Читать книгу Pod nóż - Arnold van de Laar - Страница 3

Aeger sibi calculum praecidens w dosłownym tłumaczeniu znaczy: „Chory wycinający własny kamień od przodu”. Taki dziwny tytuł nosi jeden z rozdziałów książki Nicolaesa Tulpa, mistrza chirurgii i burmistrza Amsterdamu w XVII wieku. W swojej pracy Tulp opisuje najrozmaitsze przypadki i ciekawostki z własnej praktyki chirurga w tym mieście, takie jak przykładowo: „czkawka dwunastodniowa”, „obumarcie kciuka po upuszczeniu krwi”, „dziwna przyczyna zepsutego oddechu”, „ciężarna kobieta, która zjadła tysiąc czterysta peklowanych śledzi”, „perforacja moszny”, „codzienne oddawanie moczu z robakami”, „ból odbytu cztery godziny po wypróżnieniu”, „wszy łonowe” lub makabryczne „biodro przypalone żelazem”. Książkę zatytułowaną Observationes medicae napisał po łacinie, była przeznaczona dla kolegów medyków i chirurgów. Została jednak bez jego wiedzy przetłumaczona na język niderlandzki i obserwacje Tulpa stały się niespodziewanie bestsellerem wśród czytelników spoza kręgów medycznych. Opis zabiegu kowala Jana de Doota, który sam wyciął sobie kamień z pęcherza, musiał być ceniony najbardziej ze wszystkich ciekawostek, bo wizerunek Jana w trakcie tej akcji został umieszczony na stronie tytułowej.

Przy zapisywaniu relacji swojego rodaka Tulp musiał się zarumienić. Kowal stracił przecież całe zaufanie do profesji Tulpa i dosłownie wziął sprawy we własne ręce. Od długiego czasu cierpiał na kamicę pęcherza. Dwa razy śmierć zaglądała mu w oczy, kiedy chirurg próbował usunąć kamień, i dwa razy się nie powiodło. Operacja ta nazywana jest litotomią, dosłownie: wycinaniem kamienia (z gr. lithos – ‘kamień’, tome – ‘cięcie’). Współczynnik śmiertelności tego zabiegu, to znaczy ryzyko, że pacjent umrze, wynosił w owym czasie 40 procent. Najważniejszym atrybutem dobrego chirurga był wtedy szybki koń, pozwalający mu uciec przed gniewem rodziny żądającej wyjaśnień. Zawód wycinacza kamieni, podobnie jak cyrulika wyrywającego zęby i przekłuwacza zaćmy, był zawodem wędrownym. Ciekawe w tej historii jest to, że w następnej wiosce znaleźli się kolejni frajerzy, tak cierpiący z powodu podobnych dolegliwości, że byli gotowi zaryzykować zabieg i jeszcze za niego zapłacić.

De Doot przeżył dwa razy to szalone czterdziestoprocentowe ryzyko śmierci, co statystycznie rzecz biorąc, daje razem ryzyko rzędu 64 procent! Albo miał niezwykłe szczęście, że jeszcze nie umarł, albo w połowie zabiegu ogarnęła go taka panika, że zdążył się wyrwać z rąk asystentów wycinacza kamieni i uciec, nie czekając na zakończenie.

Dolegliwości były ciężkie, ból straszny, de Doot nie mógł spać po nocach. Kamica pęcherza znana jest od dawien dawna. Kamienie pęcherzowe znajdowano w mumiach egipskich, a o ich wycinaniu wspominano już w czasach starożytnych. Ból pęcherza moczowego był zwykłą przypadłością, podobnie jak świerzb i biegunka, a występował tak często, że można go porównać do współczesnego bólu głowy, pleców lub zespołu jelita drażliwego.

Jan Janszoon de Doot z kamieniem pęcherzowym i nożem, grawiura autorstwa Carela van Savoyen, 1655.

