Читать книгу Kompendium BHP Tom 2 poradnik dla służby bhp i pracodawców + płyta CD z wzorami dokumentów - Praca zbiorowa - Страница 11

Dokumenty bhp

Miejscewykonywania pracy (nazwa wydziału lub komórki organizacyjnej zakładu pracy)

Numer stacjonarnego telefonu służbowego

Numer komórkowego telefonu służbowego

Adres służbowego e-maila

Dokumenty dotyczące praw i obowiązków pracownika

1. Wniosek o refundację kosztów zakupu okularów korygujących wzrok

2. Zawiadomienie przełożonego o oddaleniu się pracownika z miejsca zagrożenia w pracy

3. Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń

4. Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej

(miejscowość i data)

......................................

(imię i nazwisko)

...................................................................................

(miejsce zatrudnienia – komórka organizacyjna)

...................................................................................

(stanowisko)

Pani/Pan

......................................................

(stanowisko)

......................................................

(imię i nazwisko)

Wniosek o refundację kosztów zakupu okularów korygujących wzrok

W związku z przyjętymi w ....................................................... (nazwa zakładu pracy) zasadami dotyczącymi zapewnienia okularów na stanowiskach pracy wyposażonych w monitory ekranowe, proszę o refundację zakupionych przez mnie okularów zaleconych w wyniku badania profilaktycznego przez lekarza medycyny pracy.

Proszę o dokonanie wypłaty w kasie/na konto w ........................................................................, nr rachunku ...............................................................................................................................................

W załączeniu przedstawiam:

– zaświadczenie lekarskie o konieczności stosowania okularów,

– oryginał rachunku za zakup okularów.

.....................................................

(podpis pracownika)

...................................................................................................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Zawiadomienie przełożonego o oddaleniu się pracownika z miejsca zagrożenia w pracy

Do .....................................................................................

(oznaczenie przełożonego)

W związku z moim pismem z dnia ..................................... r. o powstrzymaniu się od wykonywania mojej pracy w trybie art. 210 § 1 Kodeksu pracy (dalej: kp) zawiadamiam, że przedstawiony w tym piśmie stan zagrożenia trwa nadal i dlatego w dniu ..................................... r. o godzinie .................. zmuszony byłem oddalić się z miejsca zagrożenia – mojego stanowiska pracy (art. 210 § 2 kp).

........................................................................

(podpis pracownika)

Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń*

Do .....................................................................................

(oznaczenie przełożonego)

Informuję, że w dniu. .................................... r. o godzinie .............. powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku ........................................... w dziale ............................................................, ponieważ warunki jej wykonywania nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie mojego życia lub zdrowia polegające na ..........................................., a także stanowią niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kodeksu pracy).

........................................................................

(podpis pracownika)

* Informacja ta może być również przekazana przełożonemu telefonicznie lub ustnie.

...................................................................................................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej

Do .....................................................................................

(oznaczenie przełożonego)

Zawiadamiam, że w dniu .......................................................... r. o godzinie .................... będę zmuszony powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku................................................................. w dziale ................................... z tej przyczyny, że wymaga ona szczególnej sprawności psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 28 maja 1996 r. w sprawie rodzaju pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia mi bezpieczne wykonywanie tej pracy i stwarza zagrożenie innych osób, z następujących przyczyn: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jednocześnie proszę o zapewnienie zastępstwa na moim stanowisku pracy .............................................................. w podanym czasie.

........................................................................

(podpis pracownika)

Dokumenty dotyczące praw i obowiązków pracodawcy

1. Z-10 – Sprawozdanie o warunkach pracy

2. Karta rejestru prac niebezpiecznych pożarowo

3. Szczegółowe wymagania bhp przy wykonywaniu prac ziemnych szczególnie niebezpiecznych na terenie działającego zakładu pracy

4. Miesięczna karta ewidencji czasu pracy

5. Miesięczna karta ewidencji czasu pracy (jęz. angielski/English version)

6. Skierowanie na badania lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne)

7. Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

8. Procedura przeciwdziałania mobbingowi

9. Zawiadomienie o wymierzeniu kary porządkowej

10. Prośba o zmianę terminu realizacji decyzji Państwowej Inspekcji Pracy

11. Informacja o realizacji nakazu/wystąpienia Państwowej Inspekcji Pracy

12. Porozumienie o współpracy dwóch pracodawców, których pracownicy wykonują prace dotyczące zapewnienia im bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz ustanowienia koordynatora ds. bhp

13. Zarządzenie pracodawcy o powołaniu komisji bhp

14. Skierowanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

15. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy

16. Informacja o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników

KARTA PRAC NIEBEZPIECZNYCH POŻAROWO

KARTA REJESTRU PRAC NR .............. / .............

1. Miejsce i rodzaj pracy ......................................................................................................................

2. Czas pracy: dnia .......................; ..................... godz. rozpoczęcia .............. godz. zakończenia

3. Zagrożenia pożarowe i wybuchowe: ...............................................................................................

4. Sposób zabezpieczenia prac i środki zabezpieczające: ..................................................................

5. Wykonujący prace (imię i nazwisko):

6. Odpowiedzialny za czynności zabezpieczające: .

7. Nadzorujący prace:

8. Odpowiedzialny za kontrolę rejonu prac po ich zakończeniu:

ZEZWALAM NA PROWADZENIE PRAC

.................................................................

(podpis zezwalającego)

9. Kontrole rejonu prac przeprowadzono (data, godziny): .

................................................

(podpis kontrolującego)

Szczegółowe wymagania bhp przy wykonywaniu prac ziemnych szczególnie niebezpiecznych na terenie działającego zakładu pracy

1. Osoby wyznaczone do sprawowania bezpośredniego nadzoru nad pracami:

a) .................................................., ...............................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

b) .................................................., ...............................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

c) ..................................................,...............................................................................

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

2. Środki zabezpieczające:

a) ,

b) ,

(zastosowane środki zabezpieczające)

3. Instruktaż pracowników:

a) poszczególne prace (czynności) wykonują:

– ................................................, ...............................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

– ................................................, ...............................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

b) prace będą wykonywane w następujący sposób:

w dniu .................................... r., od godziny ........................ do godziny ................................,

;

(zakres pracy, osoba wykonująca pracę, miejsce pracy itp.)

c) wymagania bhp przy poszczególnych czynnościach:

...................................................................................................................................................,

...................................................................................................................................................,

...................................................................................................................................................,

(wymagania bhp dla poszczególnych czynności)

..........................................................................................

(miejscowość i data) (zatwierdził)

Miesięczna karta ewidencji czasu pracy

................................................

Imię i nazwisko pracownika

................................................

Stanowisko

................................................

Okres

Data	Godziny przepracowane w ogólności (ilość ogółem oraz godzina rozpoczęcia i zakończenia pracy)	Godziny przepracowane w porze nocnej	Godziny nadliczbowe	Dni wolne od pracy oraz tytuł ich udzielenia	Godziny dyżuru, (ilość ogółem, godzina rozpoczęcia i zakończenia dyżuru oraz miejsce jego pełnienia)	Zwolnienia od pracy (rodzaj i wymiar)	Usprawiedliwione nieobecności (rodzaj i wymiar)	Nieusprawiedliwione nieobecności (wymiar)	Czas pracy przy pracach wzbronionych młodocianym, których wykonywanie jest dozwolone w celu przygotowania zawodowego*

* kolumna niezbędna tylko w przypadku pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, którzy w ramach tego przygotowania wykonują prace wzbronione młodocianym, a które są im dozwolone w celu nauki zawodu.

Monthly timesheet template

................................................

Full name

................................................

Job title

................................................

