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CAPÍTULO 3

Globo ocular

El ojo del globo ocular, ovoide, de 25 milímetros de diámetro sagital, consistencia muy firme debido a la tensión de sus líquidos internos, sólo ocupa la mitad anterior de la órbita. Está separado de la parte posterior, que contiene el complejo vasculonervioso, muscular y adiposo, por un elemento fibroso importante: la cápsula de Tenon, de la que hablaremos en el capítulo 5.

El globo ocular no está en contacto con las paredes, sino separado por distancias fijas (por ejemplo: 6 milímetros de la pared externa y 11 de la interna). Su eje anteroposterior, sensiblemente sagital, forma, con el eje anterosagital, un ángulo de 21 grados. Esta configuración explica los diferentes componentes de acción de los músculos oculomotores y la necesidad de una armonía perfecta en el funcionamiento musculofacial orbitario (cf. capítulo 4) (fig. 9).

Constitución:

Está formado por 3 túnicas concéntricas: la esclerótica, la úvea y la retina, que delimitan 3 medios transparentes. Son de delante atrás, el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vítreo (fig. 10).

1. La esclerótica: membrana fibrosa, inextensible, resistente y opaca (el blanco del ojo). Se prolonga a partir de su 1/6 anterior por la córnea, que se abomba ligeramente hacia delante debido a que posee un radio de curvatura menor que el de la esclerótica.

La esclerótica presenta en su polo posterior una zona con numerosos microorificios: la lámina cribosa, que deja pasar las fibras del nervio óptico. Presenta también orificios posteriores para los vasos y nervios ciliares posteriores y orificios anteriores para los vasos ciliares anteriores. Da inserción en su parte anterior, por detrás de la córnea, a los tendones de los 6 músculos motores del ojo, que describiremos en el próximo capítulo.

La córnea, diferenciada de la esclerótica a partir del limbo esclerocorneal, es una membrana completamente transparente gracias al hecho de ser avascular y de estar formada por una cincuentena de planos de fibras colágenas de geometría muy precisa, que se entrecruzan con regularidad. Por lo tanto va a permitir la libre entrada de los impulsos luminosos y va a participar en los fenómenos de refracción.

Observación: el poder de refracción de la córnea desaparece en el agua debido a que este elemento tiene el mismo poder de refracción que la córnea, lo que produce visión borrosa.

Figura 9: Orientación de la cavidad orbital y del ojo.

Figura 10: Globo ocular (de J. Waligora y L. Perlemuter).

Figura 11: Constituyentes del globo ocular.

Clínica: cualquier irregularidad del radio de curvatura de la cara anterior de la córnea provoca astigmatismo.

2. La úvea o túnica intermedia del ojo consta de 3 partes:

a) los 2/3 posteriores constituyen la coroides, esencialmente vascular, delgada y de color rojo, más o menos adherida a la esclerótica y perforada en su polo posterior por las fibras del nervio óptico.

b) El iris, que representa la parte anterior de la úvea, es un diafragma circular con un orificio central: la pupila. Este diafragma divide el espacio situado entre la córnea y el cristalino en 2 cámaras, anterior y posterior, ocupadas por el humor acuoso (fig. 11).

– Su cara anterior, ligeramente convexa, es brillante y varía de color en función de los pigmentos que contiene; su borde periférico está separado de la córnea por el ángulo iridocorneal, vía importante de drenaje.

– Su cara posterior, tapizada por los pigmentos retinianos, es negra y está en contacto con la cara anterior del cristalino.

– En cuanto a su estructura, está formada esencialmente por un epitelio posterior que soporta un estroma que contiene numerosos vasos y fibras musculares lisas de 2 tipos:

– En la periferia, fibras de disposición radial, que forman el músculo dilatador de la pupila, dependiente del sistema ortosimpático.

– En el centro, rodeando la pupila, el músculo esfínter o constrictor de la pupila, inervado por fibras parasimpáticas.

El papel de ese diafragma o iris es regular la cantidad de luz que entra en el ojo, focalizar los rayos luminosos sobre la parte central del cristalino, que posee el mayor poder de refracción, y eliminar los impulsos luminosos que no puedan ser refractados correctamente:

– En la visión de cerca, o cuando la luz es intensa, la pupila se estrecha gracias a las fibras del esfínter y al sistema parasimpático: miosis.

