольных напитков:

разрешение продажи алкогольных напитков только в магазинах, имеющих соответствующую лицензию;

регулирование числа и точек продажи алкоголя;

регулирование дней и часов продажи алкоголя;

регулирование форм продажи алкоголя (например, запрещение продажи в кредит);

регулирование продажи алкогольных напитков в определенных местах (например, запрещение продажи возле школ, больниц и других социальных объектов);

запрещение распития спиртных напитков в общественных местах.

Маркетинг алкогольных напитков (ограничение или запрет рекламы алкогольных напитков).

Ценовая политика (повышение цен на алкогольную продукцию):

создание системы специального налогообложения алкогольной продукции;

установление налогообложения пропорционально содержанию алкоголя в напитке;

ограничение или запрет ценового стимулирования, продаж со скидкой и других торговых льгот на алкогольную продукцию;

установление, при необходимости, минимальных цен на алкогольную продукцию.

Сокращение негативных последствий употребления спиртных напитков и алкогольной интоксикации:

регулирования условий употребления алкогольных напитков при сведении до минимума случаев агрессии и насилия;

запрещение предоставления клиентам алкогольных напитков, доводящих их до состояния интоксикации и введение ответственности за такие действия;

обучения персонала питейных заведений тому, как обращаться с лицами, находящимися в состоянии алкогольной интоксикации или агрессии;

снижение содержания алкоголя в спиртных напитках;

предоставление информации о вреде чрезмерного употребления алкоголя.

Противодействие нелегальному производству алкогольных напитков:

контроль качества алкогольных напитков;

регулирование продаж алкоголя, произведенного неорганизованным сектором, и включение его в сферу налогообложения;

разработку системы отслеживания незаконного алкоголя;

межсекторальное сотрудничество и координация по борьбе с незаконным алкоголем;

предоставление информации населению о вреде нелегального алкоголя (405).