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CAPÍTULO 6

Sistema de protección ocular

El sistema de protección ocular está formado por los párpados y las cejas, la conjuntiva y el aparato lagrimal.

1. Los párpados

Son dos velos musculomembranosos, uno superior y otro inferior, separados por la hendidura palpebral.

Están formados por dos hojas, la anterior cutánea, la posterior mucosa, entre las que se encuentran una serie de formaciones musculares, fibrosas y glandulares (fig. 24).

Se puede observar:

a) una cara anterior cutánea:

– el párpado superior, ceñido al globo, muy móvil, es mucho más vasto que el inferior. Su parte central es lisa y rígida, mientras que su parte periférica aparece plegada y laxa;

– el párpado inferior, poco móvil, se reduce a un cojinete convexo separado de la mejilla y la nariz por la hendidura palpebrogeniana.

b) Un borde libre, cuya parte interna carece de pestañas y presenta los dos puntos y los 2 conductillos lagrimales.

Este borde de 2 milímetros de ancho posee dos labios:

– El labio anterior, sobre el que se implantan las pestañas (de 70 a 160 pestañas para el párpado superior, de 70 a 80 para el inferior) en tres a cinco hileras paralelas. A cada pestaña está unida una glándula sebácea rudimentaria o glándula de Zeiss y entre las pestañas van a parar las glándulas sudoríparas o glándulas de Moll (ciliares).

– El labio posterior o mucosa, por delante del cual se ven los puntitos blanquecinos de los orificios de las glándulas sebáceas de Meibomius.

– Los dos bordes de los párpados circunscriben la hendidura palpebral, que se termina, hacia el exterior, por el canto externo, o comisura externa, marcado por las arrugas de la pata de gallo, y, en el interior, por el canto interno, donde se halla la carúncula lagrimal.

c) Una cara posterior o conjuntival, formada por la conjuntiva palpebral unida a los tarsos y a las glándulas de Meibomius (tarsales).

Constitución de los párpados

De fuera adentro encontramos siete planos superpuestos:

a) La piel, flexible y móvil contiene células pigmentarias más o menos abundantes. En esta capa cutánea se implantan las pestañas, las glándulas de Zeiss y de Moll.

b) Una capa celulosa subcutánea, suelta, que se deja infiltrar fácilmente por líquidos y gases.

c) El plano muscular superficial, constituido por el músculo orbicular de los párpados, en forma de anillo elíptico que rodea la hendidura palpebral y que comprende dos partes:

– una parte orbitaria, periférica, que se inserta en el reborde de la órbita,

– una parte palpebral, central, que va del ligamento palpebral externo

(que se inserta en el tubérculo de Whitnall del malar) al ligamento palpebral interno (que se inserta en las crestas lagrimales del unguis y del maxilar superior) (fig. 25);

– los fascículos del orbicular, situados cerca de la parte interna del borde libre de los párpados, denominados músculo de Horner o músculo dilatador del saco lagrimal.

Observación: el músculo orbicular es un esfínter que cierra los párpados y que es inervado por ramos motores del nervio facial (VII nervio craneal).

d) El tejido celular pretarsal, suelto y abundante.

e) La capa fibroelástica, formada por el ligamento ancho (o septo orbitario) y los tarsos.

– Los tarsos son dos láminas fibrosas gruesas y resistentes, de 5 a 10 milímetros de alto, que ocupan la parte central de los párpados (cerca del borde libre). Están unidos a la órbita por los ligamentos palpebrales externo e interno y contienen las glándulas de Meibomius;

– el septo orbitario forma una cinta fibrosa que une el borde periférico del tarso con el reborde orbitario, cerca del cual está perforada para dejar pasar los elementos vasculonerviosos que salen de la órbita.

Figura 24: Corte esquemático del párpado.

f) El plano muscular profundo está formado por dos músculos lisos: los músculos palpebrales superior e inferior. Estos dos músculos, delgados y verticales, unen el borde superior e inferior de los tarsos al tendón del músculo elevador del párpado superior (músculo palpebral superior) y al músculo recto inferior (para el músculo palpebral inferior).