– En la visión de lejos o cuando la luz es débil, la pupila se dilata, influida por músculo dilatador y el sistema ortosimpático: midriasis.

Observación:

El reflejo fotomotor, consistente en la contracción refleja e inmediata de los 2 esfínteres irianos (reflejo consensual) cuando se dirige un haz luminoso a una sola retina, se estudiará en el capítulo sobre el examen clínico (párrafo 12, parte 5ª).

Figura 12

c) El cuerpo ciliar, situado entre la coroides, por detrás, y el iris, por delante, es un anillo de unos 7 milímetros de ancho, cuya parte externa está en contacto con la esclerótica, a la que se adhiere, y cuya parte interna está en contacto con las cámaras anterior y posterior que contiene el humor acuoso.

– Su parte anteroinferior presenta alrededor de 70 pelotones vasculares, llamados “procesos ciliares”, donde se produce el humor acuoso. En los procesos ciliares se insertan microfilamentos que aseguran la suspensión del cristalino y forman la zónula (fig. 12).

– Su parte anteroexterna contiene el músculo ciliar o músculo de la acomodación, formado por fibras anteroposteriores o músculo de Brücke y por fibras circulares o músculo de Rouget-Müller.

La contracción del músculo ciliar, inervado por fibras parasimpáticas procedentes del III nervio craneal u oculomotor, implicará la relajación de la zónula y por lo tanto el aumento de la curvatura del cristalino que permitirá la visión de cerca.

3. La retina: esa túnica profunda del ojo, fina, delicada y transparente, es la membrana sensorial del globo encargada de la recepción de las impresiones luminosas. La estudiaremos en el capítulo 11, consagrado a las vías ópticas.

4. El humor acuoso: se presenta como una substancia fluida, límpida y transparente que ocupa las 2 cámaras, anterior y posterior, del ojo. Este líquido, de composición electrolítica parecida a la de la linfa, pero de viscosidad ligeramente diferente, es elaborado por la filtración sanguínea de los vasos del iris y de los procesos ciliares en la cámara posterior. El humor acuoso pasa a la cámara anterior y es reabsorbido en parte por el conducto de Schlemm, situado en el ángulo corneoiriano; a continuación, es recogido por las venas episclerales, pero sobre todo por los espacios perilinfáticos que rodean el conducto de Schlemm y por las vainas linfáticas perivasculares de las venas ciliares. Su débito medio es unos 2,2 milímetros cúbicos por minuto.

Va a participar en el metabolismo del cristalino y de la córnea (órganos avasculares) y, de forma secundaria, en los fenómenos de refracción de los rayos luminosos.

Figura 13

Observación: el glaucoma es una afección debida al aumento de la presión del Pero veamos las etapas de la exceso de secreción o falta de excreción.

5. El cristalino: en forma de lente biconvexa de 10 milímetros de diámetro por 5 milímetros de grosor, está situado detrás de la pupila, entre el iris, por delante, y el cuerpo ciliar, por arriba, y el cuerpo vítreo, por detrás. Órgano avascular, es totalmente transparente y su valor dióptrico es de unas 16 dioptrías.

En reposo, su cara posterior es más abombada que la anterior y gracias a su elasticidad puede cambiar de curvatura por acción de los músculos ciliares, y permitir el fenómeno de acomodación a la distancia, (los músculos ciliares son los únicos músculos del cuerpo, junto con el músculo cardiaco, que trabajan de forma permanente). Está formado por fibras prismáticas, dispuestas en laminillas concéntricas y rodeadas por una cápsula o cristaloidea. Está unido a los procesos ciliares por las fibras de la zónula, que se insertan en su circunferencia. Ya hemos visto que cuando el músculo ciliar se contrae, relaja la zónula y permite el abombamiento de la cara posterior, y sobre todo anterior, del cristalino.

Está compuesto por un 30 % de proteínas, que los ultravioletas pueden desnaturalizar (aglutinación y coagulación), tanto más fácilmente cuando existe exceso de glucosa (diabetes); de ser así, se llegará a la opacificación (cataratas). Aun cuando, al cabo de los años, es destacable la pérdida progresiva de elasticidad del cristalino, este proceso de envejecimiento no es más que una de las causas de dicha degradación. En efecto, los errores en la higiene alimentaria, los períodos frecuentes de estrés y las deficiencias de drenaje linfático favorecen mucho este proceso. Carentes de vasos sanguíneos, las fibras cristalinas toman glucosa, sueltan ácido láctico en el humor acuoso y captan el oxígeno por medio de una sustancia, el glutatión, que la vejez tiende a rarificar.

