Читать книгу Derecho fundamental a la salud: ¿Nuevos escenarios? - Hernando Torres Corredor - Страница 11

Por espacio de tres años no consecutivos he hecho parte de la Sala de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, que se creó en el año 2009. En este fallo se dictaron varias órdenes que intervienen la ejecución de la política pública en el sistema de salud, como consecuencia de la detección de algunas fallas de regulación, que afectan el goce efectivo del derecho fundamental. Aunque el número de sentencias que profiere la Corte sobre ese derecho es alto, son pocas las que han decidido profundizar o extender las tesis consignadas en esa providencia. Por lo tanto, a pesar de las complejidades y los requerimientos del servicio público, la competencia del seguimiento se ha mantenido bajo unos márgenes concretos, siempre bajo la premisa de que la intervención del tribunal es excepcional, temporal, y se rige por las pautas de las órdenes generales del fallo.

El seguimiento ha llevado al conocimiento de diversos aspectos de la prestación del servicio público. Ha sido esperanzador comprobar la existencia de algunos avances, pero también es preocupante que el sistema mantenga algunas prácticas anómalas que obstaculizan el acceso efectivo a sus prestaciones. Algunos de los retos que la Sala ha identificado dentro de su labor, son el flujo fiable de información; la ejecución de estrategias apropiadas de vigilancia y control; la aclaración del contenido y los costos adscritos a los planes de beneficios; la definición de los poderes y obligaciones de cada actor del sistema, incluyendo la gestión de los conflictos de intereses y las restricciones que contrarresten las grandes maquinarias económicas; el perfeccionamiento de la atención primaria sobre todo en las zonas de difícil acceso, y con necesidades especiales; el establecimiento de límites a los servicios “no POS” (Plan obligatorio de salud); la generación de tarifas piso a los servicios que prestan los hospitales, de manera que se garantice su estabilidad; y la promoción de especialistas médicos a gran escala.

Usualmente, las barreras o defectos del servicio público se han manifestado a partir de los informes de los llamados grupos de seguimiento, o de los órganos de control. Aquellos son colectivos de ciudadanos que han manifestado su interés para la implementación del fallo, y que intervienen a petición de la Sala, interpretando o criticando los documentos que son allegados por el Ministerio y por la Superintendencia.

Puntualmente, a través de esa dinámica, la Defensoría del Pueblo radicó ante la Corte Constitucional, en septiembre de 2014, un escrito en el que enlistó una serie de anomalías que desconocían la jurisprudencia constitucional sobre el traslado, el hospedaje y los viáticos para la familia de un paciente. De acuerdo con esa entidad, dicho fenómeno afecta en mayor medida a los usuarios que tienen restricciones derivadas de su ubicación geográfica. Como ejemplo concreto, se citó al departamento del Chocó, que tiene un único hospital de segundo nivel, y que se ha enfrentado a muchas restricciones para hacer realidad el acompañamiento de un paciente.

La Defensoría narró que cada obstáculo que ha sido impuesto a un usuario ha llevado a la interposición de una acción de tutela, lo que ha implicado asumir un trámite más, a pesar de que la situación ya ha sido solucionada muchas veces en la jurisprudencia de la Corte Constitucional. La cifra suministrada es abrumadora: en 2013, durante el proceso de remisión, se presentaron 71 muertes, y en 2014, dentro de los meses de enero a agosto, se contaron 33 fallecimientos.

Llamó poderosamente la atención, que sumado a lo expuesto, se advirtiera que el hospital San Francisco de Asís de Quibdó, presenta dificultades dentro de su administración, ligadas íntimamente a la intervención decretada años atrás por la Superintendencia Nacional de Salud. Además, resultó inaudito que ese centro de salud tuviera serios problemas para contratar con las especialidades médicas, que contara con una “pésima” infraestructura física, que no respetara los derechos laborales de sus empleados, y que no tuviera un criterio para proteger, custodiar y manejar las historias clínicas.

Como consecuencia, la Sala Especial de Seguimiento decidió efectuar la “focalización” de su actuación, y procedió a dictar el Auto 334 de noviembre de 2014, en el que elevó un cuestionario al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia del ramo, donde solicitó que adoptaran las medidas que consideraran necesarias para atender la problemática denunciada.

Esas entidades respondieron esa providencia, y a la vez que aceptaron algunas de las falencias, enlistaron las medidas que tienen presupuestadas para mejorar los servicios que se prestan en el hospital.

Para verificar las afirmaciones de las diferentes entidades, la Corte procedió a decretar la práctica de una inspección judicial en la ESE (Empresa Social del Estado) mencionada, la cual se llevó a cabo el 25 de enero de 2015.

