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CAPÍTULO 4

Sistema muscular intraorbitario

De los siete músculos que contiene la órbita, uno está reservado al párpado superior (el elevador del párpado superior), los otros seis son motores del globo ocular (cuatro músculos rectos: el superior, el inferior, el interno (medial), el externo (lateral), y dos músculos oblicuos: el oblicuo mayor y el menor).

Cabe destacar que sólo el músculo oblicuo menor se inserta en la parte anterior de la órbita, los otros seis se insertan en el fondo de la cavidad, ya directamente sobre la periórbita, ya sobre importantes expansiones de ésta, que reciben el nombre de tendón de Zinn.

Precisiones anatómicas

a) El tendón de Zinn es un engrosamiento del periostio orbitario. Se fija sobre el tubérculo subóptico, situado en la cara lateral del cuerpo del esfenoides, por debajo y ligeramente hacia delante del agujero óptico, dicho tendón se extiende y se divide en cuatro lengüetas, dispuestas en ángulo recto, de las que nacen los cuatro músculos rectos.

Observación:

– La lengüeta superointerna rodea el canal óptico y se confunde con el periostio local, insertándose en la vaina dural del nervio óptico.

– La lengüeta superoexterna recubre la parte ancha de la hendidura esfenoidal y presenta un orificio ovalado, llamado anillo de Zinn, por cuyo interior pasan los III y VI nervios craneales, un ramo del nervio oftálmico de Willis (V₁) y un ramo ortosimpático (fig. 15).

b) Los cuatro músculos y el músculo oblicuo menor presentan tres inserciones:

– una inserción en el fondo de la órbita,entre las expansiones del tendón de Zinn (la inserción del oblicuo menor se hace de forma distinta),

– una inserción móvil, en la esclerótica del ojo,

– una inserción fija, anterior, en la base de la órbita, que constituye una expansión fibrosa de la inserción esclerosa móvil, que va a insertarse por delante, en el reborde orbitario: se denomina alerón muscular o ligamentario.

El alerón muscular, en continuidad con la vaina muscular (aponeurosis), es una verdadera “polea de desvío”, que va a modificar sensiblemente la dirección principal del músculo, limitar su acción, impedir la compresión del globo en la contracción muscular y, junto con los otros alerones, permitir que el globo mantenga su punto de equilibrio en la cavidad.

Figura 15: Inserciones posteriores de los músculos oculomotores.

1. El músculo elevador del párpado superior

Origen: sobre el periostio del ala menor del esfenoides, por encima del agujero óptico.

Trayecto: pasa bajo el techo de la órbita, del que está separado por el nervio frontal (ramo de V₁). Por debajo de éste se encuentra el músculo recto superior, del que toma la vaina aponeurótica.

Terminación: se ensancha para insertarse, mediante una aponeurosis, en el ligamento ancho y el tarso del párpado superior. Envía tres expansiones que se insertan respectivamente, por el externo, el interno y la mediana,

– en la sutura frontomalar, después de haber dividido la glándula lagrimal;

– en la cresta lagrimal posterior del unguis;

– en el fondo del fondo de saco superior de la conjuntiva (fórnix), para impedir su compresión en el movimiento de apertura del párpado.

Inervación: por la rama superior del nervio motor ocular común (III nervio craneal).

Acción: eleva el párpado hacia arriba y hacia atrás y es antagonista del orbicular de los párpados (fig. 16).

Clínica: su parálisis (afección del III) produce ptosis del párpado superior.

Relaciones osteopáticas

En toda ptosis del párpado superior, o en ciertos fenómenos de fibrilación o “tics” de éste, habrá que verificar:

– la sutura frontoesfenoidal, cuya inserción posterior del músculo elevador está muy próxima,

– la movilidad del unguis respecto de la inserción de la expansión interna del músculo,

Figura 16: Los músculos oculomotores (vista lateral).

– la sutura frontomalar, sobre la que se fija la expansión tendinosa externa.

2. El músculo recto superior

Origen: entre las laminillas superoexterna y superointerna del tendón de Zinn.

Trayecto: se dirige hacia delante, perfora la cápsula de Tenon y se enrolla sobre la parte superior del globo.

Terminación:

– la inserción móvil se realiza mediante un ancho tendón sobre la parte anterosuperior de la esclerótica, por detrás del limbo esclerocorneal (fig. 17);

– la inserción fija se realiza a partir de la inserción del músculo sobre la esclerótica, de donde parten dos expansiones tendinosas laterales destinadas al reborde orbitario superior (hueso frontal). La expansión externa divide entonces la glándula lagrimal en sus dos partes constitutivas, y alcanza la expansión del músculo elevador del párpado superior.

