Читать книгу La Reforma Psiquiátrica - Manuel Desviat - Страница 7

La psicoterapia institucional, fundamento teórico de la política de sector francesa, es sin duda el intento más riguroso de salvar el manicomio. Influida por el psicoanálisis, trata de organizar el hospital psiquiátrico como un campo de relaciones significantes, de utilizar en un sentido terapéutico los sistemas de intercambio existentes en el interior de la institución, es decir, de la verbalización de lo que sucede13.

La introducción del psicoanálisis en los hospitales franceses data de 1940, cuando un joven catalán, exiliado tras la guerra civil española, Tosquelles14, va a desarrollar en un asilo rural, el psiquiátrico de Saint-Alban, en plena ocupación alemana de Francia, una experiencia radical de transformación, agrupando en la «Societé de Gévaudan» a hombres como Bonnafé, Chaurand, Millon, Fanon, Oury, Gentis, Torrubia, residentes en Saint-Alban, junto con prestigiosos refugiados del mundo de la cultura, como Eluard y Tzara. Es el origen de la psicoterapia institucional.

La hipótesis de partida es que en la institución total (hospital, prisión), todo el mundo está enfermo.

No son los muros del hospital los que hacen de él un manicomio. Son las gentes: cuidadores y enfermos que en él viven15.

Por tanto, la terapia debe abarcar a todo el hospital, personal y enfermos; es la institución en su conjunto la que debe ser tratada. La cuestión, en palabras de Lacan, es «acoger» el objeto a partir de una red de significantes, a fin de preservar el sujeto16. Y ¿qué es una red de significantes sino aquello que puede crear un campo transferencial? La psicoterapia institucional puede definirse como un conjunto de acciones que permiten la creación de campos transferenciales multifocales. Para Maud Mannoni, los autores de la psicoterapia institucional estudian la institución como un lenguaje, una cartografía del inconsciente (el significante del colectivo y el de cada uno de los sujetos) en la que se encuentra algo que es preciso saber utilizar si queremos transformar un universo represivo en un lugar donde se hable y donde, debido a que circulan unas palabras, pueda entreverse las perspectivas de la cura17.

La psicoterapia institucional, incubada durante la ocupación alemana, surge después de la Liberación como fundamento teórico que consolida la presencia del psicoanálisis en la psiquiatría francesa (El Ministerio de Sanidad llega a estudiar la posibilidad de la formación de psicoanalistas a través de cursos acelerados de seis meses). El psicoanálisis se ha introducido en las instituciones psiquiátricas, para unos como una forma de psicoanálisis aplicado, para otros como un verdadero psicoanálisis de la institución. Oury, el director de la clínica La Borde y uno de los máximos exponentes de la psicoterapia institucional, piensa que el psicoanálisis clásico es, en realidad, una forma particular del institucional. Frente a la posición más ortodoxa representada por Racamier para quien es imposible la utilización directa de la técnica psicoanalítica al campo institucional:

La aplicación de una comprensión analítica al trabajo institucional, sí, cien veces sí. Pero psicoanálisis institucional, no, eso no me dice nada de nada18.

La contratrasferencia constituye el punto central del debate, en el que los lacanianos consideran que es primordial la interpretación de la contratrasferencia institucional. La institución se vuelve toda entera un «analizador». Se busca una «escucha analítica colectiva», dirá Tosquelles. Mientras que otros insisten en la necesidad de distinguir entre cuidado y psicoterapia.

La conciencia de la necesidad de una nueva psiquiatría, de cambiar unas formas de atención basadas en el internamiento asilar, acuciaba a una generación de psiquiatras que acababa de conocer la ocupación y los campos de exterminio. No podemos olvidar que cerca del 40 % de los pacientes ingresados en los hospitales psiquiátricos franceses murieron durante la guerra mundial, ni que el genocidio nazi de los judíos fue precedido por el exterminio de los ancianos de los hospicios, los enfermos incurables y sobre todo los locos19.

En pleno clima de la Liberación, se celebran las Jornadas Nacionales de Psiquiatría de 1945 y 1947, que establecen las bases de la nueva doctrina: el sector. Nueva forma de organización de los servicios psiquiátricos, que, según uno de sus protagonistas, Mignot, implica:

Una modificación profunda de la actitud de la sociedad respecto a las enfermedades mentales20.