6. El humor vítreo o cuerpo vítreo: se presenta como un líquido viscoso y transparente,que llena las 6/10 partes de la cavidad ocular,situado detrás del cristalino y rodeado de una delgadísima membrana: la hialoidea (vítrea).

Esta sustancia sólo mantiene intercambios (muy poco importantes y lentos) con los vasos de la coroides y el humor acuoso.

Desempeña tres papeles:

– papel de sostén del globo y la retina, puesto que es un gel macromolecular;

– papel óptico: absorbe ciertos infrarrojos y ultravioletas y participa en la refracción;

– papel metabólico para la retina, le suministra glucosa y oxígeno, y le permite eliminar el CO₂ y el ácido láctico (fig. 13).

Desarrollo y particularidades del globo ocular

a) El ojo humano presenta su tamaño definitivo cuando el niño llega a los tres años. El desarrollo del ojo participa en el crecimiento vertical de la cara e influye en el tamaño, forma y orientación de la cavidad orbitaria, que se desarrolla, por su parte, hasta que el niño alcanza la edad de once o doce años. En efecto, el globo ocular, debido a su tonicidad, ejerce presión en todas las direcciones de la cavidad ósea y, por lo tanto, participa de forma activa en el despliegue de la parte membranosa de la órbita, es decir, del malar, el frontal, el maxilar superior y el ala mayor del esfenoides. Mantendrá además la forma y el volumen de la órbita a lo largo de toda la vida, tal como muestran muchos trabajos.

b) La esclerótica, la coroides y el cuerpo ciliar tienen en común un mismo origen mesodérmico, que explica su participación aislada o asociada en los fenómenos inflamatorios de naturaleza alérgica.

Papel del globo ocular en la visión

El globo ocular entra en juego durante las dos primeras fases del mecanismo de visión; en efecto, la fisiología visual comprende cinco fases:

– la formación de la imagen en la retina,

– la estimulación de la retina,

– la conducción nerviosa hacia los centros visuales,

– la recepción y la sintetización cortical,

– las vías reflejas y los movimientos asociados.

Durante las cuatro últimas fases, son la retina, el nervio óptico, las vías y los centros ópticos, así como las vías reflejas, los que desempeñan un papel más importante; los estudiaremos en los capítulos 11 y 12.

Pero veamos las etapas de la primera fase que ponen en juego los diferentes elementos anatómicos, que acabamos de describir en este capítulo, sobre el globo ocular.

Figura 14: Mecanismo de acomodación del cristalino.

Comprende:

1) Refracción: es la desviación de los rayos luminosos cuando circulan de un medio a otro. Los rayos atraviesan la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo, que constituyen el aparato dióptrico del ojo. A partir de ahí, esos rayos son refractados según una cierta intensidad, y producen sobre la mácula de la retina una imagen reducida invertida.

La fuerza dióptrica del ojo en reposo es de 59 dioptrías, de las que 43 son para la córnea y 16 para el cristalino. El aparato dióptrico ocular en reposo está regulado para la visión de lejos y si se quiere ver claramente un objeto situado a una distancia corta, es necesario acomodar.

2) Acomodación: es el cambio de curvatura del cristalino, especialmente de su curvatura anterior, para aumentar la fuerza dióptrica del ojo y refractar correctamente la imagen sobre la mácula, en la visión de cerca. En efecto, la acomodación permite disponer de una imagen neta del objeto situado entre el punctum remotum y el punctum proximum (éste último varía a lo largo de la vida, puesto que a los diez años se sitúa alrededor de los diez centímetros, y a los setenta se sitúa a un metro de distancia).

Esta acomodación es posible gracias a la contracción de los músculos ciliares dependientes de las fibras parasimpáticas del III nervio craneal (procedentes del núcleo de Edinger-Westphal): la contracción de los músculos ciliares relaja la zónula y la cápsula del cristalino (cristaloidea), lo que permite la distensión y el abombamiento del cristalino. En la acomodación, el radio de curvatura de la cara anterior del cristalino que era de 11 o 12 milímetros en reposo, puede disminuir hasta 6 ó 7 milímetros, mientras que el radio de curvatura de su cara posterior se modifica muy poco (de 6 milímetros en reposo a 5,5 milímetros). Este fenómeno de acomodación se produce a la par con el fenómeno de diafragmación (fig. 14).

