Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 245

El Reglamento de base prevé, para los distintos supuestos en los que pueda encontrarse el beneficiario de la prestación en especie, un conjunto de reglas básicas de coordinación29 (Capítulo I, Título III del Reglamento) cuya idea-fuerza se centra en: a) la observancia de los criterios de inmediación (estancia, residencia en el Estado de acogida) y de adecuación (tipo y calidad de la atención sanitaria a recibir por el sujeto o paciente) en la satisfacción de la asistencia sanitaria (principio de protección sanitaria); y b) en el establecimiento de criterios de distribución del coste (principio de imputación del coste conforme a las reglas de determinación de la legislación aplicable)30. Al estudio de tales supuestos y reglas se dedican las pp. que siguen.

– Personas aseguradas31 y miembros de sus familias, con excepción de los titulares de pensiones y miembros de sus familias:

Supuestos	Reglas instrumentales de conflicto
1. Residencia en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente	Artículo 17 del Reglamento de base: “La persona asegurada o los miembros de su familia que residan en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente disfrutarán en el Estado miembro de residencia de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de residencia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuvieran aseguradas en virtud de dicha legislación”.Artículo 24.1 del Reglamento de aplicación: “A efectos de la aplicación del artículo 17 del Reglamento de base, la persona asegurada o los miembros de su familia deberán inscribirse en la institución del lugar de residencia. Su derecho a las prestaciones en especie en el Estado miembro de residencia se acreditará mediante una certificación expedida por la institución competente a petición de la persona asegurada o a petición de la institución del lugar de residencia”.
2. Estancia en el Estado miembro competente cuando la residencia se encuentra en otro Estado miembro	Artículo 18.1 del Reglamento de base: “[…] la persona asegurada y los miembros de su familia que se indican en el artículo 17 también podrán obtener prestaciones en especie mientras se encuentren en el Estado miembro competente. Las prestaciones en especie serán facilitadas y sufragadas por la institución competente, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si los interesados residieran en dicho Estado miembro”.Artículo 18.2 del Reglamento de base: “Los miembros de la familia de un trabajador fronterizo tendrán derecho a las prestaciones en especie durante su estancia en el Estado miembro competente. Sin embargo, cuando el Estado miembro competente figure en el anexo III, los miembros de la familia de un trabajador fronterizo que residan en el mismo Estado miembro que este solo tendrán derecho a las prestaciones en especie en el Estado miembro competente en las condiciones establecidas en el apartado 1 del artículo 19”.
3. Estancia fuera del Estado miembro competente	Artículo 19.1 del Reglamento de base: “la persona asegurada y los miembros de su familia que se hallen en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias, desde un punto de vista médico, durante su estancia, tomando en consideración la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. La institución del lugar de estancia facilitará las prestaciones por cuenta de la institución competente, según las disposiciones de la legislación del lugar de estancia, como si los interesados estuvieran asegurados en virtud de dicha legislación”.Así pues, las prestaciones deben ser satisfechas por la institución del Estado de estancia. Con lo cual, la persona no se verá obligada a un regreso anticipado y forzado por la enfermedad a su Estado miembro competente.Como puede comprobarse, el citado precepto no especifica qué debe entenderse por “prestaciones en especie necesarias”, lo que ha sido solventado por el artículo 25.3 del Reglamento de aplicación al señalar que “Las prestaciones en especie a que se refiere el artículo 19, apartado 1, del Reglamento de base serán las prestaciones en especie que se dispensen en el Estado miembro de estancia, de conformidad con su legislación, y que sean necesarias, desde un punto de vista médico, para evitar que una persona asegurada se vea obligada a regresar antes del final de la estancia prevista al Estado miembro competente con el fin de someterse al tratamiento necesario”.Cabe precisar que el Reglamento de aplicación regula, en su artículo 25, apartado A), el procedimiento