Period

Date	Hours worked in total (total hours, start time and end time)	Night hours	Overtime	Days off and basis	Duty hours (total number, start time and end time, place of duty)	Leave (type and number of hours)	Absence excused (type and number of hours)	Absence not excused (number of hours)	Working hours spent on jobs forbidden to minors that may be performed under vocational training*

* this column is necessary only in the case of minor employees employed under vocational training who perform jobs forbidden to minors that they may nevertheless perform under vocational training.

............................................. .............................................

(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

(wstępne/okresowe/kontrolne*))

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2019 r., poz. 1040 ze zm.), kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią*) ,

(imię i nazwisko)

nr PESEL**) ,

zamieszkałego/zamieszkałą*) ,

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy ..........................................................................................................................................,

określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***):

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****):

I. Czynniki fizyczne:

II. Pyły:

III. Czynniki chemiczne:

IV. Czynniki biologiczne:

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

........................................

(podpis pracodawcy)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – data urodzenia.

***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1) wydane na podstawie:

a) art. 222 § 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art. 2221 § 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych,

c) art. 227 § 2 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

d) art. 228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r., poz. 576 ze zm.) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;

2) załącznika nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 2067).

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.

Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych

................................

(data sporządzenia)

................................................................

(nazwa i adres administratora danych)

Upoważniam Panią/Pana* ......................, zatrudnioną/-ego* na stanowisku .............................., legitymującą/-ego* się dowodem osobistym seria ............................. numer ..................................... do przetwarzania danych osobowych pracowników firmy ................................................................ w okresie od dnia ................................................. do dnia ................................................. w zakresie:

.....................................................

(podpis administratora danych)

Procedura przeciwdziałania mobbingowi

obowiązująca w ...................... (zwanej dalej Pracodawcą),

wprowadzona Uchwałą Zarządu Spółki z dnia .............. r.

§ ١

1. Niniejsza procedura stanowi realizację obowiązku pracodawcy przeciwdziałania mobbingowi i ma na celu ochronę pracowników przed mobbingiem.

2. Procedura obowiązuje wszystkich pracowników zatrudnionych przez Pracodawcę.

§ ٢

1. Mobbing stanowią wszelkie działania lub zachowania dotyczące pracownika lub skierowane przeciwko pracownikowi, polegające na uporczywym i długotrwałym nękaniu lub zastraszaniu pracownika, wywołujące u niego zaniżoną ocenę przydatności zawodowej, powodujące lub mające na celu poniżenie lub ośmieszenie pracownika, izolowanie go lub wyeliminowanie z zespołu współpracowników.

2. Podejmowanie zachowań stanowiących mobbing jest naruszeniem podstawowych obowiązków pracownika dbałości o dobro zakładu pracy i przestrzegania zasad współżycia społecznego.

3. Zachowania stanowiące mobbing są niezgodne z prawem i nie będą przez Pracodawcę tolerowane.

§ 3

1. Pracodawca w celu przeciwdziałania mobbingowi podejmuje w szczególności następujące działania:

1) przekazanie pracownikom informacji o przepisach i procedurach antymobbingowych obowiązujących u Pracodawcy;

2) organizowanie okresowych szkoleń z zakresu przeciwdziałania mobbingowi w zatrudnieniu;

3) stworzenie w firmowym intranecie zakładki dotyczącej problematyki mobbingu, w ramach której pracownikom będą udostępniane materiały informacyjne i wskazówki dotyczące postępowania w razie zauważenia przejawów mobbingu w miejscu pracy;

4) zapewnienie wsparcia pracownikom, którzy stali się ofiarami mobbingu – rodzaj wsparcia będzie każdorazowo zależał od okoliczności przypadku oraz oceny potrzeb osoby poszkodowanej;

5) powołanie Komisji antymobbingowej, której zadania są określone w § 5 niniejszej procedury;

6) stosowanie przewidzianych prawem pracy sankcji względem osób dopuszczających się zachowań o charakterze mobbingu.

2. Pracodawca w miarę możliwości wspiera słuszne inicjatywy pracowników nakierowane na uświadamianie problemu mobbingu i przeciwdziałanie mobbingowi.

§ ٤

1. Każdy pracownik, który poweźmie informację bądź uzasadnione przypuszczenie o wystąpieniu mobbingu w miejscu pracy, jest uprawniony do zgłoszenia tej okoliczności Pracodawcy. Pracownik może dokonać zgłoszenia przypadku mobbingu, który dotyczy jego lub innej osoby zatrudnionej przez Pracodawcę.

2. Wzór zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do niniejszej procedury i jest dostępny w firmowym intranecie.

3. Zgłoszenie należy kierować do działającej u pracodawcy Komisji antymobbingowej. Może być ono dostarczone przez pracownika osobiście lub za pośrednictwem poczty elektronicznej dowolnemu członkowi Komisji antymobbingowej. Aktualna informacja o imionach i nazwiskach oraz danych kontaktowych członków Komisji antymobbingowej jest dostępna w firmowym intranecie.

§ ٥

1. W celu realizacji postanowień niniejszej procedury Pracodawca tworzy Komisję antymobbingową (dalej: Komisja).

2. Komisja składa się z 3 członków wybieranych na okres wspólnej 2-letniej kadencji.

3. Wskazanie członków Komisji następuje po przeprowadzeniu wyborów. W wyborach może brać udział każdy pracownik (czynne prawo wyborcze). Kandydatem na członka Komisji (bierne prawo wyborcze) może zostać każdy pracownik. O terminie wyborów decyduje pracodawca i zawiadamia o nim wszystkich pracowników poprzez umieszczenie informacji w firmowym intranecie. Wybór odbywa się w głosowaniu tajnym, większością głosów.

4. Do zadań Komisji należą:

1) przyjmowanie zgłoszeń o wystąpieniu mobbingu,

2) dokonywanie wstępnej oceny zgłoszeń oraz podejmowanie decyzji o dalszym postępowaniu w sprawie,

3) składanie corocznych raportów ze swej działalności zarządowi spółki lub radzie nadzorczej.

5. Członek Komisji, po otrzymaniu zgłoszenia, o którym mowa w § 4 pkt 1 niniejszej procedury, niezwłocznie przekazuje je pozostałym członkom Komisji. Komisja bez zbędnej zwłoki rozpoczyna postępowanie wyjaśniające w sprawie, której dotyczy zgłoszenie. Jeśli Komisja uzna, że wymagają tego okoliczności sprawy, może przed rozpoczęciem postępowania wyjaśniającego lub w każdym jego stadium zawiadomić o sprawie zarząd spółki lub radę nadzorczą. W każdym przypadku Komisja przedstawia zarządowi spółki lub radzie nadzorczej wyniki zakończonego postępowania wyjaśniającego.

6. Komisja ma prawo zwrócić się o wyjaśnienia lub informacje związane z prowadzonym postępowaniem do każdego pracownika. Każdy pracownik ma obowiązek udzielania wyjaśnień i informacji, o których mowa w zdaniu pierwszym.

7. Członkowie Komisji zobowiązani są do zachowania w poufności informacji powziętych w związku z pełnioną funkcją.

§ ٦

Względem pracowników dopuszczających się zachowań o charakterze mobbingu Pracodawca może stosować wszelkie przewidziane prawem działania, w tym w szczególności stosować sankcje określone w Kodeksie pracy, m.in.:

1) wypowiedzenie umowy o pracę;

2) rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika, jeśli zachowanie pracownika stanowiło ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych;

3) stosowanie kar porządkowych;

4) pociągnięcie pracownika do odpowiedzialności materialnej za szkodę wyrządzoną Pracodawcy w związku z dopuszczeniem się mobbingu.

