Читать книгу Borelioza i koinfekcje - Richard I. Horowitz - Страница 27

Chociaż model MSIDS pomaga większości osób przychodzących do mnie po pomoc, zawsze istnieje niewielka grupa pacjentów z chorobami przetrwałymi. Z reguły są to moi „królowie i królowe Herxa”, u których podczas leczenia występuje ostra reakcja Jarischa–Herxheimera (zwłaszcza po podaniu leków o działaniu wewnątrzkomórkowym), i których stan nigdy się nie poprawia.

Na podstawie nowego odkrycia, mówiącego o tym, że borrelia jest bakterią przetrwałą i że leczenie pulsacyjne może poprawić skuteczność terapii, ułożyłem protokół z nowymi kombinacjami antybiotyków, które trafiają do bakterii ze ścianami komórkowymi i bakterii kulistych, bakterii w biofilmach oraz bakterii opornych w przedziale wewnątrzkomórkowym, w przypadku których tradycyjne terapie okazują się nieskuteczne. Owe kombinacje leków o działaniu wewnątrzkomórkowym są podobne do tych stosowanych w walce z prątkami, takimi jak prątki gruźlicy czy trądu. Prątki i bakterie przewlekłej choroby z Lyme mają wspólne niektóre cechy biologiczne: i jedne, i drugie są bakteriami przetrwałymi, które wolno rosną, umiejscawiają się wewnątrz komórek i nie reagują na wiele standardowych antybiotyków, wskutek czego wywołują choroby przewlekłe. Aby wyleczyć trąd, potrzeba co najmniej roku, a leczenie gruźlicy trwa od sześciu do osiemnastu miesięcy (w przypadku gruźlicy z opornością wielolekową i/lub zajęciem ośrodkowego układu nerwowego leczenie może być jeszcze dłuższe).

Najnowszy stosowany przez nas protokół zawiera lek dapson, który sprawdził się już przy wielu chorobach, łącznie z toksoplazmozą (związaną genetycznie z babeszjozą), w profilaktycznym leczeniu malarii (babeszjoza ma cechy malariopodobne) i kilku chorób dermatologicznych, łącznie z opryszczkowatym zapaleniem skóry (chorobą związaną z celiakią), chorobą Behçeta (chorobą autoimmunologiczną) i trądzikiem. Dapson jest również lekiem o cechach antymalarycznych i działaniu wewnątrzkomórkowym, wykorzystywanym przy zwalczaniu bakterii przetrwałych takich jak bakterie trądu. Postanowiłem więc sprawdzić, czy można by go wykorzystać w przypadku przewlekłej choroby z Lyme, wewnątrzkomórkowych bakterii przetrwałych i babeszjozy, przetrwałej infekcji pasożytniczej, obecnej u większości pacjentów z chorobą z Lyme i przyczyniającej się do zaostrzenia objawów choroby.

