Читать книгу Кардиология в ежедневной практике - Группа авторов - Страница 18

Пароксизмальная тахикардия – это приступ сверхчастых сокращений сердца (от 150–160 до 200–220 в минуту, иногда и более), внезапно возникающий и внезапно прекращающийся с восстановлением в большинстве случаев правильного ритма. Длительность приступа пароксизмальной тахикардии варьирует от нескольких минут до нескольких суток. С электрофизиологической точки зрения пароксизмальная тахикардия есть не что иное, как экстрасистолы, следующие друг за другом с большой частотой.

Приступ пароксизмальной тахикардии отличается от пробежки количеством внеочередных сокращений. Приступом считается следование подряд не менее 5 экстрасистол. Если продолжительность приступа превышает 1 минуту, его называют устойчивым.

• Классификация:

предсердная;

атриовентрикулярная – реципрокная (с повторным входом возбуждения), реципрокная с наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта);

желудочковая.

Примечания.

1. Первые две формы пароксизмальных тахикардий не всегда можно отличить даже при ЭКГ-исследовании. Поэтому Комитетом экспертов ВОЗ в 1978 году в спорных случаях рекомендовано обозначать их одним термином – «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».

2. Выделение форм атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии имеет исключительно академическое значение, так как диагностируют и лечат их одинаково.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Этиопатогенетически наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, как и все аритмии, разделяют на функциональные и органические. По мнению некоторых авторов, большинство наджелудочковых пароксизмальных аритмий является функциональными (чаще неврогенными). Особенно часто экстракардиальный характер носит реципрокная АВ-тахикардия. Предсердные пароксизмальные тахикардии, напротив, в большинстве наблюдений носят органический характер.

• Диагностика

1. Чаще всего пароксизм наджелудочковой тахикардии запускает экстрасистола. Пациенты обычно описывают начало приступа следующим образом: внезапный сильный толчок и затем сильное сердцебиение («сердце скачет»). Пароксизмы могут сопровождаться головокружением, полуобморочными состояниями, общей слабостью, дискомфортом за грудиной. В финале приступа или тотчас после его окончания многие отмечают усиление перистальтики кишечника («бурлит живот») с позывами на дефекацию и обильное мочеотделение (феномен спастической мочи – urina spastica).

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца или признаки невроза, вегетативной дистонии, помогающие в дифференцировании функциональных и органических тахикардий. При жалобах пациента на приступы сердцебиения обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГисследования и суточные мониторинги ЭКГ.

3. Во время приступа наджелудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно выше 160 в минуту (чаще всего около 200 в минуту);

ритм носит строго регулярный характер. При предсердной тахикардии допустимы спонтанные эпизодические выпадения пульса;

венный и артериальный пульс синхронны;

феномен спастической мочи;

редко сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами;

вагусные пробы прекращают приступ или замедляют частоту сердечных сокращений.

4. ЭКГ-признаки:

узкий комплекс QRS (менее 0,1 с);

обычный по форме комплекс QRS (отсутствие деформации).

Примечание.

Комплекс QRS при наджелудочковой тахикардии может деформироваться в следующих случаях:

исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости;

синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;

развитие функциональной блокады во время приступа.

В этих ситуациях нелегко разграничить наджелудочковую и желудочковую тахикардии. В первых двух из вышеперечисленных ситуаций помочь может анализ ЭКГ, снятой в межприступный период, а при отсутствии таковой – анализ клинических признаков. Отличить наджелудочковую тахикардию с развившейся функциональной блокадой от тахикардии желудочковой можно по клиническим данным, а также по следующим признакам:

уширение комплекса QRS при функциональной блокаде редко превышает 0,12 секунды в отличие от желудочковой тахикардии, когда комплекс уширен значительно (0,14 секунды и более);

при желудочковой тахикардии электрическая ось сердца резко отклонена влево.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

В подавляющем большинстве возникновение желудочковых пароксизмальных тахикардий обусловлено тяжелыми органическими заболеваниями сердца.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию без признаков органического поражения сердца выделяют отдельно как идиопатическую форму нарушений ритма сердца и называют первичной электрической болезнью сердца или электрической нестабильностью миокарда. Выделяют два типа идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии:

непрерывно рецидивирующая

характеризуется короткими приступами (5–15 комплексов), чередующимися с разнообразными желудочковыми экстрасистолами;

устойчивая

характеризуется приступами устойчивой тахикардии. Субъективно переносится легче, чем непрерывно рецидивирующая, и по мнению некоторых специалистов имеет более благоприятный прогноз.

• Диагностика

1. Жалобы могут отсутствовать или носить неопределенный характер: головокружение, пустота в груди, полуобморочные состояния и обмороки («тахикардитический нокдаун») или неожиданные падения без потери сознания («дроп-атаки»). Если пациент ощущает начало и окончание приступа, необходимо обучить его и его близких умению подсчитать и оценить ритмичность пульса во время приступа.

2. Физикальное и инструментальное обследование вне приступа могут выявить органическое поражение сердца. При отсутствии такового и наличии вышеуказанных жалоб обязательным является ЭКГ-обследование пациента, включающее не только однократную регистрацию ЭКГ, но и серийные ЭКГ-исследования и суточные мониторинги ЭКГ для выявления идиопатической желудочковой пароксизмальной тахикардии.

3. Во время приступа желудочковая пароксизмальная тахикардия клинически проявляется следующими признаками:

частота сердечных сокращений обычно не превышает 160 в минуту;

ритм носит несколько нерегулярный характер;

характерна атриовентрикулярная диссоциация, при осмотре проявляющаяся в виде редкого венного и частого артериального пульса;

периодически возникающие «гигантские» волны венного пульса при совпадении систол предсердий и желудочков, совпадающие с «пушечным» первым тоном аускультации сердца;

в подавляющем большинстве наблюдений сопровождается расстройствами гемодинамики;

вагусные пробы купирования тахикардии неэффективны.

4. ЭКГ-признаки:

широкий комплекс QRS (свыше 0,12–0,14 с);

деформация комплекса QRS.

5. Затяжные пароксизмы желудочковой тахикардии в большинстве случаев приводят к развитию тяжелых гемодинамических нарушений, связанных с асинхронизмом сокращений предсердий и желудочков и возникновением так называемой внутренней тампонады сердца. Падение систолического выброса обусловливает развитие двух основных синдромов: церебрального (потеря сознания, эпилептиформные судороги) и кардиального (отек легких, острая коронарная недостаточность, коллапс, шок). Пароксизм желудочковой тахикардии нередко переходит в фибрилляцию желудочков.

6. После приступа желудочковой тахикардии нередко возникает так называемый посттахикардитический синдром Cossio: депрессия сегмента RST и/или инверсия зубца Т. Эти изменения, отмечаемые электрокардиограммой, проходят спустя несколько часов или дней после приступа.