§ 7

Procedura zostaje podana do wiadomości pracowników przez umieszczenie jej wersji elektronicznej w firmowym intranecie. Procedura wchodzi w życiu po upływie 14 dni od podania do wiadomości pracowników.

Prezes zarządu .....................................

Załącznik nr 1

Zawiadomienie pracodawcy o przypadku mobbingu

Data dokonania zgłoszenia: .................................................................

Imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia: .................................................................

Opis okoliczności, które zgłaszający uznaje za przejaw mobbingu (ze wskazaniem imion i nazwisk osób, które mogą być sprawcami i ofiarami mobbingu):

Imiona i nazwiska osób, które były lub mogły być świadkami opisanych powyżej okoliczności:

Oświadczam, że podane powyższej informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą i nie stanowią bezpodstawnego pomówienia.

....................................................

(podpis pracownika)

...................................................................................................................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

ZAWIADOMIENIE O WYMIERZENIU KARY PORZĄDKOWEJ

Pan/-i ..............................................................

(imię i nazwisko pracownika)

Na podstawie art. 108 Kodeksu pracy, z powodu naruszenia przez Pana/-ią ustalonej organizacji i porządku w procesie pracy*, przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy*, przepisów przeciwpożarowych*, przyjętego sposobu potwierdzania przybycia i obecności w pracy oraz usprawiedliwiania nieobecności w pracy*, opuszczenia pracy bez usprawiedliwienia*, stawienia się do pracy w stanie nietrzeźwości*, spożywania alkoholu w czasie pracy*, przewinienia popełnionego w dniu ...................................................., polegającego na ..................................................................................

(należy opisać przewinienie pracownicze uzasadniające wymieranie kary)

nakładam na Pana/-ią karę:

– upomnienia*,

– nagany*,

– pieniężną w wysokości ....................................... (słownie: ..............................................) złotych*.

Od niniejszego orzeczenia przysługuje Panu/-i prawo wniesienia sprzeciwu do pracodawcy, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego pisma.

Nieodrzucenie sprzeciwu w ciągu 14 dni od daty jego wniesienia jest równoznaczne z jego uwzględnieniem. W razie odrzucenia sprzeciwu – w ciągu 14 dni od zawiadomienia o odrzuceniu – przysługuje Pani/u możliwość wystąpienia do sądu rejonowego, sądu pracy z wnioskiem o uchylenie zastosowanej kary.

.....................................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić

Prośba o zmianę terminu realizacji decyzji Państwowej Inspekcji Pracy

Nr rejestru ........................................Inspektor pracy

Okręgowego Inspektoratu Pracy

Państwowej Inspekcji Pracy

w ....................................................

...................................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o zamianę terminu realizacji niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie numer ..............

z dnia ........................................ r.:

− decyzja numer ...................................................................., do dnia ................................................................ r., z powodu .............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej(miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

Informacja o realizacji nakazu/wystąpienia Państwowej Inspekcji Pracy

Nr rejestru ........................................Inspektor pracy

Okręgowego Inspektoratu Pracy

Państwowej Inspekcji Pracy

w ....................................................

...................................................

(adres)

Informuję o sposobie wykonania decyzji/wniosków zawartych w:

− nakazie/wystąpieniu z dnia .............. numer .......:

............................................................................................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej(miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

Porozumienie o współpracy dwóch pracodawców, których pracownicy wykonują prace

w ...............................................................................................................................................,

dotyczące zapewnienia im bezpiecznych i higienicznych warunków pracy oraz ustanowienia koordynatora ds. bhp

Na podstawie art. 208 Kodeksu pracy zawiera się porozumienie o współpracy między następującymi pracodawcami:

1. ...............................................................................................................................................................

(nazwa pracodawcy)

w ...........................................................................................................................................................................

(miejscowość)

2. ...............................................................................................................................................................

(nazwa pracodawcy)

w ...........................................................................................................................................................................

(miejscowość)

§ 1

Pracodawcy stwierdzają zgodnie, że ich pracownicy wykonują jednocześnie pracę w tym samym miejscu ........................................................................................................................, dalej: miejsce pracy.

§ 2

Pracodawcy zobowiązują się współpracować ze sobą w zakresie oraz celu zapewnienia pracującym w tym samym miejscu pracownikom bezpiecznej i higienicznej pracy.

§ 3

Pracodawcy ustalają koordynatora porozumienia (koordynatora ds. bhp) w osobie ..........................,

który sprawować będzie nadzór osobiście i za pośrednictwem specjalisty ds. bhp, nad przestrzeganiem przepisów oraz zasad bhp przez wszystkich zatrudnionych w miejscu pracy.

§ 4

Koordynator ds. bhp ma prawo:

1. Kontroli wszystkich pracowników w miejscu pracy

2. Wydawania poleceń w zakresie poprawy warunków pracy oraz przestrzegania przepisów i zasad bhp oraz ochrony przeciwpożarowej.

3. Uczestniczenia w kontroli stanu bezpieczeństwa i higieny pracy.

4. Występowania do poszczególnych pracodawców z zaleceniem usunięcia stwierdzonych zagrożeń wypadkowych i uchybień w zakresie bhp.

5. Niezwłocznego wstrzymania pracy maszyny lub urządzenia w razie wystąpienia bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pracownika bądź innej osoby.

6. Niezwłocznego odsunięcia od pracy pracownika zatrudnionego przy pracach wzbronionych.

7. Niezwłocznego odsunięcia od pracy pracownika, który swoim zachowaniem lub sposobem wykonywania pracy stwarza bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia własnego bądź innych osób.

§ 5

Pracodawcy ustalają następujące zasady współdziałania i sposoby postępowania, w tym również w przypadku zagrożeń zdrowia lub życia pracowników:

I. Przed nawiązaniem współpracy i okresowo – według ustaleń stron – organizowane będą spotkania upoważnionych przedstawicieli wymienionych zakładów pracy, w celu omówienia zagadnień dotyczących zagrożeń wypadkowych oraz bezpieczeństwa pracy.

II. Podstawą dopuszczenia do prac na terenie .............................................................................. jest:

1. Posiadanie przez pracowników obowiązujących profilaktycznych badań lekarskich.

2. Uprzednie odbycie z pracownikami wymaganych szkoleń w zakresie bhp.

3. Posiadanie przez pracowników środków indywidualnej ochrony oraz odzieży i obuwia roboczego.

4. Zapoznanie pracowników z instrukcjami bhp i ppoż. obowiązującymi w ..........................................................................................................................................................................................................................

5. Zapoznanie pracowników z zakresem występujących zagrożeń wypadkowych.

6. Posiadanie przez pracowników stosownych kwalifikacji zawodowych na wykonywanie określonych prac: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. ...............................................................................................................................................................

(nazwa zewnętrznego pracodawcy)

będzie przekazywał do prac na terenie ............................................................................................................

wyłącznie takich pracowników, którzy spełniają wymagania określone w pkt II podpunktach 1–6. Każdorazowo przed delegowaniem pracownika współpracujący zakład pracy będzie dostarczał pisemną informację do ...................................................................................................................................,

potwierdzającą spełnienie formalnych wymagań przez pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kwalifikacji zawodowych niezbędnych do wykonywania zleconych prac.

IV. ..............................................................................................................................................................

(pracodawca zlecający pracę)

zobowiązuje się do:

1. Przeprowadzania przez osoby kierujące pracownikami instruktażu stanowiskowego w dziedzinie bhp i przekazania informacji o zakresie występujących zagrożeń wypadkowych.

2. Organizacji pomieszczeń i stanowisk pracy w sposób zapewniający bezpieczne oraz higieniczne warunki pracy, a także ochronę przeciwpożarową.

