Читать книгу Pod nóż - Arnold van de Laar - Страница 6

Wstrząs jest nie tylko stanem szoku psychicznego po przerażającym doświadczeniu. Jako termin medyczny oznacza zupełnie coś innego: ustanie krążenia. Stały przepływ krwi jest niezbędny dla każdego narządu ciała, a do tego potrzeba odpowiedniego ciśnienia krwi. Jeśli spada ono na tyle, że organy otrzymują za mało tlenu przez zbyt długi okres, następuje wstrząs ze wszystkimi fatalnymi konsekwencjami.

Nie wszystkie narządy mogą wytrwać równie długo bez dostatecznego przepływu krwi. Mózg i nerki przestają działać jako pierwsze. Następuje utrata świadomości i zatrzymuje się wytwarzanie moczu. Potem przestają działać jelita, płuca, wątroba i serce. Wstrząs trwający za długo prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Aby zrozumieć, na czym polega wstrząs, trzeba wiedzieć, że w naszym ciele w ściankach tętnic znajdują się maleńkie mięśnie, dzięki którym naczynia krwionośne mogą się rozszerzać i kurczyć, co w języku fachowym nazywa się wazodylatacją (rozszerzanie) lub wazokonstrykcją (zwężanie). W ten sposób można regulować ciśnienie krwi. Serce także może wpływać na ciśnienie, przez szybsze albo wolniejsze bicie lub silniejsze pompowanie.

Układ krążenia składa się z trzech zasadniczych części: naczyń krwionośnych, krwi i serca pompującego krew przez naczynia. Zatrzymanie krążenia może być spowodowane przez każdy z tych elementów. Dlatego mamy trzy rodzaje wstrząsu. Pierwszy to zatrzymanie krążenia z powodu serca, na przykład zawał, uszkodzona zastawka, zranienie serca. Nazywamy to wstrząsem kardiogennym, dosłownie „wywołanym przez serce”. Drugi powód to zbyt mała ilość pompowanej krwi, wynikająca z odwodnienia lub krwawienia. Ten wstrząs nazywamy wstrząsem hipowolemicznym (od hipo – ‘za mały’ i volume – ‘objętość’). W obu wypadkach tętnice będą się odruchowo zwężać (wazokonstrykcja), aby podnieść ciśnienie krwi. Odpowiadają za to nerwy biegnące do naczyń krwionośnych i wydzielanie adrenaliny przez nadnercza. Trzeci rodzaj wstrząsu zachodzi, jeśli naczynia krwionośne rozszerzają się, ponieważ trujące substancje paraliżują je i uszkadzają ich ścianki. Ciśnienie krwi spada, organizm nie może go wyregulować i płyn sączy się do tkanek. Ten wstrząs nazywamy wstrząsem septycznym. Trujące substancje wywołujące wstrząs septyczny pochodzą najczęściej z bakterii albo martwych tkanek powstałych w przypadkach oparzeń, gangreny lub zatrucia krwi.

Operacja może być przyczyną wstrząsu przez utratę krwi (wstrząs hipowolemiczny), przez nadmierne obciążenie serca (kardiogenny) lub przez uszkodzenie tkanek i zakażenie (septyczny). Czasami wstrząs można leczyć za pomocą zabiegu chirurgicznego: zatrzymać rozległy krwotok przez operację, dokonać drenażu ropnego zakażenia, wyciąć martwą tkankę lub zaszyć ranę w sercu. Oto historia niezwykłej kobiety, która doznała wyjątkowego wstrząsu, niestety z fatalnym skutkiem.

Ostatnie zdjęcie cesarzowej Austrii, Elżbiety (Sissi), z damą dworu w Genewie, krótko przed jej śmiercią 10 września 1898 roku.

Winowajcą był Luigi Lucheni. Młody mężczyzna zaatakował z wielką szybkością i siłą, tak jak planował. Tamtego ranka 10 września 1898 roku musiał być przekonany, że niewielkie, trójkątne ostrze pilnika całkowicie przeszyło pierś kobiety. Jednak kiedy zobaczył, że sześćdziesięcioletnia monarchini po prostu wstała, poprawiła kapelusz na głowie i poszła dalej, zapewne ogarnęły go wątpliwości. Dwudziestopięcioletni anarchista musiał patrzeć z rosnącym zdumieniem na przebieg wypadków po zamachu. Dopiero kiedy dwóch policjantów zaaresztowało go za morderstwo, odetchnął z ulgą. Najwyraźniej jednak mu się udało.