3) Diafragmación: es la modificación del diámetro de la pupila que va a completar la acomodación y adaptar la abertura pupilar, de manera que la luz no caiga sobre la parte central del cristalino, donde las modificaciones acomodativas son máximas; la pupila puede diafragmar la luz entrante en el ojo en una relación de 1 a 16.

Las modificaciones del diámetro de la pupila dependen:

– del esfínter inervado por el parasimpático procedente del núcleo de Edinger-Westphal, que pertenece al III nervio craneal;

– del músculo dilatador, inervado por el simpático procedente del centro cilioespinal de Budge.

4) Convergencia de los globos oculares: en la visión de cerca, junto con la acomodación y la diafragmación, los dos globos oculares convergen por acción de la contracción simultánea de los 2 músculos rectos internos. Este movimiento reflejo es gobernado por el núcleo de Perlia, que es uno de los núcleos motores del III nervio craneal o nervio oculomotor.

Reflexiones osteopáticas

Así pues, el ojo es un órgano especial y privilegiado en la medida en que representa:

– una emergencia del sistema nervioso central,

– una emergencia fluídica;

– una emergencia del sistema fascial intracraneal.

En efecto:

a) La retina y el nervio óptico son porciones exteriorizadas del mesodiencéfalo, como veremos en el capítulo 11. De lo que resulta que el ojo es una evaginación del sistema nervioso central.

b) En el globo ocular se produce una importante comunicación de los líquidos corporales:

– El humor acuoso procedente de los vasos sanguíneos del iris y de los procesos ciliares es reabsorbido, en pequeñas cantidades, por el sistema venoso episcleral y, en gran parte, por las vainas linfáticas de las venas ciliares anteriores; se trata de la relación sangre–humor acuoso –linfa.

– Los capilares y espacios linfáticos de la retina comunican con la vaina pial del nervio óptico, y la linfa es vertida en los espacios subaracnoideos que contienen el líquido cefalorraquídeo; se trata de la relación linfa–líquido cefalorraquídeo.

– El humor acuoso comunica con la linfa y el líquido cefalorraquídeo por el conducto hialoideo o de Cloquet, conducto estrecho que atraviesa el cuerpo vítreo desde la cara anterior del cristalino hasta la papila de la retina; se trata de la relación humor acuoso–LCR–linfa.

Basándonos en el conocimiento preciso de esas interrelaciones, podemos deducir, según nuestra lógica, sin olvidar nunca la relación entre la función y la totalidad del sistema en el que está integrada, el papel desempeñado por las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo en el aparato visual y la dinámica fluídica que éstas últimas favorecen, en particular en el cristalino y la córnea, órganos avasculares y nutridos, por imbibición, por los líquidos vecinos.Volveremos sobre estas nociones y hablaremos de los fenómenos de astigmatismo, presbicia y cataratas (ver la 4ª parte sobre las patologías del ojo).

c) Debido a que las tres túnicas del ojo aparecen como prolongaciones de las tres meninges, es fácil deducir que el ojo es una verdadera emergencia del sistema membranoso intracraneal. En efecto, la duramadre, por medio de su hoja visceral, después de haber envainado el nervio óptico, se extiende y se confunde con la esclerótica y la córnea (que, en realidad, no son otra cosa que membranas durales ligeramente modificadas), la aracnoides y la piamadre, con el LCR que contienen, se fusionan con la coroides y la retina.

Debido a ello, el globo ocular y todo el sistema fascial intraorbitario (del que el globo ocular es uno de los componentes) podrán:

1) darnos información sobre el estado funcional del sistema membranoso intracraneal,

2) verse afectados por tensiones durales procedentes no sólo de la fosa cerebral media sino del conjunto del cráneo y algunas veces incluso ser alterados por desequilibrios de las cadenas y planos fasciales completos,

3) ser utilizados por el terapeuta para:

– buscar tensiones intracraneales y corregirlas,

– dinamizar el funcionamiento membranoso y fluídico,

– liberar, mediante el juego de palancas membranosas, suturas y articulaciones como la esfenoescamosa, la occípito-mastoides y el agujero yugular,

– diagnosticar y facilitar la corrección de algunas lesiones de la sínfisis esfenobasilar.

Estas diferentes técnicas serán abordadas en la 6ª parte de esta obra.