Kamicę pęcherzową wywołują bakterie, a przyczynia się do niej brak higieny. To nieprawda, że mocz jest z natury brudny. W normalnych okolicznościach żółta ciecz, od swojego źródła w nerkach do opuszczenia organizmu przez cewkę moczową, jest całkowicie wolna od zarazków. Bakterie w moczu nie są normalnym zjawiskiem. Powodują pojawienie się ropy i krwi w pęcherzu, przez co powstaje osad, łączący się w grudki, które na początku nie wywołują żadnych objawów, jeśli są tak małe, że można je wydalić z moczem.

Po kilku kolejnych infekcjach pęcherza grudki stają się jednak duże i nie mogą przedostać się przez cewkę. Tak powstaje kamień w pęcherzu. A kiedy już powstanie, przyczynia się do następnych zapaleń pęcherza. Nie można się go pozbyć, w dodatku z każdą infekcją staje się większy. Kamienie pęcherza składają się z wyraźnych warstw, jak cebula.

Dlaczego w XVII wieku ludzie tak łatwo zapadali na kamicę pęcherzową, a teraz na to nie chorują? Domy w Amsterdamie były zimne, wilgotne i pełne przeciągów. Wiatr wiał przez szpary w oknach, ceglane ściany były zawsze trochę mokre, a śnieg przedostawał się przez drzwi do środka. Nie można było temu zaradzić paleniem w kominkach. Nasi przodkowie nosili zawsze ciepłe ubrania, dzień i noc. Portrety Rembrandta przedstawiają ludzi w futrach i czapkach. Holendrzy żyli w XVII wieku jak Eskimosi i nie dysponowali codziennie wielką wanną z czystą wodą. Amsterdamskie kanały były zanieczyszczone ściekami, pływały w nich martwe szczury, ludzkie odchody, a garbarze, piwowarzy i farbiarze wyrzucali do wody odpady chemiczne. Kanały w dzielnicy Jordaan były przedłużeniem kilku błotnistych rowów z okolicznych łąk, przez co krowi nawóz spływał powoli w kierunku rzeki Amstel. Tutaj nie można było wziąć porządnej kąpieli ani wyprać bielizny, a papier toaletowy jeszcze nie istniał.

Hipokrates i wycinacz kamieni

W przysiędze Hipokratesa młodzi lekarze obiecują bogom wiele rzeczy. Sprowadzają się one do czterech podstawowych zasad profesji: sumienności (jak najlepiej służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu), etosu zawodowego, tajemnicy zawodowej (strzeżenia prywatności i dyskrecji) i ostatniej, obejmującej wszystkie pozostałe: Primum non nocere (Po pierwsze: nie szkodzić). Zdaniem Hipokratesa usuwanie kamieni pęcherzowych nie spełniało tych warunków. W swojej przysiędze wzywał lekarzy do pozostawienia tej czynności innym, którzy się na tym znają. Ten fragment przysięgi uważa się obecnie za wezwanie do specjalizacji (odeślij pacjenta do ludzi, którzy są obeznani z jego schorzeniem), ale to raczej bzdura. Hipokrates z pewnością dosłownie rozumiał to, co napisał. Umieścił wycinaczy kamieni poza medycyną, a więc razem z cyrulikami wyrywającymi zęby, wróżbitami, trucicielami i innymi szarlatanami. W jego czasach było to zapewne słuszne. Kamienie mogły zatruwać życie okrutnym bólem, ale się od nich nie umierało, tymczasem ryzyko śmierci w wypadku zabiegu było znacznie większe niż szansa, że wyjdzie się z tego żywym i bez kamienia. Obecnie ryzyko związane z operacjami zmniejszyło się stukrotnie. Strach przed interwencją chirurgiczną nie jest już uzasadniony, nawet w odniesieniu do chorób niezagrażających życiu. Hipokrates mógł co najwyżej marzyć o bezpiecznych zabiegach chirurgicznych, nie tylko ratujących ludzkie życie, ale także poprawiających jego jakość.

