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CAPÍTULO 1

Órbita ósea

Las cavidades orbitarias situadas simétricamente a ambos lados de la raíz de la nariz, bajo el nivel anterior de la base del cráneo, tienen forma de pirámide cuadrangular, cuya base anterior es oblicua y forma hacia atrás y hacia el interior un ángulo de 21 grados con el eje sagital. Los ejes de las dos órbitas se unen en medio de la silla turca (fig. 1). En la segunda parte de esta obra desarrollaremos la importancia de las interrelaciones entre sínfisis esfenobasilar, silla turca y órbitas.

1. Constitución:

Cada órbita está formada por 7 huesos y posee 14 suturas craneales. El esfenoides, el etmoides, el frontal, el maxilar superior, el malar, el unguis (hueso lagrimal) y el palatino forman las cuatro paredes de la cavidad, cuya cúspide se sitúa en la parte ancha de la hendidura esfenoidal.

Descripción de las paredes

a) La pared superior presenta 2 huesos:

– por delante: la porción horizontal del frontal,

– por detrás: la cara anteroinferior del ala menor del esfenoides (fig. 2).

b) La pared interna (nasal) presenta 4 huesos, de delante a atrás:

– la apófisis ascendente del maxilar superior,

– la cara externa del unguis,

– la lámina papirácea del hueso plano del etmoides,

– la parte anterior de la cara lateral del esfenoides.

c) La pared inferior consta de tres huesos:

– la cara orbitaria del maxilar superior, en el interior,

– la apófisis orbitaria del malar, en el exterior,

– la faceta orbitaria de la apófisis orbitaria del palatino por detrás.

d) La pared externa presenta tres huesos:

– arriba, la apófisis orbitaria externa del frontal,

– abajo, la cara orbitaria del malar,

Figura 1: Los ejes de las cavidades orbitarias.

Figura 2: Los diferentes huesos que forma la órbita.

Precisiones anatómicas y deducciones clínicas

– La pared superior de la cavidad es delgada y presenta una sutura transversal (frontoesfenoidal) relativamente permeable; esto explica la propagación intracraneal (esencialmente meníngea) de los tumores intraorbitales.

– La pared interna de la órbita es especialmente fina al nivel de la hoja papirácea del etmoides; algunas etmoiditis pueden provocar, especialmente en niños muy pequeños, alteraciones oculares debido a la proximidad del músculo recto interno del ojo.

– Por la sutura esfenoetmoidal observamos que pasa una rama eferente del ganglio esfenopalatino para la inervación vegetativa de las células etmoidales.

Relaciones osteopáticas

– En un espacio y un volumen reducidos (63 cm³) la órbita presenta 14 suturas, de modo que será relativamente sensible a los múltiples traumatismos cefálicos, en especial de la cara, y estará expuesta a numerosas lesiones osteopáticas.

– El esfenoides participa considerablemente en la constitución de la cavidad por medio de las caras orbitarias de las alas mayores y menores, y de la parte anterior de la cara lateral de su cuerpo. Su posición y movilidad repercutirán directamente en el funcionamiento MRP de todo el sistema ocular (cf. 2ª parte del libro).

– Las relaciones adecuadas entre el ala menor del esfenoides y la hoja horizontal del frontal evitarán que la permeabilidad de la sutura frontoesfenoidal sea excesiva.

– Una lesión esfenoetmoidal puede favorecer la aparición de sinusitis etmoidal.

2. Los agujeros y conductos de la cavidad orbitaria

En número de 6, aseguran la comunicación entre las fosas nasales, el nivel medio de la base del cráneo y la fosa pterigopalatina (fig. 3).

a) En la sutura frontoetmoidal, situada en el ángulo superointerno, se encuentran los dos conductos etmoidofrontales, anterior y posterior, que permiten el paso de las arterias, las venas y los nervios que se dirigen a las fosas nasales (arterias y venas etmoidales, nervios esfenoetmoidal y nasal interno y ramas eferentes del ganglio esfenopalatino).

b) Por delante de esos orificios, en la zona anteroinferior de la pared interna, comienza el conducto lagrimal que conduce al saco lagrimal y se prolonga por el conducto nasolagrimal. Este último se abre en el meato inferior de la pared externa de las fosas nasales. Observemos que la rama ascendente del maxilar superior y el unguis son parte integrante de la estructura del conducto lagrimal.

c) El conducto óptico, situado cerca de la parte superior de la cavidad orbitaria, se halla entre las dos raíces del ala menor del esfenoides.De 2 milímetros de largo, contiene el nervio óptico (II nervio craneal), la arteria oftálmica y un ramo ortosimpático que va al globo ocular.

d) La hendidura esfenoidal constituye las 2/3 partes del ángulo superoexterno de la órbita (fig. 4). Esta hendidura, en forma de coma con una gran extremidad inferior interna, está limitada por el borde superior del ala mayor y el borde posterior del ala menor del esfenoides. Permite el paso de los siguientes elementos:

– los 3 nervios motores del globo ocular, el nervio oculomotor (III), el nervio troclear (IV) y el nervio abducens (motor ocular externo) (VI);

– los ramos (lagrimal, frontal y nasal) del nervio oftálmico de Willis (rama superior del nervio trigémino o V), que asegura la sensibilidad de la órbita y del ojo;

– un ramo ortosimpático destinado al ganglio ciliar;

– las venas oftálmicas superior e inferior;

– una colateral de la arteria meníngea media (procedente de la carótida externa).

Figura 3: Agujeros y conductos de la órbita.

Figura 4: Hendidura esfenoidal.

Figura 5: Nervio maxilar superior.

e) La hendidura esfenomaxilar ocupa la parte posterior del ángulo inferoexterno de la cavidad. Limitada por el maxilar superior por delante, el borde inferior del ala mayor por detrás, el hueso malar en el exterior y el palatino en el interior, comunica la órbita y la fosa pterigopalatina.