De esa diligencia se dejó registro fílmico que puede ser consultado por cualquier ciudadano. Asistieron a esta el interventor de la Superintendencia Nacional de Salud, el señor ministro de Salud, el gobernador del departamento del Chocó, el vicedefensor del Pueblo, el personero municipal de Quibdó, entre otros.

Ese grupo ingresó a la ESE a través de la sala de urgencias, mientras algunos ciudadanos protestaban. Entre las frases que se alcanzaron a entender y destacar, es posible recordar la siguiente: “entren y fíjense en qué condiciones nos atienden”, “acá los pacientes mueren no por la enfermedad con la que llegan, sino por la infección que adquieren adentro”.

A pesar de la temperatura y la humedad, hay que advertir que no se notó que en algún consultorio funcionara el aire acondicionado y que las instalaciones, en general —esto es, los pisos, las paredes, las ventanas, los techos, los jardines, etcétera— parecían requerir mantenimiento urgente.

Los trabajadores del hospital destacaron que las aguas estancadas a lo largo del centro médico son foco de reproducción de insectos que pueden agravar las dolencias de los pacientes. Las averías de muchos techos y algunos muros no permitían evidenciar que el hospital funcione bajo condiciones de seguridad e higiene tolerables.

El estado de los baños de varios de los cuartos de hospitalización era lamentable, y distaba mucho de los criterios más elementales que aseguran la dignidad. Tan solo en una pequeña sala donde se encuentra ubicado el ecógrafo de última tecnología y en las salas de parto, se cuenta con paredes y techos sin humedad, totalmente lisos y lavables.

Con todo, algunos empleados informaron durante el recorrido que antes del desarrollo de la inspección, el hospital fue sometido a un proceso de limpieza como pocas veces habían visto.

La Sala Especial pudo comprobar que era cierto que la gestión y custodia de los documentos que hacen parte de la prestación del servicio es precaria. Las historias clínicas de los pacientes se encuentran arrumadas, y la mayor parte de ellas estaba en estado de deterioro. Por otra parte, la ESE ni siquiera contaba con la organización o sistematización requerida para conocer y controlar la información real de carácter presupuestal, contable, financiera y administrativa.

Muchos de los empleados y trabajadores que acompañaron la inspección confirmaron que, como denunció la Defensoría, sus salarios no han sido cancelados en 2 y hasta 6 meses. De hecho, el interventor informó que en ocasiones los médicos y enfermeros interrumpen sus actividades, y denunció que la ESE está pagando la tarifa hora más costosa del país, debido a la mermada oferta de especialistas en el departamento.

Adicionalmente, como complemento a la inspección judicial, la Corte tuvo la oportunidad de participar en el Seminario de Actualización del Derecho a la Salud que se realizó al día siguiente en la misma ciudad.

Para resumir el evento, basta con afirmar que fueron reiteradas las quejas sobre el funcionamiento del Hospital San Francisco de Asís, y sobre toda la red promotora y prestadora de los servicios de salud. El personero de la ciudad de Quibdó dejó constancia de muchos de los obstáculos que tiene que enfrentar la población para acceder a las prestaciones a las que se supone tiene derecho, e inclusive, para hacer cumplir las sentencias de tutela.

Además, varios ciudadanos denunciaron que las gestiones de los órganos de control no son eficaces y que las personas que se atreven a denunciar hechos de corrupción son perseguidas, y en algunos casos, han sido asesinadas. De hecho, dentro de esa actividad, un veedor ciudadano allegó un escrito en el que describe la gestión de esos entes, de la siguiente manera:

En el Departamento del Chocó, no existe inspección, control ni vigilancia en el tema de salud por parte de las autoridades competentes, tampoco existe respeto alguno a las sentencias de tutela, mucho menos cuando en ciertas oportunidades se observa que es más dilatoria la labor de los honorables jueces quienes en sus requerimientos de desacatos terminan requiriendo entidades intermediarias para el cumplimiento de sus órdenes, cuando lo idóneo es que el Juez Constitucional dado el carácter de inmediatez de las acciones de tutela, bien sea por una llamada u otro mecanismo expedito logre el cumplimiento de sus órdenes. (Cuesta, 2015, p. 3)

Esas diligencias llevaron a que la Corte convocara una sesión técnica de carácter público a través de los Autos 47 y 48 de 2015, en los cuales se resaltó la trascendencia que a nivel constitucional tiene el departamento del Chocó. Dentro de los argumentos que soportaron esas decisiones, se encuentran por supuesto, los penosos hallazgos detectados en el servicio público de la ciudad de Quibdó, y también, la dudosa gestión administrativa que ha regido el Hospital San Francisco de Asís desde hace 8 años.