Włoch, pytany o motywy swojego czynu, odpowiedział, że chodziło mu o zabicie przedstawiciela rodziny królewskiej, nieważne kogo. Kilka dni wcześniej ówczesny paparazzi wytropił cesarzową Elżbietę w Hôtel Beau Rivage nad Jeziorem Genewskim, a Luigi przeczytał o tym w gazecie. Sissi była lady Dianą swoich czasów. Nie tylko dlatego, że śmierć obu kobiet pośrednio spowodowali paparazzi, ale także z tego powodu, że jako niezbyt ważna księżniczka poślubiła przystojnego następcę tronu wielkiego kraju. W wieku szesnastu lat wyszła za mąż za dwudziestotrzyletniego cesarza Franciszka Józefa i tym samym została monarchinią potężnego cesarstwa Habsburgów, sięgającego od Rosji po Mediolan i od Polski do Turcji. Popularność pięknej cesarzowej Austrii odżyła na nowo w 1955 roku, za sprawą filmów o Sissi, w których główną rolę zagrała śliczna Romy Schneider. Prawdziwa Sissi miała o wiele mniej bajkowe życie, niż sugeruje to ekranizacja tej historii. Elżbieta cierpiała na psychiczne zaburzenie odżywiania, które obecnie znamy pod nazwą anoreksji. W młodości ważyła czterdzieści sześć kilogramów. Poza tym nosiła zawsze bardzo obcisły gorset, żeby zachować talię osy. Obwód jej talii wynosił pięćdziesiąt centymetrów, tyle samo co dla koła o średnicy szesnastu centymetrów! Oczywiście 10 września 1898 roku również miała na sobie gorset, kiedy opuszczała hotel w Genewie, żeby popłynąć parowcem do Montreux.

Dama dworu, hrabina Irma Sztáray von Sztára und Nagy-Mihály, która towarzyszyła jej tego dnia, oświadczyła później, że podczas spaceru po nabrzeżu Jej Cesarska i Królewska Wysokość została nagle zaatakowana przez mężczyznę. Szybko jednak wstała, powiedziała, że nic jej nie dolega, i poszła dalej, żeby zdążyć na statek. Na pokładzie zemdlała, była trupio blada, ale szybko doszła do siebie i spytała, co się stało. Statek był już na jeziorze i poproszono kapitana, by zawrócił go do portu. Dama dworu poluźniła gorset cesarzowej, żeby jej trochę ulżyć, na co Sissi znowu zemdlała. Hrabina zobaczyła wtedy na bieliźnie umierającej cesarzowej małą plamkę krwi, wielkości srebrnego guldena. Parowiec przybił do brzegu i Elżbieta, która prawdopodobnie już wtedy nie żyła, została przez marynarzy przeniesiona do hotelu na prowizorycznych noszach, zrobionych z dwóch wioseł. W hotelu lekarz stwierdził zgon cesarzowej. Otworzył tętnicę na ręce, ale krew z niej nie wyciekała. Było dziesięć po drugiej po południu.

Podczas sekcji zwłok znaleziono ranę kłutą głębokości ośmiu i pół centymetra, na wysokości czwartego żebra po lewej stronie. Rana przeszywała płuca i serce na całą szerokość. Wystąpił krwotok wewnętrzny. Jak to możliwe, że ktoś z tak poważną raną nie spóźnił się na statek do Montreux?

Nasze ciało posiada różne systemy kontroli i rezerwy, które radzą sobie tymczasowo z poważnymi problemami. To, że sześćdziesięcioletnia Elżbieta tak długo żyła z przebitym sercem, świadczy przede wszystkim o jej dobrej kondycji ogólnej. Sissi była naprawdę zdrową kobietą. Nie miała nadwagi, dorastała w górach, nigdy nie paliła papierosów i całe życie jeździła konno. Dobra kondycja tłumaczy, dlaczego wszystkie organy w jej ciele jeszcze dobrze funkcjonowały w chwili zamachu.