y alcance de este derecho; y en su apartado B), el procedimiento y las normas de cobertura o reembolso de las prestaciones en especie.a) Procedimiento y alcance del derechoEl artículo 25.A).1) del Reglamento de aplicación precisa que “la persona asegurada presentará al proveedor de asistencia del Estado miembro de estancia una certificación expedida por su institución competente que acredite sus derechos a prestaciones en especie”.Vaya por delante que la dispensa de las prestaciones para situaciones de estancia requiere que el sujeto protegido esté en posesión del documento acreditativo del derecho, que actualmente es la “Tarjeta Sanitaria Europea”, cuya regulación está contenida en la Decisión S1 de 12 de junio de 2009 relativa a la Tarjeta Sanitaria Europea y en la Decisión S2 de 12 de junio de 2009 relativa a las características técnicas de la Tarjeta Sanitaria Europea.b) Procedimiento y las normas de cobertura o reembolso de las prestaciones en especieEl artículo 25.B).4) del Reglamento de aplicación dispone que “Si la persona asegurada ha sufragado efectivamente los costes de la totalidad o de parte de las prestaciones en especie percibidas al amparo del artículo 19 del Reglamento de base y si la legislación que aplica la institución de su lugar de estancia permite el reembolso de dichos costes a dicha persona, esta dirigirá una solicitud de reembolso a la institución del lugar de estancia. En ese caso, dicha institución le reembolsará directamente el importe de los gastos que corresponda a las prestaciones, dentro de los límites y las condiciones de los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación”.En el caso de que el reembolso de estos gastos no se haya solicitado directamente a la institución del lugar de estancia, la institución competente reembolsará a la persona interesada los gastos soportados, conforme a los porcentajes de reembolso aplicados por la institución del lugar de estancia, o conforme a los importes que hubieran sido objeto de reembolso a la institución del lugar de estancia si en el caso de que se trate se hubiera aplicado el artículo 62 del Reglamento de aplicación. La institución del lugar de estancia facilitará a la institución competente, a petición de esta, la información necesaria sobre los citados porcentajes o importes” (artículo 25.B).5) del Reglamento de aplicación).Sin embargo, “la institución competente podrá hacerse cargo del reembolso de los gastos soportados, dentro de los límites y con arreglo a las condiciones de los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación, siempre que la persona asegurada haya dado su conformidad a que se le aplique esta disposición” (artículo 25.B).6) del Reglamento de aplicación).En el caso de que la legislación del Estado miembro de estancia no prevea “el reembolso en el caso de que se trate en virtud de los apartados 4 y 5, la institución competente podrá efectuar el reembolso de los gastos dentro de los límites y las condiciones aplicables a los porcentajes de reembolso establecidos en su legislación, sin la conformidad de la persona asegurada” (artículo 25.B).7) del Reglamento de aplicación).En todo caso, “cuando se trate de gastos importantes, la institución competente podrá abonar a la persona asegurada un anticipo adecuado en el momento en que esta le presente la solicitud de reembolso” (artículo 25.B).9) del Reglamento de aplicación).
4. Desplazamiento a otro Estado miembro, distinto del competente, con la finalidad de recibir asistencia sanitaria apropiada	Artículo 20.1 del Reglamento de base: “la persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente”. Autorización que deberá ser concedida “cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico” (artículo 20.2 del Reglamento de base).Dado el carácter altamente conflictivo de estos desplazamientos para un tratamiento sanitario autorizado, el Reglamento de aplicación recoge una amplia regulación sobre los mismos. En particular sobre el procedimiento de autorización, la cobertura financiera del coste de las prestaciones y la posible cobertura de los gastos de viaje y estancia como parte de tratamiento programado.a) Procedimiento de autorización (artículo 26 A) del Reglamento de aplicación):La persona asegurada presentará a la institución del lugar de estancia un documento expedido por la institución competente, entendiendo por tal, aquella que sufraga el coste del tratamiento programado; si bien en los casos a que se refieren el artículo 20, apartado 4, y el artículo 27, apartado 5, del Reglamento de base, en los que las prestaciones en especie servidas en el Estado miembro de residencia se reembolsen con arreglo a importes a tanto alzado, se entenderá por institución competente la del lugar de residencia.A partir de aquí se contemplan distintos supuestos:– Si una persona asegurada no reside en el Estado miembro competente, solicitará autorización a la institución de su lugar de residencia, que la remitirá a la institución competente sin dilación. En ese caso, la institución del lugar de residencia certificará en una declaración si se cumplen o no en el Estado miembro de residencia las condiciones recogidas al respecto en el Reglamento de base.