Читать книгу Derecho fundamental a la salud: ¿Nuevos escenarios? - Hernando Torres Corredor - Страница 12

La Sentencia T-760 de 2008 tuvo como origen la acumulación de 22 casos por parte de la Sala Segunda de Revisión, a partir de los cuales se constató la existencia de problemas recurrentes en materia de goce efectivo del derecho a la salud, que reflejan dificultades estructurales del sistema generadas por distintas fallas de regulación. estructurales del sistema generadas por distintas fallas de regulación.

Ese fallo se soportó en lo establecido en la Constitución, y en los instrumentos internacionales de derechos humanos que hacen parte del bloque de constitucionalidad. La Corte intervino la ejecución de las políticas públicas para garantizar el cumplimiento de varias disposiciones de las Leyes 100 de 1993 y 1122 de 2007, vigentes para ese momento, y que no habían tenido un desarrollo serio o suficiente.

Como es conocido, los asuntos que constituyeron el marco de la decisión son los siguientes:

En las órdenes 16 a 23, se dispuso el ejercicio de gestiones para garantizar la precisión, la actualización, la unificación y el acceso a los planes de beneficios. Esto debido a que esos instrumentos no habían sido modernizados debidamente a partir del perfil epidemiológico de la población, lo que generó desconexiones entre los servicios amparados, y las necesidades de los colombianos.

A través de los mandatos 24 a 27, la Corte definió criterios para asegurar la sostenibilidad y el flujo de recursos, teniendo en cuenta que no existían canales claros para efectuar los recobros, y garantizar el trámite de las glosas por las prestaciones denominadas “no POS”.

También se establecieron pautas para el perfeccionamiento y la difusión de la carta de derechos, deberes y de desempeño en el mandato contenido en el ordinal vigésimo octavo, en la medida en que la Corte estimó que la publicidad de esa información llevaría a un fortalecimiento de las funciones adscritas al sistema de salud.

Por último, en la orden número 29 se concretó un mandato para asegurar la cobertura universal, y en los numerales 30 y 32 se dispuso la medición oficial de las acciones de tutela y la divulgación de la sentencia (Sentencia T-760 de 2008).

La Sala Especial de Seguimiento fue aprobada por la Sala Plena de la Corte Constitucional en la sesión del 1º de abril de 2009. Posteriormente, la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura creó cuatro cargos para soportar esa labor a partir del Acuerdo PSAA10-6863 del 25 de marzo de 2010. Esos empleos se han mantenido bajo la categoría de cargos de descongestión desde esa época, prorrogados año a año, aunque durante el presente esa decisión se ha efectuado cada mes. También es necesario aclarar que hasta diciembre de 2014, el coordinador de la Sala Especial, que tenía la categoría de magistrado auxiliar, fue eliminado para ser reemplazado por un cargo de menor nivel, lo que repercutió desfavorablemente en sus labores.

El seguimiento ha tenido como objetivo que se profieran las medidas normativas más adecuadas para la satisfacción de ese derecho, y actualmente evalúa que esas actuaciones, además de conducentes, obtengan resultados satisfactorios que sean percibidos por cualquier colombiano. Esto implica, por supuesto, acreditar que la estructura del sistema permita el acceso a un servicio médico digno y de calidad.

A continuación, me permito señalar algunos de los resultados más importantes que ha alcanzado el sistema de salud, como consecuencia del proceso de supervisión del Tribunal Constitucional:

Teniendo en cuenta que el Plan obligatorio de salud no había sido objeto de modificaciones significativas que lo adaptaran a las necesidades de los colombianos, conforme estudios demográficos, epidemiológicos, entre otros, en la orden décima séptima, se dispuso la actualización integral de los beneficios con el fin de que este se ajustara al parámetro de las necesidades de salud de la población.

Esa revisión se inició con el Acuerdo 003 de 2009, y se ha venido realizando periódicamente, teniendo en cuenta que la última aclaración y actualización del POS, se llevó a cabo mediante la Resolución 5521 de 2013, en la que el Ministerio de Salud definió el conjunto de beneficios mínimos a los que tiene derecho cualquier persona, en virtud de su afiliación al sistema (Ministerio de Salud y Protección Social, 2011).

Desde la expedición de la Sentencia T-760 de 2008, la Sala ha venido profiriendo diferentes providencias y desarrollando varias actividades con el fin de procurar el mejoramiento de ese proceso. Es así como mediante el Auto 110 de 2011, se convocó a Audiencia Pública de Rendición de Cuentas en la que el Ministerio y la CRES (Comisión de Regulación en Salud), presentaron los avances que se habían logrado en materia de actualización, y los retos que se habían trazado.

