Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 17
Глава 1. Характеристика, классификация и диагностика наиболее распространенных и значимых болезней сердца
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования
Эктопические аритмии сердца
Экстрасистолия и парасистолия
Оглавление• Вопросы терминологии
Экстрасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим вне СА-узла.
Парасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникающим в очаге, отличном от СА-узла, и имеющим собственный ритм, независимый от базового ритма (NB! Дифференциация экстрасистол и парасистол практического значения не имеет, поскольку в обоих случаях диагностическая тактика и лечение одинаковы).
Интервал сцепления – интервал между окончанием комплекса основного ритма и началом внеочередного комплекса.
Компенсаторная пауза – удлинение интервала R—R после внеочередного сокращения.
Вставочные (интерполированные) экстрасистолы – экстрасистолы без компенсаторной паузы и с интервалом сцепления, равным интервалам R—R основного ритма (то есть вставочные экстрасистолы являются равноудаленными от смежных комплексов основного ритма).
Залп экстрасистол (пробежка тахикардии) – свыше 3–4 преждевременных сокращений подряд.
Частые экстрасистолы – не менее 10 % общего количества сердечных сокращений.
Очень частые экстрасистолы – более 3–4 экстрасистол в 1 минуту.
Аллоритмия (ритмированная экстрасистолия) – разновидность экстрасистолии, при которой внеочередные комплексы следуют после одного (бигеминия), двух (тригеминия), трех (квадригеминия) и т. д. комплексов основного ритма.
• Классификация:
по этиопатогенетическому признаку
функциональные;
органические;
по локализации гетеротопного очага
наджелудочковые;
желудочковые;
по количеству функционирующих эктопических очагов
мономорфные (монофокусные, моноформные);
полиморфные (полифокусные, полиформные);
по количеству следующих друг за другом экстрасистол
одиночные;
парные, или дуплеты (две подряд);
групповые (3–4 подряд).
Критерии диагноза
1. Жалобы пациента на перебои в работе сердца, ощущение толчков, замирания сердца, пустоты в груди (жалобы могут отсутствовать).
2. При физикальном осмотре: аускультация сердечных тонов – сближенные сокращения сердца с последующей длинной паузой, усиление первого тона внеочередного сокращения, пальпация пульсовой волны – сближенные пульсовые волны с последующей паузой, выпадение пульсовых волн.
3. Подтвердить наличие экстрасистолии и классифицировать ее возможно только при ЭКГ-исследовании, а также при суточном мониторировании ЭКГ. В некоторых клинических ситуациях необходимо ЭКГ-исследование с нагрузкой (особенно если экстрасистолия возникает при физической нагрузке – экстрасистолия напряжения).
4. Все экстрасистолы (за исключением вставочных) имеют укороченный интервал сцепления и компенсаторную паузу. Вставочные экстрасистолы имеют предсердно-желудочковый комплекс, отличный от комплексов основного ритма.
5. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененный комплекс QRS и отличаются от комплексов основного ритма изменениями зубца Р. Предсердные экстрасистолы, в зависимости от удаления эктопического очага от СА-узла, могут иметь отрицательный зубец Р (нижнепредсердные экстрасистолы). У экстрасистол из АВ-узла зубец Р может сливаться с комплексом QRS или наслаиваться на сегмент RSТ в виде отрицательной волны. При невозможности топической диагностики экстрасистолы обычно ограничиваются термином «наджелудочковая экстрасистола».
6. Политопные наджелудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол отличаются друг от друга.
7. Желудочковые экстрасистолы имеют следующие признаки:
отсутствие зубца Р;
резкое уширение и деформация комплекса QRSТ, дискордантность максимального зубца комплекса QRS с сегментом RSТ и зубцом Т.
8. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол различаются между собой.
9. При проведении суточного мониторирования ЭКГ среднестатистическая норма количества экстрасистол составляет до 200 наджелудочковых и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки.
ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛИЙ
(B. Lown, W. Wolf, 1977)
Низкие градации (низкий и средний риск внезапной смерти):
редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 за час
частые монотопные экстрасистолы – более 30 за час
Высокие градации (высокий риск внезапной смерти):
политопные экстрасистолы
парные и групповые экстрасистолы
пробежки тахикардии
ранние экстрасистолы (типа R на Т)
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (J. Bigger, 1983)
Безопасные
любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца
Потенциально опасные
желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическими поражениями сердца
Опасные для жизни (злокачественные)
эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождаемые нарушениями гемодинамики, фибрилляция желудочков
Разграничение функциональных и органических экстрасистол базируется на тщательном сборе анамнеза и исключении/ подтверждении органического заболевания сердца всеми доступными методами. Предварительно дифференцировать экстрасистолы по этиопатогенетическому признаку можно, руководствуясь ниже приведенными признаками.
Ориентировочные признаки функциональных экстрасистол:
молодой возраст пациента;
наличие неврологической симптоматики – психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия;
связь экстрасистол с эмоционально-психическим состоянием (экстрасистолия эмоций);
периферические признаки вегетативной дистонии;
экстрасистолия покоя;
характер экстрасистол – для функциональной экстрасистолии характерны (в порядке убывания) желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, экстрасистолы из АВ-узла, ритмированные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол;
появление или учащение экстрасистол при проведении вагусных проб;
исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение;
исчезновение или уменьшение количества экстрасистол после подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина.
Примечание
Следует иметь в виду, что колебания вегетативного тонуса могут являться провоцирующим фактором возникновения экстрасистол при органическом поражении сердца.