Ponieważ w wyniku badania na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa sklasyfikowano borrelię jako bakterię przetrwałą, stwierdziłem, że przejrzę literaturę medyczną, żeby sprawdzić, czym można zwalczać takie bakterie. Miałem już na koncie pewne sukcesy w podawaniu dwóch wewnątrzkomórkowych leków takich jak doksycyklina i ryfampicyna u pacjentów z chorobą z Lyme i bartonelozą (które wywołują przewlekłą neuropatię i objawy neurokognitywne), ale po przerwaniu leczenia objawy często się utrzymują i nawracają. Postanowiłem więc wypróbować terapię z trzema bądź czterema lekami, tak jak to się robi w przypadku gruźlicy i trądu, by sprawdzić, czy dodanie leku na prątki takiego jak dapson będzie mieć wpływ na skuteczność leczenia. Okazało się, że pomogło to wielu pacjentom z przetrwałymi objawami, których nigdy nie zwalczyły żadne inne terapie. W kwietniu 2016 roku razem z dr Phyllis Freeman opublikowaliśmy w literaturze medycznej wyniki naszych badań i w sposób statystyczny zademonstrowaliśmy wyraźną poprawę po podaniu dapsonu 100 pacjentom, u których standardowe leczenie przewlekłej choroby z Lyme i babeszjozy było nieskuteczne. Było to pierwsze opublikowane badanie naukowe dotyczące skutecznego doustnego protokołu leczenia opornej przewlekłej choroby z Lyme i babeszjozy. Nastąpiło wyraźne złagodnienie objawów (z wyjątkiem bólów głowy), takich jak zmęczenie, ból mięśni i stawów, neuropatia, zaburzenia snu, problemy z pamięcią i koncentracją, trudności z mową i pisaniem oraz malariopodobne objawy babeszjozy (nocne i dzienne poty, dreszcze, uderzenia gorąca). Dodanie nowego leku działającego na przetrwałe bakterie i połączenie go z ryfampicyną, tetracyklinami i/lub makrolidami oraz lekiem działającym na ściany komórkowe (cefalosporyny) i na biofilmy sprawiło, że ulgę odczuli pacjenci, u których wcześniejsze leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Dr Eva Sapi potwierdziła ostatnio wyniki naszych badań badaniem in vitro przeprowadzonym na uniwersytecie w New Haven. Wykazała, że dapson w kombinacji albo z doksycykliną, albo z cefuroksymem obniża masę biofilmów o 40%, a gdy dapson jest połączony z doksycykliną i ryfampicyną (potrójna kombinacja wewnątrzkomórkowa), wyraźnie obniża masę biofilmu o 50% po zaledwie trzech dniach! Zostało to potwierdzone w badaniu mikroskopowym na żywych i martwych komórkach. Skuteczność nie jest tak ważna jak zdolność do wpływania na błony komórkowe i zwalczania przetrwałych infekcji wewnątrzkomórkowych.

Małej grupie pacjentów, którzy byli wrażliwi na sulfonamidy i nie mogli stosować dapsonu, a u których nie pomogło wprowadzenie klasycznych protokołów leczenia, próbowaliśmy również podawać ryfampicynę i pirazynamid, kolejne lekarstwo na gruźlicę. Stwierdziliśmy, że u niektórych z tych pacjentów ryfampicyna i pirazynamid są skuteczne, co tłumaczy przydatność starszych, ogólnie przyjętych leków na bakterie przetrwałe, w nowych zastosowaniach w przypadku przewlekłej choroby z Lyme i koinfekcji. Ryfampicyna jest z reguły częścią protokołu leczenia gruźlicy albo trądu, częściowo leczy również prątki, chorobę z Lyme i wewnątrzkomórkowe koinfekcje, takie jak bartoneloza czy tularemia. W opublikowanym w 2016 roku w „Journal of Arthritis and Rheumatism” studium przypadku dr Freeman i ja zademonstrowaliśmy, jak pirazynamid w połączeniu z tetracykliną i ryfampicyną pomogły pacjentce z chorobą z Lyme i z przetrwałą chorobą autoimmunologiczną, chorobą Behçeta, która przez 20 lat była bezskutecznie leczona standardowymi lekami przeciwreumatycznymi i miała ostre objawy reumatyczne. Udowodniono, że dapson pomaga pacjentom z chorobą Behçeta, autoimmunologiczną chorobą dermatologiczną z objawami wieloukładowymi, ale chociaż – skuteczniej niż standardowe protokoły leczenia – po części załagodził niektóre objawy przewlekłej choroby z Lyme i koinfekcji, nie odnotowano wyraźnej poprawy w przypadku choroby Behçeta. Skuteczne w leczeniu przewlekłych owrzodzeń i zmian skórnych (ziarniniaki) związanych z bartonelozą i chorobą Behçeta było tylko włączenie pirazynamidu do doksycykliny i ryfampicyny.