Posteriormente, en el Auto 064 de 2012 se formuló un cuestionario a la CRES para acreditar el acatamiento de este mandato, y en respuesta del mismo, se recibieron más de 15.000 folios que una vez revisados, sirvieron de prueba para la expedición del Auto 226 de 2012, a través del cual fueron establecidos sus parámetros y niveles de cumplimiento (Auto 064 y Auto 266 de 2012).

Sumado a un catálogo más compatible con las necesidades de los colombianos, la supervisión logró extender esos beneficios a todos, sin importar su condición socio económica.

Recordemos que hasta hace seis años los asalariados tenían derecho a un POS de más extensión o capacidad, del que podía disfrutar una persona de escasos recursos. En virtud de la orden número 21, referida a que los niños y niñas de ambos regímenes, es decir, del contributivo y del subsidiado, tuvieran derecho a recibir los mismos servicios de salud (Sentencia T-760 de 2008), el Gobierno expidió el Acuerdo 04 de 2009, a través del cual dispuso la igualación de los planes para los usuarios entre los 0 y los 12 años (Comisión de Regulación en Salud, 2009).

Sin embargo, la Corte dispuso que tal determinación debía cobijar a todo menor de edad, esto es, hasta los 18 años, por lo que elevó la edad y ordenó al Ministerio adoptar las medidas necesarias para garantizar la sostenibilidad económica de tal medida. A este requerimiento judicial se le dio cumplimiento a través del Acuerdo 11 de 2010 (CRES, 2010). No obstante, atendiendo a que la unificación de los menores de edad fue alcanzada por intervención de la Corte mediante Auto 262 de 2012, se declaró el incumplimiento parcial de este mandato.

Bajo sus competencias, la Corte facilitó que el POS fuera el mismo para toda la población, impulsando la expedición de varios actos administrativos. El último, emitido con ocasión del Auto 255 de 2011, amplió la igualación del aseguramiento en salud a la población entre los 18 y 59 años, con lo cual se logró alcanzar la unificación de planes para todos, sin importar la capacidad económica (Auto 255 de 2011). Debo aclarar que los últimos actos administrativos fueron expedidos como resultado del seguimiento, pero a partir de un cronograma propuesto por el propio Ministerio.

Habiendo alcanzado la finalidad de unificar los planes de beneficios para toda la población, la Sala declaró el cumplimiento parcial de la orden 22 mediante el Auto 261 de 2012, en el que además advirtió que no obraba en el expediente, prueba de la existencia de una razón constitucionalmente aceptable para mantener la desigualdad en las UPC (Unidades de pago por capitación) que reconocen a las EPS (Entidades promotoras de salud) de cada régimen, por lo que ordenó su igualación.

En cuanto a la cobertura universal, el Tribunal ha señalado que esta pauta no se limita exclusivamente a la carnetización, afiliación o aseguramiento, sino que conlleva contar con la infraestructura hospitalaria y el personal capacitado que garantice la atención médica oportuna y de calidad para cualquier persona, principalmente las que se encuentran en las regiones más apartadas y con mayores necesidades. Esto ha justificado que la supervisión judicial se focalice en una población determinada.

Por otra parte, en el curso del seguimiento se declaró incumplida parcialmente la orden 24 a través del Auto 263 de 2012, en la que se declaró la existencia de graves problemas sobre corrupción, dilapidación de recursos y sobrecostos de medicamentos que afectaban la sostenibilidad financiera del sistema. En esa medida, se ordenó al gobierno adoptar las acciones necesarias para salvaguardar los recursos asignados al sector salud, y que tiendan eficazmente a proscribir las prácticas defraudatorias que aquejan el sistema.

Adicionalmente, en el Auto 263 se indicó la importancia de hacer realidad algunas recomendaciones del documento Conpes Social sobre la política pública en materia farmacéutica nacional, en el que se recomendó definir los precios de medicamentos con urgencia a partir del primer trimestre de 2013 por parte de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Posteriormente, se han expedido algunos actos administrativos en los cuales se han regulado los costos de múltiples medicinas y dispositivos.