Clínica: esos músculos son inervados por las fibras ortosimpáticas cervicales, que inervan a su vez el músculo dilatador de la pupila. Por eso, en caso de lesiones de la ortosimpática cervical, puede aparecer una ligera ptosis del párpado y una miosis.

g) La capa mucosa formada por la hoja palpebral de la conjuntiva.

Observación: las secreciones de las diferentes glándulas de los párpados (Zeiss, Moll y Meibomius) son reguladas esencialmente por los filetes parasimpáticos del ramo lagrimopalpebral que, procedente del ganglio esfenopalatino, penetra en la órbita por la hendidura esfenomaxilar y de forma secundaria por los filetes ortosimpáticos procedentes del plexo simpático pericarotídeo (sobre todo los que se dirigen a las glándulas sudoríparas de Moll).

Papel de los párpados

– Protegen el ojo contra agentes externos (luz, frío, calor, polvo).

– Extienden el líquido lagrimal y humidifican la córnea.

– Favorecen la evacuación de las lágrimas (músculo de Horner).

– Permiten el reposo del músculo elevador del párpado superior.

– Favorecen la regeneración de los pigmentos retinianos.

Los movimientos de los párpados

Están determinados por dos músculos antagonistas:

– el elevador del párpado superior (inervado por el III),

– el orbicular de los párpados, que los cierra (inervado por el VII).

Figura 25: Músculo orbicular del párpado.

Existen cuatro tipos de movimientos:

a) Un movimiento espontáneo de parpadeo, con una frecuencia variable de 10 a 20 cierres por minuto, provocado por la fatiga del elevador del párpado superior;

b) Un movimiento reflejo de protección que es causa de los diferentes reflejos:

– corneopalpebral y nasopalpebral, en el que actúan los nervios V y VII;

– opticopalpebral, determinado por el II y el VII nervios craneales;

c) Un movimiento automático en la expresión de los estados emotivos y en el reflejo psicopalpebral.

d) Un movimiento voluntario que permite cerrar ambos ojos o uno solo.

Observación: la actividad del músculo elevador está asociada a la de los músculos recto superior y oblicuo menor. Cuando miramos hacia arriba, el párpado superior se eleva; de la misma manera, cuando llevamos la mirada hacia abajo, el párpado inferior desciende.

Datos clínicos

– La ptosis del párpado superior aparece como consecuencia de la afección o parálisis del nervio oculomotor (asociada a un estrabismo) o del plexo ortosimpático cervical (asociado a miosis), como en el síndrome de Claude-Bernard-Horner o el de Rheder.

– En el niño puede existir ptosis congénita (algunas veces familiar) debida, en ciertos casos, a una lesión congénita del músculo elevador del párpado.

– La imposibilidad de cerrar los párpados es signo de parálisis facial por afección del nervio facial.

– La imposibilidad de hacer descender el párpado inferior cuando el sujeto mira hacia abajo es frecuente en el bocio exoftálmico.

– Algunas lesiones del párpado producen astigmatismo por presión irregular sobre la córnea.

Relaciones osteopáticas

Recordemos que en todo espasmo, fibrilación o tic del párpado, habremos de verificar:

– La articulación entre el frontal y el ala menor del esfenoides, habida cuenta de la inserción posterior del músculo elevador del párpado superior sobre esta sutura.

– La posición y movilidad del malar, en el que se inserta el alerón externo del músculo elevador y el ligamento palpebral externo.

– La movilidad del unguis y del maxilar superior. En efecto, en éstos se insertan los dos tendones del ligamento palpebral interno y el músculo de Horner.

– La articulación temporomandibular, junto a la que pasan ramos del nervio facial destinados al músculo orbicular de los párpados (ramos palpebral y suborbitario).