Pomijając chorobę z Lyme, u pacjentki tej stwierdzono również przetrwałą postać bartonelozy i tularemii, które nawróciły podczas leczenia immunosupresyjnego (reumatolog prowadził u niej terapię przerywaną prednizonem i terapię ciągłą azatiopryną dla seronegatywnego zapalenia stawów). Nieskuteczne okazały się różne kombinacje leków o działaniu wewnątrzkomórkowym (kombinacje obejmujące dwa lub trzy leki), za to w przypadku leczenia bartonelozy i tularemii sprawdziła się kombinacja czterech antybiotyków o działaniu wewnątrzkomórkowym, obejmująca tetracyklinę (doksycyklina), ryfampicynę, dapson i chinolony (moksyfloksacyna). Wewnątrzkomórkowe bakterie przetrwałe u przewlekle chorych, osłabionych pacjentów z chorobą z Lyme, związanymi z nią koinfekcjami i/lub chorobami autoimmunologicznymi mogą wymagać podania kilku leków o działaniu wewnątrzkomórkowym łącznie z lekami na bakterie przetrwałe (dapson i pirazynamid), stosowanymi w nowatorski sposób w celu uzyskania pozytywnych wyników.

Teraz w przypadku większości moich pacjentów z chorobami opornymi stosuję kilka różnych kombinacji leków o działaniu wewnątrzkomórkowym, łącznie z kombinacjami tetracyklin (minocyklina i/lub doksycyklina), ryfampicyny, makrolidów (azytromycyna lub klarytromycyna) i dapsonu (dwa do trzech – czasami cztery – leki o działaniu wewnątrzkomórkowym) z Plaquenilem i ekstraktem z pestek grejpfruta (dwaj pogromcy cyst), leczeniem pulsacyjnym lekami działającymi na ścianę komórkową (cefuroksym, Omnicef, penicylina lub podawany dożylnie Rocephin), nystatyną (w celu zapobiegnięcia infekcjom drożdżakowym), substancjami działającymi na biofilm (np. serrapeptaza, stewia i monolauryna, czyli ekstrakt z oleju kokosowego) i kwasem foliowym w celu zapobiegnięcia skutkom ubocznym dapsonu. Ja stosuję Leucovorin, leczniczy kwas foliowy, i nutraceutyk, bardzo silnie aktywowany kwas foliowy z Xymogenu o nazwie 5-MTHF-ES (bardzo silny L-5-metylotetrahydrofolian) lub Folify-ER. Dziennie należy przyjąć co najmniej 30 mg kwasu foliowego (niekiedy więcej, np. 45 do 60 mg na dzień) w celu zminimalizowania objawów anemii występującej przy dapsonie. Podczas stosowania dapsonu i powyższych dawek kwasu foliowego można spodziewać się średniego spadku poziomu hemoglobiny o 2 do 3 gramów, który z czasem się ustabilizuje. Do protokołu leczenia można włączyć również Deplin.

Dapson może i jest skuteczny, ale to nie jest łagodny lek bez skutków ubocznych, dlatego należy omówić z pacjentem ryzyko i korzyści. Dapson wywołuje cztery główne skutki uboczne – reakcję Jarischa-Herxheimera (Herxheimer reactions), anemię (Anemia), rumienie (Rashes) i methemoglobinemię (Methemoglobinemia) – które można zapamiętać, posługując się skrótem: Do No „HARM” ([po pierwsze] nie szkodzić).