Se trata, declara Audisio, en nombre del sindicato nacional de psiquiatras de hospitales, de estructurar un servicio público de ayuda y de cura puesto a disposición del público a fin de permitir el acceso universal a formas de atención y a una calidad de servicio hasta ahora reservada a sectores privilegiados de la población. Es el abandono de un concepto de asistencia para alcanzar una estrategia de proyectos terapéuticos individuales, considerando al tiempo la dimensión pública y colectiva de esta acción de salud: la política de sectorización no es tan solo un ensayo de hacer otra psiquiatría, sino también una acción de salud pública, en el sentido literal del término —Intervención en el Congreso Nacional de psiquiatras en Formación, Lille, 1976—21.

Las Jornadas de 1945 aprueban unas conclusiones de 24 puntos, que pronto se convierten en documento fundacional de la nueva psiquiatría francesa, al que van a remitir todos los textos, trabajos de expertos y experiencias practicas del sector. «La unidad e indivisibilidad de la prevención, de la profilaxis, de la cura y de la poscura, deben ser respetadas al máximo», dice el primer punto, ya legendario. «El internamiento debe ser abolido, en tanto que conjunto de medidas heterogéneas. Sus procedimientos deben ser redefinidos y aplicados con gran flexibilidad y el máximo de iniciativa médica», señala otro de los puntos.

Bonnafé, califica la corriente de reforma francesa que surge después de 1944 como posesquiroliana, queriendo acentuar la ruptura, que considera una verdadera revolución y no un cambio de las instituciones existentes. Aunque Bonnafé, teórico de la psicoterapia institucional, va, en realidad, a rescatar la idea primigenia de Esquirol:

Una casa de alienados es un instrumento de curación; en manos de un médico hábil, es el agente terapéutico más eficaz frente a las enfermedades mentales22.

Fuera de toda consideración doctrinal sobre la teoría del aislamiento que sanciona la celebre proclamación (la importancia del asilo o manicomio) y de las conductas segregativas que la parasitan necesariamente, «nosotros creemos» —escribe Bonnafé23— «encontrar aquí el principio del tratamiento institucional». Frente a la desinstitucionalización anglosajona, el movimiento de reforma de la psiquiatría francesa busca formas terapéuticas de institucionalización: reinvención, revolución permanente del establecimiento psiquiátrico y creación de nuevas instituciones intermedias, extrahospitalarias, sectorizando el territorio.

Oury señala la necesidad de precisar qué entiende el movimiento de la psicoterapia institucional por institución:

No se puede ir lejos en el tratamiento de los psicóticos con un sistema de funcionamiento rígido que da prioridad a la institución, sin dejar lugar, o de forma escasa, a su reinvención, a su revolución permanente: esto que nos gusta llamar institucionalización24.

Los títulos de las ponencias de las jornadas nacionales de 1947 informan elocuentemente sobre las inquietudes del momento: El internamiento, Conducta primitiva de la sociedad ante el enfermo mental: búsqueda de una actitud más evolucionada, El enfermo mental en la sociedad, La protección de la salud mental en Francia estado actual y proyectos de renovación25. Jornadas en cuyas conclusiones, redactadas en cinco resoluciones, van a completar los objetivos establecidos en los 24 puntos de las celebradas en marzo de 1945 en París, pidiendo la creación de servicios por departamentos; dispensarios articulados estrechamente con los equipos hospitalarios.

En este proceso, en la constitución de esta nueva cultura psiquiátrica, consensuada en las célebres jornadas, hay, además de la psicoterapia institucional, otros antecedentes que explican las nuevas conceptualizaciones. Destacan, la actividad psiquiátrica de los Dispensarios Públicos de Higiene Social, surgidos en la lucha contra la tuberculosis, y la influencia de las ideas de Edouard Toulouse26, impulsor en Francia de los «servicios abiertos» en los hospitales psiquiátricos y de la Liga de Higiene Mental (fundada en 1920) y director del Hospital Henry Rouselle, el primer centro abierto de Francia, creado en 1921 como servicio contiguo al Hospital de Sainte-Anne de París.

Entre otros principios de organización sanitaria general, se asume la territorialización de la asistencia, que permite un mejor conocimiento de la población a la hora del diseño de los programas y acercar las prestaciones a los usuarios.