– La institución competente únicamente podrá denegar la autorización solicitada si, con arreglo a la evaluación de la institución del lugar de residencia, las condiciones previstas en el Reglamento de base no se cumplen en el Estado miembro de residencia de la persona asegurada, o si puede dispensarse el mismo tratamiento en el propio Estado miembro competente en un plazo médicamente justificable teniendo en cuenta el estado de salud del interesado en ese momento y la probable evolución de su enfermedad.– La institución competente notificará su decisión a la institución del lugar de residencia.– A falta de respuesta en los plazos establecidos en su legislación nacional, se considerará que la autorización ha sido concedida por la institución competente.– En caso de que una persona asegurada que no reside en el Estado miembro competente necesite una asistencia urgente y de carácter vital, no podrá denegarse la correspondiente autorización. En tal caso, la institución del lugar de residencia concederá la autorización en nombre de la institución competente, que será informada inmediatamente por la institución del lugar de residencia.– La institución competente aceptará los diagnósticos y las opciones terapéuticas relativas a la necesidad de una asistencia urgente y de carácter vital emitidas por médicos autorizados por la institución del lugar de residencia que expida la autorización.b) Cobertura financiera del coste de las prestaciones en especie (artículo 26 B) del Reglamento de aplicación):Si la persona asegurada ha soportado ella misma la totalidad o parte de los costes del tratamiento médico autorizado y los costes que la institución competente está obligada a rembolsar a la institución del lugar de estancia o a la persona asegurada, de conformidad con el apartado 6 (coste real) es inferior al coste que hubiera tenido que sufragar por el mismo tratamiento en el Estado miembro competente (coste teórico), la institución competente reembolsará a la persona asegurada, a petición de esta, el coste del tratamiento soportado por ella, hasta la cantidad equivalente a la diferencia entre el coste teórico y el coste real.No obstante, la suma reembolsada no podrá sobrepasar los gastos efectivamente realizados y podrá tener en cuenta el importe que dicha persona tendría que abonar si el tratamiento se hubiera administrado en el Estado miembro competente.c) La posible cobertura de gastos de viaje y estancia como parte del tratamiento programado (artículo 26 C) del Reglamento de aplicación):En caso de que la legislación nacional de la institución competente disponga el reembolso de los gastos de viaje y estancia indisociables del tratamiento de la persona asegurada, estos gastos correspondientes a la persona asegurada y, en caso necesario, los de un acompañante, serán soportados por la citada institución competente cuando se conceda una autorización en caso de tratamiento en otro Estado miembro.
5. Solicitantes de pensión	Artículo 22 del Reglamento de base: “La persona asegurada que, al formular una solicitud de pensión o durante la tramitación de dicha solicitud pierda el derecho a las prestaciones en especie con arreglo a la legislación del último Estado miembro competente seguirá teniendo derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación del Estado miembro en que resida, siempre que el solicitante de la pensión cumpla las condiciones sobre seguros de la legislación del Estado miembro” que conceda la pensión. “También tendrán derecho a prestaciones en especie en el Estado miembro de residencia los miembros de la familia del solicitante de pensión”.En ambos casos, los gastos de las prestaciones en especie dispensadas correrán a cargo de la institución del Estado miembro que, en el caso de la concesión de una pensión, pase a ser competente, debiendo reembolsar a la institución del lugar de residencia su importe.