3. Zapoznania pracowników z instrukcją bezpieczeństwa pożarowego i procedurą ewakuacji.

4. Udostępnienia pracownikom posiadanych pomieszczeń higienicznosanitarnych i środków higieny osobistej.

5. Udzielania pierwszej pomocy na zasadach przyjętych w ....................................................................................................................................................................................................................................................

V. W razie zaistnienia wypadku przy pracy pracownika .................................... ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku dokonuje zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę poszkodowanego pracownika. Ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku odbywa się w obecności przedstawiciela ....................................................................................................................................

VI. Pracownicy ......................................................................... w miejscu pracy zobowiązani są do przestrzegania obowiązujących przepisów i zasad bhp.

§ 6

Wszystkie zmiany lub uzupełnienia do treści porozumienia mogą być określane w załączniku do niniejszego porozumienia i podpisane przez przedstawicieli obu stron.

§ 7

Porozumienie sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Porozumienie zawarto w ............................ (miejscowość), dnia ............................ (data)

1. ......................................................2. ......................................................

(podpisy pracodawców lub osób upoważnionych do składania oświadczeń w ich imieniu)

Zarządzenie pracodawcy nr... o powołaniu komisji bhp

1. Na podstawie art. 23712 § 1 i 2 kp Kodeksu pracy (dalej: kp) powołuję komisję bhp w zakładzie pracy ................................................................................................................. w .................................................................. (dalej: komisja), w następującym składzie:

a) przewodniczący ...................................................................................................................

(pracodawca lub osoba przez niego upoważniona)

b) wiceprzewodniczący ...........................................................................................................

(społeczny inspektor pracy lub przedstawiciel pracowników)

c) członek ...................................................................................................................................

(lekarz sprawujący opiekę nad pracownikami)

d) członek ...................................................................................................................................

(przedstawiciel pracowników)

e) członek ...................................................................................................................................

(przedstawiciel pracowników)

f) członek – sekretarz komisji .................................................................................................

(pracownik służby bhp lub osoba wykonująca zadania tej służby bhp w zakładzie pracy)

Skład komisji kompletowany jest na zasadzie równości liczby przedstawicieli pracodawcy i pracowników.

2. Komisja jest organem doradczym i opiniodawczym pracodawcy.

3. Do zadań komisji, zgodnie z art. 23713 § 1 kp, należy:

a) dokonywanie przeglądów warunków pracy w zakładzie pracy,

b) dokonywanie okresowej oceny stanu bhp w zakładzie pracy,

c) opiniowanie podejmowanych przez pracodawcę środków zapobiegających wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym,

d) formułowanie wniosków dotyczących poprawy warunków pracy,

e) współdziałanie z pracodawcą w realizacji jego obowiązków w zakresie bhp.

4. Posiedzenia komisji odbywają się w godzinach pracy, nie rzadziej niż raz w kwartale. Pracownicy zachowują prawo do wynagrodzenia za czas nieprzepracowany w zakładzie pracy w związku z udziałem w posiedzeniach komisji.

5. W związku z wykonywaniem zadań określonych w pkt 3 komisja może korzystać z ekspertyz lub opinii specjalistów spoza zakładu w przypadkach uzgodnionych z pracodawcą i na jego koszt.

............................................................................................. ..............................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej(miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

Skierowanie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział/Inspektorat/Biuro*

.............................................................

(adres)

....................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu ....................... r. o godzinie... i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:

Pani/Pana*......................................................, córkę/syna* ...........................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzoną/urodzonego ............................................... w miejscowości..........................................................,

(data urodzenia)

w województwie .............................................., legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym serii ........................ i numerze ........................., PESEL ................................., NIP ..............................................,

zamieszkałą/zamieszkałego w ..........................................., ulica/aleja/plac*....................................................., numer domu ..............., numer mieszkania ............................................................................

Jednocześnie oświadczamy:

1) wymieniona/wymieniony* pracownica/pracownik* zatrudniona/zatrudniony* jest w naszym zakładzie pracy od dnia ................................. r. na stanowisku .................................................... w wymiarze ........................... na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/określony od dnia .................................... r. do dnia ................................... r./na umowę zlecenie*;

2) zakład jest jednostka gospodarki uspołecznionej/nieuspołecznionej*;

3) zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do: .........................................................................................................................................................................................................

(nazwa i siedziba banku)

na konto numer:

– składki na ubezpieczenia społeczne – numer konta:.....................................................................

– składki na ubezpieczenia zdrowotne – numer konta:...................................................................,

– składki na FP i FGŚP – numer konta:.............................................................................................;

4) REGON: ..............................................................................................................................................;

5) NIP: .....................................................................................................................................................;

6) EKD: ....................................................................................................................................................

Załączniki:

1. ............................................................................................

2. ............................................................................................

3. ............................................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

............................................................................................. ..............................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej(miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

* niepotrzebne skreślić

Informacja o pracownikach wyznaczonych

do udzielania pierwszej pomocy

.................................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w jego imieniu)

Informacja o pracownikach wyznaczonych

do wykonywania działań w zakresie zwalczania pożarów i ewakuacji pracowników

.................................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w jego imieniu)

Dokumenty dotyczące ergonomii

1. Formularz oceny pod względem bhp i ergonomii stanowisk pracy biurowej

Formularz oceny pod względem bhp i ergonomii stanowisk pracy biurowej1

(podać nazwę firmy)

Stanowisko pracy ............................................................................................................................................

(podać nazwę stanowiska)

Osoby przeprowadzające ocenę (nazwisko i imię, stanowisko, funkcja):

1. .......................................................................................................................,

2. .......................................................................................................................,

3. .......................................................................................................................,

Data oceny ............................................

Opis podstawowych czynności wykonywanych na stanowisku

(krótka charakterystyka głównych czynności, jakie mają do wykonania pracownicy na danym stanowisku)