Daumezon propone en 1952, la división del Departamento del Sena en áreas de cobertura para cada servicio psiquiátrico y la Creación de Centros de Tratamiento y de Readaptación Social. En 1954, se implanta en el distrito XIII de París una experiencia aplicando los principios del sector (Ph. Paumelle), seguida de otros ensayos de práctica sectorial en provincias (P. Lambert, M. Vermorel, Ph. Koechlin) o en París (L. Bonnafé, H. Mignot). Entre 1957 y 1959 las actividades formativas del Grupo de Sèvres formado por psiquiatras y enfermeros (H. Torrubia, Lebovici, Daumezon), el Congreso de Psiquiatría y Neurología en Lengua Francesa de Tours en 1959 y el Grupo de Trabajo de Psicoterapia y Socioterapia Institucional, van sensibilizando los profesionales y a la administración sobre la necesidad de la política de sector.

Ideas que serán recogidas por una Comisión de las Enfermedades Mentales creada por la Dirección de Salud Mental y que posibilita la Circular del 15 de marzo de 1960 «Relative au programme d’organisation et d’equipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales», firmada por el Ministro de la Salud Pública Chenot. El preámbulo de la circular plantea la necesidad de transformar los asilos en hospitales especializados para la atención de la enfermedad mental, considerando que la hospitalización no constituye más que una etapa del tratamiento que ha comenzado y deberá continuar en los centros de prevención y poscura. La circular define las estructuras y el espíritu del sector, netamente extrahospitalario: y que

[…] no trata de responder a la demanda tal como se formula, generalmente una demanda de exclusión, de cuidados a imponer, una demanda de tutela; sino de tratar esa demanda, de intervenir tanto en el entorno como en el sujeto mismo, para que sea finalmente aceptada la solución que deje a este el máximo de autonomía y librándolo de las sujeciones que implica la enfermedad…

Circular en cuyos principios fundamentales van a confluir la salud pública de los Dispensarios de Higiene Social y la psicoterapia institucional. La organización del sector fue explicitada por Audisio en el Libro Blanco de la Psiquiatría Francesa: la nueva organización exige

[…] una relación psicoterapéutica individual y un aparato de salud pública capaz de una acción eficiente… El aparato tradicional de asistencia, el hospital psiquiátrico, debe sufrir un cambio profundo en su forma de funcionar, dejando de ser el lugar único o preferente, para ser un elemento más en un complejo sistema de cuidados y de asistencia27.

Tratamiento lo más precoz posible; asegurar la poscura, evitando las recidivas: separar cuanto menos mejor al enfermo de su familia y de su medio; cobertura de toda la población de una región delimitada. A partir de unos recursos técnicos diversos, la hospitalización no es más que un momento del tratamiento; la continuidad de atención está asegurada por un mismo equipo médico-social bajo la responsabilidad de un médico-jefe convertido en jefe del sector28.

La circular define el sector como área geográfica bien delimitada (70 000 habitantes aproximadamente) que incluye unas camas hospitalarias (entonces estimadas en 3 por 1 000 habitantes) y unos recursos extrahospitalarios, para cada servicio o sector (el hospital psiquiátrico se divide entre los sectores) y unos dispositivos para varios sectores: hogares poscura, talleres protegidos, club terapéutico. La atención infantojuvenil se escinde, creando servicios propios, los Intersectores infantojuveniles corresponden a tres sectores psiquiátricos de adultos (200 000 habitantes).

Las necesidades reales de camas de hospitalización deben ser corregidas teniendo en cuenta los recursos extrahospitalarios existentes o a crear gracias a los cuales se puede o bien evitar la hospitalización o bien reducirla al mínimo.

Entre estos medios la circular cita expresamente: el dispensario de higiene mental, el hospital de día, el hogar de poscura y los talleres protegidos29.

El proceso de creación de estructuras y reconversión de las instituciones psiquiátricas, va ir acompañado de precisiones normativas, de un mayor desarrollo de la circular de 1960. Se establece una subdivisión de cada servicio hospitalario en unidades de 25 camas (circular de 1974), estableciéndose de 1 a 1,8 plazas de hospitalización y de hospitalización parcial.

Jacques Hochmann, en un bello libro, Pour une psichiatrie communautaire, plantea en 1971 una regla para mí de absoluta actualidad y de gran importancia:

En la psiquiatría llamada de «sector», no se debe crear ninguna institución especializada antes de que todas las posibilidades terapéuticas de la comunidad hayan sido exploradas y utilizadas30.