– Titulares de pensiones y miembros de sus familiares:

Supuestos	Reglas instrumentales de conflicto
1. Derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación de Estado miembro de residencia	Artículo 23 del Reglamento de base: “La persona que reciba una o más pensiones con arreglo a la legislación de dos o más Estados miembros, uno de los cuales sea el Estado miembro de residencia, y que tenga derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro, deberá, al igual que los miembros de su familia, recibir dichas prestaciones en especie de la institución del lugar de residencia y con cargo a la misma, como si fuese un titular de una pensión cuyo derecho a pensión derivara exclusivamente de la legislación de dicho Estado miembro”.
2. Ausencia de derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación de Estado miembro de residencia	Artículo 24.1 del Reglamento de base: “La persona que reciba una o más pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros y no tenga derecho a prestaciones en especie en virtud de la legislación del Estado miembro de residencia recibirá, no obstante, dichas prestaciones en beneficio propio y de los miembros de su familia en la medida en que tenga derecho a ellas con arreglo a la legislación del Estado miembro, o de al menos uno de los Estados miembros, que sea competente en lo que respecta a sus pensiones, si residiera en dicho Estado miembro.– Como fácilmente puede deducirse, la institución que habrá de prestar la Asistencia Sanitaria será la institución del lugar de residencia como si el interesado tuviese derecho a pensión y a dichas prestaciones en especie con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro, garantizándose así, la inmediatez de la prestación.– Mayor complejidad plantea la determinación de la institución competente en la asunción de los costes de las prestaciones dispensadas, en tanto que las situaciones posibles son de distinta índole. A tal efecto, el artículo 24.2 del Reglamento de Base dispone que:a) Cuando el titular de una pensión tenga derecho a las prestaciones en especie con arreglo a la legislación de un solo Estado miembro, estos costes correrán a cargo de la institución competente de dicho Estado miembro;b) Cuando el titular de una pensión tenga derecho a las prestaciones en especie con arreglo a la legislación de dos o más Estados miembros, el coste de estas correrá a cargo de la institución competente del Estado miembro a cuya legislación haya estado sujeta la persona durante el mayor período de tiempo; si de la aplicación de esta norma resultara que el coste de las prestaciones corriese a cargo de varias instituciones, el coste será sufragado por la institución que aplique la última legislación a que hubiera estado sujeto el titular de la pensión”.
3. Pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros distintos del Estado miembro de residencia cuando exista derecho a prestaciones en el último Estado miembro	Artículo 25 del Reglamento de base: “Cuando la persona que reciba una o varias pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros resida en un Estado miembro en virtud de cuya legislación el derecho a recibir prestaciones en especie no dependa de condiciones de seguro ni de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, y no se reciba pensión alguna de dicho Estado miembro, el coste de las prestaciones en especie otorgadas al titular de la pensión y a los miembros de su familia correrá a cargo de la institución de uno de los Estados miembros competentes con respecto a sus pensiones determinada de conformidad con el apartado 2 del artículo 24, en la medida en que el titular de la pensión y los miembros de su familia tuvieran derecho a tales prestaciones si residieran en dicho Estado miembro”.
4. Residencia de miembros de la familia en un Estado miembro distinto de aquel en que resida el titular de una pensión	Artículo 26 del Reglamento de base: “Los miembros de la familia de una persona que reciba una o varias pensiones con arreglo a la legislación de uno o más Estados miembros, que residan en un Estado miembro distinto de aquel en que reside el titular de la pensión, tendrán derecho a recibir prestaciones en especie de la institución de su lugar de residencia de conformidad con las disposiciones de la legislación que esta última aplique, siempre que el titular de la pensión tenga derecho a prestaciones en especie con arreglo a la legislación de un Estado miembro”.Por lo que se refiere a la institución que asumirá los costes, el precepto referenciado dispone que los gastos sanitarios “correrán a cargo de la institución competente responsable del coste de las prestaciones en especie facilitadas al titular de una pensión en el Estado miembro de residencia”.
5. Supuestos de estancia del titular de una pensión o de los miembros de su familia	El artículo 27 del Reglamento de base contempla un conjunto amplio de situaciones en las que puede encontrarse el pensionista:– Estancia del titular de una pensión o de los miembros de su familia en un Estado miembro distinto del Estado miembro en que residan.– Estancia en el Estado miembro competente.– Autorización para un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia.La nota en común de todas ellas es la lógica de una cierta equiparación de derechos de estas personas con las demás personas aseguradas, lo que explica las continuas remisiones a la ordenación general en lo que se refiere al derecho a las prestaciones sanitarias y el coste de las mismas.
6. Trabajadores fronterizos jubilados	Artículo 28.1 del Reglamento de base: “El trabajador fronterizo jubilado por vejez o invalidez tendrá derecho en caso de enfermedad a seguir recibiendo prestaciones en especie en el Estado miembro en el que ejerció su última actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, siempre y cuando dichas prestaciones sean continuación de un tratamiento iniciado en dicho Estado miembro”, debiendo entender por “continuación del tratamiento”, “la continuación de las pruebas, el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad hasta que finalice”.
7. Cotizaciones de los titulares	Artículo 30.1 del Reglamento de base: “La institución de un Estado miembro que sea responsable con arreglo a la legislación que aplica de las retenciones en concepto de cotizaciones por enfermedad, maternidad y paternidad asimiladas sólo podrá solicitar y recuperar dichas retenciones, calculadas con arreglo a la legislación que aplique, en la medida en que el coste de las prestaciones (en especie) corra a cargo de una institución de dicho Estado miembro”.De conformidad con el artículo 30.2 del Reglamento de base, en los supuestos en los que la persona que reciba una o varias pensiones con arreglo a la legislación de uno o varios Estados miembros resida en un Estado miembro en virtud de cuya legislación el derecho a recibir prestaciones en especie no dependa de condiciones de seguro ni de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, y no reciba pensión alguna de dicho Estado miembro, y “la obtención de prestaciones por enfermedad, maternidad y paternidad asimiladas esté sujeta al pago de cotizaciones o a otro tipo de pagos similares con arreglo a la legislación de un Estado miembro en el que resida el titular de una pensión, dichas cotizaciones no serán exigibles en virtud de la residencia”.

– Disposiciones comunes:

La sección tercera del Capítulo I, Título III del Reglamento de base recoge una serie disposiciones comunes que afectan tanto al colectivo integrado por las personas aseguradas y miembros de sus familias como al formado por los pensionistas y miembros de sus familias, a fin de evitar la innecesaria reiteración de preceptos en distintos apartados con el recurso posterior a reglas de remisión.