I. Bezpieczeństwo i higiena pracy

Pytanie	Tak	Nie1	Nie dotyczy2
Czynniki szkodliwe, niebezpieczne i uciążliwe
Czy przeprowadzone zostały badania i pomiary czynników szkodliwych dla zdrowia?
Czy występujące stężenia i natężenia mieszczą się w granicach dopuszczalnych norm?
Czy praca wymaga używania sprzętu ochrony osobistej (ubrania, ochrony wzroku, słuchu itp.)?
Czy przydzielono pracownikom odpowiednie środki ochrony indywidualnej?
Czy pracownicy stosują środki ochrony indywidualnej zgodnie z przeznaczeniem?
Czy ochrony osobiste upośledzają odbiór informacji?
Czy ochrony osobiste utrudniają poruszanie się lub pracę?
Czy przestrzegane są przepisy dotyczące odzieży i obuwia roboczego?
Pomieszczenia pracy
Czy pomieszczenia pracy spełniają wymagania pod względem wysokości, powierzchni i kubatury w zależności od rodzaju prac, liczby pracowników i czasu ich przebywania w pomieszczeniu?
Czy użytkowane pomieszczenia pracy są we właściwym stanie technicznym?
Czy w pomieszczeniach pracy zachowane są normy higieniczne natężenia hałasu?
Czy pomieszczenia są przystosowane dla osób niepełnosprawnych?
Zaplecze higienicznosanitarne
Czy zapewnione są pomieszczenia higienicznosanitarnezgodnie z przepisami bhp?
Czy pomieszczenia higienicznosanitarne są dostatecznie wyposażone?
Wentylacja, ogrzewanie, oświetlenie
Czy stanowisko pracy zabezpieczone jest przed niekontrolowaną emisją ciepła w drodze promieniowania, przewodzenia i konwekcji oraz przed napływem chłodnego powietrza z zewnątrz?
Czy w pomieszczeniach pracy jest zapewniona skuteczna wentylacja/klimatyzacja?
Czy klimatyzacja/wentylacja nie powoduje przeciągów, wyziębienia lub przegrzania w pomieszczeniu pracy?
Czy w pomieszczeniach zakładu zapewniono temperaturę zgodnie z przepisami bhp?
Czy w pomieszczeniach zakładu zapewniono oświetlenie dzienne zgodnie z przepisami bhp?
Czy w pomieszczeniach zakładu zapewniono oświetlenie elektryczne zgodnie z przepisami bhp?
Czy oświetlenie nie powoduje negatywnych skutków przy pracy (odbicie światła, olśnienie, tło)?
Stanowiska i procesy pracy
Czy zapewniono zgodne z przepisami dojścia do stanowisk pracy?
Czy organizacja i wyposażenie stanowisk pracy uwzględniają potrzeby osób niepełnosprawnych?
Urządzenia techniczne
Czy użytkowane urządzenia posiadają opracowaną w języku polskim dokumentację techniczno-eksploatacyjną?
Czy opracowano i udostępniono do stałego korzystania instrukcje bhp dotyczące użytkowanych urządzeń techniki biurowej?
Czy użytkowane urządzenia mają odpowiednie zabezpieczenia ochronne?
Czy użytkowane urządzenia mają odpowiednie elementy sterownicze?
Czy użytkowane urządzenia są w odpowiednim stanie technicznym?
Urządzenia i instalacje energetyczne
Czy instalacje i urządzenia elektryczne mają zapewnioną ochronę przed porażeniem – przed dotykiem pośrednim i bezpośrednim?
Czy skuteczność ochrony przeciwporażeniowej została potwierdzona pomiarami?
Czy urządzenia i instalacje energetyczne są właściwie eksploatowane?

II. Ergonomia

Czynniki kształtujące stanowisko pracy
Pytanie	Tak	Nie1	Nie dotyczy2
Czy został dokonany prawidłowy wybór między pracą siedzącą, stojącą a pracą w ruchu oraz połączeniem tych rodzajów pracy?
Czy pozycję siedzącą można ułatwić poprzez odpowiednie rozmieszczenie przyrządów, urządzeń sterujących i przedmiotów pracy?
Czy strefa robocza jest dostatecznie przestrzenna, niezależnie od pozycji pracownika?
Czy jest dość miejsca na nogi, kolana, stopy, łokcie itp.?
Czy umieszczenie przyrządów, urządzeń sterujących, przedmiotów pracy ułatwia prawidłową pozycję przy pracy?
Czy niewłaściwa postawa jest spowodowana przez:maszynę,materiał (przedmioty, detale),przyrządy,urządzenia sterujące?
Czy wysokość powierzchni roboczej dostosowana jest do postawy i odpowiednia pod względem odległości widzenia?
Czy stanowisko pracy jest dostatecznie przestronne?
Czy brak miejsca spowodowany jest w głównej mierze:przez obecność innych pracowników,odległością do innych maszyn,przez wystające części maszyny,przez niewłaściwe rozmieszczenie pojemników, materiałów, detali itp.?
Czy sterowanie jest ręczne?
Czy zapewniono właściwe sterowanie ręczne przez prawidłowe umiejscowienie przyrządów, urządzeń sterujących itp.?
Czy umiejscowienie urządzeń sterujących jest przyczyną znacznego obciążenia statycznego?
Czy urządzenia sterujące są umieszczone w sposób łatwo dostępny z punktu widzenia postawy?
Czy rozmieszczenie przyrządów, urządzeń sterujących i detali odpowiada kolejności i częstości wykonywanych ruchów?
Czy rozmiar, kształt, powierzchnia i materiał ręcznych urządzeń sterujących jest odpowiedni?
Czy posługiwanie się przyciskami ręcznymi jest konieczne i pożądane?
Czy powierzchnia przycisku jest dostatecznie duża, odpowiednio wydrążona i czy nie jest zbyt gładka?
Czy opór nie jest dość mały, aby przy częstym używaniu nie był przyczyną błędów, a zbyt duży, gdy przycisk służy jako wyłącznik bezpieczeństwa?
Czy wymagane siły są z fizjologicznego punktu widzenia dopuszczalne?
Czy stopień obciążenia może być zmniejszony?
Czy są dostępne krzesła i stołki, aby zapobiec niepotrzebnemu staniu?
Czy konieczna jest podpórka pod stopy (podnóżek)?
Czy są konieczne podpórki pod łokcie przedramienia lub plecy?
Czy podłoga stanowiska (pomieszczenia roboczego) jest właściwa?
Czy podłoga jest odpowiednia pod względem:tarcia między podłogą a podpórkami, podeszwami, narzędziami, detalami,nachylenia,równości,przewodnictwa cieplnego,twardości, sprężystości?
Czy są używane narzędzia ręczne?
Czy narzędzia mają swoje zaplanowane miejsce?
Czy stoswane są pojemniki, skrzynki itp.?
Czy są one odpowednie z punktu widzenia:wagi,rozmiarów (gabarytów),bezpieczeństwa,umiejscowienia?
Czy praca stawia duże wymagania ilościowe i jakościowe co do informacji wizualnej i czy stwarza to specjalne wymagania dotyczące oświetlenia?
Czy są specjalne wymogi dotyczące postrzegania barw lub też czy należy zalecić ich wprowadzenie?
Czy praca stawia specjalne wymagania zmysłom takim jak dotyk, równowaga, smak, węch?
Czy różne części, gałki i narzędzia mogą być łatwo odróżnione dotykiem?
Czy występująca w pomieszczeniu pracy wilgotność powietrza zapewnia komfort fizyczny?
Czy są używane zegary (tablice wskaźnikowe), urządzenia sygnalizacyjne i/lub urządzenia sterujące?
Czy przyrządy pomiarowe i urządzenia sterujące mogą być łatwo zlokalizowane, rozróżniane i właściwie stonowane?
Czy umiejscowienie przyrządów jest właściwe i łatwe do rozpoznania?
Czy poprzez odpowiednie ugrupowanie wskaźników można zmniejszyć obciążenie psychiczne?
Czy grupy wskaźników specyficznych rodzajów mogą być rozdzielone za pomocą różnych pól lub kolorów?
Czy wskaźnik jest umieszczony blisko odpowiedniego urządzenia sterującego?
Czy najważniejsze i najczęściej używane przyrządy pomiarowe mają najlepszą pozycję w normalnym polu widzenia?
Czy czytelność wskaźników jest właściwa?
Czy urządzenia sterujące (gałki i przyciski) są prawidłowo umiejscowione i skonstruowane?
Czy jest możliwe niezwłoczne spostrzeżenie, jaką sytuację wskazuje urządzenie sterujące (np. włączone – wyłączone)?
Czy można poprawić rozpoznawalność urządzeń sterujących poprzez różnice kształtu, barwy, rozmiarów?

1. W przypadku odpowiedzi „nie”:

gdy dotyczy ona pytania z dziedziny bezpieczeństwa i higieny pracy, należy bezwzględnie zaplanować i zrealizować odpowiednie działania naprawcze,

gdy dotyczy ona pytania z dziedziny ergonomii, zaleca się zaplanowanie i realizację odpowiednich działań naprawczych.

2. W polach zacienionych nie można zaznaczyć odpowiedzi „nie dotyczy”.

Ogólna ocena ergonomiczna stanowiska pracy:

Podać ocenę, zaznaczając właściwy prostokąt/prostokąty:

wszystko w porządku (działania zostały zrealizowane i są wystarczające) –

stanowisko wymaga wprowadzenia na nim zmian –

Postanowienia dotyczące zmian na stanowisku pracy

Lp.	Zadanie do wykonania	Termin realizacji	Odpowiedzialny
1
2
3
N

Podpisy osób uczestniczących w kontroli:

1. ....................................................................................

