Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 23

Митральный стеноз – это сужение отверстия митрального клапана, создающее препятствие на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы предсердий (диастолы желудочков). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основные проявления которых – активная и пассивная легочная гипертензия, а также нарушение кровообращения по большому кругу.

Барьер на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек

• Диагностика

Жалобы пациента

одышка;

ортопноэ;

приступы удушья (с кровохарканьем и без);

кровохарканье;

сухой кашель;

слабость;

быстрая утомляемость;

перебои и сердцебиение.

Наблюдаются нарушение глотания (при значительном увеличении левого предсердия), осиплость голоса (при сдавлении левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием – симптом Ортнера);

кардиалгии.

При формировании правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье, отеки.

Осмотр, пальпация, перкуссия:

цианоз, акроцианоз;

синюшный румянец в области скул (facies mitralis);

малый пульс;

аритмичный пульс;

разное наполнение пульса на левой и правой руках (вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием – симптом Попова);

возможный дефицит пульса (при мерцательной аритмии);

верхушечный толчок ослаблен (или не определяется вовсе);

симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание в области верхушки сердца), лучше всего определяемый в положении пациента лежа на левом боку, после физической нагрузки, а также при задержке дыхания на выдохе.

При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

усиленный хлопающий 1-й тон;

диастолический шум на верхушке (тихий, низкий, после щелчка открытия митрального клапана);

щелчок открытия митрального клапана;

акцент 2-го тона над легочным стволом.

Электрокардиография:

гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale);

при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;

нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

при невыраженном пороке – размеры сердца не увеличены;

при выраженном пороке – митральная конфигурация сердца (сглаженная талия); увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге малого, а затем большого радиуса; признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линейные линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей – линии Керли; признаки активной (артериальной) легочной гипертензии – выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких с четкими контурами, симптом «ампутации» корней: внезапный обрыв расширенных ветвей легочной артерии вместо постепенного их перехода в более мелкие; признаки кальциноза в проекции митрального клапана.

Эхокардиография:

изменения створок митрального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

уменьшение площади митрального отверстия;

наличие градиента давления на митральном клапане;

увеличение левого предсердия;

повышение давления в легочной артерии;

увеличение правых отделов;

тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).

Катетеризация полостей сердца:

диастолический градиент давления на митральном клапане;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;

увеличение КДД в правом желудочке.

Степени митрального стеноза по данным эхокардиографии представлены в таблице.

• Осложнения митрального стеноза:

отек легких;

мерцательная аритмия;

тромбоэмболии большого круга (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);

тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;

бронхолегочные инфекции;

инфекционный эндокардит.

Определение преобладания стеноза или недостаточности при комбинированных митральных пороках: