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La investigación del accidente de trabajo. Conceptos básicos acerca de su realización

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Javier Cassini Gómez de Cádiz

Director y Auditor Jefe PREVYCONTROL

Eulogio Silva Silva

Relaciones Institucionales y Formación CUALTIS

La normativa de Prevención de Riesgos Laborales tiene por objeto promover la seguridad y salud de los trabajadores frente a los riesgos derivados de las condiciones del trabajo, mediante el desarrollo de las actividades necesarias que eviten la materialización de estos riesgos y el consiguiente daño para el trabajador.

Para este fin, a la empresa se le exige que diseñe e implante un Plan de prevención de modo que, disponiendo de todos los medios a su alcance, garantice la seguridad y salud de sus trabajadores, incluso previendo las posible negligencias de estos trabajadores.

Entre las medidas a implementar por las empresas para cumplir con este objeto, podemos distinguir las actividades preventivas, en las que se incluyen todas aquellas que se adoptan con carácter previo a la materialización del riesgo y tratan de evitarlo, de las actividades reactivas, es decir, las que se pondrán en marcha una vez materializado el riesgo y cuyo objetivo será que esta materialización no vuelva a producirse.

Las consecuencias de la materialización del riesgo podrán afectar a la integridad física de los trabajadores, en cuyo caso se denominan accidentes, o a su salud, en cuyo caso se denominan enfermedades profesionales.

Vamos a centrar nuestro análisis en las actividades que hemos denominado reactivas y en concreto en las de investigación de los accidentes, que consisten fundamentalmente en la indagación y descubrimiento de las causas que han motivado el accidente y el establecimiento de las medidas necesarias para que no se vuelvan a repetir.

La obligatoriedad de la investigación se prescribe en el Art. 16.3 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales que establece que “Cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud prevista en el artículo 22, aparezcan indicios de que las medidas de prevención resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos”.

En este mismo sentido, el Art. 6.1 del RD 39/1997 del Reglamento de los servicios de prevención al señalar que la Evaluación Inicial de Riesgos se debe revisar, en los puestos afectados, cuando se hayan producido daños a la salud de los trabajadores (accidente de trabajo o enfermedad profesional) debiendo tener en cuenta la investigación del accidente que se ha debido realizar.

Por otro lado, el incumplimiento de esta obligación y el de registro o archivo de dicha documentación son consideradas como Infracción grave en el Art. 12.3 y 12.4 del RDL 5/2000 de 4 de Agosto por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social.

A la vista de la obligatoriedad legal de investigar los accidentes, podemos plantearnos las siguientes cuestiones:

CUÁL ES EL OBJETO Y FINALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

La investigación de accidentes tiene como objeto principal analizar los hechos acaecidos para de ellos deducir las causas que los han generado. Una vez descubierta la causa, los conocimientos obtenidos servirán además para diseñar e implantar las medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repetición del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa.

En este sentido, todo accidente es una “lección” y de su investigación se debe obtener la mayor información posible no sólo para eliminar las causas que han provocado el suceso, sino que también nos servirá para detectar los fallos o carencias en la gestión de la prevención en la empresa y una mejora en la misma.

Hay que partir de que en la producción de un accidente suelen intervenir más de una causa que, además previsiblemente estarán interrelacionadas. Por ello, en la investigación de los accidentes, se deben identificar todas y cada una de las causas que intervinieron en su materialización y analizarlas en la necesaria relación de unas con respecto a las otras, ya que tan sólo en esa interrelación entre ellas es lo que en muchos casos nos permitirá interpretar con certeza el accidente acaecido.

Por tanto, tiene solamente una finalidad preventiva y no pretende establecer responsabilidades de ningún tipo. La existencia de fallos del sistema de gestión preventiva (que constituyen las causas remotas más frecuentes de los accidentes) no implica necesariamente una responsabilidad punible. De ahí que el informe en el que se plasma la investigación de accidentes no debería ser utilizado por parte de la Inspección de Trabajo y Administraciones Públicas competentes en materia laboral para deducir responsabilidades y sancionar en consecuencia. Al contrario, la práctica honesta de la investigación de los accidentes, y la adopción de las medidas que de ella se derivan, constituye un argumento en favor de la buena fe del empresario en el cumplimiento de su deber general de protección.

QUÉ TIPO DE ACCIDENTES DEBEMOS INVESTIGAR

Aunque el artículo 16.3 antes mencionado nos obliga a investigar “cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores…”, lo correcto será investigar también aquellos accidentes –incidentes- en los que solo se ha puesto en riesgo la salud, aunque no se haya materializado el daño. Esto debe ser así porque la materialización del daño puede depender de algún hecho circunstancial que, en una próxima ocasión sí que pudiera producirse el daño y porque, si no se investigan estos incidentes se pierde la oportunidad de corregir o mejorar el sistema, lo que, además, probablemente se condenaría a que vuelva a repetirse el evento.

Por tanto, al margen de la obligación legal, resulta evidente la importancia que tiene la investigación del accidente como método de permanente chequeo de la eficacia de la gestión preventiva en la empresa.

QUIÉN DEBE INVESTIGAR LOS ACCIDENTES

Inicialmente tendríamos que afirmar que es función exclusiva del personal técnico especializado, en concreto, de la organización técnica preventiva o servicio de prevención de la empresa. Esto parece confirmarlo el artículo 20 del Reglamente de los servicios de prevención, aprobado por RD 39/1997, en relación con el artículo 6.1 del mismo y 16.2, a) de la Ley 31/1995 de prevención de riesgos laborales, que encomiendan a estos las funciones de evaluación de los riesgos y la revisión de esta y establecimiento de las medidas adecuadas, cuando se pongan de manifiesto daños en la salud de los trabajadores.

No obstante, como así se contempla en la Nota Técnica Preventiva (NTP-442) del INSHT, puede ser de vital importancia que la investigación se inicie por la “línea de producción”, en concreto, por el Mando del área o departamento en que se produzca el accidente, por su inmediatez, por el conocimiento y contacto continuo con los trabajadores implicados y por sus conocimientos de los procesos de trabajo en los que este se ha producido. Para ello, es necesario que este cuente con las herramientas y formación necesarias.

Con independencia de ello, se debe contar con el asesoramiento de los técnicos de prevención de riesgos laborales en los siguientes supuestos:

• Accidentes graves o mortales

• Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva

• Todos aquellos casos en que lo solicite la línea

• En los casos dudosos del informe de la línea

• En supuestos repetitivos

QUE MÉTODO UTILIZAR PARA INVESTIGAR UN ACCIDENTE

No existe un único método para investigar los accidentes, si bien, puede llegar a ser una actividad compleja y debe ayudarnos a conseguir la detección de la causa o causas primarias que han provocado el accidente, que en ningún caso debemos confundir con el agente material que lo provoca.

Por ello es necesario disponer de un método o proceso de investigación establecido que defina qué tareas hay que realizar y en qué orden llevarlas a cabo para obtener como resultado la detección de las causas reales o primarias del accidente, como podría ser el del “Árbol de causas” NTP 274 del INSHT, al objeto de actuar sobre ellas.

Se ha de concluir con la revisión de la evaluación de riesgos para corregir las deficiencias o carencias detectadas, en su caso y con la adopción de medidas preventivas concretas y factibles, que se incorporarán a la planificación de actividades preventivas de la empresa y se someterán a los procedimientos adecuados de seguimiento y control de eficacia establecidos en el sistema de gestión de la empresa.

A modo de corolario, todos los accidentes de trabajo pueden evitarse. Ciertamente es posible, pero tal nivel de eficiencia preventiva implica, por parte de los responsables y personal con atribuciones específicas dentro del Plan de Prevención, un exhaustivo conocimiento de los riesgos existentes y un alto nivel de gestión empresarial en este capítulo. Ambos factores van a guardar proporcionalidad en relación a la estructura de la empresa y al tipo de actividad que desarrolla. Se requiere, por tanto, una adecuada Evaluación de Riesgos y una organización preventiva concienciada, eficaz y alerta a desviaciones sobre procedimientos de trabajo adoptados o aparición de nuevas situaciones o cambios que afecten a las condiciones de trabajo. Para ello, se hace imprescindible reflexionar cada vez que ocurra un accidente de trabajo, emitir un informe y revisar nuestra actuación preventiva anterior. Si no nos replanteamos nuestro sistema preventivo cada vez que nos salta “la luz de alarma que supone un accidente” tenderemos a tener un sistema documental de la actividad preventiva, además de los riesgos que asumiríamos en cuanto a responsabilidades de carácter jurídico.

Guía práctica en prevención de riesgos laborales: una aproximación desde la experiencia

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