2. ....................................................................................

3. ....................................................................................

Miejscowość i data ..................................................................

Dokumenty dotyczące środków ochrony indywidualnej

1. Protokół utraty/zniszczenia/przedwczesnego zużycia odzieży roboczej/obuwia roboczego/środków ochrony indywidualnej

2. Karta ewidencji odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej

3. Karta izolacyjnego sprzętu ochronnego

Załącznik nr ........................................

..............................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

Protokół utraty/zniszczenia/przedwczesnego zużycia* odzieży roboczej/obuwia roboczego/środków ochrony indywidualnej*

Proszę o wydanie nowej odzieży roboczej/nowego obuwia roboczego/nowych środków ochrony indywidualnej*

(nazwa asortymentu)

Pani/Pan*....................................................................................................................................................

Zatrudniona/zatrudniony* w dziale .........................................................................................................

na stanowisku ..................................................................................................................................................

Wymieniona odzież robocza/obuwie robocze/środki ochrony indywidualnej* uległa/uległo/uległy* utracie, zniszczeniu, przedwczesnemu zużyciu* z powodu

...................................................................................................... i nastąpiło z winy/bez winy pracownika*.

.....................................................................................

(podpis inspektora ds. bhp)(podpis przełożonego)

................................................................................

(miejscowość)(data)

........................................

(pieczęć pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić

Karta ewidencji odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej

Pani/Pan .................................................. ....................................... .......................................

(nazwisko i imię) (stanowisko) (data rozpoczęcia pracy)

Symbol	Nazwa przedmiotu	% przydatności	Okres używalności	Jednostka miary	Data pobrania	Data zdania	Liczba	Potwierdzenie	Numer protokołu strat	Uwagi
Odbioru	Zdania

Karta izolacyjnego sprzętu ochronnego używanego w........................................

(nazwa pracodawcy)

Lp.	Nazwa izolacyjnego sprzętu ochronnego	Data zakupu	Data wybrakowania (wycofania z użytku)

Nazwa izolacyjnego sprzętu ochronnego .................................................................................

Numer ewidencyjny......................................................................................................................................

Lp.	Data badaniakontrolnego	Nazwa jednostkidokonującej badaniekontrolne	Wynik badaniakontrolnego	Terminkolejnegobadania	Uwagi

Izolacyjny sprzęt ochronny należy poddawać okresowo próbom wytrzymałości elektrycznej. Sprzęt, którego termin ważności próby okresowej został przekroczony lub nie nadaje się do dalszego zastosowania, należy natychmiast wycofać z użytku. Próby wytrzymałości elektrycznej należy wykonywać w terminach ustalonych w normach przedmiotowych izolacyjnego sprzętu ochronnego. W przypadku braku tych danych próby (badania okresowe) sprzętu należy wykonywać w terminach podanych w poniższej tabeli.

Tabela 1. Terminy badań okresowych w zależności od nazwy izolacyjnego sprzętu ochronnego, w przypadku braku danych w tym zakresie w normach przedmiotowych

Nazwa izolacyjnego sprzętu ochronnego	Termin badań okresowych
Drążki izolacyjne (z wyjątkiem drążków pomiarowych), kleszcze i uchwyty izolacyjne oraz dywaniki i chodniki gumowe	Co 2 lata
Pomosty izolacyjne	Co 3 lata
Rękawice, półbuty i kalosze dielektryczne, wskaźniki napięcia oraz izolacyjne drążki pomiarowe	Co 6 miesięcy

Uwaga!

Narzędzia izolowane, o ile normy przedmiotowe lub dokumentacja fabryczna nie przewidują inaczej, należy przynajmniej raz na 6 miesięcy poddać szczegółowym oględzinom zewnętrznym dokonywanym przez odpowiednio kwalifikowany personel w zakładzie.

Dokumenty dotyczące warunków pracy

1. Plan poprawy warunków bezpieczeństwa i higieny pracy

2. Zakładowa księga zaleceń i uwag zakładowego społecznego inspektora pracy

3. Protokół kontroli kompleksowej stanu bhp

4. Protokół kontroli problemowej/wycinkowej stanu bhp

5. Rejestr czynników szkodliwych dla zdrowia występujących na stanowisku pracy

6. Rejestr pracowników narażonych na działanie czynników rakotwórczych (włókien azbestu)

7. Szczegółowe wymagania bhp przy wykonywaniu prac szczególnie niebezpiecznych

8. Karta badań i pomiarów czynników szkodliwych

9. Informacja o substancjach chemicznych, ich mieszaninach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Plan poprawy warunków bezpieczeństwa i higieny pracy

Lp.	Opis zadania	Nakłady	Termin realizacji	Komórka odpowiedzialna	Określenie rodzaju zagrożeń lub uciążliwości mających ulec zlikwidowaniu bądź ograniczeniu i inne cele związane z bhp	Liczba stanowisk pracy (osób), którym:
ograniczono ryzyko zawodowe	poprawiono warunki pracy
1.
2.
3.






















Razem:

.......................................................................

(pełna nazwa lub pieczęć pracodawcy)

Zakładowa księga zaleceń i uwag zakładowego społecznego inspektora pracy

Data założenia księgi: ......................................................

Podstawa prawna: ............................................................

Zalecenia

Na podstawie ustaleń własnych, oddziałowego (wydziałowego) lub grupowego społecznego inspektora pracy zakładowy społeczny inspektor pracy wydaje pracodawcy (osobie działającej w imieniu pracodawcy), w formie pisemnej, zalecenie usunięcia w określonym terminie stwierdzonych uchybień.

W razie bezpośredniego zagrożenia mogącego spowodować wypadek przy pracy zakładowy społeczny inspektor pracy występuje do pracodawcy/osoby działającej w imieniu pracodawcy o natychmiastowe usunięcie tego zagrożenia, a w wypadku niepodjęcia odpowiednich działań wydaje, w formie pisemnej, zalecenie wstrzymania pracy danego urządzenia technicznego lub określonych robót, zawiadamiając o tym równocześnie zakładowe organizacje związkowe (art. 11 ust. 1 i 2 ustawy z 24 czerwca 1983 r. o społecznej inspekcji pracy – tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 567, dalej: ustawa o sip).

Uwagi

W razie stwierdzenia, że nie są przestrzegane przepisy, o których mowa w art. 4 pkt 1–8 ustawy o sip, społeczny inspektor pracy informuje o tym pracodawcę/osobę działającą w imieniu pracodawcy oraz kierownika oddziału (wydziału), czyniąc jednocześnie stosowny zapis w niniejszej księdze (art. 9 ust. 1 ustawy o sip).

Pracodawca/osoba działająca w imieniu pracodawcy może wnieść sprzeciw od zalecenia zakładowego społecznego inspektora pracy do inspektora pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w ..................................................................................................................................................................

Sprzeciw od zalecenia usunięcia w określonym terminie stwierdzonych uchybień wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia zalecenia, a od zalecenia wydanego w sprawie wstrzymania pracy danego urządzenia technicznego lub określonych robót wnosi się niezwłocznie.

Zawinione niewykonanie zalecenia, od którego nie wniesiono sprzeciwu, podlega karze grzywny orzekanej przez inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy.

Niniejszą księgę udostępnia się do wglądu zakładowej organizacji związkowej, organom Państwowej Inspekcji Pracy i innym organom nadzoru nad warunkami pracy.

Niniejsza księga jest przechowywana w ................................................................................................