Reakcje JH spotyka się u większości pacjentów stosujących dapson. Mogą one mieć ostry przebieg, wskutek czego dawka musi zostać czasowo zmniejszona albo leczenie musi zostać wstrzymane na kilka dni, zwłaszcza jeśli reakcja występuje mimo stosowania LDN, wysokich dawek glutationu z NAC, kwasu alfa-liponowego, który alkalizuje organizm, oraz terapii oczyszczających. Ze względu na ciężkie reakcje JH niektórym pacjentom dojście do pełnej dawki dapsonu zajmuje całe miesiące, ale z czasem zauważają wyraźną poprawę. Chociaż z naszych badań wynika, że cała dawka (100 mg na dzień) jest najbardziej skuteczna, to wskutek występowania ostrych reakcji JH z innymi lekami o działaniu wewnątrzkomórkowym może być konieczne rozpoczęcie leczenia od niższej dawki (25 mg co drugi dzień) i systematyczne jej podwyższanie (np. 25 mg na dzień przez jeden do dwóch tygodni, potem 50 mg na zmianę z 25 mg przez jeden do dwóch tygodni, potem 50 mg na dzień przez jeden do dwóch tygodni – minimalna skuteczna dawka), aż wreszcie pacjent dojdzie do pełnej dawki.

Kolejnym skutkiem ubocznym jest anemia, kolidująca z syntezą kwasu foliowego. Wskutek anemii zwiększy się rozmiar czerwonych krwinek i dojdzie do anemii makrocytarnej, najczęściej występującej postaci anemii podczas podawanie tego leku. Dapson rzadko wywołuje również anemię hemolityczną (podczas której czerwone krwinki po prostu pękają. Z początku pacjent musi mieć pobieraną krew co dwa, trzy tygodnie (morfologia krwi, panel metaboliczny, od czasu do czasu badanie odczynu antyglobulinowego Coombsa pod kątem anemii hemolitycznej) i rozważyć badanie pod kątem niedoboru G6PD (dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa), który może być główną przyczyną anemii hemolitycznej.

U pacjentów z niedoborem G6PD anemię mogą wywołać niektóre antybiotyki lub leki przeciwko malarii oraz spożywanie fasoli fava. I chociaż przy stosowaniu dapsonu możliwe jest wystąpienie anemii hemolitycznej, podczas leczenia ponad 400 pacjentów nie zaobserwowaliśmy tego zjawiska. Gdy pacjent przestaje przyjmować dapson, anemia z reguły cofa się i w ciągu miesiąca wszystko wraca do normy, o ile kontynuowane jest podawanie kwasu foliowego i nie występują inne przyczyny anemii.

Przed rozpoczęciem podawania dapsonu sugeruję również wyleczenie anemii żelazowej i przestrzeganie odpowiedniego dawkowania żelaza (żelazo, TIBC, total iron binding capacity, całkowita zdolność wiązania żelaza, i ferrytyna) u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ obfite miesiączki i utrata żelaza zwiększają anemię. Każda kobieta, u której występują obfite miesiączki, musi brać żelazo i w razie wystąpienia krwotoku powinna skontaktować się ze swoim lekarzem, który być może zaleci przerwanie terapii dapsonem oraz zwiększenie dawki kwasu foliowego i żelaza. Ponieważ dapson wywołuje średni spadek hemoglobiny o 2–3 gramy (rzadko więcej), początkowy poziom hemoglobiny u kobiet powinien wynosić co najmniej 13 gramów/dL, tak by wartość nie spadła poniżej 10 gramów/dL. Wiele kobiet mówi, że mimo anemii odczuwają znaczny przypływ energii!

Kolejnym skutkiem ubocznym dapsonu są zmiany skórne. Ten lek to sulfonamid i może wywoływać rumienie i wysypki u osób wrażliwych na sulfonamidy, chociaż spotkaliśmy już pacjentów, którzy nie tolerowali Bactrimu, innego sulfonamidu, a brali dapson i nie zauważyli u siebie żadnych skutków ubocznych. Jeśli jesteś wrażliwy na sulfonamidy, a stosunek zysków do strat wymaga spróbowania terapii dapsonem, ponieważ inne antybiotykoterapie zawiodły, omów ze swoim lekarze zastosowanie blokera receptora H1 (Zyrtec i/lub Benadryl) oraz blokera receptora H2 (Zantac) przed rozpoczęciem przyjmowania dapsonu, dzięki czemu być może uda ci się uniknąć skutków ubocznych takich jak wysypka i swędzenie. Jeśli jednak w przeszłości występowały już u ciebie ostre alergie na sulfonamidy, być może najlepiej będzie unikać tego leku.