En efecto, la Corte destacó que sumado a las dificultades que afronta el sistema, dentro de un departamento presidido por el abandono, la intervención de la Superintendencia Nacional de Salud desde el 6 de marzo de 2007, y con 17 interventores, no había alcanzado a mejorar el cumplimiento de las funciones del centro médico, sino que al contrario, ha profundizado sus problemas.

Se aclaró que las actividades adelantadas por el Tribunal Constitucional no aspiraban a esclarecer todas las deficiencias presentes en todos los centros médicos del país, sino solo a hacer un muestreo especial sobre las zonas con problemas de acceso o de abandono histórico estatal, para verificar el logro material de algunos mandatos de la Sentencia T-760 de 2008. La idea era que mediante la intervención excepcional del juez se generaran por parte del ejecutivo central, departamental y municipal, acciones reales tendientes a solucionar en tiempos muy cortos las deficiencias adscritas al servicio médico.

En el Auto 47 de 2015 la Sala Especial destacó que a pesar de varios llamados de atención efectuados en diferentes decisiones de la Corte Constitucional, especialmente en la Sentencia C-252 de 2010, el sistema de salud sigue atrapado en las malas prácticas de algunos actores que impiden el flujo de recursos, la prestación de los servicios y el buen ejercicio de las acciones de inspección, vigilancia y control. En esa oportunidad, se afirmó lo siguiente:

El Sistema de Seguridad Social en Salud ha estado viéndose afectado por ausencia de gobernanza, graves actos de corrupción y la ausencia de aplicación de los principios de la gestión fiscal, que desde diversos ámbitos atentan contra sus recursos y que repercuten en la vulneración del derecho a la salud de las personas. (Sentencia C-252 de 2010)

Bajo esos parámetros en la decisión mencionada, la Sala elevó varias cuestiones al ministro de Salud y Protección Social, a los órganos de control, inspección e investigación, al superintendente Nacional de Salud, al gobernador, la alcaldesa, la academia y la sociedad civil.

El objetivo era que en la sesión técnica citada para el 19 de marzo de 2015 se diera respuesta a esas preguntas, y se promovieran soluciones a los diferentes defectos detectados por la Defensoría, que fueron debidamente comprobados por la Corte.

Al finalizar esa diligencia se efectuó un balance general de las intervenciones, y atendiendo que sus objetivos no se habían alcanzado, se declaró el cumplimiento bajo de la actividad. Esta valoración fue sustentada, entre otras, con las siguientes palabras del magistrado Jorge Iván Palacio Palacio durante el cierre de la sesión técnica llevada a cabo el 19 de marzo de 2015, en el Palacio de Justicia de Bogotá:

Llama la atención que la mayoría de los citados hayan sugerido algunas modificaciones normativas y pocas actuaciones administrativas, pero en últimas no hayan definido las transformaciones institucionales y presupuestales, así como la estipulación de algunos resultados positivos en un lapso temporal determinado.

Como consecuencia se invitó a las entidades convocadas para que adoptaran un compromiso, un plan de acción y un cronograma conjunto para enfrentar las anomalías del sistema de salud del Chocó. Incluso se invocó la participación de la Presidencia de la República para que liderara la implantación real de políticas públicas que garanticen el goce efectivo del derecho a la salud de dicha población.

Debido a que esa invitación no tuvo ninguna repercusión sobre las autoridades que participaron en la sesión técnica, en el pasado mes la Sala dictó el Auto 413 de 2015, en el cual declaró la ausencia de medidas estatales integrales y pertinentes para enfrentar los obstáculos en el acceso a la prestación de los servicios de salud del departamento del Chocó, especialmente en el hospital San Francisco de Asís.

Asimismo, reiteró la declaración de bajos resultados de la sesión técnica, y se ordenó que para el 30 de octubre siguiente fuera presentado un programa unificado en el que se consagrara la solución a las necesidades del sistema de salud de los chocoanos, y especialmente, en el que se enfrenten las incógnitas formuladas en el Auto 47 de 2015. También se solicitó la formulación de una estrategia para garantizar que dicho centro médico cumpla con los servicios adscritos al segundo nivel de atención con calidad, garantizando la dignidad de los pacientes, y con la habilitación correspondiente en el término máximo de un año.

Para hacer lo más efectiva posible esa actividad, se solicitó a la Defensoría del Pueblo que conformara una mesa de trabajo y verificación compuesta por los veedores y líderes ciudadanos del departamento del Chocó. Adicionalmente, se pidió a los diferentes órganos de control que dispusieran acciones especiales para verificar el cumplimiento de esa orden, y se llamó la atención para que tomen las medidas que sean necesarias para defender el patrimonio público.