Tuż po incydencie Elżbieta była naturalnie przestraszona. Poza tym bała się spóźnić na statek. Ten stan podniecenia pobudził część układu nerwowego zwaną układem współczulnym, która natychmiast zmobilizowała organizm. Bicie serca przyspieszyło, mięśnie miały więcej krwi, a nadnercza zaczęły wydzielać do krwiobiegu pewien hormon. Nazwa tego hormonu pochodzi od miejsca, gdzie się tworzy, po łacinie: ad – ‘przy’, ren – ‘nerka’. Chodzi więc o adrenalinę, która w dużej ilości krążyła we krwi i wzmacniała działanie układu współczulnego. Wszystko razem musiało dać cesarzowej tyle energii, że była w stanie dojść do statku.

Sissi zemdlała dopiero na pokładzie. Przyczyną był wstrząs, to znaczy spadek ciśnienia krwi. Pierwszym narządem, który cierpi z powodu spadku ciśnienia krwi, jest organ zużywający najwięcej tlenu i pokarmu w organizmie – mózg. Dlatego straciła przytomność, a omdlenie jest często pierwszym objawem wstrząsu. Możliwe, że spadek ciśnienia był spowodowany utratą krwi z serca, wykrwawieniem ze wstrząsem hipowolemicznym, ale to mało prawdopodobne. Krwotok wewnętrzny z przekłutego serca byłby tak obfity, że Elżbieta na pewno nie zdołałaby przejść jeszcze stu metrów. Utrata krwi musiała być zatem przez coś powstrzymywana, a wstrząs musiał mieć inną przyczynę.

U Sissi wystąpiła tamponada serca. Słowo pochodzi od starofrankońskiego tappo – ‘zatkać, zatrzymać’. W stanie tamponady krew z rany serca wypełnia jamę osierdzia, czyli worek otaczający serce, który nie jest zbyt elastyczny. Pilnik Luigiego był tak cienki, że rana w osierdziu była malutka. Krew nie miała ujścia. Jej upływ został więc początkowo ograniczony, ale gromadząc się w osierdziu, coraz bardziej uciskała serce. I w ten sposób nawet niewielka rana mogła poważnie wpłynąć na funkcjonowanie serca. Wstrząs był więc początkowo spowodowany uciskiem, a nie utratą krwi. Uciskane serce nie mogło dobrze pompować krwi i tak powstał wstrząs kardiogenny.

Kiedy serce bije zbyt słabo, ciśnienie krwi spada, co jest rejestrowane w kilku miejscach ciała. Na dużych tętnicach po obu stronach szyi znajdują się baroreceptory, czyli receptory wrażliwe na rozciąganie ścian naczyń krwionośnych. Tutaj mierzone jest ciśnienie, a informacje natychmiast przekazywane są do ośrodka naczyniowo-ruchowego w pniu mózgu. Ten z kolei stymuluje układ współczulny, który przesyła do całego ciała sygnał zwężenia naczyń krwionośnych, aby podnieść ciśnienie. Nerki również zauważają słabe ciśnienie krwi i zatrzymują wszystkie płyny w organizmie. Gdyby spytać cesarzową Elżbietę w tamtej chwili, jak się czuje, pewnie powiedziałaby, że chce jej się bardzo pić.

Specjalizacja

Jeśli powiesz laikowi, że jesteś chirurgiem, zazwyczaj zapyta: ale jakim chirurgiem? Wielu ludzi nie wie widocznie, że zawód chirurg już oznacza specjalizację, chirurgię ogólną. Specjalizacje medyczne można podzielić na medycynę nieoperacyjną, niezabiegową – jak medycyna wewnętrzna, pediatria, neurologia, psychiatria i patologia – oraz chirurgię, specjalizacje zabiegowe, operacyjne. Przez stulecia chirurdzy zajmowali się wszystkimi rodzajami operacji, ale w XX wieku powstało kilka specjalizacji. Ginekolog operuje kobiece narządy rodne, urolog – nerki, drogi moczowe i genitalia męskie. Chirurgia kosmetyczna, chirurgia rekonstrukcyjna, mikrochirurgia i chirurgia dłoni są domeną chirurga plastycznego. Neurochirurg operuje mózg, rdzeń kręgowy i nerwy, a kardiochirurg – serce. Ortopeda ogranicza się do układu mięśniowo-szkieletowego. Otorynolaryngolog zajmuje się gardłem, nosem oraz uszami. Osobną specjalizacją jest chirurgia dziecięca. Resztę operacji można podzielić według narządów lub według rodzaju schorzenia. Podział według schorzenia obejmuje traumatologię (czyli chirurgię urazową) oraz chirurgię onkologiczną (operacje związane z nowotworami). Podział według narządów obejmuje torakochirurgię (chirurgię płuc i klatki piersiowej), chirurgię naczyniową (operacje naczyń krwionośnych) i chirurgię jamy brzusznej (operacje narządów w jamie brzusznej). Chirurgia ogólna obejmuje nadal pięć wymienionych wyżej kategorii. W niektórych krajach rak piersi nie jest leczony przez chirurga ogólnego, ale przez ginekologa, a urazami zajmuje się ortopedia. W ramach chirurgii ogólnej istnieje też kilka superspecjalizacji, takich jak chirurgia głowy i szyi, chirurgia transplantologiczna i chirurgia bariatryczna (leczenie otyłości).