Ostatnim istotnym skutkiem ubocznym dapsonu jest methemoglobinemia. Występuje ona wtedy, gdy transportująca tlen hemoglobina w naszych czerwonych ciałkach krwi jest narażona na podwyższony stres oksydacyjny i utlenia cząsteczki żelaza, tak że nie mogą one skutecznie uwalniać tlenu w tkankach. Rzadko może to wywoływać sinicę z powodu niskiego poziomu tlenu (hypoksja) – usta i kończyny stają się niebieskie, występuje również płytki oddech. Z reguły nie dochodzi do tego przy poziomie methemoglobiny poniżej 10%, chociaż przy poziomie między 5 a 10% mogą od czasu do czasu wystąpić takie objawy jak zmęczenie, zawroty głowy i płytki oddech. Przy poziomie poniżej 5% nie występują z reguły żadne objawy.

Methemoglobinemia może nagle ustąpić w ciągu 24 godzin od odstawienia leku i zwiększenia przyjmowanej dawki kwasu foliowego i antyoksydantów. Dobrym testem przesiewowym jest pulsoksymetria. Podczas leczenia powinno się okresowo sprawdzać poziom methemoglobiny. Zalecam zatem przyjmowanie wysokich dawek antyoksydantów (np. resweratrol i/lub kurkumina) z glutationem liposomalnym, NAC i kwasem alfa-liponowym, ponieważ wykazano, że glutation stanowi alternatywny sposób na zmniejszenie ilości methemoglobiny. W ostrych przypadkach w celu szybkiego cofnięcia skutków methemoglobinemii należy podać dodatkowo tlen z jednoprocentowym roztworem błękitu metylenowego (10 mg/ml przy 1 do 2 mg/kg, dożylnie, powoli przez pięć minut). W celu obniżenia podwyższonego poziomu methemoglobiny można również zastosować cymetydynę (bloker receptora H2). Na szczęście podwyższony poziom methemoglobiny spotkaliśmy tylko u kilku pacjentów (głównie takich, którzy na własną rękę przeprowadzali u siebie terapię tlenową, np. z ozonem). W takich przypadkach przerywaliśmy leczenie dapsonem i wprowadzaliśmy jego niższą dawkę dopiero po unormowaniu się poziomu methemoglobiny, a jednocześnie unikaliśmy terapii prooksydacyjnych i podawaliśmy jeszcze więcej glutationu, co ogólnie zapobiegło nawrotowi methemoglobinemii.