(miejsce przechowywania ustala pracodawca)

.........................................................................

(imię i nazwisko

zakładowego społecznego inspektora pracy)

Lp.	Treść zalecenia/uwagi* (miejsce i rodzaj stwierdzonego uchybienia oraz termin wykonania, data, podpis i pieczęć zakładowego społecznego inspektora pracy)	Potwierdzenie doręczenia zalecenia/uwagi* (data, podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu oraz informacja o podjętych decyzjach w sprawie)	Adnotacja zakładowego społecznego inspektora pracy o wykonaniu zalecenia/rozpatrzeniu wniesionej uwagi*
1.
2.
3.
4.
5.

* niepotrzebne skreślić

Protokół kontroli kompleksowej stanu bhp w ................................................................................................................................................

(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)

przeprowadzonej dnia ..............................................................................................................................

przez ............................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko oraz stanowisko w służbie bhp)

przedstawiciela ..........................................................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

Kontrolę przeprowadzono w obecności ................................................................................................

(imię, nazwisko i funkcja w kontrolowanym zakładzie pracy)

Stan zatrudnienia ogółem: ......................................., w tym:

kobiet: .....................,

młodocianych: .........

Ogólna charakterystyka zakładu pracy:

1. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:

a) usługowa,

b) handlowa,

c) produkcyjna,

d) inna: ...............................................................................................................................................

Zakres działalności, w tym oddziały i ich siedziby:

..........................................................................................................................................................................

2. Rodzaj i liczba obiektów oraz budynków (pomieszczeń pracy) w eksploatacji:

Lp.	Obiekt, budynek (pomieszczenie pracy)	Powierzchnia w m²	Stan zatrudnienia
1.
2.
3.

3. Stosowana technologia (procesy pracy) i jej ocena ze względu na stan zdrowia i bezpieczeństwa pracowników:

..........................................................................................................................................................................

4. Pomieszczenia i urządzenia higienicznosanitarne:

Lp.	Dla kobiet	Powierzchnia w m² i liczba
1.
2.
3.

Lp.	Dla mężczyzn	Powierzchnia w m² i liczba
1.
2.
3.

Ocena:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Maszyny, urządzenia techniczne i narzędzia ręczne:

1. Certyfikat na znak bezpieczeństwa:

Lp.	Rodzaj urządzenia technicznego	Czy ma certyfikat na znak bezpieczeństwa?
Tak /Liczba	Nie/Liczba
1.
2.
3.

2. Deklaracja zgodności wyrobu z przepisami i Polskimi Normami:

Lp.	Rodzaj urządzenia technicznego	Czy ma deklarację zgodności?
Tak /Liczba	Nie/Liczba
1.
2.
3.

3. Urządzenia techniczne podlegające dozorowi technicznemu:

Lp.	Rodzaj urządzenia technicznego	Dokumentacja
1.
2.
3.

4. Uprawnienia i kwalifikacje pracowników obsługujących wymienione urządzenia techniczne:

Lp.	Imię i nazwisko pracownika	Rodzaj (zakres) uprawnień i kwalifikacji
1.
2.
3.

5. Faktyczny stan techniczny maszyn, urządzeń technicznych i narzędzi ręcznych:

Ocena:

Profilaktyczne badania lekarskie:

Lp.	Stanowiska pracy(funkcje)	Liczba pracowników niepoddanych badaniom lekarskim
Profilaktyczne badania lekarskie
wstępne	okresowe	kontrolne	na nosicielstwo
1.	Robotnicze
2.	Administracyjno-biurowe
3.	Osoby kierujące pracownikami
4.	Pracodawcy
5.	Inne: ....................................

Ocena:

Szkolenie w dziedzinie bhp:

Lp.	Stanowiska pracy(funkcje)	Liczba pracowników nieprzeszkolonych
Szkolenie w dziedzinie bhp
wstępne ogólne	wstępne na stanowisku pracy	okresowe	minimum sanitarne
1.	Robotnicze
2.	Administracyjno-biurowe
3.	Osoby kierujące pracownikami
4.	Pracodawcy
5.	Inne: .......................................

Ocena:

Wypadki i choroby zawodowe:

Lp.	Rodzaj	Rok ...	Rok ...
Liczba	Liczba
1.	Wypadek przy pracy
2.	Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy
3.	Wypadek w drodze do lub z pracy
4.	Choroby zawodowe

Ocena:

Środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze:

Ocena:

Komisja bhp:

Ocena:

VIII. Przeglądy/pomiary:

Lp.	Przeglądy/pomiary	Numer protokołu	Data	Wyniki badań
1.	Instalacji elektrycznej
2.	Instalacji odgromowej
3.	Instalacji wentylacji mechanicznej
4.	Instalacji gazowej
5.	Czynników szkodliwych dla zdrowia
6.	Oświetlenia
7.	Obiektów budowlanych

Ocena:

IX. Kontrole organów nadzoru nad warunkami pracy:

Lp.	Nazwa organu	Data kontroli	Data wydanych decyzji i wniosków
1.	Państwowa Inspekcja Pracy
2.	Państwowa Inspekcja Sanitarna
3.	Państwowa Straż Pożarna
4.	Urząd Dozoru Technicznego

Realizacja wymienionych decyzji i wniosków:

Ocena:

X. Całościowa ocena przeglądu budynków, pomieszczeń pracy i higienicznosanitarnych, maszyn, urządzeń technicznych, terenu zakładu pracy, dróg transportowych oraz pól odkładczych itp., z uwzględnieniem przepisów oraz zasad bhp i ppoż.:

Ocena:

XI. Regulamin pracy a sprawy ochrony pracy:

Ocena:

XII. Wydane zalecenia pokontrolne:

Ocena:

Do ustaleń zawartych w niniejszym protokole wniesiono zastrzeżenia/nie wniesiono zastrzeżeń*. Protokół sporządzono w ........ egzemplarzach, z których jeden pozostawiono w kontrolowanym zakładzie pracy.

.............................................................................................................................................................

(pieczęć i podpis kontrolowanego pracodawcy lub osoby(pieczęć i podpis inspektora ds. bhp)

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

* niepotrzebne skreślić

Protokół kontroli problemowej/wycinkowej stanu bhp

w .................................................................................................................................

(nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)

przeprowadzonej dnia .............................................................................................................................

przez .........................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko oraz stanowisko w służbie bhp)

przedstawiciela ........................................................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

Kontrolę przeprowadzono w obecności ...............................................................................................

...................................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i funkcja w kontrolowanym zakładzie pracy)

Stan zatrudnienia ogółem: ......................................., w tym:

kobiet: .....................,

młodocianych: .........1. Zakres kontroli:

............................................................................................................................................................................

2. Realizacja wykonanych zaleceń, poleceń i wniosków organów nadzoru oraz kontroli, a także zaleceń własnych:

............................................................................................................................................................................

W czasie kontroli stwierdzono:

............................................................................................................................................................................