Acción: eleva el globo ocular, por eso ciertos anatomistas lo han apodado “el soberbio”. Debido a su ligera oblicuidad respecto del eje sagital del globo ocular, es también aductor y ligeramente rotador interno (fig. 21-A y fig. 22).

Inervación: por el ramo superior del nervio oculomotor.

3. El músculo recto inferior

Origen: entre las laminillas inferoexterna e inferointerna del tendón de Zinn.

Trayecto: se dirige hacia delante, perfora la cápsula de Tenon y sigue el suelo de la órbita.

Terminación:

– la inserción móvil se realiza por un pequeño tendón, en la parte anteroinferior de la esclerótica;

– la inserción fija se realiza por una expansión tendinosa del músculo que alcanza la del oblicuo menor, llamada alerón arciforme, que se fija sobre el reborde orbitario, al nivel del malar.

Figura 17: Inserción esclerosa de los músculos rectos.

Acción: si lo tomamos de forma aislada, es descensor, ligeramente aductor y rotador externo del globo ocular (fig. 21-B y fig. 22).

Inervación: por la rama inferior del III nervio craneal.

4. El músculo recto interno

Es el músculo más ancho y fuerte de la órbita (fig. 18).

Origen: sobre el tendón de Zinn, entre las laminillas superointerna e inferointerna.

Trayecto: bordea la pared interna de la órbita y atraviesa la cápsula de Tenon.

Terminación:

– la inserción móvil se halla en la parte anterointerna de la esclerótica, 5 milímetros por detrás del limbo;

– la inserción fija se realiza por el alerón interno, que se inserta en la cresta lagrimal posterior del unguis.

Acción: esencialmente aductor, es el músculo de la convergencia (ver en el capítulo 10, el estudio del III nervio craneal) (fig. 21-C y fig. 22).

Inervación: por el ramo inferior del III nervio craneal.

5. El músculo recto externo

Origen: sobre el tendón de Zinn, por fuera del anillo de Zinn, rodeando la parte ancha de la hendidura esfenoidal.

Trayecto: se dirige hacia el globo bordeando la pared externa de la órbita.

Terminación:

– la inserción móvil se halla en la parte anteroexterna de la esclerótica;

– la inserción fija se realiza por el potente alerón externo, punto de inserción del músculo en el reborde orbitario externo, al nivel del tubérculo orbitario del malar.

Figura 18: Los músculos oculomotores (vista superior).

Acción: es abductor y, por lo tanto, antagonista del músculo recto interno (fig. 21-D y fig. 22).

Inervación: por el nervio abducens (motor ocular externo) (VI nervio craneal).

Acciones comunes de los cuatro músculos rectos

a) Acción tónica: debido a sus inserciones, tienen tendencia a tirar del globo hacia atrás; por lo tanto, son retractores, y están limitados en esta acción por sus alerones musculares y por los dos músculos oblicuos, que son protactores. Si el ojo permanece suspendido en el mismo punto del espacio se debe al equilibrio entre los músculos retractores y los protactores, ayudados por el sistema de los alerones musculares.

b) Movimientos activos del globo: dado que los músculos rectos no pueden contraerse aisladamente, y que, cuando uno de los músculos se contrae, los otros actúan simultáneamente para fijar el globo y neutralizar su acción, los músculos rectos van a realizar movimientos de rotación del ojo alrededor de un eje situado a 2 milímetros por detrás del polo posterior del globo.

Desde el punto de vista clínico, cualquier insuficiencia o parálisis de un músculo recto producirá estrabismo. Si se trata del recto interno, resultará un estrabismo divergente, si se trata del recto externo, el estrabismo será convergente. Precisemos que hay 9 estrabismos convergentes por cada estrabismo divergente, y que el 99 % de los estrabismos desaparece con anestesia local, lo que prueba que los estrabismos son causados por un estado de contractura de un músculo recto lateral.

Reflexiones osteopáticas sobre los músculos rectos

a) Los músculos rectos se insertan en ese refuerzo perióstico que es el tendón de Zinn y sus expansiones. Ahora bien, a su vez, éste se inserta en la cara lateral del esfenoides (tubérculo subóptico). Por lo que podemos pensar que ciertas disfunciones de uno o de varios músculos rectos son debidas a tensiones membranosas intraorbitarias o intracraneales (origen dural de la periórbita), a lesiones esfenoidales o a ambas a la vez.