Dama dworu opisywała uderzającą bladość Sissi. Różowy kolor skóry zależy od krążenia. Bladość może być wywołana przez niedokrwienie z powodu dużej utraty krwi. Zwężenie naczyń krwionośnych także wpływa na krążenie i kolor skóry. Bladość omdlałej cesarzowej pasuje więc do objawów wstrząsu kardiogennego. Ten sam mechanizm zwężenia naczyń krwionośnych przez stymulację układu współczulnego wywołuje bladość w sytuacjach przerażenia i wstrząsu psychicznego. Dama dworu była prawdopodobnie tak samo blada jak Elżbieta.

W wypadku tamponady serce traci sprawność w dwojaki sposób. Serce jest pustym mięśniem wypełniającym się krwią i wypompowującym tę krew przez skurcze. Gdy dochodzi do tamponady, mięsień sercowy może się opróżniać, ale nie może się dostatecznie napełniać ze względu na ucisk z osierdzia. Przy następnym uderzeniu jest więc mniej krwi do przepompowania. I jest jeszcze druga sprawa. Siła uderzeń serca zależy od optymalnego wypełnienia krwią. To znaczy, że w razie tamponady serce pompuje nie tylko mniej krwi, ale także z mniejszą siłą.

Elżbieta zemdlała na statku. Oprzytomniała jeszcze jednak w ramionach damy dworu. To dlatego, że po omdleniu leżała, a pozycja horyzontalna pozwoliła na dostarczanie krwi z nóg do brzucha i serca. Krew nie musi wtedy walczyć z siłą ciężkości, płynąc do góry. Pozycja leżąca cesarzowej umożliwiła lepsze wypełnienie krwią serca, które zaczęło silniej bić. Minęły minuty. Należy przypuszczać, że w tym czasie duża ilość krwi przedostała się z malutkiego otworu w osierdziu do klatki piersiowej. Stwierdzono to później podczas sekcji zwłok. Jak to możliwe, że Sissi jeszcze żyła i nawet powiedziała coś do damy dworu?

Odpowiedź na tę medyczną zagadkę stanowi prawdopodobnie gorset. Efektem uciskania brzucha i miednicy przez obcisły gorset jest większa niż normalnie ilość krwi w górnej części ciała. Poluzowanie gorsetu przez damę dworu spowodowało rozlanie się krwi po całym ciele, przez co zmniejszyła się jej ilość w okolicy serca.

Po rozluźnieniu gorsetu serce nie napełniało się więc wystarczająco krwią. Ciało nie miało już żadnych środków awaryjnych. Naczynia krwionośne były zwężone do granic możliwości, a bicie serca osiągnęło maksimum (biorąc pod uwagę wiek cesarzowej, było to prawdopodobnie sto sześćdziesiąt uderzeń na minutę). Mogła nastąpić jeszcze jedna katastrofa, jeśli ze względu na wstrząs serce otrzymywało za mało tlenu. Układ przewodzący mięśnia sercowego odczuwa ten problem jako pierwszy. Normalnie układ ten kontroluje regularne i skoordynowane bicie serca, tak aby optymalnie pompować krew. Brak tlenu mógł spowodować zaburzenie jego funkcjonowania. Serce zaczyna migotać, kurczyć się chaotycznie bez żadnej wydajności. Kobieta umiera.