Ahora bien, respecto del mandato vigésimo séptimo, que dispone el rediseño del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro (Sentencia T-760 de 2008), este Tribunal, en el mismo Auto, declaró el incumplimiento general, y ordenó el rediseño del sistema de recobros bajo cinco ejes temáticos, a saber:

i) Clarificación de los contenidos del POS; ii) Garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud; iii) Definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros; iv) Transparencia en la asignación de los recursos del Fosyga y, v) Asignación de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud. Con posterioridad se han acreditado cambios normativos referidos al procedimiento tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. (Auto 263 de 2012)

Con el fin de alcanzar el cumplimiento de la orden 28, la Sala Especial de Seguimiento dictó entre otros, el Auto 264 de 2012, en el cual declaró su “cumplimiento parcial” e instó al Ministerio y a la Superintendencia a adoptar entre otras, las siguientes acciones:

Proferir una regulación unificada que indicara a las EPS de ambos regímenes el contenido de las cartas de derechos, deberes y desempeño,

Enviar un informe semestral en el que se acreditara el contenido de esos instrumentos,

Adoptar las medidas tendientes a garantizar la entrega material de la carta por parte de las EPS de ambos regímenes e imponer las sanciones en caso de incumplimiento, por último,

Incluir el ranking de EPS e IPS de manera inmediata en la carta de desempeño. (Auto 264 de 2012)

Recientemente fue proferido el Auto 411, en el que se declaró el cumplimiento bajo de la orden 19 al constatar que no se cuenta con información certera sobre los servicios negados, y las verdaderas razones por las cuales no fueron autorizados a los usuarios (Auto 411 de 2015).

A partir de los mandatos mencionados, es posible avizorar determinadas actuaciones formales en la garantía del goce efectivo del derecho. Queda por comprobar que todas esas normas y los esfuerzos presupuestales se traduzcan en más y mejores servicios para todos, como quiera que ninguno de los aspectos normativos, incluyendo la reciente Ley Estatutaria en Salud, constituirá por sí misma una respuesta suficiente y certera a las distintas órdenes del fallo, si no afectan positivamente la realidad social, y las exigencias que elevan los usuarios de manera cotidiana.

Precisamente, esto ha obligado a que la Sala Especial se enfoque en la recolección de la evidencia que permita comprender de una mejor manera la realidad del sistema de salud respecto de los usuarios.

Por ahora, a partir del estudio de ese escenario, es decir, de la supervisión de las actuaciones legales y administrativas tendientes a dar respuesta a las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008, la Sala se ha enfrentado a la existencia de las siguientes particularidades que se encuentran conectadas con la judicialización de las políticas públicas ejecutadas por el gobierno y los órganos de control. De acuerdo con los registros de la Corte Constitucional (Rama Judicial del Poder Público, et al., 1999):

en 1995 se promovieron un total de 6.183 demandas sustentadas en el derecho a la salud, que representaba el 4.6 % del total de tutelas. Ese porcentaje se mantuvo estable hasta 1998, cuando se presentó un aumento inusitado de esa cifra, debido, en buena parte, a la expedición del Decreto 806 de 1998, que introdujo nuevos requisitos para el suministro de medicamentos, tratamientos y atención clínica. Las personas que no cumplían esas exigencias se vieron obligadas a acudir al mecanismo de amparo constitucional. Ello llevó a que durante ese año se sumaran 12.686 acciones por ese derecho, lo que representó el 8 % del total de amparos.

Siguiendo este cálculo, a partir de los datos de la Defensoría del Pueblo (Defensoría del Pueblo, 2013), es necesario advertir que en 1999 ese conteo también subió vertiginosamente, ya que se presentaron más de 21 mil acciones en las que se invocó la salud, lo que representó el 24 % del total de demandas. Desde ese momento, este valor se ha mantenido entre el 18 y el 40 %, teniendo en cuenta que el porcentaje más alto se presentó en el año 2008 con un 41.5 % sobre la totalidad de las acciones de tutela. Debo aclarar que después de ese año, ese número no ha pasado más allá del 27 %.

El Ministerio de Salud interpreta esas cifras confrontándolas con el número de afiliados y la población total del país. De acuerdo con esos cálculos, entre 2012 y 2014 la tasa se ha mantenido estable (2,7 tutelas por cada mil afiliados al año), y el crecimiento se ha conservado sin alteraciones. Es más, para esa cartera las tutelas en salud representan una fracción decreciente del total de acciones, teniendo en cuenta que entre 2003 y 2008 aquellas constituían más de 34 % del universo de acciones, y en 2014 solo implicaron el 23 % (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).

Con todo, de acuerdo con los cálculos de la Defensoría del Pueblo publicados en el año 2014, la salud ha constituido la cuarta parte de los motivos por los que se interpone la acción de tutela. En la historia del mecanismo de amparo, se han decidido más de un millón doscientos mil casos relacionados con este derecho (Defensoría del Pueblo, 2014).