– La charnela cervicodorsal, a causa de la proximidad de los centros ortosimpáticos en relación con la inervación simpática de los músculos lisos palpebrales.

Elementos patológicos

– El orzuelo es un furúnculo del párpado debido a la inflamación de las glándulas sebáceas de Zeiss.

– La blefaritis es una inflamación de las glándulas sudoríparas de Moll.

– El calacio es un pequeño tumor del párpado que se desarrolla en el tarso como consecuencia de una inflamación de las glándulas de Meibomius.

Ante estas diferentes afecciones, el osteópata debe considerar ciertos encadenamientos de posibles causas.

Tendrá que tener en cuenta:

– el papel de “terreno”, en particular de la diabetes y del alcoholismo,

– los errores y excesos alimentarios, que producen saturación toxínica,

Figura 26: La conjuntiva.

– las alteraciones parasimpáticas del ganglio esfenopalatino o de la hendidura esfenomaxilar,

– los trastornos simpáticos que afectan a las fibras destinadas a los párpados que entran en la órbita por el agujero óptico, unidas a la arteria oftálmica y recubiertas por la vaina dural del nervio óptico,

– las deficiencias del drenaje venoso y linfático.

Estos tres últimos puntos serán desarrollados en los capítulos 7 y 9.

2. La ceja

Es un músculo cutáneo que sobresale y que acolcha el reborde orbitario superior en su unión con el techo de la órbita.

Este saliente que se extiende entre las dos apófisis orbitarias está formado, de fuera adentro por:

a) una piel gruesa, con pilosidad y grandes glándulas sebáceas,

b) un tejido delgado subcutáneo,

c) una capa muscular formada a su vez

– por fascículos superiores, horizontales, del músculo orbicular,

– del músculo supraciliar, que se inserta en la parte interna de la arcada ósea, se dirige hacia el exterior y hacia arriba, y se inserta en la cara profunda de la piel de la ceja, por encima del agujero supraorbitario. Este músculo está inervado por el nervio facial (VII) y su contracción determina el fruncimiento de la ceja, así como el hecho de que sobresalga por delante (expresión de dolor).

d) una capa celulosa floja de deslizamiento,

e) el periostio, grueso, que prolonga la periórbita.

3. La conjuntiva

Es una membrana mucosa, blanda y transparente que se inserta en el borde libre de los párpados y recubre su cara posterior, formando la conjuntiva palpebral. Se refleja, a continuación, en la base de los párpados, constituye los fondos de saco o fórnix conjuntivales y tapiza la parte anterior de la esclerótica, para continuarse por la conjuntiva ocular, indisociable de la córnea (fig. 26).

Consta de cinco partes:

a) La conjuntiva palpebral, transparente, que se adhiere a los tarsos y es más suelta por encima.

b) El fórnix o fondo de saco conjuntival, que forma una especie de reguero circular alrededor del ojo, producido por la reflexión de la conjuntiva. Se distingue un fórnix superior y otro inferior.

– El fórnix superior, profundo, plegado y flexible, da inserción a fibras tendinosas del músculo elevador del párpado superior, del músculo recto superior y del músculo palpebral superior. Los conductos excretores de las glándulas lagrimales desembocan en la parte externa de dicho fórnix.

– El fórnix inferior es más pequeño.

c) La conjuntiva ocular: a partir de los fórnix, la mucosa recubre los tendones de terminación de los cuatro músculos rectos, luego se extiende sobre la esclerótica sin adherirse, se engrosa y recibe las expansiones anteriores de la cápsula de Tenon.

d) La conjuntiva corneal: constituye el epitelio corneal, completamente transparente.

e) La carúncula y el pliegue semilunar:

– La carúncula es un pliegue que sobresale de la conjuntiva y colma el ángulo interno del ojo; es de color rojo debido a la gran cantidad de vasos. Se trata de un verdadero islote cutáneo que contiene glándulas sebáceas, pequeñas glándulas lagrimales accesorias y pelos.