Gdyby Elżbieta doszła do szpitala, a nie na statek, to i tak otwarte pozostaje pytanie, czy odważono by się na operację. Profesor Theodor Billroth, światowej sławy chirurg, który przez wiele lat rządził Wiedniem, zmarł cztery lata wcześniej, ale jego sądy jeszcze przez długi czas uchodziły za obowiązujące w chirurgii. Był bardzo stanowczy, jeśli chodzi o kardiochirurgię, czyli operowanie serca. Bez żadnych rzetelnych argumentów wszystkowiedzący profesor zagroził światkowi chirurgicznemu, że „chirurdzy, którzy podejmą próbę operowania serca, nie mogą liczyć na szacunek kolegów”. Dopiero dwa lata po śmierci Billrotha chirurg Ludwig Rehn odważył się zaszyć ranę kłutą w sercu. Pacjent, trafiony w serce sztyletem, przeżył operację, ale minęło jeszcze wiele lat, zanim kardiochirurgia mogła się rozwijać bez lęku.

Dzięki tej nowej, niezwykłej dziedzinie chirurgii Elżbieta miałaby dzisiaj szansę na przeżycie. Od Quai du Mont-Blanc, miejsca, gdzie została zaatakowana, do obecnego szpitala uniwersyteckiego w Genewie jest tylko dwa i pół kilometra. Karetka może tam dojechać w ciągu dziesięciu minut. Szczęśliwe zakończenie zależałoby jednak od tego, czy osoby obecne przy incydencie na nabrzeżu od razu zaczęłyby udzielać pomocy i nie dopuściły do wstrząsu. Dama dworu musiałaby rozpocząć masaż serca natychmiast po rozluźnieniu gorsetu i omdleniu Sissi. Rytmiczne uciskanie mostka zamienia całą klatkę piersiową w jedną wielką pompę, dzięki czemu ciśnienie krwi cesarzowej można by utrzymać na odpowiednim poziomie. Wykonywanie masażu serca jest bardzo wyczerpujące. Blada twarz damy dworu szybko zmieniłaby kolor na czerwony. Dlatego inni ludzie musieliby ją zmieniać i kontynuować masaż do przyjazdu karetki. Personel karetki natychmiast podłączyłby respirator i założył kroplówkę, plastikową igłę w żyle do podawania płynu, całych litrów płynu bezpośrednio do naczyń krwionośnych, ponieważ jest to najskuteczniejsza metoda leczenia wstrząsu. Jeśli serce zaczęłoby migotać, wstrząs elektryczny z defibrylatora przywróciłby normalny rytm jego pracy. W kroplówce podawano by adrenalinę, a przez respirator tlen. Cesarzowa byłaby gotowa do transportu. Jednocześnie w szpitalu zebrałby się zespół operacyjny, a w sali operacyjnej przygotowano by specjalną maszynę, płucoserce, która podczas operacji przejęłaby funkcje serca i płuc. Na stole operacyjnym rozcięto by pionowo mostek pacjentki, aby podłączyć końcówki płucoserca. Chirurdzy wlaliby lodowatą wodę w klatkę piersiową cesarzowej, żeby oziębić i unieruchomić serce, i operacja mogłaby się zacząć. Jednak w 1898 roku to wszystko było jeszcze nie do pomyślenia.

Sissi stała się ofiarą „propagandy czynu”, dziwnej filozofii powstałej w ramach anarchizmu. Nawiasem mówiąc, znalazła się w dobrym towarzystwie, ponieważ w latach 1881–1913 pojedynczy anarchiści zamordowali między innymi cara Rosji Aleksandra II, włoskiego króla Umberta, francuskiego prezydenta Sadiego Carnota, greckiego króla Jerzego i amerykańskiego prezydenta Williama McKinleya. Luigi Lucheni został skazany na dożywocie i w 1910 roku popełnił samobójstwo w swojej celi. Jego głowę zachowano do celów naukowych. Dopiero w 2000 roku zdecydowano, że nie było nic szczególnego do zbadania w głowie tego złoczyńcy, i pochowano ją na cmentarzu Wiener Zentralfriedhof, tym samym, na którym znajdują się mogiły Beethovena i Billrotha. Ciało Sissi zostało pochowane w Krypcie Kapucyńskiej w Wiedniu, zgodnie ze zwyczajem cesarskiej i królewskiej dynastii Habsburgów. Wbrew jednak zwyczajom rodziny teściów nie pochowano jej wnętrzności osobno w krypcie katedry św. Stefana, a przebite serce nie zostało umieszczone w srebrnej urnie i pochowane w kościele św. Augustyna. W Hofburgu, w Muzeum Sissi, znajduje się pilnik Luigiego. Suknia z otworem po pchnięciu przechowywana jest w Muzeum Narodowym w Budapeszcie. Bez gorsetu.