Dentro de las muchas acciones que componen la judicialización del derecho a la salud en Colombia, es evidente que la experiencia que ha tenido la Sala Especial en la focalización del seguimiento del departamento del Chocó, ha sido paradigmática por lo menos desde dos puntos de vista:

El primero, referido a la lentísima receptividad que tienen las órdenes, aún si provienen de la Corte Constitucional, cuando se intervienen las prácticas políticas de las regiones, sin importar lo perjudiciales que sean. Llama la atención que a pesar de haber citado a las principales autoridades del sistema para que rindieran cuentas en un espacio público, y con la asistencia de algunos periodistas en el Palacio de Justicia de Bogotá, no se logró concretar ninguna actividad que beneficiara al hospital o al servicio público. La mayoría de citados se dedicó a presentar esquemas retóricos llenos de ideas abstractas y de promesas sin fundamento. La evidente desidia de todas las ramas del poder público podría justificar que en un futuro la intervención de la Corte sea más radical, y que lleve al reemplazo de algunos de los servidores esenciales en la ejecución de la política pública.

El segundo, porque a través de ella se ha comprobado la crisis de algunos elementos estructurales del sistema de salud que se encuentran presentes en la mayoría de sectores del país, y que se hacen más graves en las poblaciones alejadas o con baja presencia estatal. Se ha identificado la reproducción de unas prácticas por parte de los actores que insistentemente han superado el marco regulatorio adoptado por el Ministerio y de la Superintendencia, y que requieren medidas más eficaces y radicales, casi de excepción.

En el sector salud, la separación radical de los poderes públicos ha reemplazado el concepto dinámico de la colaboración entre entidades. Viene siendo una práctica común que los actores se quejen de las suficientes competencias para solucionar los problemas que afronta, por ejemplo, un hospital. Establecer a qué autoridad corresponde solucionar una necesidad, implica navegar infructuosamente por los diferentes niveles de la administración pública. Así quedó demostrado en la sesión técnica que convocó la Corte, y en las actuaciones generadas con posterioridad. La falta de sincronía entre autoridades, la pésima gerencia, una inexistente evaluación de los resultados de la intervención de la ESE, y la ausencia de responsabilidades fiscales, disciplinarias y penales, llevaron a que el centro médico más importante del Chocó, amenace ruina o que, como en La vorágine, esté condenado a que se lo trague la selva.

Uno de los problemas que subsiste a pesar de las acciones ejecutadas para actualizar el POS, es que los actores no han asimilado la composición de los planes, y en algunos casos, no tienen la disposición para aplicar los principios que los rigen, principalmente la continuidad y la integralidad. Sumado a las actividades puntuales para impedir que los promotores nieguen el acceso a los servicios, es imperativo que se cree un gran foro nacional, en el que toda la comunidad discuta y conozca las prioridades que cubrirán el plan de beneficios, y mejor aún, las estrategias que se adoptarán para cobijar las prestaciones no POS.

Del mismo modo, para hacer realidad la unificación de los planes de beneficios y la universalización del sistema, es necesario que se adopten manuales de buenas prácticas con alto nivel de efectividad que garanticen el acceso real a los servicios con calidad, y que impidan la negación sistemática de las prestaciones. Como en Chocó, existen muchos lugares en donde es necesario que los equipos médicos se acerquen a las poblaciones vulnerables, y no al revés.

Finalmente, es evidente que uno de los principales retos sigue siendo la gerencia proactiva y transparente de los recursos. En 2014, el sistema funcionó con 37 billones de pesos1. El Ministerio aduce que la cantidad de servicios prestados también aumentó. Sin embargo, no es claro que toda esa cantidad de dinero haya servido para mejorar la calidad de la prestación, para atacar los obstáculos en el acceso, para fortalecer las actividades de promoción y prevención, o para apoyar la red básica y de urgencias.

Cada vez es más común la crítica sobre los costos y beneficios de la intermediación del sistema. Veinte años después de la vigencia de la Ley 100 de 1993, es imperativo que se llegue a un balance y un consenso sobre los avances que se han conseguido, y que se hagan los correctivos que se consideren necesarios.

Solo a través del concurso de la ciudadanía, y del apoyo constante de los órganos de control, será posible rescatar y mejorar la prestación de los servicios de salud. Mientras tanto, parece necesario que la intervención de la Corte Constitucional permanezca, y sea fortalecida para garantizar su autonomía y capacidad técnica. A continuación, enlistaré las principales características que ha adquirido el proceso de seguimiento del fallo estructural en salud por parte del Tribunal Constitucional.