U grubo odzianych ludzi pachwiny, rowek między pośladkami i okolice łonowe były więc zwykle brudne. Cewka moczowa stanowiła zaledwie drobną przeszkodę dla bakterii w dostaniu się do pęcherza. Najlepszym środkiem na taki atak z zewnątrz jest częste oddawanie moczu, żeby wypłukać bakterie z pęcherza. W tym celu trzeba dużo pić, ale i z tym były problemy. Woda z pompy nie nadawała się do spożycia. Najbezpieczniejszym sposobem nawodnienia organizmu było ugotowanie zupy. Również wino, ocet i piwo się nie psuły. Szacuje się, że około 1600 roku Holender wypijał dziennie litr piwa, jednak nie dotyczyło to dzieci. Zapalenie pęcherza występowało już w wieku dziecięcym i w ten sposób kamienie miały dużo czasu, żeby rosnąć.

Zapalenie pęcherza objawia się trzema uciążliwymi dolegliwościami: częstym oddawaniem moczu, towarzyszącym temu bólem i ciągłym uczuciem parcia na pęcherz. Tulp opisał operację Jana jako niesłychany wyczyn, co znaczy, że musiał on strasznie cierpieć, skoro odważył się na rozcięcie własnego ciała. Kto wie, jakie jeszcze dolegliwości odczuwał poza zwykłymi objawami zapalenia pęcherza. Może doprowadzały go do szału…

Przy ujściu pęcherza, w dolnej części cewki moczowej, znajduje się receptor ucisku. Pobudzenie tego obszaru przez pełny pęcherz powoduje wrażenie potrzeby oddania moczu. Kamień leżący na dnie pęcherza także może uciskać tę część, przez co ciągle odczuwa się taką potrzebę, niezależnie od tego, czy pęcherz jest pełny, czy nie. A jeśli próbuje się oddać mocz, kamień zamyka ujście cewki i nie pozwala na jego wydalenie. Przy tym kamień jeszcze mocniej uciska receptor, przez co potrzeba oddania moczu staje się jeszcze silniejsza. Jeszcze większy ucisk, jeszcze mniej moczu, jeszcze większe podrażnienie, jeszcze większa potrzeba i tak w kółko, można od tego zwariować. Wiadomo, że cesarz Tyberiusz stosował torturę polegającą na zaciskaniu penisa, co daje podobne objawy. Jeśli cierpi się tak dzień i noc, z pełnym pęcherzem i z pustym pęcherzem, czterdziestoprocentowe ryzyko śmierci staje się całkowicie obojętne.

Osobom, które nigdy nie miały kamienia pęcherza, trudno sobie wyobrazić, gdzie trzeba ciąć, żeby go usunąć. Blokuje on ujście pęcherza do cewki moczowej, a pod naciskiem moczu przesuwa się na dół, więc Jan de Doot dokładnie czuł, w którym miejscu należy rozciąć skórę: między moszną a odbytem. Ten obszar nazywany jest perineum, kroczem. Jeśli jednak ktoś zna anatomię ludzkiego ciała, nigdy nie zaczyna ciąć w tym miejscu. Naczynia krwionośne i mięśnie zwieracza leżą bardzo blisko. Do pęcherza łatwiej się dostać od góry, ale tam z kolei niebezpiecznie blisko leży brzuch z jelitami. Wycinacze kamieni nie znali anatomii, byli sprytnymi ludźmi, tyle że bez wystarczającej wiedzy, rozcinali więc krocze tuż przy kamieniu, nie licząc się z konsekwencjami uszkodzenia funkcji pęcherza. Większość pacjentów, którzy przeżyli zabieg, nie mogła kontrolować oddawania moczu.