La circular ministerial de 15 de marzo es el reconocimiento administrativo, la legitimación de un modelo cuyos momentos iniciáticos se encuentran en tiempos de la ocupación nazi y es impulsado al finalizar la Guerra Mundial por unos pocos psiquiatras que han tomado conciencia del carácter concentracionario de los manicomios. La circular de 1960 asume los postulados teóricos de las célebres Jornadas Nacionales celebradas en el Hospital Psiquiátrico de Sante-Anne en 1945, en los que confluyeron dos posicionamientos. De una parte, la psicoterapia institucional, con Tosquelles y Daumezon en sus inicios y posteriormente Oury con el psicoanálisis lacaniano —la clínica La Borde, como representante singular—. De otra parte, la política de sector, según la expresión acuñada por Bonnafé en 1945, que intenta romper el hospitalcentrismo, buscando una asistencia descentralizada en pequeñas zonas, en torno a una multiplicidad de servicios comunitarios.

La circular ministerial recoge los tres principios fundamentales que articulan la política de sector:

 Principio de sectorización o de zonificación. Se delimitan áreas de 50 a 100 000 habitantes.

 El principio de continuidad terapéutica. El mismo equipo, en el conjunto de cada sector, es el que asegura el tratamiento, la toma a cargo del paciente, en los diferentes servicios y momentos del tratamiento, desde la prevención, a la cura y la poscura.

 El eje de la asistencia se desplaza del hospital a lo extrahospitalario. El paciente debe ser atendido, en lo posible, en la propia comunidad. El efecto cronificante de la institucionalización debe ser evitado.

En los años que nos separan de la circular del sector, y sobre todo, después de 1968, hay un desarrollo desigual de la implantación de las nuevas estructuras, con experiencias y zonas piloto y zonas que se mantienen prácticamente en el modelo anterior.

Aunque hay unos capítulos de este libro dedicados a recoger las dificultades generales de los procesos de reforma, comunes a todas las experiencias iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, quiero señalar aquí los problemas derivados de la especificidad francesa, de su particular concepción de la asistencia.

François Lelord, en el prólogo al libro de Liberman sobre la rehabilitación psiquiátrica, escribe que los profesionales de la salud mental francesa y quebequeses tienen una ventaja considerable sobre sus colegas de los Estados Unidos: pueden poner a disposición de sus pacientes un sistema de protección social y sanitario, que no excluye ningún individuo, cualquiera que sean sus ingresos y su domicilio. Sin embargo, la organización sanitaria, centrada en un sistema pluralista que asocia la medicina liberal con un fuerte sector hospitalario público, un sistema de seguros médicos (más del 99 % de la población cuenta con seguros sociales), condiciona una asistencia fundamentalmente curativa, con una planificación a corto plazo y un gran predominio hospitalario.

Por otra parte, las primeras concepciones sobre la salud pública no prosperaron. La sectorización de la psiquiatría quedó como un hecho diferencial en el panorama fuertemente centralizado francés y con dificultades de integración de la psiquiatría infantil —intersectores infantojuveniles—, hasta el punto de que hubo autores que solicitaron la creación de un único sector general, en vez de la escindida organización entre infantil y adultos31. Además, la aparición de especificidades del cuidado por tramos de edad o patologías, provocó una escisión en la práctica psiquiátrica (adolescentes, viejos, demencias, toxicomanías…), en detrimento de un ejercicio que englobase todo el campo de la psiquiatría y conservara la unidad de la disciplina.

La financiación de los hospitales por la seguridad social y de los dispensarios por los departamentos municipales, impidió el crecimiento de las estructuras ambulatorias. El hospital siguió siendo el centro de la asistencia. Michael Audisio, escribió:

La nueva psiquiatría que se inicia en el sector tiende a rechazar el polo asilar considerándolo como una reliquia del pasado. Toda la teoría del sector había sido concebida precisamente para evitar caer en esta situación: hacer el sector únicamente extrahospitalario, volviendo la espalda a la antigua hospitalización, sin darse cuenta que el asilo se reconstruía a sus espaldas, al paso y a la medida de los fracasos de la acción ambulatoria32.

En el Libro Blanco de la Psiquiatría Francesa, publicado en 1969, se encuentran definidas claramente algunas ideas que «matizan» las posiciones contra el hospitalocentrismo y sobre el control de la medicina privada presentes en los 24 puntos de 1945 —entonces se llegó a hablar de requisar los centros privados con ánimo de lucro en beneficio de los servicios públicos y en cualquier caso se exigía el control técnico ejercido por los psiquiatras públicos sobre las entidades privadas—:

La política de sector —se dice ahora— no es una política de estatalización de la medicina psiquiátrica. Nada se opone a que cada sector, implantándose en la comunidad social, utilice la competencia y los recursos de establecimientos y del cuerpo médico privado si este lo solicita y según el deseo del enfermo. La política de sector no pretende asumir las viejas fórmulas de oposición entre hospital general y hospital psiquiátrico, o entre psiquiatría pública y psiquiatría privada, que en las estructuras liberales de la medicina francesa, tienen que guardar naturalmente su plaza33.