– El pliegue semilunar, vertical en forma de hoz, es un vestigio rudimentario de la membrana nictitante (tercer párpado).

Observación: el sistema vascular de la conjuntiva está muy desarrollado y se estudiará en el capítulo 7.

Precisiones osteopáticas

– La conjuntiva pertenece al sistema fascial de la órbita,por lo que se verá sometida a las tensiones intra y extraorbitarias e intracraneales.

– Cualquier déficit en el drenaje venoso y linfático local favorecerá la aparición de conjuntivitis.

– Puesto que la troficidad de la conjuntiva depende, en gran parte, del ganglio esfenopalatino (ver capítulo 9, 4^o párrafo), cualquier disfunción o irritación de éste dará lugar a fenómenos congestivos o inflamatorios de la mucosa.

– Las fibras simpáticas vasomotoras son conducidas hasta la conjuntiva por los numerosos filetes sensitivos del nervio nasal, ramo del trigémino (gracias a la anastomosis cervicogasseriana de F. Franck); esto explica las importantes reacciones inflamatorias de la conjuntiva no sólo en las afecciones del trigémino evidentes (neuralgia esencial, neuritis, síndrome de Charlin, síndrome del ganglio ciliar, etc.), sino también en cualquiera de los pequeños fenómenos irritativos del V nervio craneal debidos a lesiones osteopáticas, por ejemplo lesiones del temporal o de la hendidura esfenoidal (cf. capítulo 13).

– Debido a que la conjuntiva es un lugar de encuentro y convergencia de las fascias de la órbita (septos palpebrales, vainas musculares, cápsula de Tenon, esclerótica), los fenómenos de tensión membranosa favorecen la aparición de procesos inflamatorios.

4. El aparato lagrimal

Está formado por la glándula principal, las glándulas accesorias secretoras de lágrimas y las vías lagrimales excéntricas, situadas en el ángulo interno del ojo y de la cavidad, los cuales drenan hacia las fosas nasales (fig.27).

a) La glándula lagrimal: ocupa la parte superoexterna y anterior de la órbita. El alerón externo del músculo elevador del párpado superior la divide en 2 porciones, orbitaria y palpebral.

– la glándula orbitaria, ovoide (20 milímetros de largo y 14 de ancho), situada en la fosita lagrimal del frontal y que se extiende a lo largo del reborde orbitario hasta la sutura frontomalar, está adherida a la periórbita. Está envuelta por una delgada cápsula conjuntiva que se engrosa en el lado externo, formando un verdadero ligamento suspensor, que se inserta en el reborde orbitario externo y la sutura frontomalar. Su cara posterior es abordada por el paquete vasculonervioso (arteria y vena lagrimales, así como el nervio lagrimal).

Figura 27: Aparato lagrimal.

Figura 28: Película lagrimal.

– La glándula palpebral, más pequeña y achatada, unida posteriormente a la parte orbitaria, se halla entre el alerón externo del músculo elevador y el fondo de saco conjuntival superior.

– Los 7 ó 10 conductos excretores de la glándula se meten hacia abajo en el fondo de saco conjuntival (fórnix).

– Pequeñas glándulas accesorias se encuentran en la parte gruesa de los párpados, en la conjuntiva y la carúncula.

b) Las lágrimas: están formadas por un líquido incoloro y alcalino que contiene esencialmente cloruro de sodio en proporción variable (gusto salado), albuminoides y calcáreos. La secreción lagrimal comprende:

– una secreción de base regular y permanente que forma la “película lagrimal”, debida a la glándula lagrimal palpebral y a las glándulas accesorias (fig. 28);

– una secreción refleja dependiente de la glándula lagrimal orbitaria, que puede ser estimulada por iluminación retiniana y cuyo débito puede aumentar considerablemente por fenómenos reflejos debido a la irritación del nervio óptico o del V₁ (frío, gas, traumatismo, luz, inflamación) o por fenómenos psíquicos (emoción violenta, por ejemplo).