W czasach Jana de Doota były dwa sposoby usuwania kamienia. Znano operację mniejszą, z użyciem apparatus minor – niewielu narzędzi – i operację większą, z użyciem apparatus maior – większej liczby narzędzi. Operacja mniejsza została opisana po raz pierwszy przez rzymskiego encyklopedystę Aulusa Corneliusa Celsusa, ale już wtedy znana była od dawna. Jej zasada jest prosta. Pacjent leżał na plecach z nogami uniesionymi do góry – pozycja ta do tej pory nosi nazwę pozycji litotomijnej. Wycinacz wkładał palec wskazujący lewej ręki do odbytu pacjenta. W ten sposób można przez odbytnicę poczuć z przodu, gdzie znajduje się kamień w pęcherzu. Potem palcem przeciągał go w kierunku krocza. Pacjent lub ktoś inny podtrzymywał worek mosznowy, a wycinacz robił nacięcie od odbytnicy do moszny, aż do kamienia. Następnie pacjent musiał go wyprzeć. Można mu było pomóc, naciskając brzuch, albo wycinacz wyciągał kamień specjalnym hakiem. Jeśli wszystko się powiodło, trzeba było jeszcze uratować pacjenta przed wykrwawieniem się na śmierć, zaciskając mocno ranę, tak długo jak to tylko możliwe.

Była to interwencja możliwa tylko u mężczyzn, i to mniej więcej do wieku czterdziestu lat. Wtedy bowiem pęcznieje gruczoł, który przeszkadza w wycięciu kamienia. Dlatego nazywa się gruczołem prostaty, że „stoi” dosłownie „przed” kamieniem, co po łacinie brzmi pro-status.

W 1522 roku Marianus Sanctus Barolitanus opisał większą operację, nową metodę opracowaną przez jego mistrza Jana Rzymianina z Cremony. Zamiast doprowadzenia kamienia do instrumentów, docierano instrumentami do kamienia. Do tego zabiegu, nazywanego od imienia twórcy zabiegiem Mariana, potrzebna była duża liczba instrumentów, stąd termin apparatus maior. Widok takiej ilości żelastwa wystarczał, żeby pacjent zemdlał lub zmienił decyzję. Operację większą również przeprowadzano w pozycji litotomijnej, ale moszny nie trzeba było podtrzymywać. Przez penis wprowadzano zakrzywiony pręt. Nożem przecinano skórę aż do pręta, pionowo na linii środkowej krocza, między prąciem a moszną. Przez ranę wprowadzano do pęcherza gorget, hak z rynienką, duży wyżłobiony instrument, a potem po rynience wsuwano kleszcze, rozwieracze i haki, którymi usiłowano skruszyć kamień, żeby usunąć go w kawałkach. Zaletą tej metody była mniejsza rana, dzięki czemu malało ryzyko nietrzymania moczu.

De Doot nie miał takich skomplikowanych instrumentów, więc zabieg był prosty. Użył tylko noża i przeprowadził operację mniejszą, wykonując duże, poprzeczne cięcie. Kowal sam sporządził potajemnie odpowiedni nóż, a przed zabiegiem wysłał żonę (nieświadomą niczego) pod jakimś pretekstem na targ rybny, co nie było bez znaczenia. Jedyną osobą obecną przy operacji 5 kwietnia 1651 roku był jego uczeń, który podtrzymywał mosznę. Tulp pisze: „scroto suspenso a fratre, uti calculo fermato a sua sinistra” (z moszną podniesioną przez brata, tak że kamień trzymał w lewej ręce). Z nieudolnej łaciny nie można wywnioskować, który z nich przytrzymywał kamień lewym palcem w odbycie Jana. Prawdopodobnie de Doot próbował zrobić wszystko sam, a pomocnik w „operacji” tylko przyglądał się temu z rosnącym zaskoczeniem. Jan naciął trzy razy, ale rana nie była dostatecznie szeroka. Następnie włożył oba palce wskazujące (a więc i lewy) w ranę i rozerwał ją szerzej. Zapewne nie odczuwał znacznego bólu ani nie miał dużego krwotoku z powodu blizn po dwóch wcześniejszych operacjach w młodym wieku. Wywierając mocny ucisk i, zdaniem doktora Tulpa, mając więcej szczęścia niż rozumu, zdołał wypchnąć kamień, który spadł na podłogę z hukiem. Był większy od kurzego jaja i ważył cztery uncje. W księdze Tulpa kamień został uwieczniony na rycinie wraz z nożem wykonanym przez Jana. Na jajowatym kamieniu widać wyraźnie podłużne nacięcie, prawdopodobnie ślad noża. Rana była wielka i w końcu musiała zostać opatrzona przez chirurga. Długo jeszcze wrzodziała i tworzyły się w niej przetoki. Na portrecie sporządzonym przez Carela van Savoyena cztery lata później Jan stoi (nie siedzi) z kwaśnym uśmiechem na twarzy, trzymając kamień i nóż w rękach.