Mimo potencjalnych skutków ubocznych stwierdziliśmy, że dapson jest lekiem bezpiecznym i skutecznym. Jeszcze nie wiemy, czy w przypadku leczenia długoterminowego (z naszych badań klinicznych wynika, że wyższe dawki dapsonu są skuteczniejsze) 50 mg dapsonu na dzień jest lepsze niż 100 mg ani jaka jest długość terapii wymagana do uzyskania „wyleczenia” (o ile jest ono możliwe), ani tego, jaka kombinacja leków da najlepsze długoterminowe efekty. Nie wiemy również, jaka będzie skuteczność po przerwaniu przyjmowania leku po 12 miesiącach (takie są ramy czasowe bieżącego badania). Czas trwania terapii jest taki sam jak leczenie ryfampicyną i dapsonem innych bakterii przetrwałych, np. w przypadku trądu. Dlaczego wybraliśmy akurat 12 miesięcy? Próbowaliśmy odstawić dapson po dwóch miesiącach terapii, ale wszystkie objawy powróciły. Próbowaliśmy zakończyć leczenie po czterech i sześciu miesiącach, ale wydarzyło się to samo, chociaż objawy były wyraźnie łagodniejsze niż na początku, a u niektórych pacjentów odnotowaliśmy poprawę neurologiczną, która nie wystąpiła przy terapii innymi lekami. Jedna z pacjentek mogła wysyłać SMS-y i korzystać z kciuków, które były niemal sparaliżowane od przewlekłej choroby z Lyme i bartonelozy. Inna kobieta chorowała przez 12 lat, a objawy zaburzenia świadomości i bóle w kończynach i mięśniach zaczęły wreszcie zanikać – w ciągu kilku miesięcy sprawność kobiety skoczyła z 20 do 80%. Jeden pacjent z ostrymi objawami neuropsychiatrycznymi (psychozy), w przypadku którego nie działały żadne antybiotyki ani leki antypsychotyczne, po przyjmowaniu dapsonu w dawce 25 mg co drugi dzień przez dwa tygodnie obudził się i zaczął normalnie mówić po ostrej reakcji JH. Niestety po zakończeniu kuracji pozytywne skutki zniknęły. Teraz przeprowadzamy ponowne badanie przy wyższych dawkach dapsonu i wyższych dawkach substancji odtruwających. Najwyraźniej leki takie jak dapson, zwalczające przetrwałe prątki, mają inny sposób działania niż pozostałe antybiotyki o działaniu wewnątrzkomórkowym, które do tej pory stosowałem.

Przy niższych dawkach mieliśmy przypadki nawrotu choroby po sześciu miesiącach, ale też przypadki pacjentów, u których po siedmiomiesięcznej terapii dapsonem wraz z innymi lekami o działaniu wewnątrzkomórkowym nie wystąpiły żadne objawy. U niektórych pacjentów większa poprawa nastąpiła po leczeniu dapsonem niż innymi lekami, ale w połowie terapii testy PCR wykazały obecność przewlekłej choroby z Lyme i bartonelozy. Dlatego cały czas sprawdzamy różne dawki, kombinacje i długość terapii. Kombinacje, które wydają się najefektywniejsze, z reguły obejmują przyjmowanie dapsonu z tetracykliną i makrolidem (azytromycyną albo klarytromycyną) lub tetracyklinę z ryfampicyną, ale mamy kilku ciężko chorych pacjentów, u których nie zadziałało wiele różnych protokołów i którzy przyjmują teraz cztery leki o działaniu wewnątrzkomórkowym (leczenie pulsacyjne ryfampicyną i azytromycyną, regularne stosowanie minocykliny albo doksycykliny z dapsonem) i świetnie się czują. Wszyscy ci pacjenci otrzymywali Plaquenil i ekstrakt z pestek grejpfruta (GSE) działające na cysty, mieli terapię pulsacyjną lekami działającymi na ściany komórkowe (Ceftin albo Omnicef) 3 razy w tygodniu (poniedziałek, środa, sobota) i 2 razy dziennie przyjmowali nystatynę (na drożdżaki) oraz leki działające na biofilm (serrapeptaza, stewia i/lub monolauryna).

Przy takim protokole leczenia poprawił się stan wielu z moich najciężej chorych pacjentów, łącznie z „królami i królowymi Herx”. Do protokołu Horowitz Dapsone przyjęliśmy ponad czterystu pacjentów i większość z nich zauważyła znaczną poprawę. Pacjenci, którzy byli chorzy przez wiele lat (od pięciu do czterdziestu) zgłaszają nam, że to najlepszy protokół leczenia, jaki kiedykolwiek przechodzili. Jeśli nie zadziałały u ciebie klasyczne protokoły i nadal występują ciężkie zaburzenia wywołane przez choroby przenoszone przez kleszcze, na przykład przewlekłe zmęczenie, bóle, neuropatie i zaburzenia pamięci/koncentracji, poty i dreszcze (przewlekła babeszjoza), to porozmawiaj ze swoim lekarzem. Jeśli będziecie przestrzegać powyższych zaleceń, dapson może ci pomóc.