Veinte años después, catorce psiquiatras franceses decidieron depositar un testimonio llamado «L’avenir de la psychiatrie et les plans de la Communauté économique européenne en matière de santé mentale» ante un tribunal internacional que en septiembre de 1989 juzgaba las consecuencias de la deuda en el Fondo Monetario Internacional y la política de la CE. Alarmados, escribe Rivière, uno de los catorce firmantes, por el curso de la política de salud mental en Gran Bretaña y en Italia:

He pensado que cuando los enfermos mentales son literalmente deportados de una región a otra en Gran Bretaña, porque los trabajadores sociales, desbordados de trabajo, no pueden asegurar su gestión, cuando en Italia, se han convertido en vagabundos la mayoría de ellos, después de su –digamos– liberación del hospital psiquiátrico, hacía falta testimoniar34.

Este psiquiatra critica con dureza los proyectos de cerrar los hospitales psiquiátricos, apoyándose en que encubren una política de ahorro de los gobiernos. De hecho, la carta es una respuesta a las declaraciones de autoridades sanitarias francesas, del propio ministro de Salud, M. E. Hervé, entre otros, que promovían el cierre de camas en hospitales psiquiátricos, por razones técnicas y económicas. El modelo liberal que domina la práctica psiquiátrica francesa se veía amenazado por una psiquiatría planificada. Aunque, a no ser que sea mera retórica, el discurso obligaba, cuando afirmaban que

[…] el objeto del contrato que se hace con el paciente no puede ni debe ser en otro interés que en el del enfermo, en detrimento de toda ganancia pública o privada…35

Su defensa del derecho de acceso a todos los cuidados, a todas las prestaciones, incluido el hospital psiquiátrico, sitúa la protesta de los históricos psiquiatras franceses en algo más interesado que la simple denuncia a la inhumanidad a la que nos lleva la actual lógica económica de la planificación en salud. En este sentido, recuerdo una frase de Roger Gentis en Las tapias del manicomio:

Los verdaderos muros del asilo son interiores, son los que hay entre el personal y los pacientes, y estos muros son como escudos arraigados en la carne misma, que desgarra cuando aquellos se resquebrajan36.

La carta de protesta, no es otra cosa que la defensa de una forma de entender la atención a la salud mental con claros beneficios privados, que incluyen las instituciones psiquiátricas concertadas y de cómodas ganancias. Cuando la realidad de los hospitales psiquiátricos franceses, como la de todos aquellos que perviven, sea donde sea, es elocuente por sí misma.

Las condiciones materiales de existencia en Sainte-Anne —escribe Louis Althusser en su autobiografía— eran verdaderamente inimaginables, en especial el gran refectorio en el que tenías que procurarte el plato y los cubiertos (teníamos que lavar los cubiertos después de la comida en una cubeta de agua infecta, no los platos, nunca comprendía por qué), te sentabas a la mesa al lado de no importa quién, y los guardias dejaban en desorden sobre la mesa inmensas fuentes de alimentos asquerosos37.

Pude comprobarlo, años después. En octubre de 1988 visité los viejos pabellones de Sainte-Anne, por tantos considerado un baluarte de la psiquiatría francesa, y encontré en sus salas manicomiales el mismo olor, la misma mescolanza promiscua, los mismos crónicos, el mismo desarraigo del presente sanitario y social, que en cualquier otro hospital psiquiátrico del primer o del tercer mundo, de hace veinte años o de hace tres días.

Pervivencia del hospital psiquiátrico que confirma un informe encargado por las autoridades sanitarias galas, el Informe Massé, hecho público en junio de 1992.

En el día de hoy, el 70 % de los 800 sectores de psiquiatría y el 60 % de los 300 sectores de psiquiatría infanto-juvenil permanecen atados a los centros hospitalarios.

Concluye el informe con el miedo de que la psiquiatría evolucione hacia un desarrollo en dos velocidades: en primer lugar, una psiquiatría «punta» en el hospital general, hipermedicalizada, claramente biologicista y, en segundo lugar, en el hospital psiquiátrico una psiquiatría encargada de gestionar la cronicidad38.