Prymitywne wycinanie kamieni przez nacięcie krocza zostało niedługo po rozpaczliwym czynie Jana zastąpione innymi metodami, niestety również stwarzającymi zagrożenie dla życia pacjenta. W roku, w którym Jan de Doot usunął kamień ze swojego pęcherza, we Francji urodził się Jacques Beaulieu – podróżował on potem po Europie pod pseudonimem Frère Jacques i przeprowadzał większą operację z dostępem z boku. Na początku XVIII wieku zyskał sobie sławę w Amsterdamie. Śmiertelność i komplikacje pooperacyjne spadły, nacięcie było nieco mniejsze, a ekstrakcja kamienia dokładniejsza. W 1719 roku John Douglas wykonał pierwsze sectio alta, wysokie cięcie przez podbrzusze. Ta droga dostępu dotąd była tabu z powodu ostrzeżenia Hipokratesa, że uraz pęcherza od góry zawsze kończy się śmiercią. Nie miał racji. W XIX wieku usuwanie kamienia zostało całkowicie zastąpione metodą litotrypsji przezskórnej. To trudne pojęcie oznacza rozkruszenie (z gr. tribo – ‘kruszę, rozcieram’) kamienia (gr. lithos) poprzez cewkę moczową. Wąskimi, składanymi szczypcami i pilnikami, wsuwanymi w pęcherz przez prącie, chwytano kamień i rozkruszano go, całkowicie po omacku i na wyczucie. W 1879 roku w Wiedniu wynaleziono cytoskop, wziernik umożliwiający zajrzenie przez cewkę moczową do pęcherza, co znacznie ułatwiło zabieg. Najlepszym lekarstwem okazała się jednak prewencja. Wynalazek wkładania codziennie czystych majtek pokonał tego dręczyciela ludzkości skuteczniej niż nowe techniki chirurgiczne. Operacji wycinania kamienia właściwie już się nie przeprowadza, a z pewnością nigdy przez nacięcie krocza. Poza tym taki zabieg nie należy już do chirurgii, ale urologii.

Dla tych, którzy chcieliby wiedzieć, jak czuje się pacjent podczas litotomii, francuski kompozytor Marais zapisał w 1725 roku wrażenia z własnej operacji większej – od początku do końca – w formie muzyki. Fragment na viola da gamba, chordofon smyczkowy, w tonacji e-moll nosi tytuł Tableau de l’opération de la taille (Stół operacyjny). Trwa trzy minuty i opisuje czternaście etapów operacji z perspektywy pacjenta: pojawienie się instrumentów, dygotanie, odważne podejście do stołu operacyjnego, położenie się, zejście z niego, ponowne przemyślenie sprawy, jednak zgoda na przywiązanie do stołu, nacięcie, wprowadzenie szczypców, wyciąganie kamienia, utrata głosu (prawie), krew się leje, pacjent zostaje odwiązany i przeniesiony na łóżko.

Jan de Doot stał się sławny w całym kraju. Prawdopodobnie wielu uznało go za szaleńca. Miesiąc po fakcie kazał spisać swój czyn w akcie notarialnym, przez notariusza Pietera de Bary’ego w Amsterdamie, w dniu 31 maja 1651 roku. Zanotował on: „Jan de Doot, na Engelsche Steeg zamieszkały…, około trzydziestu roków liczący…” popełnił również wiersz „własną ręką spisany, zrymowany i skomponowany”.

Dumny kowal pisał:

Ciekawe, co powiedziała żona po powrocie z targu.