Читать книгу La Reforma Psiquiátrica - Manuel Desviat - Страница 6

Las críticas a la efectividad del asilo se producen pronto11, pero será después de la Segunda Guerra Mundial, en tiempos de crecimiento económico y reconstrucción social, de gran desarrollo de los movimientos cívicos y de una mayor tolerancia y sensibilidad por las diferencias y por las minorías, cuando por vías diferentes la comunidad profesional y cultural llega a la conclusión de que el hospital psiquiátrico debe ser transformado o suprimido. El New Deal norteamericano y la revuelta antiinstitucional que alcanza su punto álgido en el cuestionamiento sin precedentes del orden social contemporáneo del mayo francés del 68, influyen decisivamente en la ruptura del paradigma psiquiátrico construido a lo largo del siglo XIX, de ese consenso kraepeliniano que precisa de un curso irreversible del enfermar mental y del manicomio. Junto con esta voluntad colectiva de crear una sociedad más libre e igualitaria, más solidaria, el descubrimiento de los medicamentos psicotropos y la introducción del psicoanálisis y de la salud pública en las instituciones de la psiquiatría, son elementos propulsores de los diferentes movimientos de reforma psiquiátrica, desde la desinstitucionalización norteamericana a la política de sector francesa.

Las características sociopolíticas de cada país —y más concretamente de su sistema sanitario—, junto con el papel otorgado al manicomio, van a diferenciar los movimientos de reforma psiquiátrica. El tipo de sistema sanitario, su forma de organización y grado de cobertura, condicionan el modelo de atención a la salud y, por tanto, de los servicios de salud mental. En un sistema como el de EE. UU., extremadamente caro e insolidario —la enfermedad y la incapacidad son una responsabilidad individual—, las experiencias de psiquiatría comunitaria no pueden pasar de tentativas piloto con reducidos grupos marginales, y no debe extrañarnos que la desinstitucionalización adquiriera, salvo en unos pocos estados, características «salvajes», incrementando los pacientes crónicos externados los varios millones de pobres abandonados a su suerte. Como tampoco es un marco ideal la centralizada sociedad francesa y su sistema liberal de salud, donde la salud pública sigue siendo un sector marginal. Hay autores que plantean que el término «salud comunitaria», forjado en el mundo anglosajón, no corresponde a ninguna realidad ni asistencial ni preventiva en Francia12. Una atención comunitaria exige un sistema de salud universal y equitativo, descentralizado y participativo, lo que ha venido denominándose Sistema Nacional de Salud. La organización unitaria de los servicios y la integración de los tres niveles clásicos de atención, de la educación para la salud a la rehabilitación, con una financiación fundamentalmente pública, que permita la toma a cargo de las poblaciones y no solo del sujeto enfermo, es condición de posibilidad para una salud comunitaria. Quedan atrás los sistemas público-benéficos, residuo obsoleto en las sociedades avanzadas, propios de la atención custodial, de las leproserías, los antituberculosos y los manicomios.

La búsqueda de alternativas al manicomio introduce el segundo factor de diferenciación, pues, o bien se pretende su transformación en una institución terapéutica —caso de la psicoterapia institucional o la comunidad terapéutica—; o se plantea su cierre como condición de posibilidad de la reforma: caso de la psiquiatría en el territorio en Italia o la desinstitucionalización en EE. UU.

En esta búsqueda de nuevas formas de enfrentar el trastorno mental, hay conceptos comunes, además de la superación del manicomio y de la psiquiatría custodial; ideas que, desarrolladas más o menos en la práctica y siempre condicionadas por las peculiaridades propias de la vertebración sanitaria de cada país, están presentes en los postulados teóricos de todas las experiencias de reforma psiquiátrica iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, constituyendo las categorías primordiales de una cultura universal de la reforma.

Hay tres grandes conceptos, que creo fundamentales y que cada experiencia va a desarrollar, potenciar o abandonar, en su proceso de definición a través de los años. En primer lugar, la zonificación —el sector francés, la psiquiatría en el territorio en Italia, las áreas inglesas o españolas…—; en segundo lugar, la continuidad de cuidados —desde la ya mítica postulación francesa en las Jornadas de 1945 hasta los diferentes tipos de continuidad de cuidados que se dan en la actualidad en el área sanitaria española—; y por último, la integración de los tres niveles clásicos de atención —Gerard Caplan, fue quien recogió mejor la importancia de la imbricación de los diferentes niveles de prevención, articuladores de su clásico libro sobre la psiquiatría comunitaria—.

En este estudio voy a partir de las experiencias primigenias, desarrolladas en Europa, EE. UU. y Canadá, considerando sus aspectos más originales y las etapas de un proceso que se repite. Tanto en estos primeros movimientos de reforma, como en los que van a suceder más tarde (España, Brasil, Chile), en un segundo momento histórico, conocidos los problemas de varias décadas de experiencias, se dan las mismas condiciones para su desarrollo.

En primer lugar, hay un clima social que permite y, a veces exige, la toma de conciencia y denuncia de la situación manicomial, con apertura de un proceso de consenso técnico, político y social que posibilita la elaboración de unos objetivos alternativos. En segundo lugar, existe un momento de legitimación administrativa, un cierto compromiso, generalmente ambiguo, al menos en el tiempo, y un grupo de técnicos capacitados y decididos a llevar a delante el proceso de reforma. Sin faltar, en las experiencias más sostenidas e innovadoras un líder, más o menos carismático, encabezonado en el empeño.