Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 24

• Вопросы терминологии

Стеноз аортального клапана и стеноз устья аорты не являются идентичными понятиями. Стеноз аортального клапана является одним из трех видов стеноза устья аорты, подразумевающий сужение отверстия аортального клапана, которое возникает вследствие сращения створок аортального клапана и создает препятствие на пути кровотока из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков. Иногда стеноз аортального клапана называют еще и клапанным вариантом стеноза устья аорты.

Два других вида стеноза устья аорты – подклапанный стеноз (субаортальный), являющийся разновидностью гипертрофической кардиомиопатии, и надклапанный стеноз (супрааортальный), относящийся к врожденным порокам сердца, – в данном разделе не рассматриваются.

Стеноз аортального клапана не следует (по аналогии с митральным стенозом) называть аортальным стенозом, так как этот термин скорее подходит к заболеваниям аорты и может привести к неверной трактовке диагноза.

Изменения внутрисердечной гемодинамики при стенозе аортального клапана приводят к системным гемодинамическим нарушениям, ведущим механизмом которых является снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.

• Диагностика

Жалобы пациента (длительное время могут отсутствовать):

головокружения;

головные боли;

обмороки;

стенокардия;

одышка;

приступы удушья;

слабость, быстрая утомляемость.

При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье; отеки.

Осмотр, перкуссия, пальпация:

бледность кожи и слизистых;

снижение систолического артериального давления;

у ряда пациентов отмечается артериальная гипертензия (вследствие включения ренин-ангиотензинового механизма в условиях снижения сердечного выброса);

малый медленный пульс;

выраженность изменений артериального давления и пульса коррелирует со степенью выраженности порока;

верхушечный толчок усилен;

систолическое дрожание, пальпируемое во 2-м межреберье справа от грудины;

перкуторно – увеличение левой границы сердца.

При формировании правожелудочковой недостаточности: цианоз; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.

Аускультация сердца:

систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина – Эрба. Шум грубый, интенсивный, рокочущий, проводится на сосуды шеи;

ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);

ослабление 1-го тона;

систолический щелчок – тон изгнания (только при сохраненной подвижности створок аортального клапана).

Электрокардиография:

гипертрофия левого желудочка;

нарушения проводимости (чаще всего блокада левой ножки пучка Гиса).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;

в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; расширение аорты в начальной ее части (аневризматическое) с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;

в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).

Эхокардиография:

изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);

гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;

наличие градиента давления на аортальном клапане;

уменьшение площади аортального отверстия;

увеличение размеров левого желудочка;

в поздних стадиях порока

увеличение левого предсердия;

увеличение правых отделов сердца; повышение давления в легочной артерии.

Катетеризация полостей сердца:

систолический градиент давления на аортальном клапане;

увеличение КДД в левом желудочке;

повышение давления в левом предсердии;

повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах.

Степени стеноза аортального клапана по данным эхокардиографии указаны в таблице.

• Осложнения стеноза аортального клапана:

церебральные нарушения;

коронарная недостаточность;

острая левожелудочковая недостаточность;

внезапная смерть (чаще всего вследствие острой коронарной или острой церебральной недостаточности, реже – аритмогенная);

инфекционный эндокардит.

Примечание

Тотальная сердечная недостаточность является не осложнением, а скорее закономерным этапом развития стеноза аортального клапана (равно как и других пороков сердца).