3. Wydane zalecenia pokontrolne:

............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(pieczęć i podpis kontrolowanego pracodawcy lub osoby(pieczęć i podpis inspektora ds. bhp)

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

Rejestr czynników szkodliwych dla zdrowia występujących na stanowisku pracy

.......................................pieczątka, nadruk lub naklejka zakładu pracy zawierające nazwę, adres, NIP i REGON	.......................................................................................................................................(nazwa lub symbol stanowiska pracy)	Numer karty:[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
data założenia rejestru..................................................................dzień, miesiąc, rok
lokalizacja stanowiska pracy..................................................................
charakterystyka stanowiska (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
wykaz czynników szkodliwych występujących na stanowisku pracy
czynniki chemiczne	pyły	czynniki fizyczne




rok	20...	20...	20...	20...
liczba pracujących ogółem na stanowiskach pracy
w tym	kobiet
młodocianych
pracujących w porze nocnej
liczba pracujących w warunkach przekroczenia wartości dopuszczalnych

Rejestr pracowników narażonych na działanie

czynników rakotwórczych (włókien azbestu)

Lp.	Imię i nazwisko pracownika	Data zatrudnienia na stanowisku pracy w kontakcie z czynnikami rakotwórczymi (włóknami azbestu)	Stanowisko pracy	Termin badań lekarskich
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

Szczegółowe wymagania bhp przy wykonywaniu prac szczególnie niebezpiecznych

1. Osoby wyznaczone do sprawowania bezpośredniego nadzoru nad pracami:

a) ................................................................, ................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

b) ................................................................, ................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

c) ................................................................, ................................................................,

(imię i nazwisko) (funkcja i zakres czynności)

2. Środki zabezpieczające:

a) .......................................................................................................................................................,

b) ...............................................................................................................................................................

(zastosowane środki zabezpieczające)

3. Instruktaż pracowników:

a) poszczególne prace (czynności) wykonują:

– ................................................................, ..............................................................,

(imię i nazwisko) (zakres prac i czynności)

– ................................................................, ..............................................................,

(imię i nazwisko) (zakres prac i czynności)

b) prace będą wykonywane w następujący sposób:

w dniu.......................................................... r., od godziny .............. do godziny ....................,

(zakres pracy, osoba wykonująca pracę, miejsce pracy itp.)

c) wymagania bhp przy poszczególnych czynnościach:

– ........................................................................................................................................................,

– .........................................................................................................................................................,

– ..........................................................................................................................................................

(wymagania bhp dla poszczególnych czynności)

...............................................................................................................................

(zatwierdził) (miejscowość i data)

Karta badań i pomiarów czynników szkodliwych

Czynnik chemiczny

1.	Nazwa czynnika
2.	Data pomiaru
3.	Miejsce pomiaru
4.	Wykonujący pomiar
5.	Metoda pomiaru
6.	Wynik pomiaru– ocena NDS– ocena NDSP*
7.	Interpretacja wyniku
8.	Stanowisko pracy

* w przypadku pomiarów ciągłych – wartość maksymalna

Pył

1.	Nazwa czynnika
2.	Data pomiaru
3.	Miejsce pomiaru
4.	Wykonujący pomiar
5.	Metoda pomiaru
6.	Wynik pomiaru– ocena NDS
7.	Interpretacja wyniku
8.	Stanowisko pracy

Czynnik fizyczny

1.	Nazwa czynnika
2.	Data pomiaru
3.	Miejsce pomiaru
4.	Wykonujący pomiar
5.	Metoda pomiaru
6.	Wynik pomiaru
7.	Interpretacja wyniku
8.	Stanowisko pracy

Informacja o substancjach chemicznych, ich mieszaninach,

czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

I. CZĘŚĆ OGÓLNA

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwa pracodawcy:

2. NIP:..............................................................................................................................................................

3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): ......................................................................................................................................................................................................................................................Województwo: ............................................................ Gmina: .....................................................................Telefon: ....................................................................... Faks: ........................................................................

4. Dział Gospodarki według PKD: ........................................................................................................

B. SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne

Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszaniny ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn ..................,

kobiet ........................, w tym kobiet w wieku do 45 lat ............

Lp.	Nazwa substancji chemicznej występującej w postaci własnej lub w mieszaninie	Oznaczenie numeryczne substancji (numer WE lub CAS*)	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tymw wiekudo 45 lat
1	2	3	4	5	6

Objaśnienie

* Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne.

II. Promieniowanie jonizujące

Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn ..................,

kobiet ........................, w tym kobiet w wieku do 45 lat ............

Lp.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tymw wiekudo 45 lat
1	2	3	4	5

III. Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn ..................,

kobiet ........................, w tym kobiet w wieku do 45 lat ............

Lp.	Nazwa procesu technologicznego	Liczba osób narażonych:
kobiety	mężczyźni
ogółem	w tymw wiekudo 45 lat
1	2	3	4	5

IV. Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:

C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym:

1. .......................................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................................

4. .......................................................................................................................................................................

5. .......................................................................................................................................................................

6. .......................................................................................................................................................................

Objaśnienie

** Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?

[ ] tak [ ] nie

Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:

[ ] instrukcja ustna [ ] instrukcja pisemna [ ] materiały szkoleniowe

2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?

1) ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby

[ ] tak [ ] nie

2) stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstawania lub przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy

[ ] tak [ ] nie

3) odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania

[ ] tak [ ] nie

4) stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji

[ ] tak [ ] nie

5) stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii

[ ] tak [ ] nie

6) stosowanie środków ochrony indywidualnej

[ ] tak [ ] nie

7) wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy

[ ] tak [ ] nie

8) sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

9) zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

10) zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych

[ ] tak [ ] nie

11) zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie występują

[ ] tak [ ] nie

12) wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia

[ ] tak [ ] nie

13) przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników

[ ] tak [ ] nie

14) oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

[ ] tak [ ] nie

Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:

a) nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:

.........................................................................................................................................................

b) wielkość ryzyka: [ ] małe [ ] średnie [ ] duże

II. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***

A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

Nazwa stanowiska pracy: ...................................................................................................................

Liczba stanowisk pracy danego typu: ...............................................................................................

Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy: ......................................................................................

Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: ..............................................................................

Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:

mężczyzn ............, kobiet ............, w tym kobiet w wieku do 45 lat ............

Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników:

1. .........................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................................

6. .........................................................................................................................................................

Objaśnienie

*** Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B.

W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C.

B. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym (w przypadku mieszanin należy podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie).........................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Ocena narażenia:

1) droga narażenia:

inhalacyjna [ ] kontakt ze skórą [ ]

2) średni czas narażenia ............. godz./zmianę roboczą, ... dni/rok

3) czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?

[ ] tak [ ] nie

4) rodzaj metody analitycznej ................................................................................................................

a) nr Polskiej Normy .........................................................................................................................

b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą .........................................

5) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3

granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3

najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3

granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3

6) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego

najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia... mg/m3 i ... włókien/cm3

granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3

najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ... mg/m3 i ... włókien/cm3

granice przedziału ufności od ... mg/m3 do ... mg/m3 od ... włókien/cm3 do ... włókien/cm3

7) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w postaci własnej lub w mieszaninie) ... kg/rok zużywanej w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej (występującej w postaci własnej lub mieszaniny) należy podać wartość szacunkową.

C. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:– alfa – beta – gamma – X – neutrony

Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:– izotopy wypełnić C1– urządzenia wypełnić C2– naturalne wypełnić C3

Występujące rodzaje napromieniowania:
zewnętrzne:– droga oddechowa – droga pokarmowa	wewnętrzne:

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna [mSv]
Ogółem
Kobiety ogółem
Kobiety do 45 lat

Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna [mSv]	maksymalna rocznadawka efektywna [mSv]
Ogółem
Kobiety ogółem
Kobiety do 45 lat

C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)

Nazwa izotopu	Aktywność [Bq]	Na dzień	Typ źródła (otwarte/zamknięte)

C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE

Nazwa urządzenia	Typ urządzenia	Typ promieniowania

C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE

Nazwa izotopu	Stężenie promieniotwórcze
	[Bq/kg]	[Bq/m3]

1 W zależności od rodzaju stanowiska pracy należy wykorzystać całą listę lub wybrane z niej bloki tematyczne.

Kompendium BHP Tom 2 poradnik dla służby bhp i pracodawców + płyta CD z wzorami dokumentów

Подняться наверх