Las lágrimas aseguran muchas funciones que se ven favorecidas por el movimiento reflejo rítmico de los párpados. Entre ellas podemos citar:

– la limpieza de la córnea (polvo, gases tóxicos, etc.),

– la lubrificación permite el movimiento de los párpados,

– la mejora de las propiedades ópticas de la córnea que compensaría esas irregularidades,

– la regulación de la temperatura del globo ocular,

– la protección contra gérmenes: las lágrimas contienen una lisozima bacteriostática e inmunoglobulinas A,

– la nutrición de la córnea,

– la humidificación de la córnea: las lágrimas evitan la desecación,

– la eliminación de las toxinas de estrés, puesta de manifiesto por los trabajos americanos: sólo las secreciones lagrimales permiten eliminar catecolaminas, liberadas en el organismo por el estrés,

– la humidificación de las fosas nasales: función importante de la fisiología nasal.

c) Las vías de excreción lagrimales: las lágrimas, una vez secretadas, recorren la convexidad ocular por abajo y por dentro y son evacuadas por las vías excéntricas hacia las fosas nasales.

Esas vías de excreción comprenden cuatro partes:

– los dos puntos lagrimales: dos orificios situados sobre el labio posterior del borde libre de los párpados, cerca del ángulo palpebral interno.

– Los conductillos lagrimales, de 1 cm de largo más o menos, son continuación de los puntos lagrimales y presentan una parte vertical seguida de otra horizontal recubierta por el ligamento palpebral interno. Convergen uno hacia el otro, pasan por detrás de la carúncula y, después de reunirse, van a parar al saco lagrimal.

– El saco lagrimal: cavidad membranosa, de 12 milímetros de largo, que se halla en el conducto lagrimal. Se adhiere al periostio y está rodeado, por delante, por el tendón directo del ligamento palpebral interno y la cresta lagrimal anterior del maxilar superior, a la que se une;

por detrás, por el tendón reflejo del ligamento palpebral interno y el músculo de Horner o músculo dilatador del saco lagrimal (inervado por el VII), que facilita el paso de las lágrimas hacia las fosas nasales;

– El conducto nasolagrimal: de 12 a 15 milímetros de largo, prolonga el saco lagrimal y ocupa el conducto nasal óseo, formado por el maxilar superior, el unguis y el cornete inferior. Su orificio inferior, que desemboca en el cuarto anterior del meato inferior, está parcialmente obturado por una válvula mucosa móvil: el pliegue de Hasner, que impide el reflujo de las mucosidades nasales hacia el conducto.

Observación: el conjunto de las vías excéntricas lagrimales está tapizado por una mucosa que establece la transición entre la conjuntiva del ojo y la mucosa nasal o pituitaria. Esto explica que las inflamaciones de la pituitaria se propaguen con facilidad hacia el ojo. Así por ejemplo, la dacriocistitis o inflamación del saco lagrimal aparece algunas veces cuando existe inflamación de las fosas nasales.

d) Las vías nerviosas de la secreción lagrimal:

La secreción de las lágrimas depende de fibras parasimpáticas, que siguen un trayecto relativamente complejo. En efecto, el núcleo de origen está situado en el tronco cerebral, y pertenece al nervio facial: es el núcleo mu colagrimonasal de Yagita. Las fibras parasimpáticas siguen el trayecto del nervio facial motor (VII), llegan al conducto auditivo interno y luego al acueducto de Falopio. En el acueducto siguen el trayecto de la primera colateral del VII, el nervio petroso superficial mayor, que emerge en la vertiente superior del peñasco por el hiato de Falopio. A ese nivel, las fibras parasimpáticas siguen el nervio vidiano (anastomosis entre el nervio petroso superficial mayor y el nervio petroso profundo mayor, colateral del IX) que pasa por el agujero rasgado anterior. Luego, toman el conducto vidiano y emergen en la fosa pterigopalatina para llegar al ganglio de Meckel (fig. 29).