Figura 19: Expansiones aponeuróticas anteriores de los músculos del ojo.

b) Los alerones de esos músculos, que sirven como poleas de reenvío en el momento en que se contraen, mantienen el globo en su posición de equilibrio y evitan que se acerque a las paredes. Sin embargo, sólo podrán efectuar correctamente esta función si se encuentran perfectamente equilibrados unos respecto de los otros.Ahora bien, se insertan sobre diferentes huesos y constituyen el reborde orbitario; así pues, dependerán de la buena posición de estos últimos y de su movilidad en el marco del mecanismo de respiración primaria.

En efecto:

– el alerón superior se inserta en el frontal,

– el alerón inferior se une al borde orbitario del malar,

– el alerón interno se inserta en el unguis,

– el alerón externo se fija sobre el tubérculo orbitario del malar (fig. 19).

6. El músculo oblicuo mayor

Es el más largo de los músculos orbitarios y también recibe el nombre de “músculo de la lectura”.

Origen: desde la periórbita, situada por encima y ligeramente en el interior del agujero óptico, así como sobre la vaina dural del nervio óptico.

Trayecto: se dirige hacia delante y hacia el interior, siguiendo el ángulo superointerno de la órbita, y se adentra en su tróclea o polea de reflexión,situada en la foseta troclear. Ahí, cambia de dirección y forma un ángulo agudo, para dirigirse hacia atrás y hacia el exterior.

Terminación: se inserta, mediante un tendón, en la parte superoexterna del hemisferio posterior del ojo.

Acción:

– si el ojo está en aducción, es descensor y abductor,

– si el ojo está en abducción, es rotador interno (rotación en el sentido de las agujas del reloj para el ojo derecho) y abductor (fig. 21-E y fig. 22).

Inervación: por un ramo del nervio troclear (patético) (IV nervio craneal).

Figura 20: Los músculos oculomotores (vista lateral).

Figura 21: Acción individual de los músculos oculomotores (de G. Lazorthes).

Figura 22: Campo de acción de los músculos del ojo (acción conjugada).

7. El músculo oblicuo menor

El más corto de los músculos oculomotores, está situado en la mitad anterior de la órbita (fig. 20).

Origen: sobre la cara orbital del maxilar superior, en el exterior del conducto nasolagrimal.

Trayecto: se dirige hacia atrás y hacia fuera, enlazando el globo, del que está separado por el músculo recto inferior.

Terminación: por un tendón sobre el cuadrante posteroinferoexterno del globo (por debajo de la inserción del oblicuo mayor). En su trayecto envía una expansión tendinosa, la expansión arciforme, que se une al alerón del recto inferior y se inserta sobre el borde orbitario del malar.

Acción:

– si el ojo está en aducción, es elevador,

– si el ojo está en abducción, es rotador externo y abductor (fig. 21-F y fig. 22).

Inervación: por el ramo inferior del III nervio craneal.

Las vainas musculares

Cada uno de los siete músculos orbitarios está rodeado por una vaina celulofibrosa que pertenece al importante sistema aponeurótico de la órbita. Esas vainas en el ápice orbitario se confunden con la periórbita y sus expansiones.

Observaciones:

– El elevador del párpado superior posee una vaina común con el recto superior.

– Las vainas aponeuróticas de los cuatro músculos rectos están reunidas lateralmente por tabiques fibrosos, que completan el cono muscular en su parte posterior.Además de los músculos que envuelven, perforan la cápsula de Tenon antes de abordar el polo posterior del ojo. Se fusionan con la cápsula, acompañan a los músculos hasta sus inserciones esclerales y, a continuación, contribuyen a la formación de los alerones musculares que se insertan en el reborde orbitario:

– la vaina del músculo oblicuo mayor, la más gruesa y resistente, envuelve el músculo en todo su trayecto;

– la vaina del oblicuo menor se inserta en la parte interna, en el periostio del conducto nasolagrimal.

Relaciones osteopáticas relativas a los músculos oblicuos

a) El músculo oblicuo mayor puede sufrir una cierta tensión en las lesiones del frontal o lesiones frontoesfenoidales debido a su inserción posterior sobre el cuerpo del esfenoides y a su paso por la tróclea, que está situada en la parte interna del segmento horizontal del frontal.

Por otro lado, recordemos la proximidad de este músculo con el seno frontal a su paso por la tróclea (pared ósea muy delgada a ese nivel), proximidad que explica en parte los problemas de diplopía (alteración de la visión que implica la percepción de una imagen desdoblada o alterada) que aparecen debido a una sinusitis frontal.

b) El músculo oblicuo menor, por su parte, dependerá de la perfecta coordinación de funcionamiento MRP del maxilar superior y del malar, los dos huesos craneales sobre los que tiene sus inserciones fijas.