Los ramos del nervio maxilar superior (ramo medio del trigémino) y del ganglio de Meckel la atraviesan y transportan fibras parasimpáticas destinadas a la glándula lagrimal y al párpado, al músculo de Müller y a los senos etmoidal y frontal (arteria palpebral lateral, fibras orbitoetmoidales, fibras eferentes esfenoidales y frontales) (fig. 5).

Deducciones clínicas

Esos 6 orificios y su contenido, debido a su situación anatómica, estarán especialmente expuestos en los traumatismos craneales, meningiomas y procesos neoplásicos de la base del cráneo, afecciones de los senos posteriores (seno etmoidal y esfenoidal), aneurismas de la carótida interna y tumores vasculares.

Citemos, a título de información, dos síndromes que provocan afecciones conjugadas de los nervios craneales en dichos orificios:

– síndrome de la hendidura esfenoidal de Rochon-Duvignaud,

– síndrome del ápice orbitario de Rollet, del que volveremos a hablar en el capítulo 10.

Por otro lado, una etmoiditis crónica puede afectar eventualmente los elementos vasculonerviosos que atraviesan los dos agujeros etmoidofrontales.

Relaciones osteopáticas

Dada la situación y composición de esos diferentes orificios, el movimiento craneal modifica, durante las dos fases del M.R.P., su forma y orientación; esto es particularmente evidente en la hendidura esfenoidal, pero afecta también, en grado distinto, al agujero óptico, la hendidura esfenomaxilar, el surco lagrimal y los agujeros etmoidofrontales.

En la flexión craneal observamos que:

– la hendidura esfenoidal se abre,

Figura 6: Agujeros y conductos de la órbita.

Figura 7

– la hendidura esfenomaxilar se ensancha,

– el conducto óptico cambia ligeramente de orientación y se hace más oblicuo,

– el conducto nasolagrimal se hace ovalado,

– el agujero etmoidofrontal posterior se ensancha debido a la apertura de la relación frontoetmoidal hacia atrás, y se estrecha en la extensión de la sínfisis esfenobasilar.

Volveremos a hablar de esos movimientos y de su papel en el capítulo consagrado a la vascularización y al drenaje del sistema ocular, pero podemos ya entrever las diferentes repercusiones de las lesiones de la sínfisis o de los huesos que componen la órbita sobre los elementos vasculonerviosos que pasan por esos 6 agujeros.

– alteraciones de la oculomotricidad;

– modificación de los umbrales de sensibilidad del ojo y anexos;

– alteraciones de la secreción lagrimal y sus consecuencias sobre el ojo (cf. capítulo 6);

– deficiencia de drenaje, que podrá predisponer a cataratas, conjuntivitis, retinitis, etc.

3. Otros elementos anatómicos de la órbita ósea

Mencionemos particularmente:

a) La fosita lagrimal, situada cerca del ángulo superoexterno de la órbita, cerca de la sutura frontomalar. En ella se halla la glándula lagrimal principal (fig. 6).

b) La fosita troclear, en el ángulo súpero-interno de la órbita, da inserción a la polea de reflexión del músculo oblicuo mayor del ojo.

Esta polea o tróclea, formada por un semianillo cartilaginoso, sólo está separada del seno frontal por un delgado tabique óseo, lo que explica las frecuentes complicaciones oculares, en particular en los niños (diplopía), en la aparición de una sinusitis frontal.

c) El conducto infraorbitario recorre sagitalmente la pared inferior de la órbita. Procedente de la hendidura esfenomaxilar, se prolonga por el conducto infraorbitario y contiene la terminación del nervio maxilar superior (V₂), la arteria y la vena infraorbitarias. Este conducto desemboca a 1 cm del borde inferior de la órbita: es el agujero infraorbitario a partir del cual se extienden los ramos terminales del nervio V₂, que aseguran la sensibilidad de esta parte de la cara (del reborde orbitario al labio superior).

d) La incisura supraorbitaria, situada en la vertical del agujero infraorbitario, en el reborde orbitario superior. En esta incisura se ramifica un ramo terminal del nervio oftálmico de Willis (el nervio frontal) que llega a frente y cejas.

e) Por detrás del reborde orbitario externo, a 1 cm de la sutura frontomaxilar, se encuentra el tubérculo de Whitnall, en el que se insertan el ligamento palpebral externo, fibras del músculo orbicular y el alerón ligamentario del músculo recto externo.

Deducciones clínicas

La presión ejercida sobre la incisura infraorbitaria o sobre el agujero infraorbitario, aun cuando sea ligera, pondrá de manifiesto un fenómeno de hiperexcitabilidad en caso de neuralgia del trigémino y permitirá determinar el ramo afectado (V₁ o V₂).

Relaciones osteopáticas

Cuando estudiemos la glándula lagrimal veremos que, situada en su fosita ósea, está unida por tejido conjuntivo a la sutura frontomalar, lo que nos permitirá dar cuenta de las incidencias que puede tener sobre el funcionamiento lagrimal una lesión de esta sutura.

En caso de una lesión en rotación externa del malar, el tubérculo de Whitnall se encuentra ligeramente lateralizado (por la eversión), lo que más adelante podrá determinar tensiones en los párpados y el alerón del músculo recto externo, origen de un ligero desequilibrio oculomotor (cf. Heteroforia).

Esta lesión en rotación externa del malar puede deberse, en ciertos casos, a una alteración oclusal o a una lesión de la articulación temporomandibular. En efecto, los músculos cigomático mayor y menor se encuentran en este caso “espasmados” y modifican la movilidad MRP de este hueso craneal, en el que se insertan (fig. 7).