Figura 29: Vía parasimpática de la secreción lagrimal.

Del ganglio parte un ramo lagrimopalpebral que se adentra en la hendidura esfenomaxilar, donde perfora la periórbita y se une al nervio lagrimal antes de abordar la glándula lagrimal por su cara posterior.

La inervación ortosimpática procedente del plexo pericarotídeo y que llega a la glándula lagrimal siguiendo el trayecto de la arteria lagrimal, asegura un papel vasomotor y disminuye la secreción de lágrimas.

Clínica

– La secreción exagerada de lágrimas puede deberse a una estimulación excesiva de la glándula, a una irritación de las vías nerviosas lagrimales, a una inflamación de la conjuntiva o a una irritación de la mucosa de las fosas nasales (por vía refleja).

– El síndrome de las “lágrimas de cocodrilo”, caracterizado por gran secreción lagrimal en la excitación gustativa (los cocodrilos, al parecer, lloran cuando comen a su presa), es un reflejo anormal. Se debe a un error de orientación entre las fibras destinadas a las glándulas salivales (glándulas submaxilar y sublingual) y las destinadas a la glándula lagrimal, en la regeneración del nervio facial en la parte de su trayecto situada por delante del ganglio geniculado.

– El lagrimeo o epífora puede indicar una obstrucción mecánica de las vías excretoras o una ectopia de los puntos lagrimales.

– La rarefacción de las secreciones que puede implicar la desecación y opacificación de la córnea puede deberse a la atrofia parcial de la glándula o la parálisis de las vías nerviosas que aseguran la secreción (nervio facial, ganglio de Meckel, nervio lagrimal).

Consideraciones osteopáticas

Además de tener en cuenta etiologías determinadas por el examen clínico clásico, en todos los casos de alteración funcional del aparato lagrimal, debemos verificar los puntos siguientes:

a) la sutura frontomalar y la movilidad sincrónica de los dos huesos que la forman, puesto que:

– la cápsula de la glándula lagrimal y su ligamento suspensor se insertan en ella,

– el alerón externo del músculo elevador del párpado superior se fija en ella; en la medida en que este alerón forma cuerpo con la glándula, puesto que la divide en sus dos porciones orbitaria y palpebral.

b) los fenómenos de tensión de la periórbita sobre la que se adhiere la glándula: habremos de buscar las causas (ver capítulo 5).

c) La sutura maxiloungueal y el funcionamiento del maxilar superior y del unguis, puesto que:

– el saco lagrimal se une a esta sutura,

– los tendones directo y reflejo del ligamento palpebral interno se insertan en las crestas lagrimales de esos huesos después de haberse adherido a las caras anterior y posterior del saco lagrimal,

– el músculo de Horner, dilatador del saco lagrimal, se inserta en el tendón reflejo del ligamento palpebral interno y, con él, en el unguis.

d) ciertos puntos del trayecto de las fibras parasimpáticas favorecen la secreción lagrimal, en particular:

– la movilidad del temporal, puesto que el nervio facial (VII nervio craneal) y su contingente de fibras vegetativas procedentes del núcleo mucolagrimonasal, toman el conducto auditivo interno y el acueducto de Falopio;

– la duramadre de la fosa temporal, cuyas tensiones (asociadas a lesiones osteopáticas del temporal) pueden influir sobre el paso del nervio petroso superficial mayor, a su salida del hiato de Falopio sobre la vertiente superior del peñasco;

– el agujero rasgado anterior, situado en la sutura petroesfenoidal, puesto que el nervio vidiano penetra en él;

– la fosa pterigopalatina, donde se halla el ganglio esfenopalatino;

– la hendidura esfenomaxilar, por donde pasa el ramo orbitolagrimopalpebral, que atraviesa la periórbita (a fin de alcanzar el nervio lagrimal).