Precisiones anatómicas y deducciones clínicas sobre los músculos del ojo

a) Son decenas de veces más potentes de lo necesario para movilizar el globo ocular, en particular el músculo recto externo, cuya fuerza es unas cien veces superior a la necesaria para abductar el ojo. Por lo tanto, podemos considerar que la paresia o parálisis de uno de esos músculos sólo podrá ser de origen nervioso (nervios motores). En cambio, resulta de ello que un fenómeno de excitabilidad puede tener consecuencias mayores sobre la movilidad del globo ocular. Eso es precisamente lo que provocan las tensiones anormales ejercidas sobre esos músculos de las que resultan lesiones craneales.

b) La inervación motriz de los seis músculos oculomotores posee una riqueza excepcional ya que una fibra nerviosa se comunica como promedio con dos fibras musculares, mientras que, en el resto del cuerpo, una fibra nerviosa comunica más o menos con 200 fibras musculares. Esto prueba la importancia de la oculomotricidad en la fisiología humana.

c) Esos músculos poseen muchos propioceptores y fibras anuloespiraladas, por lo que son importantes soportes de información propioceptiva para los núcleos motores, además de permitir regular y mantener la postura del globo ocular e intervenir en el tono de los músculos de la nuca y de los músculos paravertebrales (ver capítulo 14). La modificación de la tensión de los músculos oculomotores y de sus vainas podrá influir, por lo tanto, en los umbrales de sensibilidad propioceptiva y en la importancia de las informaciones conducidas hasta el mesodiencéfalo.

d) En los últimos años se ha descubierto que los seis músculos motores del ojo presentan, en el lugar en que se insertan sobre la esclerótica, fibras musculares lisas inervadas por el sistema parasimpático procedente de los músculos ciliares, situados aproximadamente en el mismo nivel, más hacia adentro.

Esta parte lisa de los músculos oculares desempeña tres papeles:

– tendencia a comprimir o alargar ligeramente el globo ocular en los fenómenos de acomodación para completar el trabajo del cristalino:

– acercar o alejar de la retina;

– provocar además, un pequeño saltito involuntario, imperceptible y ultrarrápido (alrededor de 70 movimientos por segundo) de la parte central de la mácula, que le permite ser mucho más eficaz en la percepción de los impulsos luminosos y evitar la ausencia de percepción visual de la mancha ciega o papila. El descubrimiento de esas fibras lisas anexadas a los músculos oculomotores, y de su papel en la visión, ha permitido al doctor William H. Bates crear un método de reeducación de la visión que actualmente es oficial en EE. UU., Rusia y muchos otros países. Este método se basa por un lado, en la constatación de la correlación entre una mejora de la higiene alimentaria y de vida y una mayor distensión corporal y un mejor funcionamiento de los músculos lisos del ojo. Esta última mejora implicaría una disminución concreta de ciertas afecciones, como miopías, hipermetropías, astigmatismos o presbicias.

e) Los neurofisiólogos han determinado que los músculos de ambos ojos, los músculos de la nuca y los del cuerpo están estrechamente relacionados y que cualquier modificación en el funcionamiento de un músculo motor del ojo podía implicar variaciones tónicas y posturales de una parte del conjunto de la musculatura. En el capítulo 14 se estudiarán las influencias de la oculomotricidad en el tono postural.

f) El sistema muscular del ojo está relacionado con el vestíbulo y los tres conductos semicirculares del oído interno por las vías vestibulomesencefálicas. A partir de esas vías reflejas, cualquier modificación posicional, cualquier movimiento de la cabeza producirá una modificación tónica adaptada de los músculos oculomotores de ambos ojos, manteniendo de este modo el paralelismo y la horizontalidad de la mirada. En esas condiciones, hemos de recordar que la integridad del sistema laberíntico es eminentemente necesaria para el funcionamiento fino del sistema muscular intraocular.

g) Se conocen cuatro factores principales que influyen en el tono de los músculos extrínsecos del ojo:

– la distribución de la luz en la retina,

– la corteza cerebral,

– los propioceptores del cuerpo, sobre todo los del cuello,

– el vestíbulo y los conductos semicirculares, órganos del equilibrio.

h) los músculos oculomotores son muy sensibles a las alteraciones del funcionamiento de la glándula tiroides, por que cualquier hipertiroidismo o hipotiroidismo puede ser un factor agravante de alteraciones de la vista.