Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 21

Приобретенные пороки сердца – это поражение структур сердца (клапанов и перегородок), возникшее при жизни пациента вследствие разных причин.

Наиболее частые причины развития приобретенных пороков сердца:

ревматизм;

инфекционный эндокардит;

дегенеративные и дистрофические изменения соединительной ткани клапанов;

ишемическая болезнь сердца (дисфункция сосочковых мышц, отрыв хорд клапанов);

атеросклероз (атеросклеротические изменения створок клапанов, чаще – аортального);

травмы и ранения.

Приобретенные пороки перегородок сердца (особенно обусловленные опухолевыми процессами, паразитарными кистами и т. д.) встречаются крайне редко, поэтому в данном справочнике не рассматриваются. То же самое можно сказать и о массивном некрозе перегородки при инфаркте миокарда, о травматическом повреждении сердца с формированием порока, а также приобретенных пороках клапана легочной артерии. На практике чаще всего врач имеет дело с пороками митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, вызванными первыми двумя причинами.

• Классификация общая:

пороки митрального клапана;

пороки аортального клапана;

пороки трикуспидального клапана;

пороки клапана легочной артерии (встречаются редко);

сочетанные пороки (поражение двух и более клапанов).

• Классификация по характеру изменений клапанов:

недостаточность клапана – нарушение запирательной функции клапана и появлением регургитации;

стеноз клапана – сужение отверстия клапана с уменьшением его площади;

комбинированный порок (сочетание недостаточности и стеноза при поражении одного клапана).

• Классификация по состоянию общей (системной) гемодинамики:

компенсированный – отсутствуют клинические признаки недостаточности кровообращения;

субкомпенсированный – характеризуется преходящими признаками нарушения кровообращения, то есть они возникают только при прерывании лечения, а также при необычных для пациента физических нагрузках и состояниях (беременность, инфекционные заболевания и др.);

декомпенсированный – признаки недостаточности кровообращения наличествуют вне зависимости от лечения (проводится или нет).

Примечания

1. При формулировке диагноза указывается причина формирования порока, его локализация и характер изменений клапана. Кроме того, в диагнозе обязательно указывается преобладание стеноза или недостаточности (для комбинированных пороков). Обязательным для диагноза является также указание наличия кальциноза клапана и его степени (см. ниже). Степень компенсации в диагнозе обычно не указывается, ее заменяют определением степени недостаточности кровообращения.

Примеры диагнозов:

а). Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза и кальцинозом 2-й степени. Недостаточность кровообращения IIA ст.

б). Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митрально-аортальный порок сердца. Комбинированный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения III ст.

в). Первичный инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. Недостаточность кровообращения I ст.

2. Определение степени выраженности порока (степень, определяющая состояние внутрисердечной гемодинамики) обычно используется в кардиохирургической практике и для каждого порока определяется отдельно по совокупности клинических признаков и данных инструментальных методов исследования.

3. Выделяют еще один вид приобретенных пороков сердца – нарушения функции клапанов, не связанные с их органическим поражением, – так называемые относительные пороки сердца:

относительная недостаточность клапанов связана с увеличением диаметра клапанного отверстия, когда неизмененные створки не в состоянии его прикрыть (например, при значительном увеличении полостей сердца, снижении тонуса папиллярных мышц);

относительный стеноз клапана связан с увеличением сопротивления в зоне клапанного отверстия, создающего предпосылки для турбулентных потоков крови, например при значительном увеличении скорости кровотока через клапан.

Относительные пороки (чаще – недостаточность) могут сопровождать органические клапанные пороки. Самые частые примеры:

формирование относительной недостаточности митрального клапана вследствие дилатации левого желудочка при аортальном пороке (митрализация аортального порока);

формирование относительной трикуспидальной недостаточности вследствие дилатации правого желудочка при митральном пороке.

При этом наличие относительного порока клапана не дает оснований для диагноза «сочетанный порок сердца», несмотря на характерную в таких случаях клиническую картину сочетанного порока, однако учитывается при определении объема лечения (как медикаментозного, так и хирургического).

4. При диагностике приобретенных пороков сердца следует иметь в виду, что так называемые чистые пороки встречаются редко (как правило, это митральный стеноз). Чаще всего приходится диагностировать и лечить сочетанные и комбинированные пороки.