Como veremos seguidamente, en esta sección se regulan cuestiones de diversa índole que van desde el establecimiento de la prioridad del derecho a prestaciones en especie hasta la regulación de las prestaciones en especie de gran importancia, pasando, entre otras, por las reglas en los casos de acumulación de prestaciones asistenciales de duración indeterminada o de reembolso entre instituciones.

En primer lugar, el artículo 31 dispone que los preceptos del reglamento recogidos en su sección segunda y destinados al establecimiento de las reglas de conflicto propias de los titulares de pensiones y miembros de sus familiares “no serán aplicables al titular de una pensión o a los miembros de su familia que tengan derecho a prestaciones con arreglo a la legislación de un Estado miembro en virtud de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia”. En tal caso serán aplicables las reglas previstas en la sección primera.

En segundo lugar, y en relación con la prioridad del derecho a prestaciones en especie, el artículo 32.1 dispone que el “derecho propio a prestaciones en especie basado en la legislación de un Estado miembro o en el presente capítulo tendrá prioridad respecto a un derecho derivado a prestaciones en beneficio de los miembros de la familia. El derecho derivado a prestaciones en especie deberá en cualquier caso tener prioridad sobre los derechos propios cuando el derecho propio en el Estado miembro de residencia exista directa y únicamente con motivo de la residencia del interesado en dicho Estado miembro”.

Además, señala el apartado segundo del mismo precepto, que “cuando los miembros de la familia de una persona asegurada residan en un Estado miembro con arreglo a cuya legislación el derecho a prestaciones en especie no dependa de condiciones de seguro o de una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia, las prestaciones en especie que les sean otorgadas correrán a cargo de la institución competente del Estado miembro en que residen, siempre y cuando el cónyuge o la persona que se haga cargo de los hijos de la persona asegurada ejerza una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia en dicho Estado miembro o reciba una pensión de dicho Estado miembro por haber ejercido una actividad como trabajador por cuenta ajena o propia”.

De este modo, se consolida que los derechos que derivan de la existencia de períodos de seguro, de empleo o actividad prevalecen sobre cualquiera otros, sobre los que nacen de la mera residencia o sobre los que derivan de la condición de pensionista.

En tercer lugar, el artículo 33 regula las prestaciones en especie de gran importancia, disponiendo, a tal efecto, que “la persona asegurada a quien le sea reconocido, para sí misma o para algún miembro de su familia, el derecho a una prótesis, a un gran aparato o a otras prestaciones en especie de gran importancia por la institución de un Estado miembro antes de su nueva afiliación en virtud de la legislación aplicada por la institución de otro Estado miembro, disfrutará de esas prestaciones con cargo a la primera institución aunque se concedan cuando dicha persona se encuentre ya asegurada con arreglo a la legislación que aplique la segunda institución”.

En cuarto lugar, el artículo 34 establece que, “en caso de que un titular de prestaciones asistenciales en metálico de duración indeterminada que deban ser consideradas prestaciones de enfermedad y, por tanto, hayan de ser facilitadas por el Estado miembro que sea competente para las prestaciones en metálico en virtud del artículo 21 o del artículo 29 tenga, simultáneamente y con arreglo al presente capítulo, derecho a solicitar a la institución del lugar de residencia o estancia de otro Estado miembro prestaciones en especie con idénticos fines, y una institución del primer Estado miembro deba reembolsar asimismo el coste de estas prestaciones con arreglo a lo dispuesto en el artículo 35, será de aplicación la disposición general de no acumulación de prestaciones establecida en el artículo 10, únicamente con la siguiente restricción: si el interesado solicita y recibe la prestación en especie, se reducirá de la cuantía de la prestación en metálico el importe de la prestación en especie exigido o exigible a la institución del primer Estado miembro que deba reembolsar el coste”.

En cualquier caso, esta no es la única regla anticúmulo prevista, pues se deja la puerta abierta para que los propios estados, o sus autoridades competentes, puedan convenir otras medidas que no sean menos ventajosas para los interesados que las expuestas32.

En último lugar, el artículo 35 del Reglamento de base alude al reembolso entre instituciones, precisando que las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro darán lugar a un reembolso íntegro. Estos reembolsos se determinarán y efectuarán con arreglo al régimen establecido en el reglamento de aplicación, ya sea previa justificación de los gastos reales, ya con arreglo a importes a tanto alzado para los Estados miembros cuyas estructuras jurídicas o administrativas no hagan adecuada la práctica del reembolso basado en el gasto real o también mediante cualesquiera otras formas de reembolso convenidas entre dos o más Estados miembros, o sus autoridades competentes, pudiéndose, incluso, renunciar al reembolso.